Онкология - это особая область медицины, где одинаково важное значение имеет как высокая профессиональная подготовка врача, так и его умение контактировать с больным, психически травмированным своей как они считают, смертельной болезнью. Поэтому умение завоевать доверие больного является непременной составляющей успешного лечения. Неясность этиологии злокачественных образований порождает у людей сомнения в возможностях медицины. В ответ на вопрос о происхождении рака врач-онколог не всегда может дать ясный однозначный ответ и такое положение порождает у населения различные домыслы, создает почву для доверия различным «знахарям».

Важной особенностью деонтологии, в работе с онкологическими больными, является необходимость бороться против широко распространенного мнения о неизлечимости злокачественных новообразований. В наше время, ни одно широко распространенное заболевание не вызывает у людей такого ужаса и отчаяния, как рак. Больные с клиническими проявлениями онкологических заболеваний на первых этапах пытаются объяснить свои ощущения случайными причинами. Они ждут, что болезненные ощущения пройдут, предпочитают лечиться домашними средствами. Меньшая часть больных быстро впадает в паническое состояние и сразу обращается к врачу. Большинство ожидает несколько месяцев, пока не появляются новые симптомы заболевания, которые и вынуждают его обратиться к врачу.

После первого посещения врача психологическая обстановка меняется. Настроение его зависит от впечатления, которое произвел на него врач. Больные Питают надежду, что их страхи напрасны, а заболевание может быть излечено обычными медикаментами.

Период пребывания в стационаре связан с угнетением психики, больные переживают, что находятся в онкодиспансере и в данном случае личный контакт врача-онколога с больным - залог благополучного фона для лечения.

Отказ больного от лечения, от операции - пока еще нередкое явление, свидетельствующее о недостаточном понимании врачами деонтологических задач в онкологии. М.М. Блохин писал, что отказ больного от операции на основе дезинформации, сделанной по ложным деонтологическим соображениям сводит на нет деонтологические принципы, которые превыше всего ставят интересы больного.

Ведение беседы с онкобольными требует выполнения определенных правил. Пока диагноз не подтвержден морфологически, не должны иметь место никакие высказывания о сущности болезни ни родственникам, ни тем более, самому больному. Онколог не является врачом «первого контакта» с больным. Обычно, больной попадает вначале к терапевту, хирургу и т. д. Именно поэтому, важной задачей онкологов является деонтологическое воспитание врачей общей лечебной сети.

При медицинском обслуживании онкологических больных врачи, в зависимости от характерологических особенностей нередко впадают в две крайности. Это может быть неоправданный оптимизм с одной стороны, а с другой запугивание и резко пессимистическое отношение к возможному исходу. Неоправданный оптимизм приводит к тому, что через 1 -2 года врач, обещавший полное выздоровление остается один на один лицом к лицу с осиротевшей семьей больного и должен держать перед ними ответ прежде всего потому, что они смерть своего родственника относят не за счет запущенности болезни, а за счет недостаточного мастерства врача.

Разговор с больным о его заболевании нельзя поручать молодому врачу, пусть добросовестному, но по возрасту и служебному положению еще не вызывающему большого доверия у пациентов. Беседовать должен наиболее авторитетный врач отделения, хорошо подготовленный не только врачебным, но и жизненным опытом к решению сложных деонтологических задач.

Для онкологических больных характерны попытки консультироваться со многими врачами в разных учреждения. При этом ими движет естественное и вполне объяснимое желание преодолеть страх, может быть, обнаружить ошибку в диагнозе и услышать предложение менее нагрузочного, более щадящего лечения. При этом многие больные тщательно скрывают как от консультанта, так и от своего лечащего врача факты обращения к другомуврачу, боясь обидеть своего врача. Лечащий врач совершает деонтологическую ошибку, если хоть сколько-нибудь дает понять больному свою обиду на недоверие.

Нормальным положением с деонтологической точки зрения является участие врача во всех консультациях и консилиумах, тогда у больного не будет повода искать консультаций других врачей.

Наибольшие деонтологические трудности встречаются при оказании помощи онкологическим больным 4 клинической группы. Обслуживают их участковые терапевты и районные онкологи, а они являются наименее всего подготовленными дентологически. Неправильное их поведение заключается в том, что они вынуждены общаться с безнадежными больными, и поэтому невольно стремятся ограничить общение с этим больным, редко посещают его и у больного кроме страха за свою судьбу присоединяется ощущение ненужности всем.

Самым сложным для врача-онколога является ежедневное общение с больными, находящимися на грани отчаяния. «Буря эмоций» замыкается на враче - онкологе, и поэтому от его душевного состояния, деонтологического мастерства зависят судьбы многих больных. Врач онколог должен найти в себе силы и разум постоянно анализировать свое поведение и сознательно стараться не повторять ошибок.

Умирающий больной

Врачу необходимо понимать какие серьезные и специфические проблемы возникают у умирающего человека.

Встреча с диагнозом

К сожалению, до недавнего времени тема смерти в медицине была закрыта. Существовал запрет на сообщение больному смертельного диагноза. Смерть воспринималась как неестественное и пугающее событие. Люди, казалось, считали, что могут предотвратить смерть, если не будут о ней говорить. Не зная своего диагноза и не представляя, что ждет его впереди, больной оказывался в глухой психологической изоляции и не имел возможности активно участвовать в процессе лечения и принимать решения в таких важных для себя вопросах, как лечиться или нет, оперироваться или нет, умирать дома или в больнице и т.п.

Ни медицинские работники, ни родственники смертельно больных людей не умели разговаривать с такими больными и не знали, о чем с ними говорить. В общении царили обман и неискренность. В силу неверного представления, что все больные могут быть вылечены современными методами лечения, умирающие люди часто рассматривались как результат медицинской неудачи. В результате этого умирающий человек испытывал неловкость при обсуждении с медицинскими работниками своих чувств о смерти и ее приближении. Сообщая больному диагноз, необходимо помнить о следующем:

* Начиная разговор о диагнозе, необходимо иметь в запасе достаточно длительное время (может быть несколько часов) на общение с больным.

* Диагноз, как правило, сообщает врач, но это может быть и другое доверенное лицо.

* Больной должен быть расположен к тому, чтобы услышать правду о диагнозе.

* Диагноз сообщается после достаточно продолжительного подготовительного разговора о проведенных исследованиях и имеющихся изменениях в организме.

* Надо стараться избегать медицинских терминов, которые могут быть непонятны или неправильно поняты больным.

* Сообщение диагноза не должно выглядеть как вынесение приговора. Больной не должен услышать в словах интонацию: «Ты обязательно скоро умрешь», а: «Диагноз столь серьезен, что, возможно, ты скоро умрешь».

* Надо быть готовым к проявлению различных, иногда очень сильных эмоций больного: гнева, отчаяния и др.

* Надо быть готовым разделить с больным его сильные переживания.

Переживания больного

Духовные переживания

Для людей, стоящих перед лицом неизбежной смерти, духовная жизнь имеет особенно большое значение. Даже многие неверующие люди перед лицом смерти ищут смысл прожитой ими жизни. Окружающие, в том числе и врач, должны понимать, в каком смятении пребывает больной, и быть готовы протянуть ему руку помощи. Огромную помощь здесь оказывает священник. Когда умирает верующий человек, его вера дает ему силы и утешение в это трудное время. У верующего человека возникает острая потребность в общении со священником, потребность в подготовке своей души к встрече с Богом. Его беспокоит не столько вопрос о том, как он будет умирать, сколько вопрос о том, что можно успеть сделать в этой жизни, чтобы подготовиться к другой жизни.

Эмоциональные переживания

Узнавая о диагнозе и прогнозе, больной часто испытывает страх.

*Страх. Умирающему человеку бывает очень страшно.

* Страх возможных болей, которые начнутся или усилятся в дальнейшем.

* Страх мучительных и тягостных физических и душевных переживаний в момент смерти.

* Страх одиночества. Больной боится остаться в момент смерти один.

* Страх неизвестности, связанной с моментом умирания. Неизвестность всегда страшит. Особенно страшит неизвестность тех состояний и переживаний, которые будут сопровождать само умирание.

*Сожаление о потерях. Человеку не хочется уходить от того, что он любит и с чем связан крепчайшими узами.

*Беспокойство об оставляемых обязанностях.

* Кто будет воспитывать детей, ухаживать за старым и беспомощным мужем, кто будет заботиться о даче, собаке и т.д.

*Беспокойство о недоделанных делах. Ненаписанное завещание, невыполненные обещания, неразделенное имущество, недоделанная работа и др.

* Переживания по поводу взаимоотношений с людьми: нужно успеть простить, примириться, объясниться и т.п.

Доктор Кублер-Росс, занимавшаяся уходом за умирающими больными, выделяет пять эмоциональных стадий, через которые проходит умирающий человек: отрицание, гнев, ведение переговоров, депрессия и примирение с мыслью о неизбежной смерти. Стадии могут видоизменяться или частично отсутствовать, протекать с разной скоростью, однако схема в целом позволяет понять, что переживает умирающий, и правильно спланировать общение.

Отрицание. Узнав свой диагноз, человек, как правило, не может смириться с тем, что с ним происходит что-то ужасное. Он не может принять тот факт, что его болезнь смертельна. Период отрицания продолжается до тех пор, пока шок от полученной информации не заставит обреченного человека отложить этот вопрос, чтобы вернуться к нему позднее, когда он будет эмоционально к этому готов. Некоторые люди мечутся между отрицанием и реальностью.

Гнев. Часто обреченный человек, узнав о том, что ему предстоит, испытывает сильный гнев. Этот гнев может быть выражением страха и нежелания смириться с диагнозом. Иногда кажется, что гнев больного направлен на близких, тех, кто рядом, но это не так. Некоторые люди в этой стадии ропщут на Бога. Для этой стадии характерен вопрос: «Почему я?» Или: «Что я такое сделал и чем я это заслужил? За что мне такое наказание?».

Ведение переговоров. Человек просит у Бога время для завершения важных дел. Человек хочет дожить до существенных для него событий. Человек дает Богу обещание, что, если он доживет или вообще не умрет на этот раз, то тогда он сделает то-то и то-то. Например, он может думать или говорить: «Если я только доживу до свадьбы дочери, я буду готов покинуть этот мир. Я больше ничего не попрошу». Просьба может быть столь горячей, а желание столь сильным, что известно множество случаев, когда человек просимое получал, до ожидаемого доживал и успевал закончить начатые и незавершенные дела.

Депрессия. Во время депрессии человек испытывает страх, подавленность, беспомощность, грусть. Переживает приближающееся время разлуки с близкими, со всем, что ему дорого в этом мире. Подводит итоги жизни. В это время чрезвычайно важно выслушать больного и принять его переживания. Во время депрессии важно понять, что чувствует человек, не стараться переубедить его в несостоятельности его чувств, а разделить их с больным. Иногда на этом этапе больной уходит от реальности, отчуждается от всего, не проявляет интереса к окружающему. Эта стадия может утяжелиться у тех, кто по тем или иным причинам не может или не хочет выразить свои чувства окружающим.

Примирение с мыслью о неизбежности. Часто после тяжелой борьбы наступает примирение с фактами. Это примирение может принести спокойствие. Происходит примирение с мыслью о неизбежности перехода от жизни к смерти.

На восприятие диагноза и прогноза влияют многие факторы: религиозность, возраст, длительность заболевания, культурные традиции, воспитание, окружение и др.

Возраст. Чем старше умирающий человек, тем естественнее воспринимается его смерть. Когда умирает старый человек, проживший длинную жизнь, его смерть, чаще всего, ожидаема, принимаема и понимаема. Самими пожилыми людьми смерть, как правило, воспринимается как часть жизненного цикла. Чем моложе человек, тем драматичнее и неестественнее кажется его смертельное заболевание. Особенно тяжелыми переживаниями сопровождается смерть детей, воспринимаемая как несправедливая трагедия.

Длительность и тяжесть заболевания. Чем дольше и тяжелее болеет человек, тем легче воспринимается сообщение о приближающейся смерти. Если сообщение о диагнозе застает человека недавно и не сильно заболевшего, то реакция всегда бывает очень бурной.

Культурные традиции. Известие о скорой смерти всегда обращает человека к вечным, глубоким, основополагающим вопросам бытия. Важно знать, как воспитывался человек, какое отношение к жизни и смерти было заложено в его детстве.

Завершенность. Переживания умирающего зависят и от того, как он прожил свою жизнь: в полную ли силу, не испытывает ли он сожалений? Осуществил ли свои надежды и мечты? Была ли его жизнь целенаправленной?

Семья и близкие. Последний период жизни будет зависеть и от того, находятся ли рядом с больным его близкие и какие с ними сложились отношения.

Медицинские проблемы

Наиболее часто в уходе за умирающими приходится иметь дело со следующими проблемами:

* подавленное настроение;

* тревожность;

* боль;

* анорексия;

* тошнота и рвота;

* запоры.

Общение

Принципы общения с умирающим человеком:

* Будьте всегда готовы оказать помощь.

* Проявляйте терпение.

* Дайте возможность выговориться.

* Произнесите несколько утешающих слов, объясните больному, что испытываемые им чувства совершенно нормальны.

* Спокойно относитесь к его гневу.

* Избегайте неуместного оптимизма.

Умирающий больной хочет чувствовать себя защищенным. Он хочет, чтобы его успокоили, сказали ему, что он не будет страдать в момент умирания. Надо помочь больному справиться со страхом. Надо говорить с ним о его страхах. Нельзя обходить эту тему молчанием на том основании, что Вы не можете предложить больному стать здоровым. Спрашивать, слушать и стараться понять, что чувствует больной. Помочь ему доделать земные дела. Обещать исполнить его последнюю волю, если он сам не успел что-то сделать. Больному важно чувствовать, что для него делается все возможное.

Больной не должен чувствовать себя в изоляции, не должен ощущать, что от него что-то утаивают. Нельзя использовать ложные обещания выздоровления как способ не говорить с больным на трудные темы. Самое худшее для больного – это отказ ему в медицинской помощи. Основная помощь больному состоит в постоянном общении с ним, в совместном проживании последнего периода его земной жизни. С больным следует установить доверительные отношения. Больной должен знать, что в момент смерти он не останется один, и что кто-то будет помогать ему прожить этот период. Само по себе наше присутствие у постели тяжело больного и умирающего может иметь успокаивающее действие. Больной должен быть уверен в том, что ему помогут снять боли и другие тягостные ощущения в момент смерти. Многие больные нуждаются в телесном контакте с близкими людьми в момент смерти. Они просят, чтобы их взяли за руку, положили руку на лоб, обняли и т.п.

Для того, чтобы помочь больному справиться со страхом, необходимо:

* уметь слушать;

* понимать невербальный язык;

* оказывать эмоциональную поддержку;

* общаться с больным открыто, доверительно;

* относиться к нему с сочувствием;

* честно отвечать на вопросы;

* не внушать несбыточных надежд;

* давать возможность задавать вопросы;

* понимать потребности больного;

* принимать во внимание и стараться удовлетворить психические, социальные и духовные потребности больного;

* предвидеть трудности и быть готовым к их преодолению.