Виды местной анестезии

Поверхностная или терминальная. Лекарство наносится на кожу или слизистые поверхностно в виде мази, геля, спрея. Применяется в стоматологии, урологии, офтальмологии, при лор-заболеваниях, при лечении ожогов, трофических язв и т.д. Препараты: Лидокаин, Тримекаин, Анестезин, Дикаин, Пиромекаин в концентрациях от 0,4% до 4%. У детей для проведения безболезненной пункции вен используется специальный крем: Эмла.

Инфильтрационная анестезия. В основе данного вида обезболивания лежит инъекция анестетика в области операционного поля. Сначала тоненькой иглой анестетик вводится внутрикожно, образуя «лимонную корочку». После этого более длинной иглой выполняют инфильтрацию тканей послойно. Таким образом блокируются нервные окончания в зоне операции. Для этого вида анестезии применяются растворы с концентрацией 0,125-0,5%. Анестезия по Вишневскому подразумевает применение способа ползучего инфильтрата: когда образовалась «лимонная корочка», хирург туго нагнетает раствор анестетика в подкожно-жировую клетчатку. Данная анестезия строго послойна. Препараты: Новокаин, Лидокаин, Тримекаин.

Проводниковая (регионарная) анестезия. К данной анестезии относится проводниковая (стволовая, паравертебральная, нервных сплетений), новокаиновые блокады, а также центральные блокады: спинномозговая, эпидуральная и каудальная. Блокада нервных сплетений (плексусная) и стволов проводится под узи-контролем или при помощи нейростимулятора. Сначала идентифицируется необходимые нервные образования, которые надо заблокировать, а потом периневрально вводится анестетик в среднем до 40 мл. Данная анестезия потому и называется регионарной, что позволяет обезболить какой-либо участок тела: руку, ногу, челюсть и т.д. В основном применяется при оперативных вмешательствах на конечностях (ортопедия, травматология, операции на сосудах, хирургия), а также в челюстно-лицевой хирургии. Внутривенная и внутриартериальная местная анестезия применяются очень редко. В практике семейного врача чаще всего применяются проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту и лечебные новокаиновые блокады у хирургических, неврологических и травматологических больных. Используются следующие анестетики: Новокаин, Лидокаин, Бупивакаин, Наропин.

Спинномозговая анестезия. Эта анестезия заключается в введении раствора анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга, благодаря чему блокируются спинномозговые корешки и болевые импульсы не поступают в спинной мозг. Впервые была описана в 1899 А. Биром, пережила периоды как выраженной популярности, так и несправедливого забвения. С появлением новых препаратов для местной анестезии, более совершенных тоненьких пункционных игл и профилактике возможных осложнений этот метод анестезии широко применяется для анестезиологического обеспечения хирургических операций. Применяется при оперативных вмешательствах в хирургии (преимущественно нижний этаж брюшной полости, нижние конечности), тазобедренном суставе, операции Кесарева сечения, некоторых урологических операциях, а также является более предпочтительной у геронтологической группы больных, которые плохо переносят общую анестезию. Исследования Дриппса в начале 1960-х гг. продемонстрировали абсолютную безопасность данного метода, вопреки общественному мнению, что после данного вида обезболивания «отнимутся ноги». В ее пользу свидетельствует и тот факт, что эта анестезия проводится и у новорожденных без какого-либо вреда.

Эпидуральная анестезия. Этот вид обезболивания тоже относится к центральной блокаде. Эффекты данной анестезии по достоинству оценили во многих отраслях медицины (хирургия, травматология, акушерство, урология), а возможность длительного обезболивания при помощи катетера сделало этот вид обезболивания незаменимым в лечении онкологических больных. Если спинномозговая анестезия дает полную блокаду с хорошим моторным блоком, то эпидуральная дает дифференцированный блок: от аналгезии (что с успехом используется для лечения болевых синдромов) до глубокой анестезии с хорошим моторным блоком. Выраженность анестезии зависит от анестетика, его концентрации и дозы. Этот вид обезболивания применяют при многих хирургических вмешательствах, она незаменима в качестве обезболивания в родах и при операции Кесарева сечения, а также для лечения хронических болевых синдромов. Техника эпидуральной анестезии сводится к тому, что анестетик вводится в эпидуральное пространство, которое является одним из образований в спинном мозге, и твердая мозговая оболочка не прокалывается. Препараты: Прилокаин, Лидокаин, Мепивакаин, Бупивакаин, Ропивакаин.

Каудальная анестезия. Это разновидность эпидурального обезболивания, только на уровне крестца. Эта анестезия показана при хирургических операциях и акушерских манипуляциях на промежности и аноректальной зоне. Препараты используются такие же, как и для эпидуральной анестезии.

Показания к местной анестезии

1. Периферические невральные блокады - вмешательства на конечностях, непродолжительные операции без нарушения газообмена.

2. Спинномозговая анестезия - операции на органах малого таза, операции на тазовой кости и костях нижней конечности, грыжепластика, операции на сосудах нижних конечностей, обезболивание родов.

3. Эпидуральная и спинальная-эпидуральная анестезия - операции на органах брюшной полости, грудной клетки, длительное обезболивание у оперированных и онкобольных, хронический болевой синдром, острый панкреатит и кишечная непроходимость.

4. Местным анестезии предпочитают в следующих случаях - амбулаторная хирургия, операции у больных с выраженной сопутствующей соматической патологией, операции у больных пожилого и старческого возраста, операции у больных с "полным желудком", наличие в анамнезе синдрома послеоперационной рвоты и тошноты, ситуации, когда пациент во время операции хочет быть в сознании.

Противопоказания к местной анестезии

1. Длительная операция при ожирении.

2. Операции, связанные с нарушением газообмена (требуется управляемое дыхание).

3. Непереносимость препаратов для местной анестезии.

4. Отсутствие надежного контакта с больным (глухонемота, опьянения, безсвидомисть, нарушения психики).

5. Эпилепсия, резкое нервное возбуждение и эмоциональность больного.

6. Категорический отказ от местной анестезии.

7. Детский возраст (до 10 лет - абсолютный противопоказания).

8. Инфицирование тканей в области анестезии.

9. Деформация на месте предусмотренной блокады.

10. Сепсис.

11. Геморрагический синдром (коагулопатии, антикоагулянтная терапия).

12. Выраженная анемия, кахексия, гипертензия и гипотензия, недостаточность кровообращения, некорегована гиповолемия.

13. Полная блокада сердца.

14. Отсутствие навыков регионарной анестезии у анестезиолога.

принцип выполнения

Поверхностная анестезия - смазка, орошения анестетиком поверхности слизистой (нос, глотка и др.), Охлаждение (снижение температуры тканей до 10-20 ° С.

Инфильтрационная анестезия - введение анестетика непосредственно в область операции.

Прямая - утечки всех тканей

• футлярного - введение раствора анестетика в фасциальные ложа.

• Местная анестезия "методом тугого ползучего инфильтрата" по О.В.Вишневським: введение анестетика послойно (под давлением в виде тугого ползучего инфильтрата, распространяющейся по фасциальных ложах и подапоневротической пространствах), инфильтрация тканей (под контролем глаза, путем постепенного рассечение инфильтрированных тканей ( "постоянная смена ножа и шприца"), применение низкоонцентрированных растворов анестетиков.

Косвенная - диффузия препаратов:

• Способ впрыска - инфильтрация раствором анестетика боковых стенок операционного поля в виде ромба (так называемый "короткий блок»).

Преимущества способа А.В. Вишневского - уменьшение времени ожидания, гидропрепарування, уменьшение частоты осложнений (большая часть препарата во время разреза вытекает и не всасывается).

Проводниковая анестезия - введение анестетика периневрально в участок нервного ствола или сплетения (дилянкова анестезия, спинномозговая, перидуральная и другие). Время ожидания соответственно 3-10 мин, продолжительность от 30 мин до 12-14 ч.

Внутрикостная анестезия - введение анестетика (под жгутом) в эпифиз вблизи сустава на глубину 1-1,5 см.

Внутривенная анестезия - введение анестетика под жгутом в вену конечности, оперируют.

Спинномозговая анестезия - введение анестетика в субарахноидальное пространство позвоночного (спинномозгового) канала с последующей его действием на корешки спинного мозга. (Рис. 1.36) [1] .

Эпидуральная (перидуральная) анестезия - введение анестетика в эпидуральное (перидуральная, экстрадуральный) пространство позвоночного канала.

Сакральная анестезия - разновидность эпидуральной анестезии введение анестетика в эпидуральное пространство копчикового канала.

Спинальная-эпидуральная анестезия - комбинированное введение анестетика в субарахноидальное пространство через спинальную иглу и в эпидуральное пространство через катетер.

Течение.

I период - введение анестетика (для уменьшения болезненности нужно предупредить о инъекцию, вводить через "лимонную корочку" - анестетик введен в кожу).

II период - ожидание (действие анестетика на нервные элементы с момента введения в полной анестезии) - 1-10 мин.

III период - полная анестезия - 1-2 ч. Иногда требуется повторное введение анестетика. При инфильтративной анестезии хранятся движения и рефлексы.

IV период - восстановление чувствительности (если чувствительность восстановилась полностью и больной длительное время чувствовал боль - повторное введение анестетика неэффективное).

Возможные осложнения при проведении местной анестезии:

Неспецифические (возможны при всех видах местной анестезии) - передозировка анестетика, повышенная чувствительность к анестетика или адьюванто, инфекционные осложнения, местные реакции на введение анестетика, механические повреждения нервов и сосудов, спинного мозга, ошибочное внутрисосудистое введение анестетика.

Наиболее частыми и опасными для жизни пациентов является аллергические реакции, вплоть до развития анафилактического шока, и системная токсичность местных анестетиков.

Аллергические реакции преимущественно вызваны аминоефирамы. Проявляются сыпью, зудом, затруднением дыхания, гипотензии, сердцебиением, отеком языка, гортани, и тому подобное. Самый опасный - анафилактический шок, с быстро нарастающей острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, потерей сознания, судорогами и клинической смертью.

Неотложная помощь при анафилактическом шоке:

1. Оксигенотерапия.

2. Введение адреналина гидрохлорида 0,1% 0,5 мл внутривенно. При сохранении гипотензии повторное введение каждые 5-15 мин.

3. Инфузия солевых (натрия хлорид 0,9%, раствор Рингера и др.) И коллоидных (рефортан, венофундин, гелофузин и другие) растворов.

4. Введение ГКС (соумедрол 125-250 мг, гидрокортизон 125 мг).

5. Введение антигистаминных средств (блокаторов Н1 рецепторов): димедрол 1% 3-4 мл, супрастин 2% 2-3 мл внутривенно.

6. При развитии клинической смерти - сердечно-легочной реанимации.

Системная токсичность - осложнения, в результате превышения токсической концентрации местных анестетиков в крови.

Лёгкий степень - общая слабость, расстройства зрения, головокружение, шум в ушах, онемение и покалывание вокруг рта, нарушение сознания (больной отвечает на вопросы с опозданием) расширение зрачков, тошнота, гипертензия, тахикардия, угнетение дыхания, бледность кожи, холодный пот.

Средняя степень - Cтрах, возбуждение, галлюцинации, фибрилляция мышц лица, постепенно переходят в приступы тонико- клонических судорог, рвота, тахикардия, артериальная гипотензия (до 60-80 мм рт. Ст.), Расстройства дыхания вплоть до апноэ.

Тяжелая степень - потеря сознания (кома), расширение зрачков, угнетение дыхания, апноэ, глубокая гипотензия, частый и малый пульс, аритмия, брадикардия, желудочковые экстрасистолы, остановка сердечной деятельности.

Неотложная помощь при системной токсичности:

1. При остановке кровообращения - немедленное начало реанимационных мероприятий.

2. Поддержание нормального оксигенации крови (искусственная вентиляция легких).

3. Противосудорожная терапия - тиопентал натрия 1-3 мг / кг вел., Фульсед 5-15 мг вел или сибазон 0,1 мг / кг в / в, диприван 0,2 мг / кг. Дитилин - деполяризующих миорелаксантов может быть единственным препаратом способным остановить развитие тонико-клонических судорог и дать возможность провести интубацию трахеи.

4. При артериальной гипотензии. - В / в дофамин, мезатон, адреналин; при развитии брадикардии - атропин 0,5 мг в / в .; инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов.

Специфические (связанные с определенным видом анестезии):

1. Прокол полости или органа (плевральная полость при блокаде плечевого сплетения).

2. Ошибочное введение в спинномозговой канал при эпидуральной анестезии или в эпидуральное пространство при спинномозговой анестезии.

3. Длительная и значительная гипотензия при спинномозговой анестезии (блокада симпатической нервной системы).

4. Интоксикация анестетиком при быстром введении или быстром снятии жгута при внутривенной или внутрикостной анестезии.

5. Рвота при спинномозговой анестезии (нейрорефлекторных характера).

6. Гипертензия.

7. Нарушение сердечного ритма.

8. Остановка сердца.