Парасимпатические нервные волокна, идущие в составе тазовых нервов, тормозят тонус сфинктеров, усиливают моторику прямой кишки и стимулируют акт дефекации. Симпатические нервы повышают тонус сфинктеров и тормозят моторику прямой кишки. Много внимания исследователи уделяют вазоактивному кишечному полипептиду – нейро-медиатору, который участвует в функции внутреннего сфинктера.

Совместное функционирование пуборектальной мышцы, внутреннего и наружного сфинктеров обеспечивают удержание как оформленного, так и жидкого кала, а также опорожнение ампулы прямой кишки при определенном объеме каловых масс. В акте дефекации выделяют 5 стадий:

1) В 1-ой стадии ампула прямой кишки начинает заполняться калом, что вызывает релаксацию внутреннего сфинктера, сокращение наружного и пуборектальной мышцы. Эти рефлекторные реакции могут появляться до воздействия содержимого прямой кишки на барорецепторы.

2) Во 2-ой стадии появляется ощущение наличия каловых масс в прямой кишке и легкий позыв к дефекации, когда ампула заполняется содержимым на одну четвертую часть – пороговый объем, но произвольное торможение этого позыва может быть длительным. Наружный сфинктер и пуборектальная мышца произвольно сокращаются, усиливая тонические сокращения. Прямая кишка расширяется, уменьшается внутрипросветное давление, чем ослабляется позыв к дефекации.

3) В 3-й стадии давление в прямой кишке увеличивается по мере поступления каловых масс. Соответственно увеличивается релаксация внутреннего анального сфинктера. Начинается рефлекторное подавление тонического сокращения пуборектальной мышцы и наружного сфинктера. Ребенок идет в туалет и готов удовлетворить позыв к дефекации.

4) 4-я стадия – сам акт дефекации. Тоническая активность сфинктеров и пуборектальной мышцы полностью тормозится. Аноректальный угол исчезает, леваторы расслабляются. Содержимое прямой кишки свободно проходит анальный канал при повышенном внутрибрюшном давлении (натуживании). Описанный механизм обозначен как прямой аноректальный рефлекс.

5) В 5-ой стадии «рефлекс опорожнения» вызывает тоническое сокращение сфинктеров и пуборектальной мышцы, восстанавливается аноректальный угол и механизм держания.

Таким образом, в толстой кишке происходит концентрирование химуса путем реабсорбции воды. Одновременно реабсорбируются электролиты и водорастворимые витамины. Кроме того, в толстой кишке осуществляется формирование кала и его эвакуация. При этом в поперечной ободочной кишке всасывается дополнительное количество воды и ионы из просвета кишки, в результате чего каловые массы становятся частично или полностью плотными. Далее они могут накапливаться в прямой кишке до тех пор, пока ее перерастяжение не вызовет рефлекс дефекации, который, сопровождаясь произвольным расслаблением наружного сфинктера, обеспечивает их эвакуацию [5–6].

Железы слизистой оболочки тонкой кишки выделяют кишечный сок, плотная часть которого состоит из отторгнутых эпителиальных клеток, клеточных ферментов, небольшого количества лейкоцитов, слизи (секрет бокаловидных клеток). Жидкая часть его содержит минеральные вещества, в небольшом количестве ферменты и мукопротеины. Фермент энтерокиназа вырабатывается в верхних отделах тонкой кишки и осуществляет превращение трипсиногена панкреатического сока в активный трипсин. При недостатке трипсина в кале появляются непереваренные мышечные волокна белого цвета (креаторея). Щелочная фосфатаза, выделяющаяся по ходу всего тонкого кишечника, обладает широкой специфичностью и расщепляет соединения, содержащие фосфор. К ферментам кишечного сока, осуществляющим гидролиз белковых веществ, относятся эрепсин, полипептидазы, аминопептидазы, катепсины и др. Липолитическими ферментами являются фосфолипаза, липаза, холинэстераза. Важнейшие карбогидразы кишечного сока – сахараза, лактаза, мальтаза, амилаза.

Наряду с ферментами, в кишечнике вырабатываются более 20 гормонов и физиологически активных веществ, именующихся «кандидатами в гормоны». Основные гормоны кишечника – секретин, холецистокинин (панкреозимин), желудочный ингибиторный полипептид (ЖИП), вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), мотилин и др.

Существенная роль в процессах синтеза витаминов, ферментов, конечного разложения компонентов пищеварительных секретов, остатков непереваренной пищи, в предохранении организма от внедрения и размножения патогенных микроорганизмов принадлежит микрофлоре толстой кишки.

Регуляция акта дефекации

Дефекация является сложным скоординированным рефлекторным актом, в котором принимают участие кора головного мозга, ВНС, рецепторы прямой кишки, мускулатура брюшного пресса и толстой кишки. На первом году жизни ребенка дефекация протекает по типу безусловного рефлекса, в то время как со второго года жизни начинают формироваться условно-рефлекторные связи с временем суток (утро, вечер), местом (туалетная комната; детский горшок), звуками и мн.др.

Пропульсивные сокращения толстой кишки обычно возникают утром, вскоре после пробуждения и могут усиливаться под действием различных факторов, включая прием пищи или питье (желудочно-кишечный рефлекс), что проявляется позывами на дефекацию утром после еды. Во время сна в норме моторика толстой кишки ослабевает, что предотвращает ночное недержание кала. Каловые массы, поступая в прямую кишку, растягивают ее стенки, что вызывает появление осознанного позыва к дефекации. В том случае, если момент для опорожнения кишечника неподходящий, прямая кишка адаптируется для временного хранения каловых масс, а позывы и перистальтика угасают. У взрослых лиц период транзита содержимого по толстой кишке в норме составляет 20–72 ч [26–28].

Важным феноменом, обеспечивающим контроль над эвакуацией кишечного содержимого, является так называемое «держание» или «удержание». Осуществляется держание функциональной системой, состоящей из промежностного отдела прямой кишки с внутренним сфинктером, наружного сфинктера и мышцы, поднимающей задний проход, изгибы прямой кишки (например, аноректальный угол), поперечные складки и геморроидальное сплетение в анальном канале, образующие пассивные барьеры [29].

Различают два типа держания: кишечное и анальное, представляющие собой последовательные этапы единого механизма опорожнения кишечника.

Кишечное держание обеспечивает продвижение содержимого по кишке в течение более-менее длительного периода времени, чему способствуют форма толстой кишки в виде обода, гаустрация, координированные антиперистальтические движения, ректосигмоидный изгиб, сдерживающий продвижение кишечного содержимого к прямой кишке. Данный этап держания является неосознанным.

Анальное держание осуществляется за счет рефлекторного и произвольного сокращения запирательного аппарата прямой кишки: внутреннего и наружного сфинктеров. Внутренний сфинктер заднего прохода не подчиняется сознательному контролю, играя роль постоянного пассивного замыкателя. Он состоит из гладких мышц, на 70% обеспечивая тоническое смыкание стенок заднепроходного канала в покое. Активное сокращение замыкательного аппарата достигается при помощи наружного сфинктера.

Наружный сфинктер заднего прохода подчиняется волевому контролю, состоит из поперечнополосатых мышц и на 30% обеспечивает тонус заднего прохода в покое. Сокращение лобково-прямокишечной мышцы в покое поддерживает аноректальный угол, а при натуживании уменьшает его. Растяжение прямой кишки газами или каловыми массами приводит к рефлекторному расслаблению внутреннего сфинктера заднего прохода, что известно как ректоанальный тормозной рефлекс. Этот рефлекс регулируется энтеральной нервной системой без участия периферической и центральной нервных систем.

Действие наружного сфинктера реализуется с помощью трех петель: верхней, средней и нижней. Верхнюю петлю образует т.н. аноректальное кольцо, фиксирующееся к внутренней нижней поверхности лонной кости, среднюю – поверхностная порция наружного сфинктера, прикрепляющаяся к копчику, а нижнюю – подкожная порция этой мышцы, прикрепленная к перианальной коже в области срединного шва промежности. Верхняя и нижняя петли, иннервируемые геморроидальными ветвями полового нерва, перетягивают заднюю анальную стенку кпереди, в то время как средняя петля, иннервируемая четвертым крестцовым нервом, тянет переднюю анальную стенку кзади. Названные петли являются по существу отдельными сфинктерами и, взаимодействуя, обеспечивают полное держание кишечного содержимого

Перистальтику и функцию запирательного аппарата прямой кишки регулируют главным образам три нервных центра: 1) ганглии стенки прямой кишки и нижнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus inf.); 2) спинномозговой центр на уровне SII-IV; 3) кора головного мозга. Регуляция функции осуществляется тремя рефлекторными дугами. Первая дуга регуния ректоанального сегмента через интрамуральный путь и тазовые сплетения, в частности подчревные. Нейроны спинномозгового центра координируют перистальтические движения и контролируют непроизвольное действие сфинктерного аппарата.

Вторую дугу образуют афферентный путь, проводящий импульсы от ректальных рецепторов к нейронам спинномозгового центра, и эфферентный путь, проводящий импульсы от спинномозгового центра к лонно-прямокишечной мышце и наружному сфинктеру. Этот рефлекс возникает при повышении давления в прямой кишке или при растяжении ее стенки и вызывает сокращение лонно-прямокишечной мышцы и наружного сфинктера, таким образом обеспечивая держание кала.

Через третью дугу кора головного мозга управляет функцией наружного сфинктера и мышц, поднимающих задний проход. Афферентные импульсы от барорецепторов леваторной мышцы через половой нерв и спинной мозг достигают коры головного мозга, и оттуда эфферентные импульсы через крестцовый спинномозговой центр возвращаются к наружному сфинктеру и леваторной мышце. По этой дуге чувство позыва к дефекации передается к коре головного мозга, и при помощи произвольного сокращения или расслабления наружного сфинктера и леваторной мышцы обеспечиваются условия для держания или дефекации

При дефекации сфинктеры заднего прохода и лобково-прямокишечная мышца расслабляются, а мышцы брюшной стенки и прямой кишки сокращаются, что способствует выталкиванию кала из прямой кишки.

Если держание кишечного содержимого – относительно пассивный процесс и может осуществляться непроизвольно за счет самоуправления ректального и спинномозгового центров, то физиологическая дефекация является активным процессом и осуществляется под контролем сознания. Акт дефекации состоит из двух фаз.

В первой, непроизвольной, кишечное содержимое поступает пропульсивной волной в прямую кишку, при растяжении которой расслабляется внутренний сфинктер, давление на его уровне становится ниже, чем в прямой кишке, и кишечное содержимое продвигается дистальнее до входа в анальный канал, вступая в контакт с чувствительной зоной его слизистой оболочки. Вскоре тонус сфинктера восстанавливается, а кишечное содержимое остается выше анального канала. В первой фазе держание обеспечивается за счет рефлекторного сокращения (по второй дуге) наружного сфинктера и лонно-прямокишечной мышцы. Последняя, перетягивая кишку кзади, закрывая вход в анальный канал. В это время перистальтика усиливается, кишечное содержимое поступает в ампулу, последняя еще больше растягивается; раздражаются не только рецепторы ампулы прямой кишки, но и леваторные мышцы. Импульсы достигают коры головного мозга по третьей рефлекторной дуге, возникает позыв к дефекации и наступает следующая, произвольная, фаза. Если условия для дефекации социально приемлемы, то при анализе чувства позыва кора головного мозга подает команду совершить акт дефекации.

При дискинетическом запоре сокращение мышц, необходимое для продвижения кала к заднепроходному каналу, и расслабление сфинктеров заднего прохода и лобково-прямокишечной мышцы могут нарушаться, что ведет к несогласованной работе мышц при попытке дефекации (диссинергии) и задержке кала.

Наружный сфинктер произвольно расслабляется, увеличивается аноректальный угол, внутренний сфинктер полностью раскрыт и вследствие повышения внутрибрюшного давления кал эвакуируется наружу

Наружный сфинктер произвольно расслабляется, увеличивается аноректальный угол, внутренний сфинктер полностью раскрыт и вследствие повышения внутрибрюшного давления кал эвакуируется наружу

Ключевые рецепторы для раскрытия анального канала локализуются в мышце, поднимающей задний проход. Эти рецепторы в основном контролируют непроизвольное и произвольное открытие и закрытие анального канала, их раздражение вызывает чувство позыва к дефекации. Сенсорные механизмы отвечают за восприятие содержимого прямой кишки, такого как газы или стул. В отсутствие условий для дефекации позывы на нее подавляются произвольным сокращением наружного сфинктера. Расслабление прямой кишки также подавляет позывы на дефекацию, что способствует дальнейшему накоплению кала. При наличии подходящих условий для дефекации человек принимает положение сидя (или на корточках), задерживает дыхание, напрягает диафрагму, мышцы передней брюшной стенки и прямой кишки и одновременно расслабляет наружный сфинктер и лобково-прямокишечную мышцу. Все это приводит к открытию заднего прохода и выделению кала.

Таким образом, нормальное функционирование прямой кишки и заднего прохода включает в себя сенсорное восприятие и координацию физиологических процессов.

41. *Особенности мочеобразования, диуреза и состава мочи у детей младшего возраста.

Ребенок рождается с незрелой почкой, имеющей дольчатое строение, которое исчезает к 3–5 годам. К этому времени почечный кровоток, строение и иннервация почек ребенка достигает уровня взрослого человека. Наиболее интенсивный рост почек наблюдается в возрасте до 2-х лет, затем в 8–10 лет и в 14–18 лет.

Следует напомнить, что новорожденные и дети раннего возраста выводят мало концентрированную мочу, что связано с морфологической незрелостью и низкой чувствительностью к антидиуретическому гормону (вазопрессину). Поэтому на выведение одного и того же количества веществ ребенку требуется в 2 раза больше воды, чем взрослому. Кроме того, детский организм существенно хуже противостоит потере жидкости, так как интенсивность обмена и площадь поверхности тела, приходящиеся на единицу массы, больше, чем у взрослых. Соответственно потеря воды через легкие и кожу значительно больше, чем у взрослых.

Таким образом, у детей по сравнению с взрослыми значительно выше суточный обмен воды, а из-за неразвитости чувства жажды они более склонны к обезвоживанию. Только к 7 годам детский организм достаточно эффективно удаляет избыток воды и экономит жидкость при ее недостатке.

С возрастом изменяется и экстраренальная потеря воды. Кожа, а именно ее роговой слой и эпидермис достигает зрелости в 7 лет. Так как число потовых желез с возрастом не меняется, то с увеличением площади поверхности тела плотность их расположения уменьшается. Морфологической зрелости потовые железы достигают в 7 лет. Потоотделение в подмышечной области начинается с 7 лет, в паховой области, промежности и на коже половых органов с 14–16 лет.

Мочеиспускание. Поступающая по мочеточнику моча собирается в мочевом пузыре — гладкомышечном мешковидном органе, внутренние стенки которого выстланы эпителиальной тканью, а выход из него запирается специальным кольцеобразным мышечным сфинктером. Скопившаяся в мочевом пузыре моча растягивает его стенки и раздражает расположенные там механорецепторы. Дуга мочеиспускательного рефлекса замыкается через спинномозговой центр, расположенный в крестцовом отделе. Импульсы от спинного мозга заставляют сфинктер расслабиться, а гладкую мускулатуру стенок пузыря сократиться. В результате моча выливается наружу через мочеиспускательный канал.

В отличие от абсолютного, относительное количество мочи, выделяемое детьми всех возрастов, больше, чем у взрослых. Определенная особенность характерна для детей и в отношении числа мочеиспусканий, а также их объема, что связано с вместимостью мочевого пузыря и с отсутствием условно-рефлекторной задержки мочеиспусканий. В первый день после рождения возможно полное отсутствие мочеиспусканий. В течение первых дней число их не больше 4-5, к шести-семи дням оно достигает 20-25 в сутки, у грудного ребенка - 15, в два-три года - 10, в дошкольном возрасте - 6-7 раз в сутки.

У взрослых днем мочи выделяется в 2-3 раза больше, чем ночью, у детей суточный ритм выделения мочи появляется с 4-х недель, но иногда может преобладать ночной диурез.

Количество мочи и частота мочеиспусканий, помимо зависимости от количества принятой жидкости, температуры и влажности окружающего воздуха и одежды, зависят от местных рефлекторных реакций с кожной поверхности. Условно-рефлекторная задержка мочеиспускания начинает осуществляться в возрасте около одного года (приучать детей сигнализировать о необходимости мочеиспускания целесообразно с 3-4 месяцев) и закрепляется к двум годам (при правильном воспитании). Акт мочеиспускания становится произвольным.

Это обеспечивается контролем со стороны коры головного мозга на основе условных рефлексов. 0бычно эти рефлексы у детей формируются к 2 годам настолько прочно, что спонтанное мочеиспускание не происходит ни днем, ни ночью. Однако разного рода стрессы, переутомление, переохлаждение, нарушения сна, неправильный двигательный режим, а также чрезмерные физические и психические напряжения могут приводить к ослаблению этого рефлекса даже у детей школьного возраста вплоть до полового созревания. Тогда возникает ночное недержание мочи — энурез. Дети нередко очень чувствительны этому своему «недостатку», хотя их вины в этом обычно нет. Ни коем случае нельзя упрекать и тем более наказывать ребенка в подобной ситуации. Помочь в преодолении этого функционального нарушения могут врачи — психоневролог, уролог и невропатолог.

В период полового созревания энурез обычно проходит самостоятельно.

42. *Особенности терморегуляции детей грудного возраста, становление циркадного ритма температуры в онтогенезе.

Терморегуляция — совокупность физиологических процессов, обеспечивающих поддержание оптимальной температуры тела.

У новорожденного ребенка терморегуляция не совершенна. При рождении температура тела близка к температуре тела матери и равна 37,7—38,2°С. В течение нескольких часов после рождения она снижается на 1,5—2,0 °С, а затем вновь повышается до 37 °С.

У незрелых, недоношенных детей температура снижается ниже Нормальной в течение первых дней жизни. Снижение температуры тела у доношенного ребенка называется транзиторной гипотермией новорожденных.

Приблизительно у 0,3—0,5% новорожденных на 3—5-й день жизни наблюдают гипертермию. Это явление объясняют заселением бактериальной флоры и обезвоживанием организма ребенка. После 5-го дня температура тела остается очень чувствительной к колебаниям температуры окружающей среды. Температура тела незначительно меняется при кормлении детей, при пеленании. Установление нормальной температуры происходит только К 1,5—2 месяцам жизни, а у недоношенных детей в более поздние сроки.

После установления нормального суточного ритма температура Н подмышечных впадинах и в паху равна приблизительно 36,1— 36,6 °С, в прямой кишке — 37,1—37,5 °С.

После периода новорожденности повышение температуры тела у ребенка чаще всего связана с инфекцией. У детей приблизительно до 9—10 месяцев температура может повышаться при обезвоживании.

Центральным звеном терморегуляции является гипоталамическая область. Поэтому различные воздействия на гипоталамус также могут вызывать повышение температуры (гипоксия плода и новорожденного, внутричерепная травма новорожденного, аномалии развития мозга).

Влияние на температуру тела ребенка первых месяцев жизни оказывает так называемый несократительный термогенез. Образование тепла у детей раннего возраста происходит за счет жировой ткани.

Более совершенным видом теплопродукции является сократительный теплогенез. Он создается за счет повышения мышечной активности. Поэтому он значительно возрастает при воздействии холода на ребенка. Механизмы теплопродукции у детей нарушаются при родовой гипоксии, на фоне заболевания органов дыхания, введения некоторых лекарственных препаратов (β-блокаторов).

Процессы теплоотдачи созревают только к 7—8 годам. Теплоотдача регулируется и потоотделением, которое у детей первых лет жизни еще несовершенно. Поэтому для детей в возрасте до 7—8 лет необходимо организовывать оптимальные температурные условия. Ребенок может находиться раздетым и не терять тепла, если он находится в термонейтральной зоне. Для новорожденных доношенных детей она равна 32—35°С, для недоношенных — 35—36°С, для запеленатого доношенного — 23 — 26°С, а для недоношенного — 30—33°С. К возрасту 1 месяц пределы термальной зоны смещаются для запеленатых детей вниз на 1,5—2,0°С. Для создания условий терморегуляции голову ребенка при пеленании не покрывают. При выхаживании недоношенных до совершенствования терморегуляции их содержат в кувезах.

Несоблюдение оптимального температурного режима у детей раннего возраста приводит к нарушению развития головного мозга, заболеваниям органов дыхания и сердечнососудистой системы. Поэтому сразу же после рождения детей пеленают в теплые пеленки. Осмотр, смену белья, обработку кожи и пупка проводят быстро на подогретом пеленальном столе. Недоношенному ребенку все манипуляции проводят в кувезе.

Перегревание ребенка не менее опасно, чем переохлаждение. Во-первых, у детей даже при временном перегревании развивается обезвоживание организма, во-вторых, нарушение микроциркуляции вследствие перегревания приводит к тепловому удару или шоку, нарушению функции центральной нервной системы, сердца, дыхания.

Такая же ситуация возможна тогда, когда гипертермия вызывается инфекционными заболеваниями. Ребенок может погибнуть от перегревания, поэтому при гипертермии ему требуется экстренная помощь.

Для детей грудного возраста создают комфортные температурные условия. В помещении, где они находятся, влажность воздуха составляет 30—60%, скорость движения воздуха — 0,12—0,2 м/с, температура воздуха — 21—22 °С. С двух лет температура комфорта снижается до 18 °С, а для относительного оптимума теплового состояния — даже до 16 °С.

Важно правильно и адекватно одевать ребенка. В зимнее время на улице на ребенке должно быть 4—5 слоев одежды с учетом ветронепроницаемого верхнего слоя. Зимой для прогулок обычно используют комбинезоны или полукомбинезоны. Летом, в зависимости от температуры воздуха, слоев одежды может быть до двух при температуре воздуха 23°С и выше, и до трех при температуре воздуха 16—17°С.

Для предупреждения охлаждения и перегревания широко применяют методы закаливания детей. Закаливание должно быть постепенным, кратковременным — с применением холодового (импульсного) контакта с кожей ребенка, с постепенным распространением холодового раздражителя на площадь кожи и изменением сроков закаливания. Сначала это обливание ног водой с понижением температуры. Затем одномоментное обливание холодной водой от голеней до бедра, от пупка до шеи и головы. При системности и повторяемости обливаний происходит созревание адаптационных приспособлений, что влечет за собой увеличение времени проведения этих процедур.

Для формирования холодовой устойчивости и адаптационно-приспособительных реакций детям достаточно двух обливаний в неделю. Лучше их проводить весной. Большие дозы закаливающих процедур вызывают срыв адаптивных реакций, приводят к гиперстимуляции надпочечников и обусловливают иммунодефицитные состояния.

Закаливающие процедуры у детей не должны вызывать снижения внутренней температуры тела. Нужно также помнить об индивидуальном режиме закаливания, так как каждый ребенок по-своему реагирует на холодовые раздражители.

В детских лечебно-профилактических учреждениях используют и такие формы закаливания, как сон на открытом воздухе, воздушные холодовые ванны, обтирание мокрыми холодными простынями, общее обливание, ножные ванны и обливание ног с постепенным снижением температуры от 36,6 до 32,6°С. В некоторых детских поликлиниках для закаливания детей используют бассейны с процедурами кратковременного обливания детей струей холодной воды и др.

Есть дети, у которых температура без видимых причин повышается до 37,3—37,5°С, хотя они здоровы. Чаще всего это ответ температурной реакцией на прием пищи, повышенную физическую активность или повышенный психоэмоциональный тонус.

Патологической считается температура выше 37,5°С, которая обусловлена каким-либо заболеванием. При этом состояние теплопродукции всегда превалирует над теплоотдачей. Часто присоединяется озноб, обусловленный сократительным термогенезом. В таких состояниях виноваты вещества, называемые пирогенами, которые воздействуют на терморегулирующие центры центральной нервной системы.