Характерным для заболеваний органов пищеварения является разнообразие и многоликость их клинических проявлений. Основными жалобами детей и их родителей являются боли в животе, диспептические расстройства (тошнота, рвота, отрыжка и т.д.), снижение аппетита. Диагностика поражения желудка, 12-перстной кишки и желчевыводящих протоков трудна, т.к. эти органы расположены близко друг от друга, а функции их тесно взаимосвязаны.«Желудок является органом, который легко жалуется на самого себя и на своих соседей».

Боли в области живота являются кардинальным синдромом многих заболеваний органов пищеварения. У маленьких детей эквивалентом болей являются беспокойство, крик, отказ от груди матери. У детей дошкольного и младшего школьного возраста боли могут проявляться чувством быстрого насыщения и переполнения желудка. Выяснение болевого синдрома проводят по определенной схеме:

Локализация болей

Локализация болей, их иррадиация позволяет судить о вовлечении в патологический процесс тех или иных органов пищеварения. Дети раннего возраста редко точно фиксируют место боли, указывая чаще всего на область пупка, что создает определенные трудности в диагностике.

Боли в эпигастральной области наблюдаются при заболеваниях пищевода, желудка, поджелудочной железы, диафрагмы. Боли в правом подреберье появляются преимущественно при заболеваниях печени, желчного пузыря, желчных путей, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Боли в левом подреберье характерны для поражений желудка, поджелудочной железы. В левой подвздошной области боли чаще всего обусловлены поражением сигмовидной кишки. В правой подвздошной области – при аппендиците, поражении толстой кишки или конечного отдела подвздошной. Разлитые боли могут быть при метеоризме, кишечной непроходимости, перитоните. Иррадиация болей в оба подреберья, в спину, поясницу бывает при дуоденитах. При заболеваниях печени и желчевыводящих путей они иррадиируют в правое плечо и лопатку. Боли при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, язве кардиального и пилорического отделов желудка иногда иррадиируют в область сердца. При заболеваниях аноректальной области отмечается иррадиация болей в область крестца.

Периодичность болей

Периодичность болей, связи их с приемом пищи и ее характером (холодная, горячая, острая и т.д.). Ранние боли, возникающие во время еды, типичны для заболеваний пищевода, а сразу после приема пищи – для язвы кардиального отдела желудка. Поздние боли , появляющиеся через 1-2 часа после еды, характерны для антрального гастрита, гастродуоденита, язвенной болезни двенадцатиперстной

кишки, при которой отмечаются голодные и особенно ночные боли. У детей с язвенной болезнью отмечается четкий ритм болей в следующей последовательности: голод-боль-пища-облегчение. Прием пищи вызывает облегчение, а спустя 3-4 часа вновь возникает боль. Боли, связанные с актом дефикации, чаще наблюдаются при хронических заболеваниях толстого кишечника.

Характер болевого синдрома

Тупые, давящие боли свидетельствуют о перерастяжении или увеличении органов брюшной полости (гипоацидный гастрит – перерастяжение непереваривающейся пищей, увеличение печени, опухоли, кисты). Приступообразные (схваткообразные, сжимающие, колющие) боли наблюдаются при спазме гладкой мускулатуры – спазме привратника, сфинктера Одди, желудка, кишечника. Интенсивные и нередко длительные коликообразные боли в правом подреберье характерны для заболеваний печени и желчевыводящих путей ("печеночная колика"). Наиболее резко выражены так называемые кинжальные, пронизывающие боли, которые указывают на вовлечение в патологический процесс серозных оболочек (прободная язва, острый перитонит, острая кишечная непроходимость и др.). Весьма интенсивные боли свойственны поражению толстого кишечника. По характеру они могут быть спастическими, дистензионными и спаечными. Спастические боли встречаются при колитах, энтероколитах. Они протекают по типу колик. Дистензионные боли возникают при сильном растяжении газами и каловыми массами кишечника. Спаечные боли возникают при резких движениях больных, сотрясении тела при прыжках, беге, при изменении положения тела.

Причиной болевых ощущений в животе могут быть и кишечные паразиты (аскариды, ленточные черви, власоглав). Боли могут быть непостоянными, тупыми, ноющими, чаще локализуются в центре живота. Но иногда бывают острыми, сильными, носят приступообразный характер (при непроходимости кишечника).

Распирание и тяжесть в различных областях живота появляются при его вздутии, обусловленном скоплением газов в кишечнике (метеоризм).

Ощущение переливания и урчания в кишечнике встречаются при заболеваниях кишечника, поджелудочной железы, когда в просвете кишки одновременно скапливаются газ и жидкость.

Одной из самых частых жалоб родителей является нарушение аппетита у детей. Об аппетите ребенка грудного возраста судят по тому, как он берет грудь и сосет, в более старшем возрасте – при расспросе.

Снижение аппетита

Снижение аппетита – важный симптом многих заболеваний пищеварительного тракта наблюдается при хронических заболеваниях печени, желудка, поджелудочной железы, гельминтозах. Длительное отсутствие аппетита (анорексия) у детей в большинстве случаев связано с нарушениями диететики, реже оно зависит от заболеваний желудочно-кишечного тракта или других заболеваний. Отказ от пищи в период новорожденности отмечается у недоношенных детей, детей с родовыми травмами и грубыми дефектами развития центральной нервной системы. Эти дети отличаются от другой группы новорожденных, у которых отказ от груди связан с врожденными дефектами полости рта (расщелина губы и неба, прогнатизм), с заболеваниями слизистой полости рта (молочница, стоматит), с дефектами соска и лактации матери. Такие дети беспокойны, кричат от голода, жадно хватают грудь, но сразу же от нее отказываются.

У детей грудного возраста отсутствие аппетита может зависеть от болей, связанных с приемом пищи (болезни слизистой полости рта, отиты), от тяжести острых расстройств пищеварения и хронических расстройств питания.

Нередко наблюдается избирательное отвращение ребенка к отдельным продуктам в связи с непереносимостью тех или иных компонентов пищи. При непереносимости лактозы ребенок отказывается от молочных продуктов, при заболеваниях печени и желчевыводящих путей испытывает отвращение к жирной пище, дети, имеющие высокую кислотность желудочного сока, обычно отказываются от острой и соленой пищи. В связи с этим особое значение приобретает расспрос о любимой и нелюбимой пище.

Гораздо реже родители предъявляют жалобы на повышенный аппетит (полифагия) у детей. Наблюдается у больных некоторыми формами синдрома нарушенного всасывания (мальабсорбции) – целиакия, при хроническом панкреатите (вследствие нарушения всасывания пищи в тонком кишечнике), при наличии высокой кислотности желудочного содержимого. Выражено чувство постоянного голода при сахарном диабете, при назначении детям с лечебной целью кортикостероидов.

Извращение вкуса – (стремление есть известь, песок, мел и т.д.) чаще характерно для детей, болеющих рахитом, анемией.

Усиленная жажда – сухость во рту и ощущение жажды наблюдается у детей, страдающих частой рвотой (при пилоростенозе или пилороспазме) или при значительном обезвоживании вследствие обильных поносов различного происхождения. Жажда как симптом может наблюдаться у больных хроническим панкреатитом, сахарным диабетом.

Дисфагия – расстройство акта глотания при прохождении пищи по пищеводу. Дисфагия может быть обусловлена функциональными или органическими поражениями пищевода (ожоги, сдавление пищевода опухолями, лимфатическими узлами).

Отрыжка обусловлена периодически возникающим сокращением желудка и внезапным поступлением в полость рта воздуха, газа (пустая отрыжка) или газа вместе с пищевой кашицей (отрыжка пищей) вследствие слабости кардии. Отрыжка у грудных детей наблюдается при заглатывании воздуха во время кормления (аэрофагия). Однако чаще отрыжка обусловлена избыточным газообразованием в желудке вследствие брожения пищи при ее задержке. Тухлая отрыжка (сероводородом) возникает в результате процессов гниения и характерна для стеноза привратника, гипоацидных гастритов. Отрыжка с резко кислым, обжигающим вкусом наблюдается при повышенной кислотности желудочного содержимого. Отрыжка, возникающая при наклоне туловища, является патогномоничным признаком недостаточности кардии.

Изжога – ощущение жжения за грудиной в результате заброса желудочного содержимого в пищевод. Наиболее выражена при эзофагитах, гастродуоденитах, язвенной болезни. Способствуют изжоге состояния, ведущие к повышению внутрижелудочного и внутрибрюшного давления (асцит, метеоризм).

Тошнота–своеобразное ощущение давления в подложечной области и одновременно неприятные ощущения в полости рта. Тошнота нередко предшествует рвоте.

Рвота – попадание содержимого желудка в рот под влиянием напряжения мышц брюшного пресса и движения дыхательных мышц. Чем меньше ребенок, тем легче она возникает, это обусловлено слабым развитием мускулатуры кардиального отдела желудка и относительно мощным слоем его пилорической части. При

осмотре рвотных масс обращают внимание на их количество, запах, цвет, консистенцию. При хроническом гиперацидном гастрите рвота бывает чаще натощак, содержит много слизи, имеет кислый запах. Обильные рвотные массы с гнилостным запахом и остатками пищи наблюдаются при пилоростенозе и гипоацидном гастрите; рвота с примесью желчи характерна для заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы; рвотные массы могу быть с примесью свежей крови (при кровотечениях из пищевода, полости рта, носа) и «кофейной гущей» (при кровотечениях из желудка, двенадцатиперстной кишки).

Разновидностью рвоты является срыгивание, которое возникает без напряжения брюшного пресса и без нарушения общего состояния. Срыгивания – необильные в большинстве случаев, связаны с дефектами техники кормления (заглатывание воздуха) или перекормом. Чаще возникают через некоторое время после кормления. Срыгивания, не связанные с приемом пищи и возникающие в промежутках между кормлениями или перед кормлением, чаще всего характерны для заболеваний, связанных с травмой или поражением центральной нервной системы.

Методика осмотра полости рта и зева

При исследовании рта и зева важными условиями являются правильное положение ребенка и достаточное освещение. При дневном освещении ребенка помещают лицом против окна, а при искусственном – переносную лампу держат справа сзади от врача. Сестра или мать берет ребенка на колени, сажает спиной к себе, ноги зажимает между своими ногами, руки ребенка фиксирует рукой. Ребенка грудного возраста мать (сестра) сажает на правую руку, а левой придерживает его ручки. Врач левой рукой обхватывает и фиксирует головку ребенка, а правой рукой шпателем вначале отодвигает губы, затем щеки и осматривает слизистую оболочку полости рта и язык. Затем, отдавливая шпателем язык книзу (лучше у его корня), осматривает зев, миндалины и заднюю стенку глотки. При этом следует обращать внимание на окраску слизистой оболочки полости рта, зева и миндалин. У здорового ребенка слизистая оболочка полости рта красная, блестящая. При стоматитах появляется гиперемия и исчезает ее блеск (катаральный стоматит), можно обнаружить дефекты слизистой оболочки в виде афт или язв (афтозный и язвенный стоматиты). Можно обнаружить изменения десен – гингивиты от катарального до язвенно-некротического и поражение языка – глосситы. Тщательно осматривается вход в зев. Определяются его окраска, наличие или отсутствие герпетических высыпаний. У здоровых детей миндалины не выходят за передние дужки. Следует также осмотреть заднюю стенку глотки.

Методика осмотра и пальпации живота

Для осмотра и пальпации живота медицинской сестре следует удобно уложить ребенка, а самой сесть справа от него. При осмотре живота определяют его форму, симметричность, равномерное участие в дыхании. Увеличение живота чаще обусловлено метеоризмом, асцитом. Метеоризм чаще всего вызывается нарушением кишечного переваривания, особенно при диспепсиях, связанных с усилением бродильных процессов в кишечнике. Наиболее резкое вздутие кишечника отмечается при его парезе (перитонит, тяжелые пневмонии др.).

Скопление жидкости в брюшной полости может отмечаться при перитонитах, а также от накопления отечного или застойного транссудата (асцит при заболеваниях сердца, почек, циррозах печени и т.д.).

Втянутый живот характерен для больных менингитом или при сильных болях гастроэнтерального происхождения, в начальной стадии перитонита.

Наличие видимой через стенки живота перистальтики желудка и кишечника обычно указывает на препятствия, мешающие нормальному прохождению пищи через желудочно-кишечный тракт. Перистальтика в эпигастральной области характерна для сужения привратника (пилоростеноз), в области пупка и книзу от него – обычно указывает на непроходимость кишечника.

При осмотре живота в положении лежа нужно обратить внимание на участие брюшной стенки в акте дыхания. При местном перитоните (острый аппендцит, холецистит) движения ограничены. При разлитом перитоните передняя брюшная стенка не принимает участия в дыхании. Она напряжена. Осмотр живота следует завершать измерением его окружности, которую проводят на уровне пупка. У детей первых месяцев при пилоростенозе можно отметить перистальтику желудка в виде песочных часов в эпигастральной области. Перистальтика кишечника наблюдается при кишечной непроходимости.

При осмотре следует обратить внимание на развитие подкожной венозной сети. Выраженная венозная сеть у новорожденных нередко является признаком пупочного сепсиса. У детей же старше 1 года венозная сеть свойственна портальной гипертензии (внутрипеченочной – при циррозе печени, внепеченочной – обусловленной тромбозом системы v.portae), при которой наблюдается затруднение оттока крови по системе v.portae и нижней полой вены. Отечность передней брюшной стенки у новорожденных наблюдается при пупочном сепсисе, иногда септическом энтероколите, а у детей старше года – при асците.

Осмотр заднего прохода. Дети старшего возраста осматриваются в коленно-локтевом положении, маленькие – на спине, с согнутыми и приведенными к животу ножками. В области заднего прохода можно обнаружить трещины, расчесы (при энтеробиозе), ссадины, варикозное расширение вен (часто вызывающее болезненность дефекации и примесь крови к стулу). Зияние заднего прохода встречается при дизентерии. Выпадение прямой кишки чаще бывает после колитов, дизентерии, может быть вызвано запорами.

Пальпацию органов брюшной полости производят осторожно, теплыми руками. Необходимо, чтобы ребенок слегка согнул ноги в тазобедренных и коленных суставах, что обеспечивает максимальное расслабление мышц живота. При пальпации следует наблюдать за выражением лица и реакцией ребенка, стараясь в это время отвлекать внимание ребенка. Обычно начинают с поверхностной пальпации. С ее помощью выявляются степень напряжения мускулатуры брюшного пресса, боли в различных отделах брюшной полости. У здорового ребенка в спокойном состоянии живот обычно мягкий, безболезненный. Напряжение и болезненность при пальпации бывает при воспалении брюшины (перитонит разлитой или ограниченный, прободение язвы, аппендицит, холецистит). Вслед за поверхностной пальпацией необходимо выявить наличие или отсутствие перитонеальных симптомов.

Глубокая пальпация проводится в следующем порядке: сигмовидная кишка (иногда нисходящий отдел толстого кишечника), слепая, восходящий отдел толстого кишечника, конечная часть подвздошной кишки и червеобразный отросток. Затем проводится пальпация поперечной ободочной кишки и желудка. Завершается глубокая пальпация прощупыванием поджелудочной железы, печени, селезенки.

При прощупывании сигмовидной кишки пальцы прощупывающей руки располагаются в левой подвздошной области перпендикулярно длиннику сигмовидной кишки. Во время вдоха больного они образуют кожную складку, производя движение снаружи внутрь и снизу вверх. Во время выдоха пальцы погружают как можно глубже, а затем движением кисти руки изнутри кнаружи и сверху вниз вместе с кожей передней брюшной стенки они перекатываются через кишку. При прощупывании сигмовидной кишки определяют ее консистенцию, подвижность, эластичность, болезненность. Ограниченная подвижность сигмовидной кишки может быть обусловлена наличием воспалительных процессов (перисигмоидит), а также короткой брыжейкой. Плотная, болезненная кишка прощупывается при спастическом колите, дизентерии.

Пальпация слепой кишки проводится в правой подвздошной области. Методический прием при исследовании аналогичен пальпации сигмовидной кишки. Смещаемость слепой кишки составляет несколько сантиметров. Иногда слепая кишка не оказывается на обычном месте, когда у ребенка не произошло окончательного перемещения кишечника (незавершенный поворот). При этом могут наблюдаться внезапные приступообразные боли в правой половине живота с явлениями частичной или даже полной непроходимости. Ограничение смещаемости слепой кишки может быть вызвано воспалительным процессом или врожденной короткой брыжейкой. Болезненность при пальпации свидетельствует о воспалительных процессах, как серозной оболочки слепой кишки, так и внутренней ее оболочки. Плотная по консистенции слепая кишка прощупывается при задержке каловых масс (каловые камни), при язвенно-воспалительном процессе.

Пальпация конечного отрезка подвздошной кишки производится вслед за ощупыванием слепой кишки. Пальпация других отделов тонкого кишечника затруднительна в связи с сопротивляемостью брюшного пресса, но у детей первого года жизни возможна, так как передняя брюшная стенка у них довольно тонкая. Исследующий ставит руку под тупым углом и ведет прощупывание изнутри кнаружи и сверху вниз. Особенностью пальпации конечного отдела подвздошной кишки является его перистальтика под пальпирующей рукой. При спастических состояниях подвздошная кишка тонкая, плотная. При энтеритах отмечаются боль и урчание, так как одновременно в ней находятся газ и жидкость.

Глубокая пальпация поперечной ободочной кишки проводится по обе стороны от срединной линии живота на 2-3 см выше или ниже пупка. Согнутыми пальцами проникают в глубь брюшной полости, а затем перекатываются через кишку. Необходимо отметить, что положение поперечной ободочной кишки меняется в зависимости от положения желудка. У здоровых детей кишка прощупывается в виде мягкого цилиндра. Урчание при пальпации указывает на присутствие газа и жидкости. Плотная и переполненная кишка встречается при задержке кала (запоры), болезненная – при колите.

Глубокой пальпацией нередко удается прощупать большую кривизну желудка, а иногда и малую кривизну. Большая кривизна желудка располагается обычно несколько выше пупка. Правильность пальпаторного определения желудка и его месторасположения оценивают с помощью феномена плеска, а также перкуторно.

Пальпация привратника имеет особое значение для диагностики пилоростеноза. Грудному ребенку дают сцеженное молоко или чай и в это время производят пальпацию привратника справа у края печени и наружного края правой мышцы живота, стараясь проникнуть кончиками пальцев до задней брюшной стенки. В ранние сроки пилоростеноза утолщенный привратник обнаруживают под прямой мышцей живота справа. При значительном расширении желудка он смещается латерально и вниз. При пальпации выявляется плотное веретенообразное подвижное образование длиной 2-4 см.

Пальпацию поджелудочной железы по методу Грота производят в положении ребенка лежа. При этом сжатая в кулак правая рука подкладывается под поясницу. Ноги согнуты в коленях. Пальцы исследующего проникают в брюшную полость между пупком и левым подреберьем (наружный край левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте). Пальпация проводится при расслаблении мышц живота (на выдохе) по направлению к позвоночному столбу. Поджелудочная железа может прощупываться в виде тяжа диаметром около 1 см, косо перекрывающего позвоночный столб. Больной испытывает боль, иррадиирующую в спину, позвоночник.

Пальпацию печени производят всей поверхностью правой руки начиная с нижней части живота, стараясь во время глубокого вдоха достигнуть нижнего края печени. Левая рука при этом фиксирует грудную клетку ребенка. Можно использовать также метод скользящей пальпации, когда пальпирующая рука соскальзывает с печени сверху вниз в момент вдоха. При этом удается определить край печени, его консистенцию, форму, чувствительность к ощупыванию. У детей 2-3 лет печень обычно выступает из-под реберного края на 1,5-2,0 см, край ее мягкий, гладкий, безболезненный. После 5 лет печень, как правило, не выступает из-под ребер. У здорового ребенка нижний край печени безболезненный, острый и мягко эластический. Увеличение печени у детей наблюдается при гепатитах различной этиологии, при циррозах печени, паразитарных заболеваниях, а также при многих детских инфекционных заболеваниях.

Уменьшение печени, в особенности острое, характерно для острой дистрофии печени, прежде всего при вирусном гепатите В.

Определение размеров печени по Курлову возможно лишь у старших детей
(с 5-7 лет). Более показательным является метод непосредственного измерения расстояния между верхней и нижней границей печени по правой передней подмышечной линии, среднеключичной и срединной линиям. Определяется верхний край печени методом тихой перкуссии. Нижняя граница печени определяется пальпаторно по указанным линиям. Если же нижний край печени не прощупывается, то тогда его определяют перкуссией. Метод перкуссии позволяет контролировать динамику размеров печени при различных заболеваниях. Так, при правостороннем экссудативном плеврите нижний край печени будет смещаться вниз, а при метеоризме, асците – вверх. Однако размеры печени будут оставаться неизменными.

Желчный пузырь у детей не поддается прощупыванию. Однако при заболеваниях желчного пузыря (холецистит) пальпацией его области (нижний край печени кнаружи от латерального края правой прямой мышцы живота) обнаруживается значительная болезненность.

При заболеваниях органов желчевыделительной системы у детей чаще всего при осмотре можно выявить следующие симптомы:

Симптом Мэрфи. Исследующий погружает пальцы руки ниже края реберной дуги в область проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой). В момент вдоха больной испытывает сильную и резкую боль.

Симптом Ортнера. Появление боли на вдохе при поколачивании ребром кисти по правому подреберью, в то время как на выдохе такой боли не отмечается.

Симптом Кера. При вдохе возникает болевая чувствительность при обычной пальпации области желчного пузыря.

Френикус-симптом (симптом Мюсси). Болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Симптом Боаса. Рефлекторная болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине.

Аускультация применяется, как правило, при подозрении на непроходимость кишечника. Полное отсутствие перистальтики – так называемая могильная тишина – характерно для атонии кишечника при перитоните. Усиление кишечных шумов отмечается при оживленной перистальтике кишечника, особенно при инвагинации и других видах кишечной непроходимости.

Размеры желудка и его положение можно определить методом аускульта-
фрикции. В этих случаях раструб фонендоскопа ставят в эпигастральной области, а другой рукой путем поглаживания начиная от раструба к периферии, определяют наилучшую проводимость звука. Зона наилучшего выслушивания соответствует границам желудка.

Диагностической значимостью обладает метод исследования желудка, получивший название «шум плеска». Суть его в том, что при сотрясении желудка, где одновременно находятся воздух и жидкость, возникает своеобразный шум. Когда же удары будут наноситься в области, где нет желудка, шум плеска прекратится.

Характер стула является показателем состояния желудочно-кишечного тракта. У здорового ребенка стул бывает регулярно 1-2 раза в день. У грудных детей характер и частота стула зависят от способа вскармливания. При грудном вскармливании стул бывает обычно 1-2 раза в день, цвет кала светло-желтый, оформленный или кашицеобразный, запах кисловатый. При искусственном вскармливании стул чаще, темнее, с неприятным запахом. При расстройствах пищеварения стул может быть жидким, цвет кала изменяется, можно заметить патологические примеси в виде слизи или крови. В некоторых случаях у детей могут быть запоры.

Запор – задержка стула более 48 часов. Запоры чаще вызываются дефектами питания, однообразным питанием, атоническим состоянием кишечника, анатомическими дефектами развития кишечника и другими причинами.

Запоры бывают:

а) атонические – при однообразном питании, недоношенности, рахите, гипотрофии, низкой физической активности, гипотиреозе (снижении функции щитовидной железы) и др.;

б) спастические – при неврозах, заболеваниях желудка, желчных путей, мочеполовой системы, толстого кишечника, аномалиях развития кишечника, малом количестве клетчатки в пище.

Понос – ненормально учащенное опорожнение кишечника с изменением характера стула (от кашицеобразного до водянистого). Учащение стула наблюдается при диспепсиях, при энтеритах у старших детей, при кишечных инфекциях и при некоторых соматических заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией.

Диспепсический стул – наиболее часто встречающаяся патологическая разновидность стула, характеризующаяся жидкой и неравномерной консистенцией, примесью белых комочков и зелени. Он имеет кислый запах и кислую реакцию.

Колитный (дизентерийный) стул – может быть слизистым, слизисто-гнойным с прожилками крови. В тяжелых случаях теряет каловый характер

С колитным стулом нельзя путать стул с примесью крови из нижних отделов кишечника (при трещинах, ссадинах, язвах, расширении вен) и появление почти чистой крови при кишечных кровотечениях.

Обесцвеченный (ахоличный) стул – указывает на задержку поступления желчи в кишечник (при желтухах, закупорке желчного протока и т.д.). Большое количество зелени в стуле зависит от биливердина и указывает на повышенную кислотность. Серовато-глинистый цвет стула свидетельствует об избытке жира в пище.

Дегтеобразный стул появляется при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта. Ненормальная окраска кала может быть вызвана приемом некоторых лекарственных препаратов (висмут), пищевых продуктов (свекла).

Необходимо выяснить консистенцию и форму кала (оформленный, лентовидный, так называемый овечий, жидкий, пенистый, кашицеобразный, водянистый и пр.), запах (фекальный, гнилостный, кислый), окраску (коричневый, светлый, черный, дегтеобразный), наличие в нем слизи (указывает на воспаление), гноя, непереваренной пищи, глистов.