ВНД у детей от 3-х до 7-ми лет претерпевает значительные изменения. Значительно возрастает сила, подвижность и уравновешенность нервных процессов. Отмечаются хорошо выраженные индукционные отношения между возбуждением и торможением. Снижается тенденция к генерализации возбуждения.

Изменяется поведение ребенка, он пользуется ранее приобретенными навыками, использует опыт, накопленный им ранее. У детей появляются первые трудовые навыки и умение что-то сделать. Выявляются способности к изобразительной деятельности. При чем замечено, что характер рисунка может служить показателем свойств ВНД и помогает определению ее типа.

С возрастом у детей меняется взаимоотношение между внутренним и внешним торможением. Если раньше преобладало внешнее, то теперь с каждым годом становится легче выработка условных рефлексов с различными видами внутреннего торможения (сложные дифференцировки, запаздывание).

Происходит дальнейшее совершенствование речевой функции. В 4 года словарный запас возрастает до 2000 слов, и дети овладевают правильным грамматическим строем языка. На 5 году формируется словесное мышление. Слово в этом возрасте имеет уже значение «сигнала сигналов», то есть получается обобщающее значение. Но только в 7 лет появляется абстрактное мышление.

Условные рефлексы, выработанные в этом возрасте, отличаются особой прочностью и часто играют решающую роль в дальнейших поведенческих реакциях.

28. *Рефлекторная деятельность новорожденных и детей 1-го года жизни. Безусловные рефлексы новорожденных.

Условные и безусловные рефлексы у ребенка 1 года жизни.

Сегментарные двигательные автоматизмы.

Эти рефлексы отражают эволюционную и функциональную зрелость ребенка, хотя имеют и некоторое топическое значение. Лучше исследуются в 4-5–м поведенческих состояниях (по Т.Б. Бразелтону).

Спинальные автоматизмы.

Рефлекторные дуги замыкаются на сегментах спинного мозга.

Защитный рефлекс. В положении на животе ребенок рефлекторно поворачивает голову в сторону (физиологическая защита). Появляется в первые сутки после рождения и выражен до 1,5 месяцев. При поражении центральной нервной системы защитный рефлекс может отсутствовать. При усилении тонуса разгибательных мышц у детей с церебральным параличом наблюдается длительный подъем головы с запрокидыванием ее назад.

Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожденных. Новорожденный не может стоять, но он способен к реакции опоры. Этот рефлекс очень важен, т.к. подготавливает организм к освоению вертикального положения тела и ходьбы. Ребенка берут подмышки и удерживают вертикально на весу, поддерживая пальцами заднюю часть головы. При этом ноги сгибаются во всех суставах вследствие физиологического повышения мышечного тонуса в сгибателях. Если ребенка опустить до соприкосновения стоп с опорой, наступает медленное разгибание ног, туловища и шеи, ребенок становится на полусогнутые ноги, с опорой на полную стопу (рефлекс выпрямления). При легком наклоне туловища кпереди он делает шаговые движения (автоматическая походка), которые не сопровождаются ни сохранением равновесия, ни движениями верхних конечностей. При проверке этого рефлекса новорожденные иногда перекрещивают ноги на уровне нижней трети голеней и стоп, что схоже с походкой при детском церебральном параличе. Проверка скрещивания ног в нижней трети голеней у новорожденного при проверке реакции опоры неспецифична, т.к. у них повышен тонус аддукторов бедер, что является физиологичным для этого возрастного периода, но она специфична для ребенка 4-6 месяцев, т.к. может быть проявлением спастической диплегии.

При исследовании данного рефлекса опора должна быть ровной и гладкой. Указанный рефлекс хорошо выявляется после 7-10 дня жизни до 3 месяцев. В дальнейшем реакция опоры может снижаться, но она сохраняется и переходит в самостоятельное стояние. Мы не наблюдали у здоровых детей 5–7 месяцев так называемой физиологической астазии-абазии, как об этом пишут некоторые авторы.

Автоматическая походка новорожденных вызывается до 3-4 месяцев, затем исчезает. Шаговые движения не являются истинной ходьбой, как у ребенка 11-12 месяцев, т.к. здесь спинальный контроль. Способность самостоятельно стоять и ходить появляется только к концу 1-го года жизни и является условным рефлексом, который развивается при нормальной функции коры большого мозга.

Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожденных часто угнетены или отсутствуют у новорожденных с родовой черепно-мозговой травмой, родившихся в асфиксии, при наследственных нервно-мышечных заболеваниях (из-за резкой мышечной гипотонии), у крупных и глубоконедоношенных детей.

Верхний хватательный рефлекс. Если вложить в кисть ребенка палец или другой предмет, слегка надавливая на ладонь, то происходит тоническое сгибание пальцев и предмет удерживается. Иногда обхват настолько выражен, что ребенка можно даже приподнять (рефлекс Робинсона). Физиологичен в первые 6 месяцев, в дальнейшем постепенно уменьшается и к 1 году исчезает полностью. Наиболее выражен в периоде новорожденности. Необходимо помнить, что он не указывает на силу мышц.

Отсутствие рефлекса у новорожденных детей практически всегда указывает на органическое поражение нервной системы: наличие церебральных повреждений, поражение периферических нервов или соответствующих шейных сегментов спинного мозга. Рефлекс может отсутствовать у глубоко недоношенных детей. Наличие стойкого хватательного рефлекса после 5-6 месяцев, особенно с конца первого года жизни, как правило, сочетается с мышечной гипертонией и позволяет заподозрить патологию ЦНС.

Нижний хватательный рефлекс Веркома. Является аналогом верхнего хватательного рефлекса Робинсона. Вызывается легким надавливанием на передний отдел подошвы или подошвенную поверхность пальцев. В ответ наступает тоническое сгибание пальцев ноги, иногда происходит сгибание ноги. Обращается внимание на выраженность рефлекса, симметричность и силу сгибания. Физиологический в том же периоде, что и предыдущий.

Отсутствие данного рефлекса может говорить о периферическом парезе ноги.

Рефлекс ползания Бауэра. При выкладывании ребенка на живот, он начинает попеременно сгибать и разгибать ноги, но руки в этих движениях не участвуют. Если ребенку плотно приставить ладонь к стопам, то он начинает ползти. В положении на боку и на спине эти движения не возникают.

Появляется к концу первой недели жизни и сохраняется до 4-5 месяцев.

Рефлекс угнетен или отсутствует у детей, родившихся в асфиксии, при внутричерепных кровоизлияниях, спинальных травмах. При церебральной патологии рефлекс ползания сохраняются до 6 -12 месяцев.

Рефлекс Моро. Вызывается различными приемами: отводят руки ребенка и затем внезапно отпускают, ударяют ладонью о поверхность пеленального стола, реакция может быть вызвана громким криком, дуновением в лицо и другими причинами. В ответ наступает разгибание рук в локтевых суставах с отведением их в стороны и разжатием кистей (I фаза рефлекса), затем руки приводятся в исходное состояние и даже могут обнимать собственное туловище (II фаза рефлекса). В норме рефлекс включает обе фазы. Иногда в течение первой недели жизни ребенка наблюдается только первая фаза. Этот рефлекс постоянный и хорошо вызывается сразу после рождения у здоровых новорожденных и у недоношенных детей, сохраняется до 5-6 месяцев.

Рефлекс Моро является одним из основных показателей общефункционального состояния новорожденного. Снижение или отсутствие его у новорожденных может наблюдаться при поражении соответствующих шейных сегментов или ствола мозга. Если рефлекс отсутствует с одной стороны, то необходимо исключить перелом ключицы или плеча, врожденный или травматический периферический паралич. При поражении полушарий большого мозга он долго не редуцирует и может сохраняться у детей старше 5-6 месяцев, часто возникает спонтанно при беспокойстве, различных манипуляциях.

Рефлекс Галанта. Ребенка укладывают грудью на руку исследователя в наклонном положении. При штриховом раздражении кожи спины сверху вниз по паравертебральным линиям происходит изгибание туловища дугой, открытой в сторону раздражения. Возникает обычно с конца первой недели жизни, непостоянный, физиологичен до 3 месяцев. Рефлекс может длительно отсутствовать при травме позвоночника и ствола мозга.

Рефлекс Переса. Положение ребенка лицом вниз на горизонтальной поверхности. Исследователь проводит указательным пальцем по остистым отросткам от копчика к шее с небольшим нажимом. Возникает сложная ответная реакция: резкий пронзительный крик, наступает выгибание туловища (лордоз), приподнимание головы и таза, сгибание рук и ног. Иногда наступает мочеиспускание или даже дефекация. Рефлекс физиологичен в течение первых 3 месяцев

Отсутствует при тяжелом поражении мозгового ствола и спинного мозга. Проверка этого рефлекса вызывает боль, поэтому его следует проверять последним.

Физиологический рефлекс Бабинского. Штриховое раздражение латерального края подошвы вызывает разгибание большого пальца и веерообразное разведение остальных четырех. Выявляется с рождения до 12 месяцев.

Этот рефлекс требует наблюдения в динамике и в комплексе с оценкой тонуса и других симптомов. Он отсутствует при периферическом параличе (парезе) ноги и важен также для общефункциональной оценки новорожденного – его нет при выраженном угнетении ЦНС. По мнению П.С. Бабкина длительная тоническая экстензия большого пальца в сочетании со спастичностью в ноге у детей конца первого года жизни должно служить признаком поражения пирамидных путей. В то же время, по данным П.С. Бабкина и М.Б. Цукер, наличие данного рефлекса у детей вплоть до 4-х лет без других признаков органической патологии не следует рассматривать как патологическое состояние. Хотя все это носит дискутабельный характер, но согласуется с мнением академика Д.А. Маркова о том, что «один неврологический симптом не делает диагноза». Это, прежде всего, касается диагностики неврологической патологии у новорожденных.

Оральные автоматизмы.

Замыкются на условных сегментах мозгового ствола. Важны для новорожденного, так как обеспечивают сосание. У доношенного ребенка они вызываются с первого дня жизни.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина. Вызывается надавливанием на области тенаров кистей большими пальцами исследователя. В ответ возникает открывание рта тонического характера и небольшое сгибание головы. Рефлекс сильнее выражен перед кормлением. Физиологичен до 3-4 месяцев жизни, затем полностью угасает.

При поражении мозгового ствола (родовая черепно-мозговая травма, внутричерепные кровоизлияния, энцефалит) этот рефлекс у новорожденных может отсутствовать, его восстановление очень медленное. Также отсутствует при периферическом парезе мышц руки на стороне поражения. При повреждении полушарий большого мозга (последствия родовой черепно-мозговой травмы или энцефалита, структурные нарушения головного мозга) у ребенка старше 5 месяцев рефлекс не угасает, а наоборот, усиливается и возникает даже при легком прикосновении к ладоням (экзальтация рефлекса).

Хоботковый рефлекс. При прикосновении к губам они вытягиваются трубочкой. В норме определяется с рождения до 2-3 месяцев. Отсутствие этого рефлекса у новорожденного нередко указывает на дисфункцию ствола мозга.

Поисковый рефлекс Куссмауля и Генцмера. Вызывается штриховым поглаживанием щеки в области угла рта, не касаясь губ. В результате голова поворачивается в сторону раздражения, ребенок приоткрывает рот и пытается дотронуться до раздражителя. Часто одновременно опускается угол рта. Хорошо выражен у детей накануне кормления и может сопровождаться легкими качательными движениями головы. К 1-1,5 месяцам жизни рефлекс начинает угасать. В некоторых случаях аналогичная реакция может быть у голодного ребенка и без внешних раздражителей («поиск груди вхолостую»).

Поисковый рефлекс часто отсутствует у недоношенных детей вследствие угнетения или незрелости ЦНС. Отсутствие рефлекса у доношенных новорожденных и детей первых 2 месяцев перед кормлением указывает на возможное поражение головного мозга. Наличие повышенного или экзальтированного рефлекса у детей в конце первого года жизни свидетельствует о поражении полушарий большого мозга (гипоксически-травматическая энцефалопатия новорожденных, энцефалит и т.д.)

Сосательный рефлекс. При прикосновении к внутренней поверхности губ или при вкладывании соски в рот ребенок совершает сосательные движения. Перед кормлением выражен ярче, чем после кормления. Сохраняется в течение первого года жизни.

Рефлекс отсутствует у новорожденных и детей первых месяцев жизни перед кормлением при поражении мозгового ствола (родовая черепно-мозговая травма, тяжелая степень асфиксии и т.д.) и указывает на общую тяжесть состояния. Повышение и экзальтация рефлекса у детей в конце первого года может быть следствием органического поражения полушарий большого мозга.

Среднелицевой рефлекс Бабкина. Вызывается легким однократным ударом неврологического молоточка по средней линии лица (область носа, верхней губы). В результате происходит разгибание головы с последующим возвращением в исходное положение. Физиологичен на первом месяце жизни, затем постепенно исчезает на 2-3 месяце, обычно слабо выражен.

Отсутствие рефлекса у новорожденных может встречаться при поражении головного мозга или шейного отдела спинного мозга.

Щечно-вращательный рефлекс Бабкина. Вызывается легким отрывистым ударом молоточка в области щеки. Ответная реакция заключается во вращении головы в сторону раздражения с последующим возвращением в исходное положение. Физиологичен в те же сроки, что и предыдущий.

Назолабиальный рефлекс Аствацатурова. Вызывается поколачиванием спинки носа. В ответ наступает сокращение круговой мышцы рта. Определяется у детей первых 2-3 месяцев жизни, затем постепенно редуцируется. Обычно слабо выражен и непостоянный.

Возможность поднимать голову, сидеть, стоять и ходить взаимосвязана с совершенствованием регуляции мышечного тонуса и адекватным перераспределением его при перемене положения тела и головы в пространстве. Эта регуляции осуществляется центрами продолговатого мозга (миелэнцефальные) и далее – центрами среднего мозга (мезэнцефальные). Следовательно, данные рефлексы в значительной мере определяют эволюцию двигательной функции младенца и его моторных навыков.

Как и сегментарные двигательные автоматизмы лучше исследуются в 4-5-м поведенческих состояниях (по Т.Б. Бразелтону).