Ударный объем (УО) — это количество крови, которое выбрасывается при каждом сокращении сердца. Он характеризует силу и эффективность сер­дечных сокращений.

Минутный объем (МО) или сердечный выброс (СВ) — это количество кро­ви, которое выбрасывается левым желудочком в аорту заIмин., то есть = УО х ЧСС (частоту сердечных сокращений).

У новорожденного ударный объемсоставляет 2,5-3,5 мл, до конца груд­ного периода повышается до 10 мл, а в 16 лет составляет 60 мл.

Минутный объем соответственно увеличивается от 340 мл до 1250 мл и до 4300 мл.

Указанные показатели являются абсолютными. Относительно этих по­казателей по отношению к массе тела ребенка, то УО от рождения до 15 лет увеличивается лишь на 10%, а МО уменьшается - в 2 раза. Обеспечивается преобладание МО у новорожденного разной частотой сер­дечных сокращений, которая наибольшая в неонатальном периоде. Обус­ловлено это ростом детского организма, для чего необходимо значительное количество питательных веществ и кислорода.

в течение первого года жизни ударный объем кро­ви возрастает в 4 раза, к 7 годам — в 10 раз, а к 15 годам — в 24 раза. Темп нарастания минутного объема крови вследствие урежения сердечных сокраще­ний несколько меньше, причем у мальчиков периоды прироста приходятся на возраст 4 года и 11 лет, а у девочек — на 5 и 14 лет. В интервале от 5 до 8 лет изменений объемов почти не отмечается.

Характеристика минутного объема крови по отношению к поверхности тела — величина, называемая сердечным индексом, с возрастом закономерно снижается: у новорожденных — 4,8 — 7,0, в 3 года — 3,5 — 4,2, в 8— 10 лет — 3,0, в 14 лет — 2,0 — 3,5. Это снижение совпадает с изменением основного обмена. С возрастом уменьшается общее периферическое сопротивление.

36)Границы относительной сердечной тупости у детей ,возрастные изменения. Семиотика нарушений.

Границей относительной тупости сердца называют зону, под которой расположены края сердечной мышцы, слегка прикрытые легочной тканью.

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ГРАНИЦА

Нормальные значения рассматриваемого показателя:

1. 1.Правая граница пролегает на полосе простукивания между третьим и четвертым межреберными промежутками. При продвижении перкуссии в левую сторону линия отмечается на четвертом межреберье справа.

2. 2.Левая граница отмечается обычно по пятому межреберью на 1,5-2 см вглубь от срединно-ключичной линии.

3. 3.Верхняя граница определяется при движении сверху вниз в левой части грудной клетки на уровне третьего межреберья.

Значения показателей

Правая линия относительной тупости предположительно расположена над правым желудочком, левая - над левым, верхняя граница - левое предсердие. Расположение правого предсердия определить затруднительно из-за того, что сердце располагается наискосок.

При проведении перкуссии у детей нужно учитывать, что их показатели работы их сердец до 12 лет не соответствуют взрослым значениям. Разработана специальная таблица нормальных значений границы тупости сердца для детей разных возрастов

Для детей до 2 лет характерны такие границы тупости сердца: на 2 см в сторону от среднеключичной линии слева (левая граница), по правой окологрудинной линии (правая), на уровне второго ребра (верхняя). Для сравнения: для ребенка 7-12 лет нормальными считаются - левая граница по средне-ключичной линии слева, правая - по правому краю грудины, верхняя на уровне третьего ребра.

Причины аномальных явлений :Повышение рассматриваемого показателя указывает на увеличение одной или нескольких сердечных полостей. Это может быть признаком заболевания. Смещение границы тупости сердца вправо указывает на возможную гипертрофию. Смещение линии вверх может быть обусловлено дилатацией (расширением) левого предсердия, а смещение влево указывает на аналогичную патологию левого желудочка. Последние патологии нередко формируются при артериальной гипертонии.

Равномерное смещение границ в разные стороны может указывать на гипертрофию двух желудочков.

Дилатация полостей сердца и гипертрофия миокарда могут быть обусловлены как врожденными пороками, так и приобретенными. На состояние полостей прямое влияние оказывает инфаркт, миокардит, дисгормональная кардиомиопатия, артериальная гипертония. Врач, исследуя границы тупости, может сделать выводы о состоянии сердца и возможном наличии перечисленных заболеваний.

Кроме описанных отклонений, на смещение границ сердца может повлиять патология перикарда или органов, расположенных по соседству с сердцем. Равномерное увеличение границ тупости сердца может указывать на воспалительный процесс в перикардиальных листках, который сопровождается скоплением жидкости. В некоторых случаях при перикардите накапливается до 1 л жидкости.

Одностороннее расширение может указывать на ателектаз легкого, при котором часть легочной ткани не используется в процессе дыхания. Аналогичная картина наблюдается при поражении печени. В таком случае сердце смещается под давлением других внутренних органов.

Особенности аускультативных феноменов сердца у детей: звучность тонов, ритм, частота, наличие 3 тона, расщепление 2 тона на легочной арт., дых. аритмия в возрастном аспекте. Сердечные шумы. АД у детей.

Аускультацию сердца проводят в вертикальном, горизонтальном положении и на левой стороне во время спокойного дыхания, при задержке дыхания и после незначительной физической нагрузки (у детей старшего возраста).

Последовательность выслушивания клапанов сердца (в местах наилучшего проведения звуковых явлений из определенного клапана) обусловлена частотой их поражения:

1. Участок верхушки (митральный клапан).
2. ІІ межреберье возле правого края грудины (клапаны аорты)
3. ІІ межреберье возле левого края грудины (клапаны легочной артерии).
4. Место прикрепления мечевидного отростка к грудине, правее средней грудинной линии (трехстворчатый клапан).
5. Точка Боткина- Наунина- Эрба – ІІІ-ІY межреберье возле левого края грудины (все клапаны сердца).

Для выявления ведущих звуковых явлений необходимо выслушать подмышечные, подключичные и епигастральную области, а также спину.

Последовательность определения аускультативной картины сердца:

1) идентифицировать 1 и ІІ тона сердца, определить наличие дополнительных тонов (раздвоение, расщепление), дать характеристику тонам в разных точках (громкость, тембр, акценты);

2) оценить ритм деятельности сердца;

3) определить наличие шумов, охарактеризовать их (эпицентр выслушивания, фаза возникновения, интенсивность, тембр и т.п.).

Характеристика тонов сердца

Возрастные особенности тонов сердца : У новорожденных и детей первых месяцев жизни наблюдается эмбриокардия ( паузы между тонами одинаковы), тоны сердца пониженной громкости в результате недостаточной структурной дифференциации миокарда. У детей 1,5 – 2-летнего возраста тоны становятся громкими и в дальнейшем они более громкие, чем у взрослых, что обусловлено тонкой грудной клеткой у детей. В результате низкого артериального давления и относительно широкого отверстия сосудов, у детей грудного возраста 1 тон преобладает и на верхушке, и на основе сердца. В возрасте 1-1,5 лет тоны одинаковой звучности на основе сердца, а с 2,5-3 лет ІІ тон преобладает на основе, но 1 тон на верхушке, как и у взрослых. С 2 до 12 лет у детей наблюдается гипертензия малого круга кровообращения и близкое расположение легочной артерии к грудной клетке, что обусловливает акцент ІІ тона на легочной артерии. Иногда у детей можно выслушать очень слабый лабильный ІІІ тон, который возникает в результате повышения внутрижелудочкового давления, быстрого напряжения и расширения стенок желудочков током крови, которая проникает из предсердий в начале диастолы.

ШУМЫ

Внутрисердечные (эндокардиальные) Внесердечные (экстракардиальные)

1) органические (приобретенные или врож- — шум трения перикарда (усиливается

Денные) -поражение сердца с анатомическими при нажатии стетоскопом и в опыте

изменениями клапанов или отверстий): гром- Вальсальви, ослабляется в

кие, постоянные, длительные, проводятся лежачем положении, выслушивается

за пределы сердца, усиливаются при локально, не в местах аускультации

изменении положения или нагрузке; клапанов,не отвечает систоле и диас-

толе);

— плевроперикардиальный шум;

— кардиопульмональный шум

2) функциональные (без поражения створок

клапанов, органических изменений эндо- и

миокарда): мягкие, дующие, тихие или

умеренно громкие, не проводятся за

границы сердца, очень лабильные, ослабе-

вают при изменении положения и при

нагрузке, всегда систолические.

Раздвоение 2 тона возникает вследствие неодновременного закрытия створок аортального клапана и клапана легочной артерии. У здоровых молодых людей на высоте вдоха проявляют раздвоение 2 тона, которое при выдохе исчезает. Это объясняется тем, что при вдохе вследствие присмокту ной силы грудной клетки наполнения правого желудочка увеличивается. Благодаря этому закрытия клапана легочной артерии еще больше задерживается и легочный компонент 2 тона выделяется из обычного комплекса звуков. Во время выдоха, когда наполнение правого желудочка уменьшается, 2 тон воспринимается ухом как единое целое. Это расщепление выслушивается только на точке легочной артерии. В отличие от физиологического расщепления, патологическое раздвоение 2 тона чаще всего связано с повышением давления в малом круге кровообращения вследствие неодновременного закрытия клапанов легочной артерии и аортального клапана. При значительной гиперволемии малого круга, например, при незаращении межпредсердной перегородки, интервал между компонентами раздвоение называют фиксированным. Наибольшее расстояние между компонентами раздвоенного 2 тона наблюдается при стенозе устья легочной артерии. Раздвоение 2 тона может быть связано не только с изменениями в малом круге, но и с нарушениями в левой половине сердца. Например, сокращение левого желудочка приводит к раннему появлению аортального компонента 2 тона, который возникает значительно раньше, чем легочный компонент, поэтому его слышно отдельно. Это наблюдается при недостаточности двустворчатого клапана, ибо при этом пороке в результате возврата части крови в левое предсердие, период изгнания левого желудочка сокращен.

Дополнительные (патологические) тоны сердца имеют большое значение для оценки состояния сердца, а также для прогноза.

Дополнительный тон может возникать в систолу. Создается впечатление, что он возникает у самого уха, и называется «систолическим хлопаньем» — систолическое клик. При выслушивании его на верхушке объясняется двумя основными механизмами:

— Натяжением перикардиальных сращений при конструктивном перикардите;

— Пролапсом (прогибом) створки двустворчатого клапана.

Дополнительные тона в диастоле встречаются чаще, чем в систоле. По происхождению они могут быть мышечными, клапанными и перикардиальными. К мышечным тонам относят: патологический 3 тон; ритм галопа (протодиастолический, пресистолический, мезодиастолический, суммарный). К клапанным дополнительным тонам (диастолическим) принадлежат тоны открытия двустворчатого и трехстворчатого клапанов. Перикардиальные диастолические тоны по механизму своего возникновения аналогичные систолическим перикардиальным тонам.

Патологический 3 тон. Механизм его образования такой же, как и нормального 3 тона. Этот тон возникает вследствие удара в стенку желудочка первой порции крови, поступающей в него из предсердия. Однако, в отличие от нормального 3 тона, образование патологического обусловлено уменьшением тонуса гипертрофированного миокарда, и наличием в желудочках увеличенного объема крови. Резко снижен тонус левого желудочка может развиться при инфаркте миокарда. В отличие от нормального 3 тона, который выслушивается только у лиц младше 25 лет, патологический 3 тон выслушивается у людей любого возраста. Его лучше выслушивать ухом на верхушке сердца, как в положении на спине, так и на левом боку. В отличие от физиологического 3 тона, ритм галопа постоянный, и не зависит от фаз дыхания.

Ритм галопа — трехчленный ритм, выслушивается при значительном снижении тонуса сердечной мышцы, который возникает вследствие воспалительных, дистрофических и склеротических изменений (миокардит, инфаркт миокарда, аневризма сердца, хронический нефрит в терминальной стадии, сердечная недостаточность и другие тяжелые поражения миокарда). Различают предсердный (пресистоличний) ритм галопа, и протодиастолический. Пресистоличний ритм галопа становится слышным, когда ослабляется тонус желудочков и увеличивается предсердно-желудочковый интервал. Протодиастолический (желудочковый) ритм галопа возникает при ударе волны крови о стенку желудочка (дряблую) в начале диастолы. Он обусловлен не столько высокой скоростью попадания крови из предсердий в желудочки, сколько значительным уменьшением тонуса стенки желудочка, возникает часто на фоне тахикардии. Лучше выслушивается ухом над верхушкой сердца.

Ритм галопа свидетельствует о тяжелом поражении сердечной мышцы. В. П. Образцов характеризовал этот ритм, как «крик сердца о помощи». Наиболее серьезное прогностическое значение имеют протодиастолический и суммарный ритм галопа, ибо они свидетельствуют о поражении желудочков, чаще левого.

Ритм перепела — это трехчленный, патологический ритм, выслушивается на верхушке сердца и является патогномоничным признаком митрального стеноза, когда створки митрального клапана срослись и представляют собой плотную эластичную мембрану, которая во время систолы желудочков прогибается в сторону предсердий, а во время диастолы при наличии предсердно-желудочкового градиента давления в сторону желудочков. В англо-американской литературе его называют «opening snap», в русском — «щелчёк открытия митрального клапана». Щелчек открытия митрального клапана появляется в диастоле через 0,07-0,13 с после 2 тона. Лучше выслушивается на верхушке сердца, характеризуется постоянством, имеет высокий, звонкий тембр, отрывочный характер и может по громкости быть равным 2 тону.

Компонентами ритма галопа являются следующие звуковые явления: 1 тон усилен, хлопающий, 2 тон усилен на a. pulmonalis, щелчек открытия митрального клапана, и наличие диастолического шума.

Формулы расчета должного артериального давления у детей

- Примерный уровень систолического АД у детей первого года жизни определяется:

76 + 2n, где n – число месяцев, 76 – средний показатель систолического АД у новорожденного.

- Примерный уровень систолического АД у детей более старшего возраста определяется: 90 + 2n, где n – число лет.

При этом допускаются колебания 15 мм рт. ст. в обе стороны.

- Диастолическое АД у детей первого года жизни составляет 2/3 – 1/2 от систолического АД. - Диастолическое АД у детей более старшего возраста определяется:

60 + n, где n – число лет.

Верхняя граница диастолического давления для подростков 80 мм рт.ст.