Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Гиперальдостеронизм — заболевания надпочечников, в результате которого вырабатывается слишком много альдостерона. Это вещество удерживает натрий и отвечает за выведение калия почками. Ренин регулирует давление в кровеносных сосудах, заставляя их сужаться. Этот фермент еще регулирует обмен натрия и калия. Излишек выработанного альдостерона приглушает действие ренина, что вызывает повышение кровяного давления, дефицит магния и калия. Исследование в этой области провел американский ученый Джером Конн и патология называется «синдром Конна» или «первичный гиперальдостеронизм».

Недостаток калия приводит к повышенной утомляемости мышц, сердечным приступам, головной боли и судорогам. Понижается и уровень кальция, что приводит к онемению конечностей, судорогам, ощущению удушья. Прием препаратов калия и кальция не назначается, так как их количества в крови хватает, просто нездоровые надпочечники не дают им хорошо усваиваться.

Новообразования

Надпочечники чаще всего поражаются доброкачественными опухолями, по-настоящему злокачественное образование встречается лишь в 3—5% случаев новообразований. Опухоли разрастаются во внешнем (корковом) слое и во внутреннем (мозговом). Удаляются хирургическим путем, назначается поддерживающее лечение. Увеличение даже доброкачественных опухолей может провоцировать сахарный диабет, дисфункцию почек, нарушение половой системы. В результате прогрессирования опухоли с метастазами возникают вторичные новообразования.

Феохмоцитома

Феохромоцитома у детей образуется редко и синтезирует специальные вещества (катехоламины). Обмен катехоламинов в организме играет ключевую роль в высших функциях нервной системы и физической активности. Все нейронные процессы происходят при посредничестве этих веществ. Результат сбоев ведет к изменению всех главных систем: эндокринной, нервной и сердечно-сосудистой.

Нейробластома

Наиболее часто встречающаяся среди злокачественных опухолей надпочечников у детей. Предполагается ее возникновение по причине наследственности, влияние других факторов еще не определено. Основной процент заболевания приходится на детей в возрасте до 5-ти лет. Третья часть случаев припадает на малышей до года. И лишь маленький процент диагностируют до 10-ти лет.

Ганглионейробластома

Злокачественный вид ганглионевромы (доброкачественной опухоли нервных узлов). Часто встречается в детском возрасте, причины образования еще не установлены. Наибольший процент возникновения у детей диагностируется в период от 4-х до 10-ти лет жизни. Характерны симптомы пищеварительного расстройства, анемии, лихорадки. Появляются отеки, признаки похудения. При метастазах добавляются боли в других участках.

Адренокортикальный рак

Агрессивно протекает, появляется весьма редко. Обнаружение у детей приходится в основном до 5-ти лет, в исключительных случаях — до 15-ти лет. До сих пор не сформулированы четкие критерии этой онкологии, а также внутренние нарушения под ее воздействием. Часто эту разновидность рака выявляют несвоевременно, так как первое время болезни проходит без симптомов.

Кисты надпочечника

Редкое заболевание, в большинстве случаев протекает бессимптомно. Обнаруживается случайно при УЗИ брюшной полости. Киста не влияет на выработку гормонов надпочечниками. Имеют разные размеры, чаще всего встречаются одиночные и односторонние образования. Делятся на 4 типа:

 

истинная эпителиальная (корковый слой надпочечников);

истинная эндотелиальная (расширение кровеносных и лимфатических сосудов);

паразитарная (в результате эхикоккоза однокамерного);

псевдокиста (как остаточное явление после кровоизлияния надпочечников).

7. *Развитие половых желез в онтогенезе. Периоды полового созревания у мальчиков.

 Мужские и женские половые железы (семенники и яичники), сформировавшись в период внутриутробного развития, подвергаются медленному Морфологическому и функциональному созреванию уже после рождения. Масса яичка у новорожденных составляет 0,3 г, в 1 год – 1 г, в 14 лет – 2 г, в 15-16 лет – 8 г, в 19 лет – 20 г. Семенные канальцы у новорожденных узкие, за весь период развития их диаметр увеличивается в 3 раза

Яичники закладываются выше полости малого таза, и у новорожденного процесс их опускания еще не закончен. Они достигают полости малого ,таза в первые 3 недели после рождения, но лишь к 1-4 годам окончательно устанавливается их положение, характерное для взрослого. Масса яичника у новорожденного составляет 5-6 г, и она мало меняется на протяжении последующего развития: у взрослого масса яичника равна 6-8 г, В старости масса яичника уменьшается до 2 г. В процессе полового развития выделяют несколько периодов: детский – до 8-10 лет, отроческий – от 9-10 до 12-14 лет, юношеский – от 13-14 до 16-18 лет, период половой зрелости – до 50-60 лет и климакс – период угасания половой функции.

В период детства в яичнике девочек очень медленно растут примордиальные фолликулы, у которых в большинстве случаев оболочка еще отсутствует.

У мальчиков семенные канальцы в семенниках мало извитые. В, моче вне зависимости от пола содержится небольшое количество андрогенов и эстрогенов, которые образуются в этот период в коре надпочечников. Содержание андрогена в плазме крови детей обоего пола сразу же после рождения такое же, как и у молодых женщин. Затем оно снижается до очень низких цифр (иногда до 0) и остается на таком уровне до 5-7 лет.

В период отрочества в яичниках появляются граафовы пузырьки, фолликулы быстро растут. Семенные канальцы в семенниках увеличиваются в размерах, наряду со сперматогониями появляются сперматоциты. В этот период у мальчиков возрастает в плазме крови и в моче количество андрогенов; у девочек – эстрогенов. Их количество еще больше увеличивается в юношеский период, что обусловливает развитие вторичных половых признаков. В этот период появляется свойственная женскому организму периодичность в количестве секретируемых эстрогенов, что обеспечивает женский половой цикл. Резкое повышение секреции эстрогенов совпадает по времени с овуляцией, после чего при отсутствии опло-дотворения наступает менструация, которой называют выделение наружу распадающейся слизистой оболочки матки вместе с содержимым маточных желез и кровью из вскрывающихся при этом сосудов. Строгая цикличность в количестве выделяющихся эстрогенов и, соответственно, в изменениях, имеющих место в яичнике и матке, устанавливается не сразу. Первые месяцы половые циклы могут быть не регулярными. С установлением регулярных половых циклов начинается период половой зрелости, продолжающийся у женщин до 45-50 лет, а у мужчин в среднем до 60 лет.

Период полового зрелости у женщин характеризуется наличием регулярных половых циклов: яичникового и маточного.

Половое созревание

Половые железы и связанные с ними признаки пола, закладываясь во внутриутробном периоде, формируются на протяжении всего периода детства и определяют половое развитие. Половые железы, их функции неразрывно связаны с целостным процессом развития ребенка. На определенном этапе онтогенеза половое развитие резко ускоряется и наступает физиологическая половая зрелость. Период ускоренного полового развития и достижение половой зрелости называется периодом полового созревания. Этот период приходится в основном на подростковый возраст. Половое созревание девочек на 1-2 года опережает половое созревание мальчиков, имеется и значительный индивидуальный разброс в сроках и темпах полового созревания.

 

Сроки наступления полового созревания и его интенсивность различны и зависят от многих факторов: состояния здоровья, характера питания, климата, бытовых и социально-экономических условий. Немаловажную роль играют и наследственные особенности.

 

Неблагоприятные бытовые условия, неполноценная пища, недостаток в ней витаминов, тяжелые или повторные заболевания ведут к задержке полового созревания. В больших городах половое созревание подростков обычно наступает раньше, чем в сельской местности.

 

В период полового созревания происходят глубокие изменения организма. Изменяются взаимоотношения эндокринных желез и прежде всего гипоталамо-гипофизарной систему. Активируются структуры гипоталамуса, нейросекреты которых стимулируют выделение тропных гормонов гипофиза.

 

Под влиянием гормонов гипофиза усиливается рост тела в длину. Гипофиз также стимулирует деятельность щитовидной железы, отчего, особенно у девочек, во время полового созревания заметно увеличивается щитовидная железа. Возросшая активность гипофиза приводит к усилению деятельности надпочечников, начинается активная деятельность половых желез, усиливающаяся секреция половых гормонов приводит к развитию так называемых вторичных половых признаков – особенностей телосложения, оволосения, тембра голоса, развитию молочных желез. Половые железы и строение половых органов относят к первичным половым признакам.

 

Стадии полового созревания. Половое созревание не плавный процесс, в нем выделяют определенные стадии, каждая из которых характеризуется спецификой функционирования желез внутренней секреции и соответственно всего организма в целом. Стадии определяются по совокупности первичных 'и вторичных половых признаков. Как у мальчиков, так и у девочек выделяют 5 стадий полового созревания.

 

I стадия – предпубертат (период, непосредственно предшествующий половому созреванию). Характеризуется отсутствием вторичных половых признаков.

 

II стадия – начало пубертата. У мальчиков небольшое увеличение размеров яичек. Минимальное оволосение на лобке. Волосы редкие и прямые. У девочек набухание грудных желез. Небольшое оволосение вдоль половых губ. На этой стадии резко активизируется гипофиз, увеличиваются его гонадотропная и соматотропная функции. Усиление секреции соматотрогшого гормона на этой стадии больше выражено у девочек, что определяет усиление у них ростовых процессов. Усиливается выделение половых гормонов, активизируется функция надпочечников.

 

III стадия – у мальчиков дальнейшее увеличение яичек, начало увеличения полового члена, в основном в длину. Волосы на лобке становятся темнее, грубее, начинают распространяться на лонное сочленение. У девочек дальнейшее развитие молочных желез, оволосение распространяется по направлению к лобку. Происходит дальнейшее увеличение содержания в крови гонадотропных гормонов. Активизируется функция половых желез. У мальчиков усиленная секреция соматотропина определяет ускоренный рост.

 

IV стадия. У мальчиков увеличивается в ширину половой член, изменяется голос, появляются юношеские угри, начинается оволосение лица, подмышечное и лобковое оволосение. У девочек интенсивно развиваются молочные железы, оволосение по взрослому типу, но менее распространенное. На этой стадии усиленно выделяются андрогены и эстрогены. У мальчиков сохраняется высокий уровень соматотропина, определяющий значительную скорость роста. У девочек содержание соматотропина снижается и скорость роста падает.

 

V стадия – у мальчиков окончательно развиваются половые органы и вторичные половые признаки. У девочек молочные железы и половое оволосение соответствуют таковым взрослой женщины. На этой стадии у девочек стабилизируются менструации. Появление менструации свидетельствует о начале половой зрелости – яичники уже продуцируют готовые к оплодотворению созревшие яйцеклетки.

 

Менструация в среднем продолжается от 2 до 5 дней. За это время выделяется около 50-150 см3 крови. Если менструации установились, то они повторяются примерно через каждые 24-28 дней. Цикл считается нормальным, когда менструации наступают через одинаковые промежутки времени, длятся одинаковое число дней с одинаковой интенсивностью. Вначале менструации могут продолжаться 7-8 дней, исчезать на несколько месяцев, на год и больше. Лишь постепенно устанавливается регулярный цикл. У мальчиков на этой стадии полного развития достигает сперматогенез.

 

В период полового созревания, особенно на II-III стадии, когда резко перестраивается функция гипоталамо-гипофизарной системы – ведущего звена эндокринной регуляции, все физиологические функции претерпевают значительные изменения.

 

За интенсивным ростом костного скелета и мышечной системы у подростков не всегда поспевает развитие внутренних органов – сердца, легких, желудочно-кишечного тракта. Сердце опережает в росте кровеносные сосуды, вследствие чего кровяное давление повышается и затрудняет, прежде всего, работу самого сердца. В то же время бурная перестройка всего организма, происходящая в период полового созревания, в свою очередь, предъявляет повышенные требования к сердцу. А недостаточная работа сердца («юношеское сердце») приводит нередко к головокружениям, посинению и похолоданию конечностей у мальчиков и девочек. Отсюда и головные боли, и быстрая утомляемость, и периодические приступы вялости; нередко у подростков наблюдается обморочное состояние из-за спазмов мозговых сосудов. С окончанием периода полового созревания эти нарушения обычно исчезают бесследно.

 

Существенные изменения на этом этапе развития в связи активацией гипоталамуса претерпевают функции центральной Нервной системы . Изменяется эмоциональная сфера. эмоции подростков подвижны, изменчивы, противоречивы: повышенная чувствительность нередко сочетается с черствостью, застенчивость – с нарочитой развязностью, проявляются чрезмерный критицизм и нетерпимость к родительской опеке. В этот период иногда наблюдаются снижение работоспособности, невротические реакции, раздражимость, плаксивость (особенно у девочек в период менструации).

8. *Развитие половых желез в онтогенезе. Периоды полового созревания у девочек.

См вопрос 7.

9. *Особенности функционирования вилочковой железы в онтогенезе.

С возрастом в В. ж. происходят инволюционные процессы, выражающиеся в изменении клеточного состава органа.

Вес В. ж. значительно варьирует как индивидуально, так и в различные возрастные периоды.

По данным различных авторов, у новорожденных детей В. ж. весит от 7,7 до 34,0 г. Достоверное увеличение веса В. ж. регистрируется в возрасте от 1 до 3 лет. В период с 3 до 20 лет отмечают стабилизацию веса В. ж. У людей старшего возраста и у стариков В. ж. весит в среднем до 15 г.

С возрастом меняется соотношение между корковым и мозговым веществом В. ж. У плодов к рождению В. ж. характеризуется преобладанием коркового вещества над мозговым, обилием капилляров, пронизывающих дольки; каждая долька содержит 4—8 телец Гассаля. Подобную структуру имеет В. ж. ребенка до 1 года. К этому времени тельца Гассаля увеличиваются в размере до 80— 100 мкм. В. ж. ребенка 1—3 лет представлена равными по размеру мозговым и корковым слоями, в этом возрасте уменьшается число капилляров и увеличивается число крупнокалиберных сосудов. В то же время начинается процесс обратного развития В. ж. КЗ годам в дольке выявляют до 3—4 телец Гассаля размером 130—170 мкм. Дальнейшее сужение коркового вещества с обособлением фолликулоподобных очагов происходит в возрасте 4—9 лет, продолжающееся и в последующем до 20 лет за счет снижения числа лимфоцитов В. ж., дальнейшего обособления фолликулоподобных очагов, состоящих из лимфоцитов, телец Гассаля (1—4 на дольку), которые достигают максимального размера (300—400 мкм). В 21—30 лет падает число лимфоцитов В. ж. У людей в старческом возрасте почти полностью исчезает корковое вещество и остатки В. ж. представлены эпителиальными компонентами, в которых присутствуют редкие тельца Гассаля величиной до 20— 50 мкм. Сосудистая сеть представлена крупнокалиберными артериями и венами. Значительно развита жировая клетчатка в междольковом пространстве. Однако В. ж. полностью не атрофируется, и участки ее, окруженные жировой и соединительной тканью, сохраняются до глубокой старости.

В процессе развития изменяется функциональная активность клеток В. ж. в осуществлении иммунологических реакций. Так, установлено, что лимфоциты В. ж. начинают реагировать in vitro на фитогемагглютинин (ФГА) и в смешанной культуре лимфоцитов с 12-й нед. внутриутробного развития человека. Максимальная активность лимфоцитов В. ж. отмечена на 14—18-й нед. с последующим снижением к 20-й нед. Антигены гистосовместимости обнаружены на лимфоцитах В. ж., начиная с 12-й нед. Внутритимический фагоцитоз лимфоцитов, аналогичный процессу, происходящему в В. ж. взрослого, обнаружен у 15-недельных плодов. Приведенные факты развития функциональной активности лимфоцитов

В. ж. имеют значение для использования В. ж. плода в качестве трансплантата пациентам с иммунологической недостаточностью. В литературе описаны случаи развития реакции «трансплантат против хозяина» у детей, к-рым трансплантировали эмбриональный тимус с целью лечения врожденного иммунодефицита.

В процессе инволюции В. ж. имеет место снижение активности клеток коркового слоя, тогда как клетки мозгового слоя в активном состоянии выявляются в В. ж. старых людей среди клеток жировой и соединительной ткани

Согласно селекционно-клональной теории иммунитета Ф. Бернета лимфоциты В. ж. являются иммунокомпетентными клетками. В эмбриональном периоде в В. ж. в присутствии антигенов собственных тканей происходит подавление клонов клеток, компетентных к этим тканям, т. е. «запрещенных» клонов. Предполагается, что лимфоциты В. ж., выселившиеся в первые дни жизни из тимуса, дают начало популяциям лимфоцитов в периферических лимфоидных органах, сохраняя свойства, полученные в тимусе. Ф. Бернет полагает, что подобный механизм подавления «запрещенных» клонов имеется и у взрослых, но выражен в значительно меньшей степени. Животным (напр., мышам) с удаленной при рождении В. ж. можно восстановить иммунологическую реактивность, если вводить им в течение первой недели жизни лимфоциты В. ж., селезенки и лимф, узлов от иммунологически зрелых доноров той же линии. Пересадка животным, тимэктомированным при рождении, а также взрослым животным после облучения иммунологически компетентных клеток от донора другой линии вызывает у реципиента болезнь «трансплантат против хозяина», к-рая заключается в том, что перенесенные клетки развивают иммунную реакцию против тканей хозяина. Тимэктомия после первой недели жизни вызывает лимфопению, но существенных нарушений реакций клеточного и гуморального иммунитета не происходит. Однако спустя длительное время (1 — 2 года) у мышей, которые подверглись тимэктомии, находят снижение ряда иммунных реакций. Дамешек (W. Dameshek) считает, что источником патологического клона клеток, безудержно пролиферирующего при иммунопролиферативных расстройствах (лимфоидный лейкоз, лимфосаркоматоз, ретикулосаркоматоз, миелосаркоматоз и др.), являются, так же как и при других аутоиммунных заболеваниях, «запрещенные» клоны. Приведенная гипотеза, хотя и не охватывает патогенеза всех форм лейкемии, но все же представляет значительный интерес.

 

Установлено совпадение периодов увеличения активности тимуса (до 5 лет и пубертатный период) с двумя волнами увеличения частоты, с одной стороны, аутоиммунных, аллергических заболеваний и с другой — лейкозов.

10. *Болевая чувствительность у детей различного возраста.

Во внутриутробный период и непосредственно после рождения ребенка чувствительность кожи имеет важное значение для анализа изменений, происходящих во внешней среде. Восприятие контактных раздражений осуществляется главным образом кожей, которая чувствительна к болевым, тактильным и температурным воздействиям. Болевая чувствительность на механические раздражения у новорожденных развита слабо, особенно у недоношенных, но в течение первых недель жизни она заметно возрастает. У новорожденных порог раздражения для боли значительно выше, чем у детей более старшего возраста. Доношенные новорожденные уже в 1—2-й день после рождения отвечают на укол иглой средней силы отчетливой болевой реакцией в виде локального движения, крика или сморщивания лица. Область лица у новорожденных и грудных детей особенно чувствительна к болевым раздражениям. У недоношенных новорожденных даже сильные уколы иглой могут не вызвать реакции неудовольствия. Постепенно, с возрастом, чувствительность к болевым раздражениям возрастает, и ответная реакция носит генерализованный характер. После 2 мес жизни общая реакция на болевое раздражение уменьшается, а локальные реакции становятся более отчетливыми. Ребенок стремится избавиться от раздражителя, отодвигая раздражаемый участок, совершает движение конечностями или сильным плачем сигнализирует окружающим. К концу 1-го года жизни он может локализовать место раздражения, болевая чувствительность в этот период уже хорошо развита. Болевая чувствительность к электрическому току у детей раннего возраста ниже, чем у взрослых и детей старшего возраста. Пониженная чувствительность к раздражению электрическим током сохраняется почти до 6-летнего возраста. Функциональное развитие тактильной чувствительности опережает развитие остальных органов чувств. К концу 2-го месяца внутриутробной жизни устанавливаются первые реакции на тактильное раздражение. В течение последующих месяцев они завершают свое развитие и у плода 7 мес сходны с реакциями у новорожденного ребенка.

Тактильная чувствительность у детей раннего возраста выражена довольно хорошо, но, как и у взрослого, разные части тела неодинаково чувствительны к прикосновению. Наиболее чувствительны лицо, кожа рук, стоп и менее — кожа предплечья, лопаток, груди, живота, спины, бедер и голеней. В первые 2 мес у детей отсутствует реакция на щекотание: она появляется обычно после 2 мес и с 9 мес имеется у всех детей. Вначале она вызывается с кожи подмышечной впадины, затем — со стоп и шеи в виде неудовольствия, плача, защитных движений, а позднее в форме положительной эмоциональной реакции, улыбки, смеха. Температурная чувствительность у новорожденного хорошо развита. Он рзагирует как на понижение, так и на повышение температуры. Наиболее выражена ответная реакция при разнице между температурой раздражителя и температурой гела 6—7°. При этом новорожденные сильнее реагируют на снижение температуры, чем на ее повышение. Болевую чувствительность у новорожденных и грудных детей проверяют, нанося раздражение иглой или электрическим током на определенные участки тела. Ответная реакция в виде отдергивания конечностей или общего беспокойства ребенка свидетельствует о сохранности болевой чувствительности. Тактильную чувствительность исследуют, нанося на кожу раздражение мягким предметом (ватой, кисточкой). В ответ на него возникают общая и местная двигательные реакции. Так, при поглаживании кончика носа появляются сосательные движения, прикосновение к средней части спинки носа приводит к прищуриванию глаз, поднятию крыльев носа и углов рта; раздражение корня языка и нёба вызывает рвотные движения; раздражение круговой мышцы рта вызывает вытягивание губ (хоботковый рефлекс), а прикосновение к векам, конъюнктиве, ресницам — смыкание глаз. Поглаживание внутренней стороны согнутого мизинца приводит к его разгибанию. При продолжающемся раздражении разгибаются и остальные пальцы (кроме большого). Раздражение внутренней поверхности ладони вызывает хватательный рефлекс. Температурную чувствительность у грудных детей можно исследовать, раздражая различные участки тела пробирками с холодной и теплой водой. На эти раздражения дети отвечают общим беспокойством или местными двигательными реакциями. Слабые температурные раздражения вызывают сокращение мышц лица и движения ног. Более сильные приводят к генерализованной двигательной реакции, сморщиванию лица, крику. Все вышесказанное свидетельствует о том, что в раннем детском возрасте можно получить только общие представления о расстройстве чувствительности. Определить границы и тип чувствительных расстройств практически невозможно. Поэтому исследование чувствительности у детей раннего возраста не имеет такого значения, как у взрослых.

11. *Особенности оптической системы глаза детей различного возраста. Дальнозоркость и близорукость, их причины.

У новорожденных размеры глазного яблока меньше, чем у взрослых (диаметр глазного яблока – 17,3 мм, а у взрослого – 24,3 мм). В связи с этим лучи света, идущие от удаленных предметов, сходятся за сетчаткой, т. е. новорожденным характерна естественная дальнозоркость. К ранней зрительной реакции ребенка можно отнести ориентировочный рефлекс на световое раздражение, или на мелькающий предмет. Ребенок реагирует на световое раздражение или приближающийся предмет поворотом головы, туловища. В 3–6 недель ребенок способен фиксировать взгляд. До 2 лет глазное яблоко увеличивается на 40 %, к 5 годам – на 70 % первоначального объема, а к 12–14 годам оно достигает величины глазного яблока взрослого.

Зрительный анализатор к моменту рождения ребенка незрелый. Развитие сетчатки заканчивается к 12 мес жизни. Миелинизация зрительных нервов и зрительных нервных путей начинается в конце внутриутробного периода развития и завершается на 3–4 мес жизни ребенка. Созревание коркового отдела анализатора заканчивается только к 7 годам.

Слезная жидкость имеет важное защитное значение, т. к. увлажняет переднюю поверхность роговицы и конъюнктиву. При рождении она секретируется в небольшом количестве, а к 1,5–2 мес во время плача наблюдается усиление образования слезной жидкости. У новорожденного зрачки узкие из-за недоразвития мышцы радужки глаза.

В первые дни жизни ребенка отсутствует координация движений глаз (глаза двигаются независимо друг от друга). Через 2–3 нед она появляется. Зрительное сосредоточение – фиксация взгляда на предмете появляется через 3–4 нед после рождения. Продолжительность этой реакции глаз составляет только лишь 1–2 мин. По мере роста и развития ребенка совершенствуется координация движений глаз, фиксация взгляда становится более длительной.

Возрастные особенности цветовосприятия. Новорожденный ребенок не дифференцирует цвета в связи с незрелостью колбочек сетчатки глаза. Кроме того, их меньше, чем палочек. Судя по выработке у ребенка условных рефлексов, дифференциация цветов начинается с 5–6 мес. Именно к 6 мес жизни ребенка развивается центральная часть сетчатки, где сконцентрированы колбочки. Однако осознанное восприятие цветов формируется позже. Правильно называть цвета дети могут в возрасте 2,5–3 года. В 3 года ребенок различает соотношения яркости цветов (темнее, бледнее окрашенный предмет). Для развития дифференцировки цветов родителям желательно демонстрировать цветные игрушки. К 4 годам ребенок воспринимает все цвета. Способность различать цвета значительно возрастает к 10–12 годам.

Возрастные особенности оптической системы глаза. Хрусталик у детей очень эластичен, поэтому он обладает большей способностью изменять свою кривизну, чем у взрослых. Однако, начиная с 10 лет, эластичность хрусталика снижается и уменьшается объем аккомодации – принятие хрусталиком наиболее выпуклой формы после максимального уплощения, или наоборот, принятие хрусталиком максимального уплощения после наиболее выпуклой формы. В этой связи изменяется положение ближайшей точки ясного видения. Ближайшая точка ясного видения (наименьшее расстояние от глаза, на котором предмет отчетливо виден) с возрастом отодвигается: в 10 лет она находится на расстоянии 7 см, в 15 лет – 8 см, 20 – 9 см, в 22 лет –10 см, в 25 лет– 12 см, в 30 лет – 14 см и т. д. Таким образом, с возрастом, чтобы лучше видеть, надо предмет удалять от глаз.

В 6 – 7 лет сформировано бинокулярное зрение. В этот период значительно расширяются границы поля зрения.

Острота зрения у детей разного возраста

У новорожденных острота зрения очень низкая. К 6 мес она увеличивается и составляет 0,1, в 12 мес – 0,2, а в возрасте 5 –6 лет равна 0,8–1,0. У подростков острота зрения повышается до 0,9–1,0. В первые месяцы жизни ребенка острота зрения очень низкая, в трехлетнем возрасте только у 5 % детей она соответствует норме, у семилетних – у 55 %, в девятилетнем – у 66 %, у 12 – 13-летних – 90 %, у подростков 14 –16 лет – острота зрения, как у взрослого.

 

Поле зрения у детей уже, чем у взрослых, но к 6–8 годам оно быстро расширяется и продолжается этот процесс до 20 лет. Восприятие пространства (пространственное зрение) у ребенка формируется с 3-месячного возраста в связи с созреванием сетчатки и коркового отдела зрительного анализатора. Восприятие формы предмета (объемное зрение) начинает формироваться с 5- месячного возраста. Форму предмета ребенок определяет на глаз в возрасте 5–6 лет.

В раннем возрасте, между 6–9-м мес, у ребенка начинает развиваться стереоскопическое восприятие пространства (он воспринимает глубину, отдаленность расположения предметов).

У большинства шестилетних детей развита острота зрительного восприятия и полностью дифференцированы все отделы зрительного анализатора. К 6 годам острота зрения приближается к норме.

У слепых детей периферические, проводящие или центральные структуры зрительной системы морфологически и функционально не дифференцированы.

Глаза детей раннего возраста характеризуются небольшой дальнозоркостью (1–3 диоптрии), вследствие шарообразной формы глазного яблока и укороченной передне-задней оси глаза (таблица 7). К 7–12 годам дальнозоркость (гиперметропия) исчезает и глаза становятся эмметропическими, в результате увеличения передне-задней оси глаза. Однако у 30–40 % детей, вследствие значительного увеличения передне-заднего размера глазных яблок и, соответственно удаления сетчатки от преломляющих сред глаза (хрусталика), развивается близорукость.

12. *Острота зрения, поле зрения, предметное зрение (восприятие формы предмета) у детей различного возраста.

Острота зрения у новорожденных очень низка, но затем постепенно увеличивается и в 6 мес составляет 0,1, в возрасте 1 года - 0,2, а в 5-летнем возрасте приближается к норме (0,8—1), затем и большинстве случаев (80—90 %) у детей и подростков остается несколько выше (0,9—1,1), чем у взрослых. В возрасте 18—60 лет в большинстве случаев острота зрения остается практически неизменной и равна 0,8—1.

Поле зрения у детей значительно уже, чем у взрослых, но с возрастом быстро увеличивается (особенно в 6—8 лет) и продолжает расширяться до 20—25 лет. Восприятие пространства начинает формироваться с З-месячного возраста в связи с созреванием сетчатки и коркового отдела зрительного анализатора.

Объемное зрение, т.е. восприятие формы предмета, начинает формироваться с 5 мес. Этому способствуют не только созревание сетчатки и коркового отдела зрительного анализатора, но также совершенствование координации движений глаз, конвергенции и дивергенции, фиксация взора на предмете, улучшение остроты зрения, взаимодействие зрительного анализатора с другими (особо важную роль играет тактильная чувствительность, афферентация от проприорецепторов).

В интервале между 6-м и 9-м месяцем ребенок приобретает способность стереоскопического восприятия пространства, возникает представление о глубине и отдаленности расположения предметов.

Цветовое зрение. Специфическая реакция зрительного анализатора на различные цвета у детей наблюдается сразу после рождения и заключается в характерных изменениях электроретинограммы и интенсивности функционирования различных органов и систем (вегетативные показатели).

Так, фотостимуляция зеленым и красным цветом вызывает разнонаправленные изменения вегетативных и электрофизиологических показателей. Фотостимуляция красным цветом приводит к замедлению дыхания и сердечной деятельности, синхронизации биопотенциалов в коре, преимущественно выраженной в зрительной области. Воздействие зеленым цветом сопровождается учащением дыхания, сердечного ритма и десинхронизацией потенциалов в зрительной зоне коры. Изменение биотоков головного мозга в связи с цветовой характеристикой раздражителя, а так же угасание двигательных и вегетативных компонентов реакций при многократном воздействии цветовых раздражителей свидетельствуют об участии коркового звена зрительного анализатора в осуществлении реакций на красный и зеленый цвета. Методом условных рефлексов установлено дифференцирование цветовых раздражителей с 3—4 мес. Порядок восприятия различных цветов предположительно таков: желтый, белый, розовый, красный, коричневый, черный, голубой, зеленый, фиолетовый. В 6 мес дети различают все цвета, начинают выбирать игрушки по цвету, но правильно называют все цвета лишь с 3-х лет.

Развитие зрительных функций у детей.

Зрительная система ребенка уже при рождении обладает некоторыми безусловными зрительными рефлексами — прямая и содружественная реакция зрачков на свет, кратковременный рефлекс поворота глаз и головы к источнику света, попытка слежения за движущимся объектом. В дальнейшем, с ростом ребенка, постепенно развиваются и совершенствуются все другие зрительные функции.

Световая чувствительность

Световая чувствительность появляется сразу после рождения. С самых первых дней жизни ребенка свет оказывает стимулирующее действие на развитие зрительной системы в целом и служит основой формирования всех ее функций. Однако, под действием света у новорожденного не возникает зрительный образ, а вызываются, в основном, неадекватные защитные реакции. Световая чувствительность у новорожденных резко снижена, причем в условиях темновой адаптации она в 100 раз выше, чем при адаптации к свету. К концу первого полугодия жизни ребенка световая чувствительность существенно повышается и соответствует 2/3 ее уровня у взрослого, а к 12–14 годам становится почти нормальной. Пониженную световую чувствительность у новорожденных объясняют недостаточным развитием зрительной системы, в частности сетчатки. Расширение зрачка в темноте у них происходит медленнее, чем его сужение на свету. Но уже на 2–3-ей неделе в результате появления условно-рефлекторных связей начинается усложнение деятельности зрительной системы, формирование и совершенствование функций предметного, цветового и пространственного зрения.

Центральное зрение

Центральное зрение появляется у ребенка только на 2–З-ем месяце жизни. В дальнейшем происходит его постепенное совершенствование — от способности обнаруживать предмет до способности его различать и распознавать. Возможность различать простейшие предметы обеспечивается соответствующим уровнем развития зрительной системы, а распознавание сложных образов уже связано с развитием интеллекта.

на 4-6 месяце ребунок узнает мамуНа 4–6-ом месяце жизни ребенок реагирует на появление рядом лиц, а еще раньше — на 2–3-м месяце замечает грудь матери. На 7–10-ом месяце у ребенка появляется способность распознавать геометрические формы (куб, пирамида, конус, шар), а на 2–3-ем году жизни нарисованные изображения предметов. Полное восприятие формы предметов и нормальная острота зрения развиваются у детей только к периоду школьного обучения.

Острота зрения новорожденного крайне низка, по данным исследований она составляет 0,005–0,015. В течение первых месяцев постепенно возрастает до 0,01–0,03. К 2-м годам она повышается до 0,2–0,3 и только к 6–7 годам (а по разным данным и к 10–11) достигает 0,8–1,0.

Цветовосприятие.

Параллельно развитию остроты зрения происходит становление цветовосприятия. В ходе исследований выявлено, что способность распознавать цвет впервые появляется у ребенка в возрасте 2–6 мес. Различение цветов начинается, прежде всего, с восприятия красного цвета, возможность же распознавать цвета коротковолновой части спектра (зеленый, синий) появляется позже. К 4–5-ти годам цветовое зрение у детей уже хорошо развито, но продолжает совершенствоваться. Аномалии цветоощущения у них встречаются приблизительно с такой же частотой и в таких же количественных соотношениях между лицами мужского и женского пола, как и у взрослых.

Поле зрения

Границы поля зрения у детей дошкольного возраста примерно на 10% уже, чем у взрослых. К школьному возрасту они достигают нормальных величин. Размеры слепого пятна по вертикали и горизонтали, определенные при исследовании с расстояния 1 м, у детей в среднем на 2–3 см больше, чем у взрослых.

 

Бинокулярное зрение

Бинокулярное зрение развивается позднее других зрительных функций. Главная особенность бинокулярного зрения состоит в более точной оценке третьего пространственного измерения — глубины пространства. Можно выделить следующие основные этапы развития пространственного зрения у детей.

При рождении ребенок сознательного зрения не имеет. Под влиянием яркого света у него суживается зрачок, закрываются веки, голова толчкообразно откидывается назад, но глаза, при этом, бесцельно блуждают независимо друг от друга.

Через 2–5 нед. после рождения сильное освещение уже побуждает ребенка удерживать глаза относительно неподвижно и пристально смотреть на световую поверхность.

К концу первого месяца жизни оптическое раздражение периферии сетчатки вызывает рефлекторное движение глаза, в результате которого световой объект воспринимается центром сетчатки. Эта центральная фиксация вначале совершается мимолетно и только на одной стороне, но постепенно, в связи с повторением, она становится устойчивой и двусторонней. Бесцельное блуждание каждого глаза сменяется согласованным движением обоих глаз. Формируется физиологическая основа бинокулярного зрения.

Таким образом, бинокулярная зрительная система формируется, несмотря на еще явную неполноценность монокулярных зрительных систем, и опережает их развитие. Это происходит для того, чтобы в первую очередь обеспечить пространственное восприятие, которое в наибольшей мере способствует лучшему приспособлению организма к условиям внешней среды.

освоение ближнего пространства - важный этап развития бинокулярного зренияВ течение 2-го месяца жизни ребенок начинает осваивать ближнее пространство. В первое время близкие предметы видны в двух измерениях (высота и ширина), но благодаря осязанию ощутимы в трех измерениях (высота, ширина и глубина). Закладываются первые представления об объемности предметов.

На 4-ом месяце у детей развивается хватательный рефлекс. При этом направление предметов большинство детей определяют правильно, но расстояние оценивается неверно. Ребенок ошибается также в определении объемности предметов: он пытается схватить солнечные блики и движущиеся тени.

Со второго полугодия жизни начинается освоение дальнего пространства. Осязание при этом заменяют ползание и ходьба. Они позволяют сопоставлять расстояние, на которое перемещается тело, с изменениями величины изображений на сетчатке и тонуса глазодвигательных мышц, создаются зрительные представления о расстоянии. Эта функция обеспечивает трехмерное восприятие пространства и совместима лишь с полной согласованностью движений глазных яблок и симметрией в их положении. Механизм ориентации в пространстве выходит за рамки зрительной системы и является продуктом сложной деятельности мозга. В связи с этим дальнейшее совершенствование пространственного восприятия тесно связано с познавательной деятельностью ребенка.

Значительные качественные изменения в пространственном восприятии происходят в возрасте 2–7 лет, когда ребенок овладевает речью и у него развивается абстрактное мышление. Зрительная оценка пространства совершенствуется и в более старшем возрасте.

В дальнейшем развитии зрительных ощущений ребенка принимают участие как врожденные механизмы, выработанные и закрепившиеся, так и механизмы, приобретенные в процессе накопления жизненного опыта.

 

13. *Цветовое зрение у детей различного возраста.

У новорожденного диаметр глазного яблока составляет 16 мм, а его масса – 3,0 г. Рост глазного яблока продолжается после рождения. Интенсивнее всего оно растет первые 5 лет жизни, менее интенсивно – до 9-12 лет. У новорожденных форма глазного яблока более шаровидная, чем у взрослых, в результате в 90 % случаев у них отмечается дальнозоркая рефракция. У новорожденных и детей дошкольного возраста хрусталик прозрачный, бесцветный более выпуклый и более эластичный. Это позволяет ребенку четко видеть предмет на меньшем расстоянии от глаза, чем взрослому. Зрачок у новорожденных узкий. Элементы сетчатки начинают формироваться на 6–10 неделе внутриутробного развития, окончательное морфологическое созревание происходит к 10–12 годам. Сенсорные и моторные функции зрения развиваются одновременно. В первые дни после рождения движения глаз несинхронны, при неподвижности одного глаза можно наблюдать движение другого. Способность фиксировать взглядом предмет формируется в возрасте от 5 дней до 3–5 месяцев. Реакция на форму предмета отмечается уже у 5-месячного ребенка. В процессе развития организма существенно меняются цветоощущения ребенка. У новорожденного в сетчатке функционируют только палочки, обеспечивающие черно-белое зрение. Количество колбочек невелико и они еще не зрелы.

 

Распознавание цветов в раннем возрасте зависит от яркости, а не от спектральной характеристики цвета. По мере созревания колбочек дети сначала различают желтый, потом зеленый, а затем красный цвета (уже с 3 месяцев удавалось выработать условные рефлексы на эти цвета). Полноценно колбочки начинают функционировать к концу 3 года жизни. Хотя цветоразличительная способность появляется у ребенка с момента рождения и связана с первой сигнальной системой, восприятие цвета у него опережает умение называть этот признак. Основная трудность состоит не в том, что нужно распознать окраску, а в установлении прочной ассоциации между цветом и его обозначением. В испытаниях, которые проводились многими исследователями, детям предлагалось выбрать фигурку правильно по форме и цвету, соответственно контрольному образцу (красному кругу или зеленому треугольнику). У детей менее трех лет выбор зависел от формы и подбор велся по форме, а не по цвету. Знание основных цветов (красного, синего, желтого) появляется раньше всего, а овладение спектром к 3 – 4 годам.

 

В возрасте 3 – 6 лет выбор цвета зависел от цветовой характеристики. В дошкольном возрасте выбор цвета проводится без всякого колебания. Это происходило от того, что наименование признака цвета, является отвлеченным понятием и усваивается труднее, чем название предмета. Название цвета у детей раннего детства предметно или по форме связано. Поэтому в период от трех до пяти лет, некоторые дети с трудом правильно называют цвет. Существует мнение, что такая неправильная вербализация цветового признака свойственна ребенку до пяти лет. Ребенок не может правильно назвать цвета и учится отбирать их по наглядному образцу, что связано с законами цветового зрения. Дошкольник рассматривает и оценивает предмет по двум направлениям: по форме и по цвету, с последующим сопоставлением признаков формы предмета и его цвета в подкорке головного мозга. У дошкольников первую реакцию вызывает форма предмета, затем его размеры и уже в последнюю очередь – цвет. У ребенка до пяти лет цвет воспринимается двухмерно, как цветовая масса, а лишь к пяти годам осознается форма как граница массы. «Легче всего, - замечал А.В. Бакушинский, - воспринимаются и познаются в своих объемных и цветовых свойствах вещи простой формы, однообразно повторяющейся со всех возможных точек зрения или точек приложения методов осязательного показания. Таковыми являются простые и правильные стереометрические тела, окрашенные в один цвет».9 Цвет постепенно переходит в глубину, связываясь с объемной формой вещи. По данным последних исследований не все цвета в одинаковой мере привлекают внимание детей. Дети дошкольного возраста тяготеют к выбору ярких и чистых цветов. Психологи называют их излюбленным цветом красный. Их умение дифференцировать и называть правильно цвет, прежде всего, обнаруживается для тонов длинноволновой части спектра, а затем коротковолновой части. Хайнц Вернер (1890-1964) в своих исследованиях писал, что реакция самых маленьких детей обусловлена моторным поведением и свойствами объектов, которые постижимы для данного возраста. Сначала доминируют визуальные характеристики цветовых признаков воспринимаемых предметов, затем на дошкольников начинает оказывать сильное воздействие перцептивная (смутная, бессознательная) привлекательность цвета. Очень важным в этом возрасте является эффект новизны. Новый цвет некоторое время доминирует над старыми узнаваемыми цветами, но это период, когда дошкольником не воспринимаются никакие изменения в цвете, и не видят светотень. В этом возрасте цвет воспринимается «общим» на всем предмете, по окраске освещенной стороны, независимо от расстояния – локальным цветом. К 6 – 7 годам окрашивание предметов перестает, зависеть от индивидуального вкуса ребенка, и передается приближенным к реальным цветам в их локальных цветах. Но эта потребность непрочна и могут быть отступления в сторону детского вкуса. Доминирующий цвет в этом возрасте указывает на открытость к влиянию внешних стимулов. Это доказано Германом Роршахом (1884-1922) в его опытах с психическими больными, восприятие которых соответствует данному периоду детства. Курт Гольдштейн (1878-1965) на основе проведенных опытов по восприятию цвета сделал вывод: «Организм посредством разнообразных цветов либо расширяется в направлении внешнего мира, либо удаляется от него и тогда концентрируется в самом себе».

 

З.М. Истомина, изучавшая взаимодействие между восприятием и называнием цвета у детей преддошкольного возраста, пришла к выводу, что устойчивые связи между цветовыми тонами и их обозначением словом образуются после неоднократного опыта по отбору цвета с помощью наглядных образцов. Полученные в результате приобретенного опыта связи, вначале устанавливаются для основных цветов: красного, зеленого, синего и желтого, и лишь затем их промежуточных тонов. Основные цвета приближены к спектральным простым цветовым лучам, поэтому глаз резко отличает их друг от друга. В этом возрасте происходит путаница в узнавании основного красного и зеленого цветов. Эта ошибка обусловлена оптическими законами. Простой красный цвет является приблизительным к спектральному красному цвету, а человеческое зрение не в состоянии спектрально анализировать воспринимаемые цвета, поэтому красный цвет приравнивается к инфракрасному. Глаз легко обманывается и происходит снижение излучения волны из-за защитной функции зрения – выброса излишнего излучения. Таким образом, красный цвет оказывается очень близко к зеленому, и они становятся почти равными. Промежуточные тона, являясь уже не простыми спектральными цветами, так как получаются от смешения двух лучей, требуют от детей большего времени для их узнавания и запоминания. Эта ошибка свойственна и младшему школьнику.

 

В младшем школьном возрасте различительная цветовая чувствительность глаза повышается. Из-за преобладания тонуса симпатических нервов, иннервирующих мышцы радужной оболочки, в 6–8 лет зрачки становятся широкими, но увеличивается риск солнечных ожогов сетчатки. У девочек 6 лет острота стереоскопического зрения выше, чем у мальчиков. Поле зрения интенсивно увеличивается. К 7 годам его размер составляет приблизительно 80 % от размера поля зрения взрослого. Учащиеся этого возраста, основываясь на жизненной практике, знают, что каждый предмет имеет свой определенный цвет. У них выработана практическая связь с наименованием цвета и предмета, к которому обычно относится это наименование. Например: небо – синее, дерево – зеленое, солнце – желтое и т.п. В эксперименте на правильность выбора формы и цвета плоских фигур у младших школьников, критерий выбора чаще основывается не на цвете, а на форме. В практической деятельности форма становится решающим средством узнавания.

 

В 8–10 лет зрачок сужается. В 8 – 9 летнем возрасте растет интерес к усложненным комбинациям, характерен вкус к цветам, добытым путем смешивания, которые доставляют детям изобразительную радость, усложняется и обогащается отношение к силе цвета, нередки противопоставления ярких и сильных соединений с ослабленными и блеклыми. В это время у ребенка усиливается внимание к обработке поверхностей предметов, к распределению на них цвета. Поэтому в работах наблюдается различная густота красочного слоя. Средний школьный возраст начинается с 9 лет и длится до 10 – 12 лет. Четкой границы в своем окончании он не имеет из-за индивидуально – физиологических особенностей развития детей и продолжается до полового созревания. В среднем школьном возрасте проявляется более детальное и расчлененное восприятие цвета. Такое восприятие влечет за собой более точное определение и нахождение способов передачи цвета, появляются оттенки и переходы, учитывается характер освещенности, рефлекса, цвета соседних предметов. Учащиеся этого возраста уже не довольствуются своими примитивными рисунками и пытаются подвести их к реальным изображаемым предметам. Восприятие цвета у них носит конкретно образный характер, поэтому в живописных работах с натуры они воспринимают цветовые сочетания, а в сюжетных часто не улавливают их, так как направлены на решение конкретного образного характера. До 10-летнего возраста рисунок имеет вид силуэта и контуров. При передаче цветом с натуры не учитывается цветовая перспектива. С 11 лет начинает, выделяться группа детей, которая обнаруживает некоторую способность пространственного изображения предметов цветом.

 

В 12–13 лет быстрота и интенсивность зрачковой реакции на свет становятся такими же, как у взрослого человека.

 

Подростки воспринимают более четко все многообразие цвета и цветовых оттенков. Глаз в этой возрастной период научился видеть и отличать цветовые особенности воспринимаемых предметов. Происходит как бы раскрытие цветового зрения, и подросток теряется при отображении этого многообразия цвета. В стремлении передать окружающий мир более реально, он создает «иллюзорность» или «натуралистичность» отображения натуры с потерей при этом цветовых качеств или, воспроизводя точную передачу цвета, получает более плоскостное изображение натуры через декоративность решения. Цветовое зрение к подростковому периоду достигает своей второй степени «цветового восприятия». «Роль зрения в деле овладения миром начинает все возрастать, из подчиненного положения оно переходит в господствующее, и сам двигательно-осязательный аппарат поведения ребенка подчиняется зрительному». 10

 

Острота зрения с возрастом повышается, улучшается и стереоскопическое зрение. Стереоскопическое зрение к 17–22 годам достигает своего оптимального уровня.

 

Максимального развития ощущение цвета достигает к 30 годам и затем постепенно снижается. У хрусталика взрослого человека преломляющая способность ниже, так как он имеет легкий желтоватый оттенок, интенсивность которого с возрастом может усиливаться. Это не отражается на остроте зрения, но может повлиять на восприятие синего и фиолетового цветов.

 

После 40 лет наблюдается падение уровня периферического зрения, то есть происходит сужение поля зрения и ухудшение бокового обзора.

Примерно после 50 лет сокращается выработка слезной жидкости, поэтому глаза увлажняются хуже, чем в более молодом возрасте. Чрезмерная сухость может выражаться в покраснении глаз, рези, слезотечении под действием ветра или яркого света. Это может не зависеть от обычных факторов (частые напряжения глаз или загрязненность воздуха). С возрастом человеческий глаз начинает воспринимать окружающее более тускло, с понижением контрастности и яркости. Также может ухудшиться способность распознавать цветовые оттенки, особенно близкие в цветовой гамме. Это напрямую связано с сокращением количества клеток сетчатой оболочки, воспринимающих оттенки цвета, контрастность, яркость.

 

Некоторые возрастные нарушения зрения обусловлены пресбиопией, которая проявляется нечеткостью, размытостью картинки при попытке рассмотреть предметы, расположенные близко от глаз. Возможность фокусировки зрения на небольших предметах требует аккомодацию около 20 диоптрий (фокусировка на объекте в 50 мм от наблюдателя) у детей, до 10 диоптрий в возрасте 25 лет (100 мм) и уровни от 0,5 до 1 диоптрии в возрасте 60 лет (возможность фокусировки на предмете в 1-2 метрах). Считается, что это связано с ослаблением мышц, которые регулируют зрачок, при этом так же ухудшается реакция зрачков на попадающий в глаз световой поток. Поэтому возникают трудности с чтением при тусклом свете и увеличивается время адаптации при перепадах освещенности. Так же с возрастом начинает быстрее возникать зрительное утомление и даже головные боли.

 

14. *Структурно-функциональная характеристика вестибулярной сенсорной системы в онтогенезе.

Возрастные особенности. Вестибулярный анализатор закладывается одновременно со слуховым на 4-й неделе эмбриогенеза. Миелинизация проводникового отдела происходит на 4-м месяце эмбрионального развития, тогда же оформляется вестибулярное ядро продолговатого мозга. С этого времени у плода можно вызвать тонические рефлексы с рецепторов вестибулярного аппарата.

У новорожденных четко выражены такие рефлексы, как нистагм глаз, реакции на положение головы в пространстве, реакции на ускорение.

Уже с 20-21-го дня вырабатываются условные рефлексы на положение тела при кормлении грудью, рефлексы на покачивание - с 12-16-го дня.

Возбудимость анализатора у детей ниже, чем у взрослых, и резко возрастает после 10-ти лет

?????

15. *Особенности вкусового восприятия у детей различного возраста.

Возрастные особенности вкусового анализатора. Периферическая часть вкусового анализатора начинает формироваться на 3-м месяце внутриутробной жизни. К моменту рождения она уже полностью сформирована, и в постнатальном периоде в основном меняется лишь характер распределения рецепторов. В первые годы жизни у детей большинство рецепторов распределяется преимущественно на спинке языка, а в последующие — по краям его. У новорожденных детей отмечается безусловно-рефлекторная реакция на все основные виды вкусовых веществ. Так, при действии сладких веществ возникают сосательные и мимические движения, характерные для положительных эмоций. Горькие, соленые и кислые вещества вызывают закрывание глаз, сморщивание лица. Чувствительность вкусового анализатора у детей меньше, чем у взрослых, это проявляется в большем пороге раздражения вкусовых рецепторов и большей величине латентного периода возникновения реакции на вкусовой раздражитель. К 6 годам устанавливаются свойственные взрослым пороги раздражения, к 10 годам длительность латентного периода становится такой же, как и у взрослых.

В конце 2-гомесяца вырабатываются дифференцировки вкусовых раздражителей, становится возможной выработка условных рефлексов на действие вкусовых раздражителей, к 4 месяцам достаточно высока различительная способность вкуса. С 2 до 6 лет вкусовая чувствительность возрастает, у школьников она приближается к взрослой, к старости уменьшается. При правильном рационе питания вкус тренируется и улучшается, а нарушения питания и болезни у детей снижают и изменяют вкусовые ощущения.

16. *Структурно-функциональная характеристика слуховой сенсорной системы в онтогенезе.

луховая сенсорная система, анализируя продолжительность звуковых сигналов, темпа и ритма движений, участвует в развитии чувства времени, а благодаря наличию двух ушей (бинауральный слух) — включается в формирование пространственных представлений ребенка.

Слуховая сенсорная система начинает функционировать уже с момента рождения, но окончательное структурно-функциональное созревание ее, как и зрительной системы, происходит к 12 — 13 годам.

У новорожденных при действии достаточно громких звуков наблюдаются безусловные реакции, которые проявляются во вздрагивании, закрывании глаз, изменении частоты пульса и дыхания, задержке сосательных движений (если во время кормления ребенка грудью включить громкую музыку, у хорошо слышащего малыша изменяется ритм сосания). Они осуществляются в основном ядрами нижних бугров четверохолмия (подкорковые отделы головного мозга), поскольку не закончено функциональное созревание слуховых центров в коре головного мозга.

 

В конце 1-го, начале 2-го второго месяца жизни у ребенка вырабатываются условные рефлексы на звуковые раздражители. Многократное подкрепление какого-либо звукового сигнала (колокольчика, погремушки) кормлением вызывает сосательные движения в ответ на этот раздражитель.

 

В 2 — 3 месяца ребенок начинает дифференцировать разнородные звуки. Он реагирует на звук движением глаз, поворотом головы в сторону источника звука (если этих реакций не наблюдается, необходимо срочно обратиться к специалисту).

 

В 3 — 4 месяца ребенок дифференцирует однородные звуки, отличающиеся высотой тона. Дети этого возраста прислушиваются к звукам родного и чужого голоса (аукают, радуются), ищут источник звука глазами при перемещении его в разные стороны.

 

К 6 месяцам слуховая сенсорная система морфологически довольно хорошо развита, но созревание слуховых центров в коре головного мозга продолжается до 12 -13 лет.

 

К концу 1-го года ребенок различает элементы речи, интонации голоса

 

В течение 2-го и 3-го годов жизни в связи с формированием речи происходит дальнейшее развитие слуховой функции, заканчивается формирование речевого слуха, т. е ребенок на слух различает звуковой состав речи. Восприятие звуков речи тесно связано с развитием произносительной стороны речи.

 

Функциональное развитие слуховой сенсорной системы ускоряется при занятиях музыкой, пением, танцами. На прогулках с детьми родителям и педагогам нужно приучать детей прислушиваться к пению птиц, шорохам леса и другим звукам.

 

Слуховая чувствительность у детей к высокочастотным звукам выше, чем у взрослых, они воспринимают звуки с частотой до 32000 Гц.

 

Максимальная слуховая чувствительность отмечается в возрасте 15 — 20 лет, затем онапостепенно снижается. После 30 лет хуже воспринимаются высокие звуки, с возрастом это выражено в большей степени (до 40 лет наибольшая чувствительность отмечается в области звуков с частотой 3000 Гц, в возрасте от 40 до 60 лет — 2000 Гц, после 60 лет — 1000 Гц).Кроме того, у пожилых людей нарушается восприятие прерывистой речи или речи, перекрываемой помехами. Чтобы разобрать такую речь в возрасте 25 — 30 лет сила, звука должна быть равна 40 — 45 дБ, а в 60 — 70 лет ее нужно увеличить до 65 дБ. Мужчины теряют слух раньше, чем женщины.

Уже на 8-9 месяце внутриутробного развития ребенок воспринимает звуки в пределах 20-5000 Гц и реагирует на них движениями. Четкая реакция на звук появляется у ребенка в 7-8 недель после рождения, а с 6 месяцев грудной ребенок способен к относительно тонкому анализу звуков. Слова дети слышат много хуже, чем звуковые тоны, и в этом отношении сильно отличаются от взрослых. Окончательное формирование органов слуха у детей заканчивается к 12 годам. К этому возрасту значительно повышается острота слуха, которая достигает максимума к 14-19 годам и после 20 лет уменьшается. С возрастом также изменяются пороги слышимости, и падает верхняя частота, воспринимаемых звуков.

 

17. *Температурная чувствительность у детей различного возраста.

Возрастные особенности теплорегуляции организма человека. Закаливание и его роль в повышении сопротивляемости организма к неблагоприятным факторам внешней среды

Постоянство температуры тела поддерживается взаимодействием двух процессов: теплообразованием и теплоотдачей.

Теплообразование – процесс образования тепла в результате процессов окисления во всех клетках тканей организма.

Теплоотдача – выделение тепла, которое образовалось в организме.

Терморегуляция – это уравновешение соотношения процессов теплообразования и теплоотдачи. Носит рефлекторный характер. Процессы терморегуляции контролируются центральной нервной системой, в частности гипоталамусом, где находится центр терморегуляции.

 

Терморецепторы расположены в коже.. Они присылают импульсы в центр терморегуляции. Центр терморегуляции устанавливает такие соотношения между процессами теплообразования и теплоотдачи, чтобы температура тела оставалась постоянной.

В обычных условиях тело человека не перегревается. На протяжении суток температура может изменяться. Она уменьшается утром, повышается вечером. Немного выше температура внутри тела.

Возрастные особенности терморегуляции у детей;

1) 1.Теплообразование меньше, чем у взрослых

 

2) 2.Колебания температуры тела.

 

3) 3.Неадекватность реакций на изменение внешней температуры.

Для подростков: повышенные процессы, хроническая гипертермия (нарушение обменных процессов, аллергии)

Улучшить теплорегуляцию можно через закаливание организма.

Закаливание – повышение устойчивости организма к неблагоприятному воздействию физических факторов окружающей среды (низкой и высокой температур) важная часть физической культуры, а также профилактических и реабилитационных мероприятий.

Общие дидактические принципы:

1. Сознательность.

 

2. Систематичность – не прерывать процедуры без серьезных оснований.

 

3. Постепенность – усиливать только после привыкания.

 

4. Индивидуальность

 

5. Положительный эмоциональный настрой – страх перед процедурами, а тем более насильственное их проведение не будут способствовать положительному воздействию на организм.

 

6. Комплексность – должны сочетаться с мероприятиями в повседневной жизни ребенка.

В основе закаливания лежит способность организма человека приспосабливаться к меняющимся условиям окружающей среды. Закаливание к холоду способствует профилактике острых респираторных вирусных инфекций, благодаря стимуляции реакций иммунитета и совершенствованию процессов терморегуляции. Закаливание детей начинают с первых дней жизни ребенка и проводят систематически, учитывая, однако, что органы и системы ребенка еще функционально незрелы.

Основными элементами закаливания являются водные процедуры (улучшают работу сосудов, тренируют их), пребывание на свежем воздухе (приучает организм своевременно, быстро реагировать на изменения температуры), солнечные ванны (расширяют кровеносные сосуды, усиливают кровообращение, способствуют образованию в организме витамина D, повышают обмен веществ).

лод, находящийся в утробе матери при относительно постоянной температуре ее тела, не нуждается в собственной терморегуляции.

Температура тела (ректальная) у здорового новорожденного составляет 37,7-38,2 град С, что на 0,1-0,6 град С выше температуры тела матери. У детей, родившихся недоношенными, родившихся в асфиксии или сильно травмированных при рождении, наблюдается значительное снижение температуры тела, которое может сохраняться в течение нескольких суток.

В течение ближайших нескольких часов после рождения температура тела у здоровых новорожденных понижается на 1,5-2 град С. На степень снижения температуры тела влияют вес ребенка, размеры его тела, количество первородной творожистой смазки, условия ухода за новорожденным. У здоровых детей температура тела вскоре начинает повышаться и через 12-24 ч достигает 36-37 град С.

Ректальная температура у детей обычно на 0,3-0,5 град С выше кожной, измеряемой в подмышечной впадине или в паховой области. После физических упражнений, особенно после бега, длительных прогулок и других нагрузок временное повышение ректальной температуры у детей больше, чем подмышечной, а разница температуры в этих областях может достигать 1 град С и более.

Характер суточных колебаний температуры тела, или циркадного ритма, у разных детей варьирует, но относительно постоянен у отдельного индивидуума.

Циклические суточные колебания температуры тела у здорового ребенка устанавливаются к 1,5-2 мес. жизни, что совпадает по времени с формированием суточных ритмов сердечных сокращений и частоты дыхания. У недоношенных детей суточная цикличность температуры устанавливается значительно позднее, чем у доношенных.

 

Относительная недостаточность теплопродукции у новорожденных, и особенно недоношенных, требует создания для них оптимального температурного окружения — термонейтральной зоны. Ее границами является диапазон температуры воздуха, окружающего ребенка, при котором нормальная температура тела поддерживается при минимальном напряжении механизмов теплопродукции.

 

У здоровых новорожденных детей практически не наблюдается снижения температуры тела ниже 36-36,1 град С. Снижение температуры ниже этого уровня обычно отражает несостоятельность энергетического обмена.

18. *Особенности ЭКГ плода и новорожденного ребенка.

Особенности регистрации ЭКГ у новорожденных Регистрация биопотенциалов сердца проводится с помощью электрокардиографа. Они снимаются с поверхности тела ребенка электродами, наложенными на определенные участки грудной клетки и конечности. У новорожденных детей также применяются общепринятые обозначения электродов. При регистрации прекордиальных отведений один электрод располагается на грудной клетке, другой — на конечности. Форма электрокардиограммы в значительной степени определяется грудным электродом, вследствие чего он получил название активного. С помощью грудных отведений можно судить об электрической активности определенных отделов сердца. В грудных отведениях находят отражение векторы сердца, лежащие в сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Расположение прекордиальных электродов на грудной клетке следующее:

· отведение VI — у правого края грудины в четвертом межреберье; отведение

· V2 — у левого края грудины в четвертом межреберье; отведение

· V3 — на середине линии, соединяющей точки V2 и V4; отведение

· V4 — на левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье (на 1,0 см ниже уровня первого и второго электродов); отведение

· V5 — на левой передней подмышечной линии на уровне четвертого электрода; отведение

· V6 — на левой средней подмышечной линии на уровне четвертого электрода.

Кроме описанных выше общепринятых отведении, применяют дополнительные, которые служат определенным диагностическим или исследовательским целям. Это крайне правые (отдаленные) и крайне левые грудные отведения. В крайне правых прекордиальных отведениях активный электрод помещается на правой половине грудной клетки в точках, симметричных точкам левых грудных отведении. При обозначении крайне правых грудных отведений добавляется буква R: V2R, V3R, V4R, V5R, V6R. В крайне левых или заднелевых грудных отведениях активный электрод располагается соответственно по задней подмышечной, средней лопаточной и паравертебральной линиям на уровне пятого межреберья. Эти отведения обозначаются V7, V8, V9. Перед записью электрокардиограммы кожа на месте наложения электрода на поверхности тела новорожденного ребенка протирается спиртом (обезжиривается) после чего на это место накладываются электроды, электропроводной средой между электродом и кожей ребенка служит специальный гель. Для новорожденных детей электроды, накладываемые на конечности, должны быть сделаны с закругленными краями (чтобы острые углы не поранили нежную кожу ребенка) размером 30x20 мм, грудные электроды — круглой формы диаметром 10 мм. У новорожденных детей допускается наложение грудных электродов в одну линию, расположенную в пятом межреберье, так как сердце в этом возрасте мало по размерам и занимает в грудной клетке преимущественно лежачее положение. Для удобства фиксации электродов на грудной клетке у новорожденных удобно применять специальную резиновую манжету с жестко фиксированными на ней электродами, электрические проводники от которых выводятся за пределы одежды ребенка после его пеленания. Это также дает возможность многократной записи ЭКГ без повторного беспокойства ребенка. После наложения электродов новорожденного ребенка пеленают, затем в течение 10—15 мин дают ему возможность успокоиться и только потом производят запись электрокардиограммы . Пеленание, на наш взгляд, необходимый этап записи электрокардиограммы у новорожденных детей. При пеленании достигаются два необходимых условия для успешной и, что особенно важно, качественной записи электрокардиографической кривой: это согревание ребенка и создание относительной его неподвижности. Без пеленания можно обойтись, если ребенок находится в тяжелом или очень тяжелом состоянии, когда его двигательная активность существенно угнетена, но тогда запись электрокардиограммы необходимо проводить под источником лучистого тепла. Регистрацию ЭКГ целесообразно осуществлять через 1,5—2 ч после кормления, до проведения физиопроцедур, рентгенологического исследования. На электрокардиограмме последовательно регистрируют не менее 10 кардиоциклов, а при наличии аритмии запись проводят на длинную ленту, как правило, с меньшей скоростью.

С 3 – 4 месяца внутриутробной жизни. На животе матери. Низкая амплитуда зубцов ЭКГ, зубцы Р и Т часто отсутствуют.

Каково положение анатомической оси сердца новорожденного? С чем это связано?

Сдвинута влево в связи с горизонтальным положением сердца из-за высокого стояния диафрагмы.

Электрическая ось сердца сдвинута вправо (резко выраженная правограмма) в связи с относительно большой массой правого желудочка.

У новорожденных – 1:3, у взрослых – 1:9. Более высокий зубец Р у новорожденных связан с относительно большой массой предсердий.

У новорожденных анатомическая и электрическая оси имеют разное направление (сдвинуты влево и вправо соответственно). У взрослых направление этих осей обычно совпадает.

Анатомическое преобладание правого желудочка практически исчезает в первые недели жизни ребенка. Электрическое преобладание уменьшается постепенно, у некоторых детей исчезая лишь к 5 – 6 годам.

Правограмма, нормограмма, левограмма (редко). Электрическая ось сердца постепенно смещается влево – к нормальному положению. 

Опишите особенности тонов плода в ранние сроки внутриутробного развития при их выслушивании.

После 6 месяцев. Сначала слышен один систолический тон, в более поздние сроки – I и II тоны, равные по громкости, с равными интервалами между ними.

У новорожденных на ФКГ регистрируются лишь 1 и II тоны, нередко отмечаются функциональные шумы, расщепление II тона.

Шумы, не связанные с органическими поражениями клапанного аппарата сердца, т.е. с нарушением его нормального анатомического строения. Изменение продолжительности и громкости шумов или полное их исчезновение при изменениях положения тела, усиление при физической нагрузке.

В пубертатном (подростковом) возрасте. Связано с диспропорцией между ростом сердца, сосудов и всего организма.

Расщепление тона, возникающее в результате асинхронизма в работе правого и левого желудочков, что ведет к неодновременному закрытию атриовентрикулярных клапанов (расщепление 1 тона) и полулунных клапанов (расщепление II тона). В возрасте 1 – 6 лет и у подростков (пубертатный период).

Относительно большие поперечные размеры сердца по сравнению с его длинником (округлая форма), горизонтальное и высокое положение сердца. Это связано с относительно большими предсердиями и широкими устьями крупных сосудов, а также с высоким стоянием диафрагмы. В 7 – 12 лет.

До 2-х лет – в 4-м, а с 2 до 6 – 7 лет – в 5-м межреберье на 1 – 2 см кнаружи от среднеключичной линии. У детей, в основном, правым желудочком, у взрослых – левым.

1) Митральная форма, при которой видимые изменения размеров и функции сердца отсутствуют (чаще у девочек); 2) "малое" или "капельное" сердце, для которого характерны небольшой систолический выброс, тахикардия и функциональный систолический шум (чаще у девочек с резким скачком роста в пубертатном возрасте); 3) "гипертрофированное" сердце с увеличением левого желудочка и систолического выброса, брадикардией и функциональным систолическим шумом (чаще у мальчиков).

 

19. *Изменения кровообращения при рождении ребенка и их причины. Структурно-функциональные особенности сердца, аорты и легочной артерии новорожденного ребенка.

Функции органов кровообращения Важнейшими функциями органов кровообращения являются: поддержание постоянства среды организма при непрерывно меняющихся условиях его жизнедеятельности; доставка кислорода и питательных веществ ко всем органам и тканям; удаление и выведение углекислоты и других продуктов обмена. Эти функции осуществляются в тесном взаимодействии с органами дыхания, пищеварения и мочевыведения при регулирующем влиянии центральной нервной, вегетативной и эндокринной систем. Рост, структурное и функциональное совершенствование самих органов кровообращения продолжаются в течение всего периода детства и происходят неравномерно, при не одновременном созревании отдельных частей, а интенсивно текущие у ребенка процессы обмена предъявляют высокие требования к их деятельности.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА НОВОРОЖДЕННОГО Закладка сердца и крупных сосудов происходит на 3-й неделе эмбриональной фазы, первое сокращение сердца - на 4-й неделе; прослушивание сердечных тонов через брюшную стенку матери возможно с IV месяца беременности. Внутриутробное кровообращение новорожденного Обогащенная кислородом кровь поступает из плаценты через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену и смешивается там с венозной кровью, оттекающей от нижних конечностей. Большая часть этой смешанной крови благодаря специальной заслонке нижней полой вены (евстахиева заслонка) в правом предсердии направляется через овальное окно в левое предсердие, левый желудочек, а оттуда в аорту и через подключичные артерии к мозгу и верхним конечностям. Венозная кровь из верхней половины тела направляется в правый желудочек, затем через легочную артерию и артериальный проток - в нисходящую аорту. Таким образом, мозг и печень получают наиболее, а нижние конечности - наименее богатую кислородом кровь. После рождения ребенка венозный проток и пупочные сосуды запустевают, зарастают к концу 2-й недели жизни и превращаются соответственно в круглую связку печени и гепато-умбиликальные связки. Артериальный проток, а вслед за ним и овальное окно закрываются на 6 - 8-й неделе, а иногда на 3 -4-м месяце жизни. Сердце новорожденного Сердце новорожденного относительно велико и составляет приблизительно 0,8% от массы его тела (к 6 мес - 0,4%, к 3 годам и во все последующие периоды - около 0,5%). Наиболее интенсивное увеличение массы и объема сердца (преимущественно за счет длины) происходит в первые годы жизни и в подростковом возрасте. Однако во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела в целом. Кроме того, отделы сердца увеличиваются неравномерно: до 2 лет наиболее интенсивно растут предсердия, с 2 до 10 лет - все сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки. Левый желудочек растет быстрее правого. Соотношение толщины стенок левого и правого желудочков сердца у новорожденного - 1,4:1, в 4 мес - 2:1, к 15 годам - 2,76:1. Масса левого желудочка также больше массы правого. Во все периоды детства, за исключением возраста от 13 до 15 лет, когда девочки растут быстрее, размеры сердца больше у мальчиков. Форма сердца до 6 лет обычно округлая, после 6 лет приближается к овальной, свойственной взрослым. Расположение сердца меняется с возрастом: до 2 - 3 лет оно лежит горизонтально на приподнятой диафрагме, причем к передней грудной стенке прилежит правый желудочек, формирующий в основном верхушечный сердечный толчок. К 3 - 4 годам в связи с увеличением грудной клетки, более низким стоянием диафрагмы, уменьшением размеров вилочковой железы сердце принимает косое положение, одновременно поворачиваясь вокруг длинной оси левым желудочком вперед. К передней грудной стенке прилежит межжелудочковая перегородка, сердечный толчок формирует преимущественно левый желудочек. Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, с 2 до 6 лет - по смешанному, после 6 лет - по взрослому, магистральному типу. Увеличиваются просвет и толщина стенок (за счет интимы) основных сосудов, а периферические ветви редуцируются. Обильная васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, создают предрасположенность к воспалительным и дистрофическим изменениям миокарда. Формирование склероза в раннем возрасте - редкость, инфаркт миокарда - казуистика. Миокард новорожденного Миокард новорожденного представляет собой недифференцированный синцитий. Мышечные волокна тонкие, не имеют поперечной исчерченности, содержат большое количество ядер. Соединительная и эластическая ткань не развита. В первые 2 года жизни происходит интенсивный рост и дифференцировка миокарда: мышечные волокна утолщаются, появляется поперечная исчерченность, формируются септальные перегородки, субэндокардиальный слой. В возрасте от 6 до 10 лет продолжаются медленная дифференцировка и рост миокарда и к 10 годам гистологическая структура его аналогична таковой у взрослых. Параллельно идет и заканчивается к 14-15 годам развитие гистологических структур проводниковой системы сердца, представляющей собой специализированный миокард, лишенный сократительной функции. Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочкового узлов в стенках правого предсердия. Ветви блуждающего нерва заканчивают свое развитие и миелинизируются к 3 - 4 годам. До этого возраста сердечная деятельность регулируется в основном нервной симпатической системой, с чем отчасти связана физиологическая тахикардия у детей первых лет жизни. Под влиянием блуждающего нерва урежается сердечный ритм и могут появиться синусовая аритмия (типа дыхательной) и отдельные "вагусные импульсы" - резко удлиненные интервалы между сердечными сокращениями. Рефлекторные воздействия осуществляются интерорецепторами как самого сердца, так и других внутренних органов, что меняет частоту ритма под воздействием различных физиологических факторов и регулируется ЦНС. Такие функции миокарда, как автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость и тоничность, осуществляются аналогично таковым у взрослых. Сосуды новорожденного Кровь проводят и распределяют по органам и тканям сосуды. Их просвет у детей раннего возраста относительно широк: артерии по ширине равны венам. Стенки артерий более эластичны, поэтому периферическое сопротивление, артериальное давление и скорость кровотока у здоровых детей первых лет жизни меньше, чем у взрослых. Рост артерий и вен неравномерен и не соответствует росту сердца: окружность аорты к 15 годам увеличивается в 3 раза, а объем сердца - в 7 раз. Вены растут более интенсивно, и к указанному возрасту они в 2 раза шире артерий. Гистологическая структура артерий также меняется: у новорожденных стенки сосудов тонкие, в них слабо развиты мышечные и эластические волокна и субэндотелиальный слой. До 5-летнего возраста более интенсивно растет мышечный слой, в 5 - 8 лет- равномерно все оболочки, в 8 - 12 лет дифференцируются соединительнотканные элементы и растет преимущественно интима, к 12 годам структура сосудов такая же, как у взрослых. Капилляры новорожденного У детей капилляры хорошо развиты, широкие, число их 6 -8 в линейном поле зрения (у взрослых 8 - 10). Форма капилляров неправильная, они короткие, извитые. У новорожденных хорошо выражены и расположены поверхностно субпапиллярные венозные сплетения. С возрастом они располагаются глубже, петли капилляров удлиняются, принимают шпилькообразную форму. Проницаемость капилляров значительно выше, чем у взрослых.

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Функциональные особенности органов кровообращения у детей К числу функциональных особенностей органов кровообращения у детей относятся: 1. Высокий уровень выносливости и трудоспособности детского сердца, что связано как с относительно большей его массой и лучшим кровоснабжением, так и с отсутствием хронических инфекций, интоксикаций и вредностей; 2. Физиологическая тахикардия, обусловленная, с одной стороны, малым объемом сердца при высоких потребностях организма в кислороде и других веществах, с другой - свойственной детям раннего возраста симпатикотонией; 3. Низкое артериальное давление из-за малого объема крови, поступающей с каждым сердечным сокращением, и низкого периферического сосудистого сопротивления вследствие большей ширины и эластичности артерий; 4. Возможность развития функциональных расстройств деятельности и патологических изменений в связи с неравномерностью роста сердца, отдельных его частей и сосудов, особенностями иннервации и нейроэндокринной (в пубертатном периоде) регуляции.

20. *Особенности тонов сердца плода, сроки появления тонов, особенности ФКГ плода и новорожденного. Функциональные шумы, причины их появления у детей.

Методика исследования сердечно-сосудистой системы новорожденного При оценке состояния органов кровообращения используются: жалобы, расспрос (матери и ребенка старшего возраста) и объективные методы: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, подсчет пульса и измерение артериального давления, инструментально-графические методы исследования. Жалобы. Дети редко предъявляют жалобы, обычно при тяжелом общем состоянии. Наиболее часто отмечаются одышка при движении или в покое, свидетельствующая о наличии сердечной недостаточности, общая слабость, утомляемость, сердцебиения, в пубертатном возрасте (при вегетососудистой дистонии) - боли в области сердца. Расспрос. Относительно малоинформативен, так как мать обычно обращает внимание лишь на очень выраженные изменения. Однако с помощью матери необходимо уточнить генетический Jr акушерский анамнез, получить сведения о течении беременности и заболеваниях матери в это время, особенностях развития и поведения ребенка, перенесенных им заболеваниях и их связи со временем появления одышки, сердцебиений, цианоза, отеков и других клинических симптомов. Осмотр (общий, области сердца и крупных сосудов). При осмотре обнаруживаются изменения окраски кожи (цианоз, бледность), видимая пульсация шейных сосудов, эпигастрия, области верхушки сердца (сердечный толчок), деформации грудной клетки и пальцев, выраженные отеки. Пальпация. Этот метод проводится параллельно с осмотром и позволяет обнаружить систолическое и диастолическое дрожание, уточнить характер и расположение сердечного толчка, пульсацию межреберий, пастозность голеней. При пальпации ладонью всей области сердца можно ощутить "кошачье мурлыканье" - диастолическое дрожание при сужении митрального клапана и незакрытом артериальном протоке или более грубое систолическое дрожание при врожденном стенозе клапанов аорты и высоком дефекте межжелудочковой перегородки. Сердечный толчок у здоровых детей до 2 лет пальпируется в четвертом межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии, в 5-7 лет - в пятом межреберье по сосковой линии, после 7 лет - кнутри от нее. Он может быть ослаблен при расположении верхушки за ребрами или усилен при возбуждении ребенка и физической работе. Перемена положения может изменить расположение толчка. В патологических условиях усиление толчка свидетельствует о гипертрофии или пороке сердца, расширение и ослабление - о текущем миокардите, экссудативном перикардите, сердечной декомпенсации, коллапсе, эмфиземе, ожирении. Смещение толчка вправо возможно при изменении положения средостения вследствие левосторонних экссудативного плеврита, пневмоторакса, опухоли или эхинококка легкого, а также ателектаза и фиброза правого легкого. Смещение вниз говорит о гипертрофии левого желудочка, вверх о перикардите или о высоком стоянии диафрагмы (при метеоризме, асците и т. д.). Пастозность голеней свидетельствует о начальных стадиях сердечной декомпенсации и определяется, так же как у взрослых, надавливанием на переднюю поверхность большеберцовой кости. Перкуссия. Этот метод исследования имеет свои особенности. Выстукивание должно быть слабым, производиться пальцем по пальцу от легкого к сердцу по линиям, параллельным всем его границам, обязательно при разных положениях тела ребенка. Границы сердца у детей сравниваются с возрастными нормами по группам: до 2 лет, от 2 до 7 лет и с 7 до 12 лет. После 12 лет границы относительной тупости такие же, как у взрослых. Уменьшение границ сердца наблюдается при шоковых состояниях и уменьшении объема циркулирующей крови, эмфиземе легких любого происхождения, тотальном левостороннем пневмотораксе, расположенной слева диафрагмальной грыже. Увеличение границ наблюдается при гипертрофии и расширении полостей сердца, пороках врожденных и приобретенных, субэндокардиальном фиброэластозе, перикардитах, деформациях грудной клетки, гипертензии малого круга кровообращения. Имеет значение и форма сердца, определяемая перкуторно: митральная конфигурация при стенозе двустворчатого клапана, "башмачок" с резко подчеркнутой талией - при тетраде Фалло и аортальной недостаточности, треугольная - при перикардите. Перемена положения больного может изменить границы сердца, что особенно отчетливо видно при гипотонии миокарда: в горизонтальном положении на спине границы обычно максимально широкие, сидя и стоя - уменьшаются. Аускультация. Этот метод исследования также проводится в разных положениях больного, так как наблюдающиеся при этом изменения характера тонов и шумов нередко имеют диагностическое значение. Желательно использование стетоскопа или маленького по диаметру фонендоскопа без мембраны. Нельзя чрезмерно надавливать стетоскопом на грудную клетку, так как это ослабляет звучность сердечных тонов и причиняет ребенку боль. Имеются особенности и в аускультативной картине звуков сердца здорового ребенка: большая, чем у взрослых, звучность тонов над всей сердечной областью (после 2 лет), хорошо слышный II тон на верхушке, после 2 лет - небольшой его акцент и иногда непостоянное расщепление над легочной артерией, акцент II тона над аортой при выслушивании ребенка в холодном помещении. У новорожденных до двухнедельного возраста на фоне физиологической тахикардии определяется эмбриокардия (равенство пауз между I и II, II и I тонами), тоны, особенно I, у детей до 2 лет несколько ослаблены. После 2 - 3 лет, вплоть до пубертатного возраста, более чем у половины детей выслушиваются функциональные шумы. При функционально полноценном миокарде усиление тонов сопровождает физическое и психическое возбуждение, повышение температуры, анемию, тиреотоксикоз, уплотнение прилежащих частей легкого, гипертонию. Первый тон усиливается до хлопающего на верхушке сердца или над проекцией митрального клапана при его сужении. Акцент II тона на аорте определяется повышенной работой левого желудочка при гипертонии любого происхождения. Акцент II тона на легочной артерии возникает при работоспособном правом желудочке и повышении давления в малом круге кровообращения при острой и хронической пневмонии, эмфиземе, коклюше, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок, незакрытом артериальном протоке, недостаточности и стенозе митрального клапана и др. Ослабление (приглушение) тонов наблюдается при нарушениях сердечной деятельности, связанных с диффузным поражением миокарда, экссудативным перикардитом, врожденными пороками, возможны и внесердечные причины: эмфизема, ожирение, отек и индурация передней стенки грудной клетки при склеродермии. Изолированное ослабление I тона наблюдается при остром миокардите, недостаточности митрального клапана, стенозе аорты. Непостоянное, связанное с фазами дыхания расщепление и раздвоение тонов может наблюдаться у здоровых детей в силу физиологического асинхронизма работы желудочков. Постоянное выраженное патологическое расщепление и раздвоение свидетельствуют или о резкой гипертрофии одного из желудочков или о блокаде ножек предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса). Аритмии (за исключением синусовой и дыхательной) встречаются у детей реже, чем у взрослых. Относительно часто наблюдаются они при инфекционно-аллергическом миокардите. Наличие ритма галопа (пресистолического и протодиастолического), эмбриокардии (после двухнедельного возраста), маятникообразного и трехчленного ритмов всегда указывает на серьезную патологию миокарда (гипертрофия, склероз, интерстициальный миокардит).

НАРУШЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Нарушения сердечно-сосудистой системы новорожденного Цианоз может быть общим и местным (губ, ушей, щек, слизистых оболочек, дистальных отделов конечностей) и наблюдается чаще у детей с врожденными "синими" пороками сердца, особенно при ходьбе и беге, а также при декомпенсированных приобретенных пороках, тяжелых миокардитах, заболеваниях легких. Бледность с сероватым или слабо-желтушным оттенком может быть при ревматизме, с коричневатым (цвета кофе с молоком) - при затяжном бактериальном эндокардите. Пульсация области верхушки сердца может указывать на врожденный порок или на приобретенное поражение клапанов аорты и гипертрофию желудочков. При здоровом сердце пульсация этой области может наблюдаться при неврастении, в период полового созревания и при анемии. Пульсация шейных сосудов и подложечной области связана чаще с поражением аортальных клапанов (недостаточность) или правого желудочка с его гипертрофией и застойными явлениями в крупных венах. При гипертрофии миокарда, сопровождающей врожденные и приобретенные в раннем детстве пороки сердца, нередко образуется сердечный горб. Облитерация перикарда и сращение его с передней грудной стенкой могут быть причиной западения сердечной области и "отрицательного" сердечного толчка. Длительно существующая гипоксемия формирует пальцы в виде барабанных палочек у детей с врожденными и приобретенными пороками и кардиопатиями. Отеки ног, брюшной стенки, выбухание пупка вследствие асцита наблюдаются редко и лишь при тяжелой сердечной недостаточности. Шумы в сердце Шумы в сердце у здоровых детей до 2 лет выслушиваются крайне редко. У старших, особенно в пубертатном периоде, часто определяются неорганические, функциональные шумы, обычно систолические. Они могут быть следствием нарушений иннервации и последующей дисфункции папиллярных мышц и хордального аппарата, сдавления крупных сосудов, изменений направления тока крови и ее состава (гидремия) и др. Для функциональных шумов характерны: 1. Непостоянство, изменчивость по продолжительности (чаще короткие), силе и тембру, локализации (определяются обычно на основании сердца и на крупных сосудах); 2. Зависимость от положения тела (лучше выслушиваются лежа), фаз дыхания (исчезают или резко ослабевают на глубине вдоха), физической нагрузки (меняют интенсивность и тембр). Органические систолические шумы связаны с морфологическими изменениями клапанов и крупных сосудов, неправильным их расположением, наличием лишних отверстий и грубыми воспалительными или склеротическими изменениями миокарда. Они характеризуются постоянством, продолжительностью, грубым или "дующим" тембром, локализацией в определенных точках, проводимостью по току крови (например, к верхушке при недостаточности митрального клапана из-за регургитации крови), частым сочетанием с диастолическими шумами, практически всегда имеющими "органическое" происхождение. Эти шумы не связаны с положением тела и фазами дыхания, физическая нагрузка не меняет их характера. Перикардиальные шумы выслушиваются у детей крайне редко, обычно на ограниченном участке по передней поверхности сердца, напоминают царапание или хруст снега, усиливаются при наклоне туловища вперед, надавливании фонендоскопом на грудную клетку, не связаны с фазами сердечного цикла и дыханием, не проводятся на другие точки. В ряде случаев определяются шумы внесердечного происхождения (в крупных сосудах, плевроперикардиальные и др.). Окончательное решение о характере и происхождении шума можно принять лишь после фонокардио-графического исследования. Клиническое исследование сосудов Это исследование включает подсчет и характеристику пульса (на височной артерии у самых маленьких и на лучевой - у более старших) и измерение артериального давления. Подсчет и оценку пульса желательно проводить одновременно с исследованием дыхания в самом начале осмотра, при спокойном состоянии больного (или во сне), так как при возбуждении, плаче, движении, приеме пищи меняется частота ритма. У детей всех возрастных групп на 3-4 сердечных сокращения приходится одно дыхательное движение. У здоровых детей пульс ритмичный или определяется умеренная дыхательная аритмия при среднем наполнении пульса. Учащение пульса у здоровых детей может наблюдаться при возбуждении, мышечной работе, повышении температуры тела (на каждый 1 °С на 15 - 20 ударов), при острых лихорадочных заболеваниях. Тахикардия возникает при скарлатине и других детских инфекциях, гипертиреозе, диффузных болезнях соединительной ткани, сердечной и дыхательной недостаточности. Слабый и частый пульс указывает на падение сердечной деятельности и является прогностически неблагоприятным симптомом, особенно при сопутствующем цианозе, похолодании конечностей, ослаблении тонов сердца, увеличении печени (при тяжелых токсических состояниях, при дифтерии, дизентерии, пневмонии). Напряженный усиленный пульс чаще всего наблюдается при усиленной работе левого желудочка и преодолении им сопротивления оттоку крови (при физической нагрузке, гипертонии, спазме мелких артерий и капилляров при нефрите). Замедление пульса бывает у здоровых детей во сне в связи с преобладающим влиянием блуждающего нерва, а также при туберкулезном менингите, перитоните, брюшном тифе, в периоде реконвалесценции после скарлатины и кори. Измерение артериального давления Проводится, как и у взрослых, по методу Короткова, желательно с применением специальных детских манжеток разных размеров (до 2 лет - 2 - 4 см, для 3 - 6 лет - 6 - 8 см, для школьников-10-12 см). Нормальные показатели рассчитываются в миллиметрах ртутного столба исходя из возраста больного с использованием формулы В. И. Молчанова для максимального давления: 80 + удвоенное число лет. Минимальное, как и у взрослых, составляет 1/ъ^1/2 максимального. У более крупных детей - акселератов за исходную цифру берут не 80, а 90 мм рт. ст. У новорожденных и детей первого года жизни максимальное артериальное давление меньше 80. Повышение артериального давления может быть при нагрузке и волнении ребенка, но чаще является симптомом нефрита, узелкового периартериита, вегетодистонии пубертатного периода. Снижение артериального давления наблюдается при инфекционно-токсическом шоке и коллапсе, сывороточной болезни, тяжелом течении инфекционных заболеваний, сердечной недостаточности, миокардитах.

ДИАГНОСТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Лабораторно-инструментальные исследования сердечно-сосудистой системы Наиболее широко используются электрофизиологические и рентгенологические методы, а в последнее время - ультразвуковое исследование. Основными, практически рутинными методами являются электро-, фоно-, поликардиография с анализом фаз систолы желудочков, рентгенография грудной клетки в 3 проекциях и рентгенометрия, рентгено- и электрокимография, определение центральной и периферической гемодинамики тахиоосциллографическим способом, реже - методом разведения красителя, реография. При необходимости используются электрорентгенография, векторкардиография, ангиокоронарография, флебография и определение венозного давления кровавыми и бескровными способами, тетраполярная реография, радиоизотопные методы исследования и т. д. Общим для всех методик являются трудности в обследовании детей первых лет жизни, что иногда заставляет прибегать к сильнодействующим седативным средствам, применению специальных датчиков меньшего размера и фиксирующих устройств, использованию возрастных нормативов при расшифровке полученных кривых. Тахикардия у маленького ребенка Это ускорение ритма сердечной деятельности. Причиной возникновения тахикардии у маленького ребенка могут быть различные физиологические и патологические факторы. Физиологическая тахикардия бывает при повышении температуры во внешней среде, при приеме пищи, при физическом и психическом напряжении, при подъеме на большую высоту; пульс также может учащаться от воздействия на организм крепких кофе и чая. Патологическая тахикардия может быть неврогенного, эндокринного, кардиогенного происхождения; также она может возникать от токсического воздействия на организм, от воздействия инфекции. То, что у маленького ребенка в сравнении с взрослым человеком частый пульс, нельзя рассматривать как тахикардию. Нормой для новорожденного малыша является: пульс 120-140 ударов в минуту; для ребенка в возрасте 6 месяцев норма - 130-135 ударов в минуту; для годовалого ребенка - 120-125 ударов в минуту; для ребенка 2 лет - 110-115 ударов в минуту; для детей 6 лет - 90-95 ударов в минуту.

В настоящее время одними из достаточно распространенных методов оценки сердечной деятельности плода являются электрокардиография (ЭКГ) и фонокардиография (ФКГ). Различают прямую и непрямую ЭКГ плода. Непрямую ЭКГ проводят при наложении электродов на переднюю брюшную стенку беременной женщины. Этот метод используют преимущественно в антенатальном периоде. При таком виде регистрации кривая ЭКГ состоит только из желудочкового комплекса, иногда записывается зубец Р. Непрямую ЭКГ используют после 32 нед беременности. ЭКГ записывают при наложении электрода непосредственно на головку плода во время родов при открытии шейки матки на 3 см и более. Прямая ЭКГ характеризуется наличием предсердного зубца Р, желудочкового комплекса QRS и зубца Т.

При анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокращений, характер ритма, величину и продолжительность желудочкового комплекса, а также его форму. В норме сердечный ритм плода правильный, частота сердечных сокращений колеблется от 120 до 160 уд/мин. Зубец R заострен, продолжительность желудочкового комплекса составляет 0,03-0,07 с, вольтаж колеблется от 9 до 65 мкВ, с увеличением срока беременности отмечается его постепенное повышение. Прямая запись позволяет оценивать все показатели ЭКГ. В конце беременности продолжительность зубца Р составляет 0,06-0,07 с, интервала P-Q - 0,08-0,12 с, интервала S-T - 0,04-0,05 с, зубца Т - около 0,14 с.

ФКГ регистрируется при наложении микрофона в точку наибольшего прослушивания сердцебиения плода. Фонокардиограмма обычно представлена двумя группами осцилляций, которые отражают I и II тоны сердца, иногда регистрируются III и IV тоны. Колебания продолжительности и амплитуды тонов сердца весьма вариабельны в III триместре беременности и составляют в среднем: I тон - 0,09 с (0,06-0,13 с), II - 0,07 с (0,05-0,09 с).

Наиболее информативной является одновременная регистрация ЭКГ и ФКГ плода и их сопоставление, что дает возможность прове-

дения фазового анализа сердечной деятельности. Вычисляют фазу асинхронного сокращения, механическую систолу, общую систолу и диастолу. Фаза асинхронного сокращения выявляется между началом зубца Q и I тоном длительностью 0,02-0,05 с. Механическая систола представляет собой расстояние между началом I и II тона и продолжается 0,15-0,22 с. Общая систола включает механическую систолу и фазу асинхронного сокращения и составляет 0,17-0,26 с. Диастолу высчитывают как расстояние между II и I тоном, имея численные значения в пределах 0,15-0,25 с. Важен также расчет соотношения длительности общей систолы к длительности диастолы, который в конце неосложненной беременности составляет в среднем 1,23 с.

Применение ЭКГ и ФКГ оказывает существенную роль в диагностике гипоксии плода и патологии пуповины. Нарушение проводимости ритма сердца при гипоксии плода характеризуется удлинением и изменением зубца Р, увеличением интервала P-Q, а также желудочкового комплекса до 0,06 с и более. Кроме того, внутриутробная гипоксия плода характеризуется изменением структуры сердечных комплексов: становится плоским или отрицательным сегмент S-T, появляется расщепление зубца R и др.

Установить гипоксическое повреждение миокарда плода позволяет также фазовый анализ сердечной деятельности. Поскольку изменения фаз сокращения возникают раньше других нарушений миокарда, длительности механической систолы следует уделять особое внимание. При внутриутробной гипоксии вследствие нарушения в первую очередь проводимости и сократительной способности сердечной мышцы отмечается отклонение длительности механической систолы от нормальных величин более чем на ±0,02 с.

При гемолитической болезни плода нередко отмечается удлинение диастолы, удлинение и умеренное снижение желудочкового комплекса, что свидетельствует о нарушении внутрижелудочковой проводимости. При отечной форме обнаруживается резкое снижение амплитуды и тонов комплекса QRS вследствие выраженных дистрофических изменений в миокарде. К особенностям ФКГ плода при тяжелой форме заболевания относится появление сердечных шумов.

Патологические изменения пуповины в антенатальном периоде характеризуются появлением систолического шума и неравномерностью амплитуды сердечных тонов. При переношенной беременности отмечается повышение комплекса QRS, а также деформация и расщепление зубца R.

С использованием ЭКГ и ФКГ стало возможным также антенатально диагностировать многие врожденные нарушения сердечного ритма. Следует отметить, что если синусовая тахикардия или экстрасистолия выявляется как изолированный феномен, то это обычно не свидетельствует о нарушении состояния плода. При серьезных нарушениях ритма (полная атриовентрикулярная блокада) более чем в 50% случаев отмечаются врожденные пороки сердца.

21. *Особенности вегетативных влияний на сосудистую систему в детском возрасте.

Вегетативные нарушения у детей могут быть генерализованными или системными, резке - локальными. Поскольку вегетативная дистония - это синдромальный диагноз, то наряду с ведущим синдромом необходимо указать (если представляется возможным) нозологическую принадлежность (невроз, резидуалъно-органическая энцефалопатия, наследственно-конституциональная форма и др.). При преобладании вегетативной дисфункции в какой-либо висцеральной системе (сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и др.) почти всегда есть общие сдвиги, отражающие снижение адаптации детского организма. Фактически при достаточно детальном обследовании детей с вегетативной дистонией не удается найти систему или орган, так или иначе не вовлеченные в общие патофизиологические сдвиги.

Таким образом, тезис о «генерализованности - системности - локальности» изменений в детском возрасте имеет весьма относительное значение и выделение отдельных форм вегетативной дистонии по ведущему синдрому - вынужденная мера, предполагающая скорее выбор врача (педиатра, кардиолога, невропатолога), к специальности которого «ближе» находятся выявленные нарушения. Бесспорным же фактом является участие как минимум двух систем: нервной и одной из сомато-висцеральных (например, сердечно-сосудистой).

Клиническая выраженность симптомов вегетативной дистонии может быть различной, и нередко внимание врача и больного привлекает преобладание одного симптома, но детальный расспрос и осмотр позволяют обнаружить другие многочисленные вегетативные проявления. До настоящего времени в диагностике вегетативной дистонии ведущее место занимает клинический анализ, несмотря на важное значение инструментальных методов. По клиническому течению у детей, как и у взрослых, отмечаются перманентный и пароксизмальный типы вегетативной дистонии.

 

В отличие от взрослых, панические расстройства у детей имеют свою специфику, зависящую от возраста ребенка. Отмечается преобладание в структуре приступа вегетативно-соматических проявлений над собственно паническими, эмоциональными переживаниями у младших детей. В старших возрастных группах уменьшается вагальная направленность реакций, возрастает симпатический компонент в пароксизмах, отражая общую интенсификацию гуморального звена регуляции. Естественно, что, как и при любом заболевании, вегетативная дистония детского возраста имеет фазность течения. Это важно учитывать, так как при пароксизмальном типе течения наличие кризов однозначно свидетельствует о фазе обострения, а при перманентном течении лишь динамическое наблюдение и обследование позволяют сделать такое заключение.

Представляются важными для детского возраста определение и отражение в диагнозе общей характеристики вегетативной нервной системы: по симпатикотоническому, ваготоническому (парасимпатическому) или смешанному типу. Установление этих характеристик, что довольно несложно, позволяет педиатру, невропатологу сразу выбрать генеральную линию в диагностическом процессе, увязать различные клинические признаки в общую патофизиологическую концепцию, сориентироваться в выборе терапии. Важно, кроме клинического осмотра, большое внимание уделять тщательному опросу родителей, особенно матери. Это позволит выявить личностные особенности ребенка и его поведения, не заметные сразу патохарактериологические отклонения.

При клиническом осмотре ребенка прежде всего уделяют внимание состоянию кожных покровов. Это важная система организма, своего рода представительный орган вегетативной нервной системы, особенно в младшем и пубертатном возрасте, в периодах максимального участия этой системы в вегетативных реакциях. При этом могут быть выражены сосудистые реакции кожи и потовых желез, особенно это касается дистальных отделов рук. При ваготонии, общей склонности к покраснению кожных покровов кисти рук цианотичны (акроцианоз), влажные и холодные на ощупь. На теле отмечается мраморность кожных покровов («сосудистое ожерелье»), потливость повышена (общий гипергидроз), имеется склонность к угревой сыпи (в пубертате чаще ackne vulgaris); нередки проявления нейродермита, различные аллергические реакции (типа крапивницы, отека Квинке и пр.). У этой категории детей с вегетативной дистонией отмечаются склонность к задержке жидкости, преходящие отеки на лице (под глазами).

При доминировании симпатического отдела вегетативной нервной системы кожные покровы у детей бледные, сухие, сосудистый рисунок не выражен. Кожа на кистях рук сухая, холодная, иногда отмечаются экзематозные проявления, зуд. Большое значение в вегетологии детского возраста имеют особенности конституции. Для различных вариантов вегетативной дистонии имеются свои, предпочтительные конституциональные типы. Дети с симпатикотонией чаще худые, чем полные, хотя имеют повышенный аппетит. При наличии ваготонии дети склонны к полноте, полилимфоаденопатии, имеют увеличенные миндалины, нередко аденоиды. Как показывают работы многих исследователей, склонность к избыточной массе тела - генетически детерминированный признак, который в 90 % случаев отмечается у одного из родителей.

Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с вегетативной дистонией - наиболее сложный и важный раздел вегетологии детского возраста. Сердечно-сосудистые проявления обнаруживаются при различных вариантах вегетативной дистонии. Собственно синдром вегетативных дисфункций наиболее отчетливо представлен именно сердечно-сосудистой дисфункцией. В зависимости от ведущего симптомокомплекса выделяют дизрегуляцию (преимущественно) по кардиальному (функциональные кардиопатии - ФКП) либо васкулярному типу (артериальные дистонии по гипертоническому или гипотоническому типу). Однако сейчас, согласно рекомендациям ВОЗ, изменения артериального давления принято называть соответственно гипертензией или гипотензией. На основании этого правильнее называть: вегетативная дистония с артериальной гипертензией или вегетативная дистония с артериальной гипотензией

Чем удобен такой принцип разделения? Во-первых, вследствие широкой распространенности вегетативных нарушений в детской популяции основная тяжесть диагностики и лечения ложится на педиатров, которым проще характеризовать больного в терапевтическом ключе, не вдаваясь в сложности психо-вегето-соматических соотношений. Во-вторых, поскольку психо-вегетативный синдром детского возраста чрезвычайно полиморфен по клинике (большую роль играют возраст и пол), используемое деление на указанные типы вегетативной дистонии играет роль опорного признака, дополняя который данными о состоянии других систем, можно получить ясное представление о степени и характере вегетативной дисфункции.

 

22. *Особенности кровообращения плода и новорожденного.

Что касается особенности регуляции кровообращения плода, то для первой половины беременности характерно доминирование гуморальных, а не нейрональных адренергических механизмов. По мере созревания плода нарастает и симпатическая, и парасимпатическая регуляция. Например, атропин, введенный женщине на разных этапах беременности, вследствие блокады им холинергических волокон способствует прогрессивному нарастанию сердечного ритма у плода. Это значит, что в процессе созревания холлинергическая регуляция сердца усиливается.

 

С момента первого вдоха сопротивление в сосудах легких снижается в 7 раз и приток крови к левому предсердию улучшается. В результате повышается давление в левом предсердии и переход крови через овальное отверстие затруднен. Функциональное закрытие овального окна происходит обычно к 3- месячному возрасту, однако у 25% взрослых при катетеризации сердца зонд можно провести через закрывающие его ткани. В ответ на гипоксию новорожденного сосуды легких суживаются, что приводит к снижению притока крови к левому предсердию и падению в нем давления. Кровь вновь начинает переходит через овальное окно из правого предсердия в левое, что приводит к углублению гипоксии. Кроме того, это вызывает незаращение артериального протока

В норме у новорожденного, в связи с открытием легочных сосудов и началом дыхания, отпадает необходимость не только в овальном окне, но и в артериальном протоке. Функциональное закрытие последнего обычно завершается к 10- 15-му часу жизни.

Артериальный проток отличается от аорты легочного ствола большим количеством циркулярно расположенных мышечных волокон. У плода поддержание протока в открытом состоянии связано с наличием в крови простагландинов. Основным фактором, обуславливающим его закрытие у новорожденного, является кислород. Если РО2 крови, проходящей через проток, достигает 50 мм рт.ст., он суживается. Возраст плода к моменту рождения также играет важную роль: стенки артериального протока недоношенных менее чувствительны к воздействию кислорода даже при развитом мышечном слое. Следовательно, у недоношенных или родившихся в условиях гипоксии детей риск незаращения артериального протока и овального кона возрастает.

Масса сердца новорожденного относительно массы его тела почти вдвое больше, чем у взрослого человека. Относительная величина МОК имеет ту же закономерность, что объясняется необходимостью компенсировать высокий энергетический обмен ребенка, будущую частоту дыхания и сердечных сокращений. Снижение с возрастом относительной величины МОК обусловлено урежением частоты сердцебиений, повышением общего периферического сопротивления сосудов в большом круге кровообращения и снижением центрального венозного давления.

На функциональном состоянии системы кровообращения новорожденных сказываются и особенности его телосложения. Относительные размеры головы (по отношению к размерам туловища) в 4 раза превышают таковые у взрослого человека, а относительная длина нижних конечностей вдвое меньше, чем у взрослых. Это приводит к тому, что доля МОК в сосудах системы нисходящей аорты у новорожденных равна 40%, в то время, как у взрослых — 75%. Вследствие этого констрикция сосудов системы нисходящей аорты у новорожденного не вызывает столь выраженной прессорной реакции, как у взрослого человека.

Реакция сердечно-сосудистой системы новорожденного на ортостатическую пробу (быстрое изменение положения тела с горизонтального на вертикальное) отличается от реакции взрослого человека. Если у взрослого переход в вертикальное положение сопровождается скоплением крови в нижних конечностях и некоторым уменьшением венозного возврата, то у новорожденного венозный возврат может даже повыситься, т.к. короткие нижние конечности не позволяют центробежным силам, действующим в направлении голова-ноги, существенно снизить центральное венозное давление, а отток крови от головы относительно больших размеров вызывает даже повышение этого давления и венозного возврата.

Коэффициент капиллярной фильтрации у новорожденных вдвое выше, чем и у взрослых. У недоношенных новорожденных он может быть еше больше. Имеется несколько причин высокой капиллярной фильтрации у новорожденных: дилатация артериол, высокая плотность капилляров, высокое венозное давление, относительно большой объем плазмы, низкое содержание в ней протеина, а также высокий уровень тканевого метаболизма. Центральное венозное давление у новорожденного выше, чем у взрослого человека, что обусловлено слабой растяжимостью вен, их узким просветом, большим объемом плазмы, высокой частотой сердцебиений (сердце не успевает заполняться кровью так, как при более редкой частоте сердцебиений и, соответственно, продолжительной диастоле).

На ранних этапах постнатального онтогенеза сердце продолжает оставаться под доминирующим влиянием симпатических нервов. Однако, парасимпатические влияния в процессе развития ребенка постепенно нарастают. Так, при введении атропина новорожденному ребенку частота сердцебиений повышается на 15%, в то время, как у взрослых при соответствующих дозировках она возрастает на 80%. Слабые влияния блуждающего нерва на сердце новорожденного связаны не только с незрелостью центральной регуляции, но и с нестабильностью синтеза ацетилхолина в пресинаптических бляшках.

В основе отмечающихся с возрастом урежений ЧСС лежит усиление влияний парасимпатических волокон, стимуляция механоре-цепторов сосудов нарастающим уровнем АД, повышающейся активностью скелетной мускулатуры, приводящей к усилению влияний блуждающего нерва. Так, частота сердцебиений ребенка 7- 8 месяцев составляет около 120 уд/мин вместо 140- 150 уд/мин у новорожденного, что объясняется формированием в данный период позы сидения. Влияние блуждающего нерва на сердце еще более выражено вследствие реализации позы стояния в 9-12 месяцев.

 

В процессе возрастного развития увеличивается толщина стенки крупных эластических артерий, утолщаются стенки сосудов мышечного типа. В результате, повышается жесткость сосудов и увеличивается скорость распространения пульсовой волны.

У новорожденных детей ренинангиотензивная система является более важным механизмом регуляции АД, чем барорецепторный рефлекс. Относительно роли хеморецепторов сосудов существует две точки зрения: более распространенная состоит в том, что они в неонатальном периоде имеют такую же возбудимость, как и у взрослого человека; другая заключается в том, что хеморецепторы, чувствительные к напряжению углекислоты в крови, созревают постепенно.

Возрастающая констрикция артериол лежит в основе характерной тенденции онтогенетического развития — постепенного повышения артериального давления от рождения до юношеского возраста. Детерминантами АД в возрастном аспекте являются также особенности генотипа, феномен акцелерации, уровень полового созревания. Наиболее значимыми детерминантами АД у детей и подростков являются длина и масса тела. При одном и том же календарном возрасте артериальное давление будет выше у индивидуумов с большей длиной и массой тела. Норма АД в эти периоды онтогенеза сугубо индивидуальна и часто не совпадает с общепринятыми нормативами. С конца 2-го месяца беременности устанавливается плацентарное кровообращение, сохраняющееся до момента рождения ребенка. До этого возраста зародыш питается гистотрофным способом. Кровь, обогащенная в плаценте кислородом и другими питательными веществами, по непарной пупочной вене в составе пупочного канатика поступает к плоду. Пупочная вена направляется к воротам печени, где образует несколько ветвей, которые сливаются с воротной веной. Печень через эти сосуды получает наиболее богатую кислородом кровь. Большая часть артериальной крови через венозный проток направляется в нижнюю полую вену и смешивается с венозной кровью, оттекающей от нижних частей тела, печени. Из нижней полой вены смешанная кровь поступает в правое предсердие, куда впадает также верхняя полая вена, несущая венозную кровь из верхней половины тела. В правом предсердии оба потока крови полностью не смешиваются, поскольку кровь из нижней полой вены направляется через овальное окно в левое предсердие, а затем в левый желудочек, тогда как кровь из верхней полой вены устремляется через правое предсердие в правый желудочек. В левое предсердие поступает также небольшое количество крови из легочных вен нефункционирующих легких, это смешение не оказывает существенного влияния на газовый состав крови левого желудочка. При сокращении желудочков кровь из левого желудочка через aorta ascendens поступает в сосуды, питающие верхнюю половину тела, из правого в легочную артерию. Около 10 % крови проходит через нефункционирующие легкие и по легочным венам возвращается в левое предсердие.

Большая часть смешанной крови из легочной артерии поступает через боталлов (артериальный) проток в нисходящую часть аорты ниже места отхождения больших сосудов, питающих мозг, сердце, верхнюю часть тела. Из нисходящей аорты кровь поступает в сосуды нижней половины тела, относящиеся к большому кругу кровообращения. Частично эта кровь через пупочные артерии поступает обратно в плаценту, где обогащается кислородом, питательными веществами, и вновь поступает через пупочную вену к плоду.

Для внутриутробного кровообращения характерны:1.наличие связи между правой и левой половиной сердца и крупными сосудами: два право-левых шунта;2.значительное превышение, вследствие шунтов, минутного объема большого круга кровообращения над минутным объемом малого круга: нефункционирующие легкие;3.поступление к жизненно важным органам из восходящей аорты и дуги ее более богатой кислородом крови, чем к нижней половине тела;4.практически одинаковое, низкое, кровяное давление в легочной артерии и аорте.

Кровообращение новорожденного: При рождении ребенка легкие расправляются и наполняются кровью, фетальные кровеносные пути (аранциев и артериальный протоки, овальное окно и остатки пупочных сосудов) закрываются и постепенно заращиваются. У новорожденных устанавливается внеутробное кровообращение, начинают функционировать малый и большой круги кровообращения. В левом предсердии возрастает давление крови из-за поступления большого ее количества, и клапан овального окна механически закрывается. Принято считать, что закрытие боталлова (артериального) протока происходит под влиянием нервных, мышечных и торсионных факторов. К 6-й неделе жизни закрывается боталлов (артериальный) проток, к 2–3 месяцам венозный (аранциев) проток, к 6–7 месяцам овальное окно в межпредсердной перегородке. Вследствие выключения кровотока через плаценту общее периферическое сопротивление почти удваивается. Это в свою очередь ведет к повышению системного артериального давления, а также давления в левом желудочке и предсердии. Одновременно происходит постепенное значительное (примерно в 4 раза) снижение гидростатического сопротивления в малом круге кровообращения из-за повышения напряжения кислорода в тканях легких (особенностью гладкой мускулатуры сосудов малого круга кровообращения является ее сокращение в ответ на гипоксию) до 15–20 мм рт. ст. к 1–2-месячному возрасту.Следствием снижения сопротивления сосудов малого круга кровообращения является увеличение объема протекающей через них крови, а также снижение систолического давления в легочной артерии, правом желудочке и предсердии. Сердце новорожденного обладает большой запасной силой: 1.уменьшение вязкости крови за счет снижения количества эритроцитов;2.выключение плацентарного кровообращения, что ведет к уменьшению количества циркулирующей крови плода на 25-30 % и сокращению пути, который проходит кровь;3.внутриутробно оба желудочка выполняют одинаковую работу, а правый даже несколько большую. В постнатальный период нагрузка на правый желудочек постепенно уменьшается, а на левый увеличивается.

23. *Этапы эмбрионального кроветворения.

У человеческого эмбриона кроветворение включает 4 периода. В течение 1-го периода (3-4-ая неделя внутриутробного развития) происходит зарождение кроветворных клеток во внеэмбриональной мезенхиме и становление начального гемопоэза в желточном мешке, хорионе и пупочном канатике, где формируются кровяные островки Вольфа. Этот процесс протекает параллельно с формированием сосудистой сети, создающей условия для миграции кроветворных клеток в эмбрион. В кровяных островках образуются стволовые кроветворные клетки и начинается эритропоэз – образуются «примитивные» эритробласты (мегалобласты 1-ой генерации), синтезирующие «примитивный» Нв - НвР. Из желточного мешка кроветворение переносится в печень, где с 5-ой по 22-ую неделю протекает 2-ой период кроветворения - печеночный, в ходе которого образуются мегалобласты 2-й генерации, синтезирующие, наряду с примитивным Нв, фетальный Нв – НвF. К 3-му месяцу развития плода примитивный (мегалобластический) эритропоэз сменяется на нормальный – нормобластический. Помимо эритропоэза в эмбриональной печени образуются гранулоциты, мегакариоциты, моноциты и в небольшом количестве лимфоциты, имеется также небольшой процент (3-5%) стволовых клеток. Несмотря на столь длительной срок пребывания печени в гемопоэзе, наибольшая интенсивность печеночного кроветворения приходится на 8-9 неделю эмбрионального развития. В этот же период тимус заселяется лимфоидными клетками. Одновременно с этим, с 8-11-й недели развития происходит становление 3-го периода кроветворения – КМ-ого. Сначала КМ является малоактивным, но, уже начиная с 15-й недели, он становится главным кроветворным органом. На 12 неделе развития инициируется также 4-ый период – период селезеночного кроветворения. Сначала в селезенке появляются островки эритроидных клеток и гранулоциты, с 15-ой недели начинают продуцироваться лимфоциты. Чуть позднее в лимфопоэз включаются лимфатические узлы.

После рождения у человека в кроветворении участвуют следующие органы:

Красный костный мозг (КМ) – центральный орган гемопоэза, который сообщается с кровотоком посредством капиллярной сети. У взрослого человека КМ составляет примерно 4,5% от общей массы тела, он находится в трубчатых костях, ребрах, грудине, позвонках, костях черепа, таза. В КМ образуются все виды клеток крови – лейкоциты (в том числе иммунные В-лимфоциты), эритроциты и тромбоциты.

Тимус – орган образования и дифференцировки Т-лимфоцитов.

Селезенка и лимфатическая ткань (лимфатические узлы и лимфоидные образования в коже, слизистых оболочках глотки, бронхов и кишечника) – являются местом образования только лимфоцитов.

Экстрамедуллярное кроветворение – явление образования лейкоцитов и эритроцитов вне костного мозга: в селезенке, лимфоузлах, печени, почках, надпочечниках, легких, в клетчатке различных органов (в норме в эмбриональном периоде и при патологии).

24. *Особенности гемоглобина плода и динамика его перехода в гемоглобин взрослого.

Изменение количества крови, гематокритного показателя, состава плазмы в онтогенезе

Количество крови, приходящееся на единицу массы тела, у детей больше, чем у взрослых. У новорожденных оно составляет в среднем 15 % (11–20 %), всего около 0,5 литра, у грудных детей – 11 % (9–13 %). К 12–14 годам относительное количество крови снижается до уровня взрослого человека. С возрастом меняется и показатель гематокрита. У новорожденных, в связи с высокой концентрацией эритроцитов, он составляет 54–58 %, но к концу первого месяца жизни снижается до 42–47 %. Самый низкий показатель гематокрита встречается у детей в возрасте 3–4 месяцев (35–37 %). Таким он сохраняется от 1 года до 5 лет и только в 14–16 лет достигает значений взрослого человека.

Состав плазмы детей отличается содержанием многих органических веществ.

Концентрация глюкозы в крови детей ниже, чем у взрослых. У новорожденных она составляет 1,6–2,7 ммоль/л, а к 12–14 годам сравнивается с показателями взрослых людей.

Особенности физико-химических свойств крови и ее белкового состава у детей раннего возраста

Относительная плотность крови (удельный вес) у новорожденных детей насколько выше, чем у взрослых (1,060–1,080). У детей старшего возраста он равен 1,055–1,062.

Вязкость крови относительно велика в первые дни жизни ребенка. Так, на третий-пятый день жизни она составляет 10–15 ед., к концу первого месяца снижается до 5 ед., затем колеблется от 3,5 до 5,2 единиц. Более высокий удельный вес и вязкость крови новорожденных обусловлены повышенным содержанием эритроцитов.

Реакция крови у детей после рождения сдвинута в кислую сторону, но в течение суток ацидоз постепенно уменьшается и к третьему-пятому дню жизни ребенка рН крови приближается к уровню взрослых. Однако на протяжении всего детства имеет место небольшой компенсированный ацидоз. Это обусловлено особенностями метаболизма, образованием недоокисленных продуктов обмена и в связи с этим уменьшением щелочного резерва крови.

 

Количество белков в крови новорожденных ниже, чем у взрослых, и колеблется от 50 до 60 г/л. К концу первого месяца уменьшается до 48 г/л. Более низкое содержание белка в крови у детей первых месяцев жизни обусловлено недостаточной функцией белково-образовательных систем организма. С возрастом уровень белка увеличивается, особенно интенсивно в первые три года. К трем годам жизни содержание белка в крови детей практически достигает нормы взрослого. Однако необходимо отметить значительные индивидуальные колебания количества белков в крови у детей, входящих в одну и ту же возрастную группу.

 

У детей первых лет жизни меньше аминокислот, чем у взрослых, причем набор их в значительной мере зависит от вскармливания ребенка. В крови ребенка наблюдается иное, чем у взрослого, соотношение белковых фракций. Так, содержание альбуминов в крови новорожденных несколько снижено, а количество глобулинов, наоборот, повышено, особенно гамма-глобулинов. Содержание гамма-глобулинов относительно более высокое за счет поступления их к плоду от матери через плацентарный барьер. После рождения полученные от матери гамма-глобулины расщепляются и к трем месяцам жизни уровень их снижается до минимума. К двум-трем годам он практически достигает нормы взрослых, как и количество альбуминов, которое было также относительно низким. Содержание достигает к трем годам нормы взрослого.