Клиническое обследование пострадавшего с переломом проводят по общим принципам. При сборе анамнеза необходимо дополнительно уточнить характер нарушения функций после повреждения (мог ли пациент двигать конечностью и опираться на неё, самостоятельно передвигаться и т.д.). В некоторых случаях в момент получения травмы пострадавший ощущает хруст ломающейся кости, что при адекватном состоянии больного можно считать достоверным признаком перелома.

При объективном исследовании определяют характерные для перелома симптомы, которые разделяют на две группы: абсолютные и относительные.

Абсолютные признаки перелома

Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из которых достоверно свидетельствует о наличии перелома:

1. деформация в месте перелома;

2. патологическая подвижность;

3. крепитация костных отломков.

Следует отметить, что в ряде случаев при переломе может не быть ни одного из абсолютных признаков. Так бывает, например, при вколоченных переломах, переломах плоских костей и т.д.

Деформация в месте перелома - характерное изменение конфигурации повреждённого сегмента или конечности (штыкообразная деформация, изменение по оси, ротация в области перелома), иногда при этом визуально определяют костные отломки.

Патологическая подвижность - наличие движений вне зоны сустава. Её определяют следующим образом: проксимальную часть конечности фиксируют рукой, а дистальную часть, осторожно, не вызывая боли, пытаются пошевелить лёгкими качательными движениями. Симптом считают положительным в случае ощущения подвижности периферической части конечности.

Крепитация костных отломков - характерный хруст или соответствующие пальпаторные ощущения, возникающие при касании между собой костных отломков. Её можно ощутить при попытках пострадавшего двигать конечностью, а также в момент наложения либо снятия повязки или транспортной шины. Специально вызывать кос- тную крепитацию не следует из-за усиления боли, а также возможного повреждения мягких тканей, сосудов, нервов вследствие смещения костных отломков.

Относительные симптомы перелома

При отсутствии абсолютных симптомов перелома этот диагноз может быть поставлен на основании относительных признаков, характерных для перелома, хотя каждый из них может наблюдаться и при других видах повреждений.

Болевой синдром всегда сопутствует переломам костей. Боль носит интенсивный характер, усиливается при движении. Особенно важно выявление локальной болезненности и боли в области перелома при нагрузке по оси конечности. Так, весьма достоверным признаком перелома ребра является появление локальной боли при одновременном надавливании на позвоночник и грудину.

В области перелома, как правило, имеется гематома, которая при переломе крупных костей, например, при переломе бедра, может достигать довольно больших размеров - до 1500 мл, а в случае множественных переломов костей таза - 2500 мл и более.

Для перелома весьма характерно укорочение и вынужденное положение конечности. Следует помнить, что эти же признаки могут появляться и при вывихе.

Нарушение функций конечности при переломе весьма существенно: пациент не может встать с опорой на конечность, оторвать конечность от поверхности (симптом «прилипшей пятки» при переломе лонных костей, вертлужной впадины, шейки бедра), конечность не может удерживать собственный вес и т.д.

Относительные симптомы чаще всего свидетельствует о возможности перелома и позволяют клинически его заподозрить даже при отсутствии абсолютных признаков. Подтверждать диагноз (перелом) во всех случаях необходимо с помощью рентгенологического исследования. Абсолютные признаки перелома:

укорочение или удлинение поврежденной конечности по сравнению со здоровой конечностью (возникает при значительном смещении костных отломков);

при открытых травмах образуется дефект кожных покровов, на дне раны можно обнаружить отломки кости;

патологическая (нехарактерная) подвижность в участке повреждения;

при попытках движения поврежденной конечностью или ощупывании места травмы появляется крепитация, представляющая собой хруст костных отломков.

Абсолютные симптомы перелома возникают при открытых травмах и повреждении костей, которое сопровождается смещением отломков или образованием костных осколков.

Относительные признаки перелома:

болезненность во время воздействия травмирующего фактора и после травмы, которая усиливается при движении поврежденной конечностью;

болевой синдром нарастает при ощупывании места перелома или при воздействии осевой нагрузки (по длине кости);

деформация в области травмы, которая образуется за счет смещения костных отломков или вследствие образования отека и гематомы;

нефизиологическое положение конечности, невозможность самостоятельно восстановить нормальное положение руки или ноги;

нарушение двигательной функции поврежденной конечности или части тела;

образование отека в участке травмы, что приводит к сглаженности контуров сустава и утолщению конечности;

формирование гематомы при закрытом переломе, которая приводит к деформации конечности и посинению кожных покровов;

повреждение нервов в области травмы вызывает нарушение чувствительности.

3. Источники и стадии образования костной мозоли при переломах. Условия консолидации переломов.

Восстановление кости после травмы представляет собой сложный биологический процесс, который начинается сразу после перелома.

Патологоанатомические изменения при переломах и их сращение можно разделить на 3 периода:

а) изменения, связанные непосредственно с травмой и развитием асептического воспаления

б) период костеобразования;

в) период перестройки костной мозоли;

В момент перелома и в первые дни после него в зоне травмы отмечаются кровоизлияния, гибель клеток соединительной ткани, развитие асептического воспаления. Наблюдается серозное пропитывание тканей, эмиграция лейкоцитов, клинически проявляющееся отеком тканей.

Одновременно с отеком происходит процесс альтерации – разрушения, некроза погибших или поврежденных клеток мягких тканей и кости. Кровь, излившаяся из поврежденных внутрикостных и мышечных кровеносных сосудов, травматическая отечная жидкость образуют вокруг костных отломков экстравазат, который свертывается уже со второго дня.

Одновременно с очищением зоны перелома от погибших клеток и тканей, со 2-3 дня начинается процесс образования мезенхимальной ткани, который продолжается в течение 10-14 дней (первая стадия сращения перелома).

Развившаяся юная мезенхимальная ткань заполняет дефект в кости, пространство, занятое гематомой как между, так и вокруг костных отломков и фиксирует последние.

В зоне новообразованной ткани происходят сложные биохимические процессы, определяющие условия регенерации тканей. Накопление ацетилхолина и гистамина определяет гиперемию – расширение сосудов, в связи с этим улучшается кровоснабжение, увеличивается накопление кислой и щелочной фосфатазы, увеличивается накопление фосфора и кальция за счет, как декальцинации костных отломков, так и поступления с кровью.

В этой стадии идет процесс активного образования сосудов за счет капилляров периоста и эндоста, гаверсовых каналов, костного мозга и формирования грануляционной ткани. Вновь образованные сосуды прошивают образовавшуюся первичную костную мозоль. Происходит образование остеоидной ткани.

Первоначально костный дефект заполняется фибробластами, сосудами, остеобластами; за счет развития последних образуется остеоидная ткань, составляющая мягкую (первичную) костную мозоль, формирование которой продолжается 5 недель (фиброзно-костная мозоль), этим заканчивается вторая стадия сращения переломов, начавшаяся с 10-14 дня.

Регенерат, образующийся между отломками в зоне перелома и вокруг них, принято называть костной мозолью, которая состоит из нескольких слоев в зависимости от источников формирования ткани.

Выделяют 4 источника образования костной мозоли.

Костная мозоль образуется благодаря пролиферации клеток эндоста, каналов остеона, гаверсовых каналов, надкостницы и соединительной ткани, окружающей место перелома. Каждый из этих источников костеобразования дает начало развитию особого слоя костной мозоли.

С периферии к центру выделяют параоссальный, периостальный, интермедиарныйиэндостальный слои костной мозоли. Все слои развиваются одновременно.

Параоссальныйслой костной мозоли развивается из окружающих место перелома мягких тканей.

Развитие периостального слоя костной мозоли начинается с первых дней перелома: происходит размножение клеток камбиального слоя надкостницы и уже к 5-6 дню дефект между костными отломками заполняется большим количеством фибробластов, сосудов, остеобластов – это самый массивный слой мозоли. Интермедиарный слой формируется из клеточных элементов костных канальцев (гаверсовых каналов) костных отломков .

Эндостальный слой – самый внутренний слой костной мозоли. Развивается из клеток эндоста, костного мозга периферического и центрального костных отломков.

Затем происходит дальнейшая перестройка мозоли – переход процесса регенерации в третью стадию – обызвествления остеоидной ткани – продолжается 3-4 месяца. Происходит обратное развитие сосудов, исчезает отек, исчезает воспаление – образуется вторичная костная мозоль.

На процесс заживления кости влияет несколько факторов:

1. Общие факторы. Более медленное сращение костей наблюдается у людей пожилого и старческого возраста, что обусловлено снижением у них репаративной способности тканей, а также у лиц, страдающих хроническими заболеваниями (туберкулез, амилоидоз, сахарный диабет, ожирение);

2. Анатомо-физиологические особенности костей оказывают влияние на сращение переломов: репаративная способность плоских костей ниже, чем трубчатых;

3. Местные факторы, снижающие регенерацию костей и замедляющие сращение переломов:

а) тяжелая травма, обширные повреждения мягких тканей, надкостницы, кости;

б) расстройство кровообращения в зоне перелома вследствие повреждения или заболевания сосудов;

в) нарушение иннервации в зоне перелома вследствие повреждения или заболевания нервов;

г) внутрисуставные переломы

д) неполная репозиция или недостаточная фиксация отломков;

е) развитие инфекционных осложнений

ж) интерпозиция тканей – нахождение между отломками костей мышц, фасций, апоневроза.

Таким образом, репаративную регенерацию костей можно условно представить в виде следующих стадий:

I стадия сращения перелома – образование мезенхимальной ткани (2 недели)

II стадия – образование мягкой (первичной) мозоли (5-6 недель)

III стадия – образование вторичной костной мозоли (3-4 месяца)

IV стадия – функциональная перестройка кости (до 1 года).

Клиническая диагностика перелома основывается на анализе клинических симптомов, анамнестических данных и ряда вероятных и достоверных признаков в области перелома.

К вероятным признакам относятся боль и припухлость, деформация, нарушение функции;

к достоверным – патологическая подвижность конечности в необычном месте (вне сустава) и крепитация отломков.

О нарушении функций судят по сохранению активных движений. Как правило, сразу же после травмы больной не может двигать конечностью или ее частью из-за выраженных болей.

Патологическая подвижность – достоверный признак перелома. Выявлять ее нужно осторожно, чтобы не повредить окружающие перелом ткани. Крепитацию отломков определяют руками. Фиксируют конечность выше и ниже перелома и смещают ее то в одну, то в другую сторону. Появление хруста трущихся друг о друга отломков является абсолютным признаком перелома. Из-за травматизации тканей к выявлению двух последних симптомов следует прибегать в исключительных случаях.

При клиническом обследовании больного с переломом измеряют длину конечности, определяют пульсацию периферических сосудов, кожную чувствительность, активные движения пальцев руки или ноги для выяснения возможного повреждения сосудов и нервов конечности.

Рентгенологическое исследование для определения целостности кости играют важную роль в диагностике. Этот метод позволяет определить наличие повреждения кости, линию перелома и вид смещения отломков. Рентгеновские снимки выполняют не только при подозрении на перелом, но и при клинически ясном диагнозе.

1. Рентгенограмма должна производиться в 2 проекциях: прямой и боковой;

2. Отчетливо видна структура костной ткани;

3. Следует захватить один из близлежащих суставов;

4. Не должно быть артефактов;

5. Должна быть маркировка(правая, левая);

6. У детей снимать симметричный сегмент.

По рентгенограммам определяют виды смещения отломков:

1) смещение отломков по длине с захождением одного за другой с укорочением конечности и расхождением отломков;

2) смещение отломков по ширине с соприкосновением;

3) смещение под углом, открытым внутрь, наружу, кпереди, кзади;

4) смещение отломков по периферии (ротационное) определяется по рентгенограмме, захватывающие два сустава в двух проекциях.