Перкуссия. Различают перкуссию опосредованную и непосредственную.

Перкуссия непосредственная производится выстукиванием согнутым па­льцем, чаще средним или указательным, по ребрам или, по методу Образцо­ва, указательным пальцем правой руки при соскальзывании его со среднего (метод щелчка). При этом в оценке сопротивления тканей участвует чувство осязания. Этот метод перкуссии чаще всего применяется при обследовании детей раннего возраста.

Опосредованная перкуссия — перкуссия пальцем по пальцу. В качестве плессиметра служит фаланга среднего пальца левой кисти, которую плотно прикладывают ладонной поверхностью к исследуемому месту. Перкуссион­ные удары наносят средним пальцем правой руки, полусогнутым, не сопри­касающимся с остальными пальцами. Перкуссию следует производить сла­быми ударами, так как вследствие эластичности грудной клетки у детей и малых ее размеров перкуторные сотрясения слишком легко передаются на отдаленные участки, поэтому при сильном постукивании тупой звук ограни­ченного места может быть совершенно заглушен ясным звуком здоровых со­седних частей легкого.

При перкуссии большое значение приобретает правильное положение больного (симметричное положение обеих половин груди). Необходимо держать ребенка так, чтобы плечи его находились на одном уровне и поло­жение лопаток было одинаковым с обеих сторон. При перкуссии спины ре­бенка 1—2 лет Н. Ф. Филатов предложил усадить его на подушку, положен­ную на стол. Руки ребенка сгибают в локтевых суставах под прямым углом, предплечья кладут поперек живота так, чтобы они лежали друг за другом. В этом положении мать или медсестра, стоя справа от ребенка, удерживает его руки и прижимает их к животу правой рукой. Левую свою руку мать или медсестра кладет на затылок ребенка и легким надавливанием наклоняет го­лову для того, чтобы воспрепятствовать выгибанию назад, что ребенок пы­тается делать всегда, как только начинают выстукивать его спину. Перед­нюю поверхность груди перкутируют в положении лежа.

При перкуссии у старших детей переднюю поверхность легких перкутиру­ют в положении лежа, а заднюю — в положении сидя. Больной должен нахо­диться справа от врача. Всегда начинают со сравнительной перкуссии, кото­рая позволяет более четко определить изменение звука.

При перкуссии здоровых легких не везде определяется одинаковый ле­гочный звук. Справа в нижележащих отделах вследствие близости печени он короче, слева вследствие близости желудка имеет тимпанический оттенок (так называемое пространство Траубе, которое отграничено сверху нижней границей сердца и левого легкого, справа — краем печени, слева — селезен­кой, снизу - реберной дугой; при скоплении жидкости в плевральной поло­сти оно исчезает).

При поражении органов дыхания появляется изменение перкуторного звука разной интенсивности.

Укорочение перкуторного звука возможно вследствие:

• уменьшения воздушности ткани легкого — при воспалении легких (ин­фильтрация и отек альвеол и межальвеолярных перегородок); кровоиз­лияниях в легочную ткань; при значительном отеке легких (обычно в нижних отделах); при рубцевании легких; при спадении легочной ткани (ателектаз, сдавление легочной ткани плевральной жидкостью, сильно расширенным сердцем, опухолью в грудной полости);
• образования в легочной полости другой, безвоздушной ткани — при опухолях,
• образования полости в легких и скопления в ней жидкости (мокрота, гной, эхинококковая киста), при условии, если эта полость более или менее наполнена жидкостью;
• заполнения плеврального пространства экссудатом (экссудативный плеврит) или транссудатом, фибринозными наложениями на плевра­льных листках.

Тимпанический оттенок звука появляется вследствие:

• образования содержащих воздух полостей: при разрушении ткани лег­кого в результате воспаления (каверна при туберкулезе легких, абс­цесс), опухолей (распад), кисты; диафрагмальной грыжи и пневматизации кист; скопления в полости плевры газа, воздуха — пневмоторакс (спонтанный, искусственный);
• некоторого расслабления легочной ткани в связи с понижением элас­тических ее свойств (эмфизема), сжатием легких выше места располо­жения жидкости (экссудативный плеврит и другие формы ателектаза);
• наполнения альвеол воздухом с одновременным наличием в них жид­кости при отеке легких, в начале воспаления, при разжижении воспа­лительного экссудата в альвеолах.

Коробочный звук — громкий перкуторный звук с тимпаническим оттен­ком — появляется, когда эластичность легочной ткани ослаблена, а воздуш­ность ее повышена (эмфизема легких).

Шум треснувшего горшка — своеобразный прерывистый дребезжащий звук, похожий на звук при постукивании по треснувшему горшку. Звук ста­новится яснее, когда больной открывает рот. Он получается при перкуссии груди во время крика у детей. При ряде заболеваний встречается при поло­стях, сообщающихся с бронхами узкой щелью.

Топографическая перкуссия груди в тех областях, которые соответствуют расположению легких в норме, дает ясный (громкий), полный (длитель­ный), довольно низкий и нетимпанический перкуторный звук. Этот звук от­личается от звука, получаемого с соседних с легкими органов.

При определении границ легких топографической перкуссией палец - плессиметр располагают параллельно искомой границе (ребрам), а в межлопаточной области — параллельно позвоночнику.

Верхняя граница легких у детей бывает различной в зависимости от возра­ста. У детей дошкольного возраста она не определяется, так как верхушки легких не выходят за ключицу.

Определение высоты стояния верхушек легких начинают спереди. Палец - плессиметр ставят над ключицей, дистальной фалангой касаясь наружного края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плес­симетру, передвигая его вверх до появления укорочения звука. В норме этот участок находится на расстоянии 2—4 см от середины ключицы. Отметку границы производят по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку. Сзади перкуссию верхушек ведут от spinascapulae по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. При первом появлении укороче­ния перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка VII шейного по­звонка.

Определение ширины полей Кренига проводят с помощью опосредованной перкуссии. Палец-плессиметр ставят на середину верхнего края трапецие­видной мышцы. От этой точки проводят перкуссию поочередно по направ­лению к шее и плечу до притупления. Полученное расстояние между двумя дальними точками — ширина полей Кренига.

Понижение высоты стояния верхушек легких может наблюдаться при сморщивании их на почве туберкулеза. При этом происходит уменьшение ширины полей Кренига.

Очень важно знать границу между долями легких. Спереди слева располо­жена верхняя доля, справа — верхняя и средняя (граница между ними прохо­дит по IV ребру). Сбоку — справа определяются все 3 доли, слева — 2 доли. Сзади с обеих сторон расположены верхняя и нижняя доли, граница между которыми проходит по линии, проведенной по spina scapulae до ее пересече­ния с позвоночником, или по линии, начинающейся от III грудного позвон­ка, к месту пересечения ее с задней подмышечной линией и IV ребром.

При заболеваниях границы легких могут изменяться.

Нижние границы легких (табл. 10) опускаются вследствие увеличения объема легких (эмфизема, острое вздутие легких) либо низкого стояния диа­фрагмы — при резком опущении брюшных органов и понижении внутрибрюшного давления, а также при параличе диафрагмы.        Нижние границы легких у детей

Нижние границы легких поднимаются:

• при уменьшении легких вследствие их сморщивания (чаще на одной стороне при хронических воспалительных процессах);
• при оттеснении легких плевральной жидкостью или газом;
• при поднятии диафрагмы вследствие возрастания внутрибрюшного давления или отдавливания диафрагмы вверх тем или иным органом или жидкостью (метеоризм, асцит, увеличение печени или селезенки, опухоль брюшной полости).

Необходимо исследовать подвижность (экскурсию) нижнего края легких. С помощью перкуссии находят нижнюю границу легких по средней подмы­шечной или задней подмышечной линии. Затем просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание и определяют стояние нижнего края легкого (отметку производят по той стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку). После этого таким же образом определяют нижнюю границу легких на выдохе, для чего просят больного выдохнуть и задержать дыхание.

О подвижности нижнего края легких у детей раннего возраста можно су­дить во время плача или крика.

Уменьшение подвижности легочных краев обусловливается:

• потерей легочной тканью эластичности (эмфизема при бронхиаль­ной астме);
• сморщиванием легочной ткани;
• воспалительным состоянием или отеком легочной ткани;
• наличием спаек между плевральными листками.

Полное прекращение подвижности наблюдается:

• при заполнении плевральной полости жидкостью (плеврит, гидро­торакс) или газом (пневмоторакс);
• при полном заращении плевральной полости;
• при параличе диафрагмы.

Для определения состояния корня легкого, который расположен прибли­зительно на уровне бифуркации трахеи (клинически бифуркация трахеи расположена на пересечении линии, проведенной по spina scapulae, с позво­ночником), используют перкуссию по остистым отросткам позвонков при полусогнутом положении больного. В норме перкуторный звук ясный. При увеличении лимфатических узлов в области бифуркации трахеи — бронхо­аденитах — отмечается укорочение перкуторного звука при перкуссии над позвоночником или непосредственно по нему на уровне ниже II грудного позвонка. Перкутировать лучше снизу вверх. Укорочение звука ниже бифур­кации трахеи указывает на поражение бифуркационных лимфатических уз­лов, а выше — на увеличение паратрахеальных.

Симптом Филатова — укорочение звука спереди, в области рукоятки грудины.

Симптом чаши Философова — укорочение перкуторного звука в области первого и второго межреберья спереди у грудины. Симптом Филатова и симптом чаши Философова выявляются при увеличении лимфатических уз­лов, расположенных в переднем средостении. При увеличении лимфатиче­ских узлов бронхопульмональной группы можно отметить укорочение звука в паравертебральной зоне в области корня легкого. При этом палец-плесси­метр ставят параллельно позвоночнику. При увеличении лимфатических узлов этой группы можно также отметить укорочение звука в подмышечной области (симптом Аркавина).