В редких случаях при сахарном диабете может развиваться лактоацидоз, который может осложниться гиперлактацидемической комой. Вследствие гипоксии, а также на фоне приема бигуанидов при сахарном диабете в организме могут создаваться условия для большего расходования гликогена с избыточным образованием молочной кислоты. При этом происходит торможение ресинтеза молочной кислоты в гликоген и пировиноградную кислоту. Концентрация молочной кислоты в крови значительно возрастает, а пировиноградной кислоты- понижается. Это изменяет нормальное соотношение между лактатом и пируватом (норма 12:1) в сторону значительного преобладания лактата. Возникает лактоацидоз, при прогрессировании которого развивается кома. Сознание обычно сохранено, иногда спутано. Характерна бледность кожных покровов, снижение тонуса скелетной мускулатуры. Пульс малый, частый, АД снижено. У больных возникают тошнота, рвота, боли в животе, двигательное беспокойство, дыхание типа Куссмауля, запаха ацетона в вдыхаемом воздухе нет. Отмечается относительно невысокая гипергликемия и глюкозурия.

Диабетическая кома развивается постепенно. При острых инфекциях, нарушений мозгового и коронарного кровообращения кетоацидоз может развиться очень быстро.

При осмотре больного в состоянии кетоацидотической комы обращают на себя внимание следующие признаки:

- кожа сухая, холодная,шелушащаяся, со следами расчесов и фурункулов, тургор снижен;

- язык и слизистая оболочка полости рта сухие, язык покрыт грязно-коричневым налетом, с отпечатками зубов по краям;

- черты лица заострены, глаза глубоко запавшие; глазные яблоки мягкие за счет дегидратации;

- тонус скелетной мускулатуры снижен;

- дыхание глубокое, шумное- Куссмауля, в выдыхаемом воздухе запах ацетона.

- в коме у больных полностью утрачено сознание, чувствительность, снижены рефлексы.

Кетоацидотическая кома может протекать атипично с преобладанием признаков поражения сердечно-сосудистой системы; органов пищеварения; почек и головного мозга.

Желудочно-кишечная форма кетоацидоза. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта практически всегда имеют место при кетоацидозе. Повторная рвота усугубляет нарушение водно-электролитного баланса. У некоторых больных в стадии прекомы появляется интенсивная боль в животе, как правило, без четкой локализации, нарастающая, с напряжением мышц передней брюшной стенки и симптомами раздражения брюшины (диабетический ложный острый живот).

При этом наблюдается диспептический синдром различной степени выраженности: от нечастой рвоты слизью и желчью до неукротимой рвоты большим количеством жидкости кофейного цвета, что воспринимается как желудочное кровотечение.

Симптоматика «острого живота» и нейтрофильный лекоцитоз, который наблюдается в это время, отчетливые признаки интоксикации заставляют думать об острой хирургической патологии: остром аппендиците, холецистите, прободной язве желудка, паралитической кишечной непроходимости, тромбозе мезентериальных сосудов, остром панкреатите и т.д.

Правильно назначенное лечение кетоацидоза за 4-5 часов приводит к исчезновению признаков «диабетического живота».

Кардиоваскулярная форма кетоацидоза. Сердечно-сосудистая форма кетоацидоза чаще встречается у больных в пожилом возрасте. Ведущим клиническим проявлением является тяжелый коллапс со значительным снижением как артериального, так и венозного давления, тахикардией, нитевидным пульсом разнообразными нарушениями ритма, цианозом и похолоданием конечностей.

В патогенезе этой формы ведущую роль играет гиповолемия со значительным уменьшением объема циркулирующей крови, снижением сократительной способности миокарда в связи с атеросклерозом венечных сосудов и острой метаболической кардиопатией, а также парез периферических сосудов, уменьшение их чувствительности к сосудосуживающему влиянию прессорных аминов.

Наступает глубокое расстройство кровообращения на микроциркуляторном уровне с диссеминированным внутрисосудистым микротромбообразованием. При данной форме кетоацидотической комы особенно часто развиваются тромбозы коронарных и легочных сосудов, а также сосудов нижних конечностей.

Почечная форма кетоацидоза. Почечная форма комы обычно развивается на фоне длительно существующего СД и диабетической нефропатией. Кетоацидоз сопровождается протеинурией, гематурией, цилиндрурией.

Эти изменения в моче в сочетании с азотемией, нейтрофильным лейкоцитозом иногда заставляют дифференцировать кетоацидотическую кому с уремической.

Почечная форма диабетической комы:  АД, почечного кровотока ®