Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Врачебная ответственность основана на взаимном доверии пациента и врача. Это породило много толков о том, что врачи вообще не должны привлекаться к ответственности за неблагоприятные исходы лечения, в том числе и связанные с различными профессиональными упущениями. Сторонники этого мнения считали, что главным судьей в неудачах и ошибках врачей должна быть их совесть. В прошлом такое представление иногда приводило к тяжелым драмам, вплоть до самоубийства врачей, потерявших больных во время оказания медицинской помощи. Например, ученик Н.И.Пирогова профессор С.П.Коломнин покончил жизнь самоубийством из-за смерти больной после передозировки кокаина, введенного перед операцией. Однако, мнения о том, что врачи не подлежат юридической ответственности за любые недостатки в своей работе неправильно и отвергнуто современным законодательством. Деятельность врача должна регламентироваться законом.
Все действия врачей, вызвавшие неблагоприятные последствия для больного, большинство судебных медиков и юристов делят на три группы:
1. несчастные случаи,
2. врачебные ошибки,
3. наказуемые в уголовном порядке упущения или профессиональные преступления.
Основным критерием для отнесения оцениваемого действия к одной из перечисленных трех групп служит признак правильности или неправильности, а также его причины.
Под несчастным случаем в медицинской практике принято понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть и предотвратить. Для доказательства несчастного случая необходимо исключить возможность профессиональной неграмотности или небрежности врача, а также врачебной ошибки. Такие исходы чаще связаны с аллергией или идиосинкразией к некоторым лечебным препаратам, что при жизни больного было неизвестно. Например, описан ряд смертельных исходов после введения антибиотиков, при даче наркоза и т.п. Случайные неблагоприятные исходы могут быть при обследовании больных в момент различных диагностических манипуляций, например, связанных рентген контрастных веществ, при эндоскопии и т.д.
В отличие от несчастных случаев врачебные ошибки и наказуемые упущения (профессиональные преступления) связаны с неправильными действиями медицинского персонала не отвечающими общепринятым в медицине правилам. Разница между врачебной ошибкой и профессиональным преступлением заключается по существу в причинах и условиях их возникновения. Например, атипичная локализация боли в эпигастральной области при инфаркте миокарда может быть причиной постановки неправильного диагноза язвенная болезнь или острый гастрит.
Врачебная ошибка в данном случае связана со сложностью постановки истинного диагноза из-за атипичной клинической картины. Врачебные ошибки многообразны, как и условия и причины их возникновения. Общепринятого определения врачебной ошибке нет, и юристы этот термин обычно не применяют.
Врачебные ошибки обычно связаны с объективными условиями и обстоятельствами, смягчающими вину врача: несовершенство методов обследования или лечения, чрезмерное волнение или растерянность врача, отсутствие условий для оказания помощи, отсутствие необходимого оборудования. Отличительной чертой врачебной ошибки являются добросовестные действия врача, его стремление оказать помощь больному, хотя эти действия являются ошибочными.
Предлагают различать ошибки диагностические (не распознавание или ошибка при распознавании болезни), ошибки тактические – неправильное определение показания к операции, ошибочный выбор времени проведения операции, ее объема и т.д.; ошибки технические, включающие неправильное использование медицинской техники, неправильное использование медикаментов, диагностических средств и т.д. Чрезвычайно распространены деонтологические ошибки, которые могут явиться прямой причиной конфликтов между врачом и больным, его родственниками, развитие ятрогенных заболеваний и косвенно ошибок диагностических, тактических и технических.
Профессиональные правонарушения медицинских работников можно разделить на проступки и преступления. Проступок – это неправильное (противоправное) деяние, которое лишено характера общественно опасного действия и не предусмотрено законом об уголовной ответственности. Проступки медицинских работников с юридической точки зрения делятся на гражданские, административные и дисциплинарные.
Гражданские проступки – в основном относятся к причинению имущественного ущерба лечебного учреждения, порче имущества, бесхозяйственное использование и хранение медикаментов, перевязочного материала, а также вреда больному, вследствие неправильного лечения.
Административные проступки касаются нарушения порядком управления лечебным учреждением, например, правил госпитализации больных, требований техники безопасности, противопожарных, санитарно-эпидемических правил и т.д.
Дисциплинарные проступки – это нарушения трудовой, служебной, производственной дисциплины, предусмотренной установленными нормами поведения и взаимоотношений в учреждениях системы здравоохранения. К дисциплинарным проступкам относится прогул, опоздание на работу, не выполнение распоряжений главного врача, его заместителей, заведующего отделением. Каждый вид проступка влечет за собой соответственный вид ответственности.
Гражданская ответственность медицинских работников может заключаться в применении к ним имущественных санкций (возмещение убытков за порчу оборудования, потерю больным трудоспособности вследствие неправильного лечения) и осуществляется в судебном порядке (гражданский иск).
Административная ответственность – состоит в наложении штрафа, конфискации вещей, временном отстранении от должности и.т.д. и осуществляется через специальные административные комиссии при исполкомах районных, городских советах народных депутатов, через суды, в том числе, товарищеские, определенных должностных лиц (работники милиции).
Дисциплинарная ответственность заключается в наложении дисциплинарных взысканий администрацией того медицинского учреждения, где трудится работник, или вышестоящим в порядке подчиненности органом (замечания, выговор, строгий выговор, увольнение с работы, перевод на низшую должность и т.д.) По закону дисциплинарное взыскание налагается непосредственно после обнаружения проступка, не может быть наложено позднее, чем через месяц со дня установления проступка и позднее, чем через 6 месяцев со дня его совершения.
Профессиональными преступлениями называют такие правонарушения, которые посягают на основы общественного и государственного строя или причиняют существенный вред общественным отношениям или сопровождаются значительным ущербом для отдельных граждан. Медицинские работники, совершившие преступления подлежат уголовной ответственности за неоказание помощи больному, злоупотребление властью или служебным положением, незаконное производство аборта, халатность, должностной подлог (противозаконные составления и выдача подложных документов), незаконное врачевание, нарушение санитарно-гигиенических или санитарно-противоэпидемических правил, получение взятки, нарушение правил производства, хранения, отпуска, учета, перевозки, пересылки сильнодействующих, ядовитых и наркотических веществ.
В основе профессиональных преступлений лежит не недостаточная квалификация, а недобросовестность, часто связанная с низким моральным уровнем медицинского работника. Среди всех преступных действий мед. работников халатность при оказании медицинской помощи юристы рассматривают, как преступление по неосторожности, остальные правонарушения относят к умышленным профессиональным преступлениям.
Врачебная тайна
Врачебная тайна, в силу особенностей самой врачебной деятельности – важнейшее понятие деонтологии (от греч. deon – должное и logos – учение) как учения о принципах поведения медицинского персонала в общении с больным и его родственниками. Однако специфика врачебной тайны состоит в том, что её сохранность гарантируется законодательно, так же, как и законодательно обеспечивается путём установления определённых запретов и юридической ответственности за её разглашение.
Представление о врачебной тайне изменялось с течением времени. Во взаимоотношениях врача и пациента постоянно происходит обмен информацией. В начале врач расспрашивает пациента о его самочувствии, жалобах и возможной причине заболевания. Затем наступает очередь пациента. Он хочет получить достоверную информацию о данных объективного обследования, диагнозе, лечении и прогнозе. После назначения лечения врач вновь расспрашивает пациента о сдвигах в состоянии здоровья.
Всех врачей по предпочитаемому ими способу информации пациентов можно разделить на две категории: оптимистов и пессимистов.
Врач-оптимист представляет любому больному его болезнь, как мелочь, любую операцию, как пустяковую и при любых обстоятельствах грешит против истины, всегда в сторону преуменьшения истинного положения. К сожалению, такая тактика не повышает уверенности больного в благополучии. Больной всегда серьезно относится к своему заболеванию, истина до него просачивается окольными путями.
Врач-пессимист подчеркивает опасность болезни и операции, откровенен с больным (иногда до цинизма), для страховки себя от упреков в случае возможных осложнений операции, лечения, и для более высокой характеристики своей заслуги в случае благоприятного исхода.
Необходим какой-то средний выбор между этими двумя крайностями.
Гиппократ наставлял учеников: “В случае необходимости строго и твердо отклоняй его требование (больного). но в другом случае окружи больного любовью и разумным утешением; но главное – оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает”.
Весьма популярной была у врачей прошлых врачей поговорка: “На все плохое есть только два лекарства – молчание и время”. Ложь врача с целью обнадежить пациента долгое время называли святой ложью. Святая ложь во благо, во спасение пациента далеко не всегда оправдана. Эта точка зрения восходит своими корнями к античным временам. Современник Гиппократа великий философ Платон утверждал, что ложь бесполезна и что ее могут использовать одни лишь врачи для того, чтобы отчаяние уступило дорогу надежде, ибо исчезновение надежды может привести к исчезновению смысла жизни.
Особенно сложно сообщать о неблагоприятном прогнозе родственникам пациентов и особенно родителям тяжело больных детей.
Родственникам больного диагноз сообщают откровенно с учетом личности состояния того, кому открывают диагноз. Это следует делать гуманно, спокойно. В таких случаях врач не должен показывать ни раздражения, ни грубости, ни сердитого бессилия (И.А.Кассирский, “О врачевании”). Надо поддерживать бодрое настроение взрослых больных, большинство из которых поражают врачей своим мужеством. Не может быть сомнений в том, что кто-то из родных больного должен быть точно информирован о сущности болезни, в противном случае могут быть затронуты интересы врача и медицины. Родственники нередко игнорируют роковой характер болезни, предпочитают во всем видеть ошибки врача: позднее установление диагноза, неправильное лечение.
Однако далеко не все родственники могут быть посвящены во все семейные тайны даже в благополучных семьях. Вопрос о том, кого необходимо информировать о его состоянии и прогнозе, наверное, должен сам пациент.
До последнего времени особенно разительным было различие в нашем и зарубежном здравоохранении в подходе к информированию онкологических больных. За рубежом онкологи сообщали больным всю правду о состоянии здоровья и об ожидаемом исходе заболевания. У нас же подлинная информация о диагнозе обычно скрывалась от пациента с целью щажения его психики. Известный советский онколог академик Н.Н.Блохин в своей книге “Деонтология в онкологии” рекомендовал: “Если решено сообщить больному определенные сведения о его болезни, то все члены коллектива, включая средний медицинский персонал должны быть четко информированы о том, что именно известно больному и в какой форме следует с ним разговаривать”.
Врачебная тайна, являясь личной тайной, доверенной врачу, относится к так называемым профессиональным тайнам. Право на неразглашение врачебной тайны принадлежит к числу основных конституционных прав человека и гражданина.
В соответствии с законодательством, врачебную тайну составляют:
* информация о факте обращения за медицинской помощью;
* информация о состоянии здоровья гражданина;
* информация о диагнозе заболевания;
* иные сведения, полученные при обследовании и лечении гражданина.
Закон запрещает разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, специально оговорённых законом.
С согласия гражданина или его законного представителя законом допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.
Закон устанавливает перечень случаев, когда допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя.
Так, предоставление сведений, являющихся врачебной тайной, без согласия гражданина допускается:
1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;
5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.
Практика показывает, что разглашение врачебной тайны является довольно распространённым явлением среди медицинского персонала. Так, анонимный опрос, проведённый среди сотрудников крупной многопрофильной больницы Санкт-Петербурга в 2002 году, показал, что до 55 процентов врачей и свыше 70 процентов среднего медицинского персонала обсуждают в кругу семьи, с коллегами и друзьями особенности течения заболевания конкретных больных, не задумываясь при этом о нарушении требований законодательства и принципов деонтологии. Кроме того, более трёх четвертей опрошенного врачебного персонала указали, что, при общении с родственниками больных они никогда не интересуются документами, подтверждающими родство, и охотно беседуют о диагнозе и прогнозе заболевания с лицами, просто представившимися родственниками больного.
Между тем, отечественное законодательство предусматривает несколько видов юридической ответственности за нарушение врачебной тайны.
Интересный нюанс содержится в правовой норме, регулирующей правовые последствия неблагоприятного прогноза развития заболевания. Так, при неблагоприятном прогнозе развития заболевания информация об этом должна быть сообщена в деликатной форме самому гражданину, а также членам его семьи, если сам пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
Следует обратить внимание на то, что во всех остальных случаях информация без согласия пациента не может разглашаться вовсе. Здесь же для неразглашения сведений должно быть не просто отсутствие согласия пациента, но и прямо выраженный запрет пациента на предоставление информации о неблагоприятном прогнозе развития заболевания членам его семьи. Следует отметить, что под членами семьи здесь понимаются супруг (супруга), совершеннолетние дети, родители, братья и сёстры пациента.
Практика показывает, что чрезвычайно распространено нарушение врачебной тайны в следующих ситуациях: при нахождении пациента в стационаре родственники, друзья и знакомые интересуются состоянием его здоровья. Объяснима и понятна тревога родных за состояние здоровья близкого человека. Однако обратимся снова к законодательству: информация о состоянии здоровья гражданина, информация о диагнозе заболевания и иные сведения, полученные при обследовании и лечении гражданина составляют врачебную тайну, и не могут быть разглашены без согласия самого пациента. Интересуются ли лица (преимущественно, средний медицинский персонал), отвечающие на телефонные звонки, степенью родства звонящего с пациентом? Каким образом по телефону можно проверить эту информацию? Уверено ли лицо, сообщающее информацию о состоянии здоровья пациента, в том, что пациент не возражает против сообщения такой информации именно этому родственнику? Ответы на эти вопросы всем известны – в лечебных стационарах в таких ситуациях врачебная тайна не соблюдается.
Неразглашение данных о диагнозе как составляющая врачебной тайны введено в законодательство сравнительно недавно и сразу же получило практическое закрепление в виде запрета на указание диагноза в листах временной нетрудоспособности, справках и иных медицинских документах, выдаваемых третьим лицам или самому пациенту для предъявления третьим лицам.
Принципиальным в профессиональном поведении врача являются правила правдивости, конфиденциальности и информированного согласия. Пациент признается равноправным партнером во взаимоотношениях с медицинскими работниками. Однако равноправия не может быть, если одна из сторон умышленно скрывает жизненно важную для другой стороны информацию. Поэтому новый закон об основах здравоохранения, декларация о политике в области обеспечения прав пациентов в Европе, гарантируют право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе, методах лечения, о потенциальном риске медицинских вмешательств, эффективности каждого вмешательства. Об имеющихся альтернативах по отношению к предполагаемым вмешательствам, включая отказ от активных лечебных мер.
Доступ пациента к информации может быть ограничен лишь в исключительных случаях, когда имеются веские основания предполагать, что эта информация причинит ему серьезный вред, в то время, как на ее явный положительных эффект вряд ли можно рассчитывать. Информация должна предоставляться пациенту с учетом уровня его понимания, с минимальным употреблением незнакомой для больного специальной терминологии. Если больной не владеет языком, употребляемым в данной местности, необходимо найти возможность перевода необходимой информации. Пациенты имеют право не быть информированными, если они четко выразили такое пожелание.
Пациенты имеют право решать, может ли кто-либо получать за них информацию, и если да, то кто именно.
Пациенты должны иметь возможность получения второго мнения. Второе или другое мнение - распространенное в современной медицине США и Западной Европы понятие. Источником второго мнения при постановке диагноза или выборе метода лечения могут быть медицинские специалисты, к которым больной обращается за советом не зависимо от своего лечащего врача. В случаях, когда он не совсем уверен в правильности диагноза или лечения.
При поступлении в лечебно-профилактическое учреждение пациенту должны быть сообщены имена, профессиональный статус сотрудников, оказывающих им помощь, необходимые сведения о правилах и распорядке, существенных для пребывания и получения медицинской помощи в данном учреждении.
При выписке из лечебно профилактического учреждения пациенты должны иметь возможность запросить и получить информацию о своем диагнозе и проведенном лечении.
Принцип информированного согласия – это стержень концепции современной медицинской этики, предусматривающий получение согласия пациента (его родителей или опекунов в случае недееспособности ) на врачебную и сестринскую помощь при любых обстоятельствах. Каким образом такое информирование должно осуществляться, чтобы не нанести психической травмы пациенту, должны научить врачей и медсестер на кафедрах медицинской психологии, психиатрии и психотерапии. Принцип информированного согласия в известной мере кладет конец бесконечным спорам сторонников “святой правды” и “святой лжи”. Можно привести великое множество случаев, когда ложь во имя сохранения психики больного приносила больше пользы, чем вреда, и великое множество случаев, когда больные осуждали врача, пытавшегося скрыть от них правду.
Древнейший закон медицинской этики – закон о врачебной тайне, к сожалению, неоднократно нарушался и нарушается, в том числе, средствами массовой информации. Неоднократно разглашались подробности историй болезни и личной жизни многих советских государственных деятелей. Вместе с тем, в клятве Гиппократа говорится, что при жизни пациента врач должен сохранять в тайне все, что может тому навредить. Но ни клятва Гиппократа, ни Женевская декларация о правах пациента не являются законодательными актами, ни в Украинском, ни в Российском законодательстве о здравоохранении не содержится никаких указаний о временных границах врачебной тайны.
Все этические кодексы древних врачей обязательно содержали установления в отношении врачебной тайны. В клятве Гиппократа это было сформулировано так: “Чтобы при лечении, а также без лечения я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая это тайной”. Это корпоративное обязательство требовало хранить все тайны не только больного, но и его окружения, ставшие известными врачу при лечении.
Средневековый китайский кодекс врачей специально отмечал, что врач не должен быть болтливым. Французский писатель А.Моруа писал: “Во все времена врач считает себя связанным профессиональной клятвой как духовник тайной исповеди”.
Врачебный устав 19 века однако требовал, что всякий врач обязан о каждом дошедшем до его сведения появлении повально заразительных прилипчивых болезней, горячек с пятнами оспы, кори, скарлатины и прочая доносить местному медицинскому начальству. Особая статья определяла меры наказания за не донесения в таких случаях. Каждая повивальная бабка должна была докладывать в полицию о скончавшейся при ней или до ее прибытия беременной, а также при обращении к ней кого -либо с просьбой произвести преждевременное разрешение от беременности.
Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну лицом, которому эти сведения стали известны в связи с исполнением им своих служебных или профессиональных обязанностей – наказывается исправительными работами на срок до двух лет или штрафом в размере до 50 минимальных оплаты труда, или лишением права заниматься определенной деятельностью на срок от 1 года до 3х лет.
В декларации о правах пациента в Европе есть раздел “Конфиденциальность и неприкосновенность частной жизни”, который содержит следующие положения:
- все сведения о состоянии здоровья пациента, о диагнозе, прогнозе, лечении, а также все другие данные частного характера должны сохраняться конфиденциально, даже после его смерти.
- конфиденциальная информация может быть раскрыта только при условии однозначно выраженного согласия пациента либо в соответствии с требованиями закона
- все данные, позволяющие идентифицировать личность пациента должны быть защищены также, как и биологические субстанции, которые могут нести идентифицирующие личность пациента данные. Недопустимы вмешательства в вопросы частной и семейной жизни пациента за исключением лишь тех случаев, когда это вмешательство необходимо в целях диагностики, лечения и ухода за данным пациентом и осуществляется с его согласия.
В соответствии с Украинским законодательством о ВИЧ инфекции учреждения здравоохранения обязаны создать условия для обеспечения сохранения предусмотренных законом прав ВИЧ инфицированных, но обязаны предупредить их об уголовной ответственности за действия, чреватые опасностью заражения либо ведущие к заражению другого лица. В случае выявления ВИЧ инфекции у несовершеннолетних (до 18 лет) не дееспособных лиц работники учреждения здравоохранения уведомляют об этом родителей или законных представителей указанных лиц.
Современные представления о ятрогенных заболеваниях. Европейская декларация о защите прав пациенов. Медицинское волеизъявление больного (согласие больного на медицинское исследование, отказ от лечения)
Термин «ятрогения» (от гр. iatros – врач + genes – порождающий – «болезни, порожденные врачом») был предложен в 1925 г. немецким психиатром О. Бумке для обозначения психогенных заболеваний, возникающих вследствие неосторожного высказывания врача. Однако в 1970-е гг. после выхода в свет международной классификации болезней (МКБ) он приобрел несколько иной смысл.
Согласно МКБ-10, ятрогения – это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или даже смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача.
В отечественной литературе ятрогении называют также патологиями и осложнениями диагностики и лечения, несчастными случаями в медицине, лекарственными болезнями, побочными действиями лекарств, «вторичными болезнями», госпитализмом.
Значительный вклад в изучение проблемы ятрогении внес Р.А. Лурия. Он одним из первых указал на роль ятрогении в клинике внутренних болезней. По его мнению, причиной ятрогенных заболеваний является врач, который не только не желая, но и не осознавая этого, становится источником тяжелых переживаний больного, принимающих иногда характер того или иного соматического заболевания.
Р.А. Лурия подчеркивает, что «...причину и происхождение такой болезни устанавливает уже другой врач и нередко через значительный промежуток времени, когда больной является с внушенными ему предыдущим врачом страданиями и с потерянным вследствие этого душевным равновесием. При этом больной оказывается совершенно здоровым либо страдает незначительным органическим заболеванием». Таким образом, ятрогении, по мнению ученого, – это болезни, «имеющие исходным пунктом поведение врача».
Хорошо известен ставший классическим пример ятрогении, описанный Р.А. Лурия. Больному была нанесена психическая травма в результате заключения рентгенолога о том, что у него «луковица двенадцатиперстной кишки плохо отшнуровывается». Привычный для рентгенолога термин «отшнуровывается» вызвал настоящую панику у пациента. «Что будет – тревожился больной, – если она вообще отшнуруется?». C этой травмой удалось справиться с трудом и не сразу.
В расширенном понятии термина ученый И.А. Кассирский определил ятрогенные заболевания как «болезни функциональные и органические, непосредственной причиной которых являются прямые действия врача». Автор дает характеристику форм ятрогенных заболеваний в зависимости от причин их развития:
·- прямое травмирование больного неумелым подходом врача, медицинского персонала;
·- непрямое травмирование, связанное с чтением медицинской литературы;
·- ятрогенное заболевание, связанное в основном с личностными свойствами пациента, склонного к психопатическим, психостеническим, навязчивым реакциям;
·- неправильное проведение врачом инструментального исследования, ошибочное введение лекарств;
·- форма ятрогении, когда даже успешное лечение какого-либо заболевания специалистом того или иного профиля влечет за собой возникновение другой патологии, требующей компетенции врача другой специальности.
Известный детский хирург, профессор С.Я. Долецкий предложил более совершенную классификацию. Он выделяет такие формы ятрогений:
·- ятрогения от общения – составная часть деонтологии;
·- алиментарная – нерациональное питание больных и, как следствие, развитие или возникновение болезней;
·- медикаментозная – возникает наиболее часто и может выражаться в побочном действии лекарственных средств: от аллергических реакций и шока до медикаментозных язв желудочно-кишечного тракта и кровотечений из него;
-· манипуляционная – обусловлена обилием инвазивных диагностических методов и приемов (биопсии, эндоскопии);
·- наркозно-реанимационная – осложнения, которые возникают или регистрируются в этой области медицины: остановка сердца, дыхания, повреждение мозга и т. д.;
·- хирургическая – самые сложные и трагические проявления ятрогений; эту группу принято рассматривать как врачебные ошибки;
·- лучевая – патологическое воздействие на организм при повышении дозировок рентгеновских лучей, радиоизотопов, лазерного излучения и т. д.
Приведенная классификация свидетельствует о тенденции рассматривать ятрогении и ятрогенные заболевания «как разнообразие негативных моментов в процессе контакта врача или медицинского персонала с больным». На наш взгляд, в настоящее время целесообразно включить в число ятрогений и выделить в отдельную группу ятрогении, обусловленные наличием ВИЧ-инфекции, сифилиса, а также врачебный патернализм – чрезмерный диктат, полное отрицание собственных желаний пациента, категорическое вмешательство без согласия больного или его родственников на те или иные диагностические или лечебные действия. Это недопустимое и опасное явление, нарушающее права пациента.
В качестве примера возникновения ятрогенной болезни с неблагоприятным исходом может служить исторический пример из практики знаменитого профессора Б.Е. Вотчала.
Во время обхода в палате ассистент показал ему больного, находящегося на лечении по поводу инфаркта миокарда и готовящегося к выписке. Осматривая больного, Б.Е. Вотчал сказал, что его не следует выписывать, поскольку не в порядке тоны сердца. Больного оставили в клинике. Ночью у него развился повторный инфаркт, и он скончался. Наутро сосед по палате рассказал профессору, что несчастный пациент очень расстроился после обхода, был обеспокоен и говорил: «Даже когда я сам чувствовал, что умираю, доктору всегда нравились тоны моего сердца. Если же сейчас они ему не нравятся, то мои дела крайне плохи». Б.Е. Вотчал, тяжело переживая случившееся, подчеркивал: «Этот случай я не могу забыть уже 20 лет, и он мне служит постоянным напоминанием о том, как и с какой осторожностью приходится применять у постели тяжелого больного, этой «эоловой арфы», каждое слово – этот чрезвычайный раздражитель».
В последнее время приходится констатировать факт роста числа и частоты ятрогенных заболевани. Это связано с рядом причин. Одной из них является расширение частной коммерческой медицинской деятельности. По состоянию на 1 октября 2007 г. МЗ Украины было выдано около 13 тыс. лицензий на право частной предпринимательской деятельности в медицине. При этом случаев лишения ее практически не регистрируют. Это связано с тем, что частные медицинские структуры после получения лицензии становятся подотчетными только налоговой инспекции.
Коммерческие медицинские структуры, возникающие в условиях рыночной экономики, методом различного «нейроцеребрального кодирования» предлагают за один сеанс избавиться от ожирения, алкоголизма, курения, сахарного диабета, бронхиальной астмы, запущенных форм онкопатологии. Все они работают по лицензии МЗ Украины, ориентировочная стоимость которой составляет около 500 грн.
Во-вторых, развитие медицины и научно-технический прогресс ведут к росту числа, разнообразия и тяжести ятрогенности патологических процессов. Клиницисты и патологоанатомы отмечают, что осложнения диагностики и лечения приняли характер эпидемии [4]. В настоящее время не существует абсолютно безопасных для пациентов методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний. Современные медицинские технологии вошли в противоречие с древней медицинской заповедью «Не навреди!». Существенно влияют на частоту развития ятрогений экологические и другие факторы, которые, изменяя реактивность организма, ведут к росту частоты неблагоприятных аномальных реакций на медицинские воздействия.
К факторам, которые могут способствовать появлению ятрогенных заболеваний, следует отнести не всегда оправданное распространение медицинской информации в СМИ. В этих материалах советы и рекомендации даются в общих чертах, очень широко, не индивидуализированно. А подчас даже неправильно. Это может быть причиной информационных ятрогений.
Если человек мнительный, психологически неустойчив, то ему легко внушить, что у него есть какое-либо заболевание, и этот человек начинает находить у себя различные симптомы мнимого заболевания. Поэтому врач должен убедить больного в отсутствии мнимых болезней. К ятрогении относят заболевания и повреждения, возникшие в результате неправильных действий или лечения больного. Так, к ятрогенным заболеваниям можно отнести гепатит, развившийся после инфузии зараженной крови или плазмы. К ятрогенным повреждениям относят травмы внутренних органов при полостных операциях. Это повреждение селезенки при резекции желудка, пересечение холедоха при холецистэктомии и др.
Задача врачей любой специальности – принимать всевозможные меры к сокращению ятрогений путем повышения своего профессионального уровня и безукоризненного соблюдения основных принципов этики и деонтологии.
В разных странах, например в США, организована Американская ассоциация по изучению ятрогений.
Постепенное внедрение доказательной медицины с использованием конкретных схем обследования и лечения при том или ином заболевании исключает положение, бытующее среди ортодоксальных врачей: «Как хочу, так и лечу».
Введение единого стандарта классификации ятрогений даст возможность проводить полноценный анализ, который необходим для разработки методов профилактики, диагностики и лечения этих состояний.
Движение за права человека в мире, не оставляя вне поля зрения правовой статуса пациента, приобрел свое значение с 1945 года, когда Хартия стран членов ООН подтвердила веру в эти фундаментальные права.
Взаимоотношения медицинских специалистов и пациентов, включительно к началу 70-х годов 20 века, в основном были определены правилами медицинской этики. Однако, в дальнейшем наблюдается смещение акцента в сторону правовых положений и ростом внимания к этой проблеме со стороны международного сообщества.
Международная регуляция в отрасли правового статуса пациента в этот период времени осуществлялась таким законодательством: Общая Декларация прав человека 1948, Международная Конвенция гражданских и политических прав 1966, Международная Конвенция экономических, гражданских и культурных прав 1966, Европейская Конвенция по защите прав человека и основных свобод 1950, Европейская социальная Хартия 1961.
Толчком для развития в этой сфере послужило Европейское Совещание по правам пациентов Европейского Регионального офиса, что собралась при содействии ВООЗ в Амстердаме (1994), которая приняла Европейскую Декларацию о политике в отрасли соблюдения прав пациентов в Европе, которая не потеряла своего значения даже сегодня и которая установила общеевропейскую схему действий и общую стратегию по соблюдению прав пациентов в Европейском регионе.
Заложенные на совещании принципы, которые касаются правового положения пациента (уважение прав человека и человеческих ценностей в здравоохранении, информация о медицинской помощи и как ею лучше всего воспользоваться, согласие, конфиденциальность и частность лечения и организация медицинской помощи) служит ориентиром для стран, которые приводят национальное законодательство в соответствие с европейскими стандартами.
Конституция Украины 1996 года учла основные принципы международного права в этой сфере, что соответственно нашло свое отображение в ее положениях.
Присоединившись к международному соглашению по унификации законодательных актов и двигаясь в этом направлении, в Украине была проведена большая работа для гармонизации законодательства в соответствии с международными правовыми нормами и с учетом опыта европейских стран.
В Украине с 1993 года действует закон "Основы законодательства Украины о здравоохранении", в котором в очень общем виде изображается правовой статус пациента.
После почти десятилетнего периода поисков правильного направления реформы здравоохранения в 2001 году была принятая "Концепция реформы здравоохранения", которое хотя и нельзя считать совершенным, но это, несомненно, движение вперед.
Об актуальности и необходимости развития этого направления реформирования отрасли свидетельствуют и три документа, которые обнародованы лишь в первом полугодии 2004 года, а именно: поручение Президента Украины от 05.01.04 № 1-1/22 "Осуществить мероприятия по реформированию системы здравоохранения . и постепенного достижения общеевропейского уровня социального обеспечения и защиты населения", Программа деятельности Кабинета Министров Украины "Последовательность Эффективность. Ответственность", утвержденная постановлением Верховной Рады Украины от 16.03.04 № 1602, - ІV и Стратегия экономического и социального развития Украины "Путем европейской интеграции", утвержденная Указом Президента Украины от 28.04.04 № 493/2004.
Правовой статус пациентов, как особенных субъектов договорных правоотношений из предоставления медицинских услуг, остается одним из специфических и малоисследованных, в то же время актуальных вопросов гражданско-правовой доктрины.
Не входя в дискуссию, остаемся солидарными с теми исследователями (Савицька А.М., Малеїна М. Н., Шевчук С.С. и др.) которые указывают на то, что признание договорного гражданско-правового характера отношений типа "лечебное учреждение - пациент" в больше степени обеспечивает реализацию права граждан на здоровье, демократизацию отношений в сфере здравоохранения превращает граждан из бесправных просителей у полноправных субъектов отношений, повышает ответственность лечебных учреждений за здоровье пациентов.
Определяя правовой статус пациента, анализ действующего законодательства, дает возможность выделить несколько групп прав и обязанностей пациента.
К первой группе относятся основные права и обязанности договорного правоотношения :
- право на обеспечение квалифицированной медицинской помощью,
- право сообщить необходимые сведения о состоянии своего здоровья,
- право на врачебную тайну,
- право требовать разъяснение диагноза, методов лечения и возможных последствий,
- право информированного согласия,
- обязанность в определенных случаях оплатить оказанную медицинскую услугу.
Во вторую группу входят права и обязанности, которые закреплены за отдельными категориями пациентов (право матери на пребывание в стационаре с ребенком, который нуждается в присмотре, право на участие в медицинском эксперименте и тому подобное).
Третью группу складывают права и обязанности, которые в договоре о предоставлении медицинских услуг являются дополнительными, выполняют вспомогательную функцию по отношению к главному содержанию обязательств (хранение вещей, питания в стационарных лечебных учреждениях).
В международном Пакте об экономических, социальных и культурных правах провозглашено право каждого человека на высший досягаемый уровень физического и психического здоровья. В идеале медицинская помощь может считаться квалифицированной, если она отвечает наивысшему передовому уровню мировой медицинской науки и практики, при условии, что этот критерий применяется во всех случаях заболевания и по отношению к каждому больному, однако существует ряд объективных причин экономического, организационного, демографического, территориального и другого характера от которых зависит уровень медицинского обслуживания. Поэтому квалифицированной следует считать такую медицинскую помощь, которую обязанно предоставить и (или) организовать конкретное лечебное учреждение в соответствии с профилем и специальностью персонала, за непредоставление которой (неподобающее предоставление) оно несет ответственность.
Актуальным для гражданско-правовой науки и медицины остается вопрос информированного согласия.
Еще в 1914 г. Верховный Суд США поддержал определение о том, что хирург, который выполняет операцию без согласия больного осуществляет "физическое насилие", а потому обязанный возместить вред . В 1947 Нюрнбергский Кодекс установил, что экспериментальное лечение людей без их согласия является преступлением. В основных кодексах норм поведения и почти во всех Европейских правовых системах согласие является обязательным требованием.
В повседневной медицинской практике под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. В практике биомедицинских опытов информированное согласие - возможность выбора между принятием предложения, сделанного исследователем или отказом от нее. В обоих случаях ответ на предложение о согласии предусматривает, действительную способность понимать данную информацию и компетентность со стороны лица, которой это касается.
При этом существенно соблюдения таких принципов как персональной автономности, частности, конфиденциальности и количество и время предоставленной информации.
Можно условно выделить два основных элемента процесса информированного согласия:
1) предоставление информации
2) получение согласия.
Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности.
Врачу вменяется в обязанность информировать пациента:
1) о характере и целях предлагаемого ему лечения;
2) о связанном с ним существенном риске;
3) о возможных альтернативах данному виду лечения.
С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, даже если этой целью является здоровье.
Особое внимание при информировании уделяется также риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность материализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат перечни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновременно с этим встает вопрос: Как и в каком объеме информировать пациента? В последнее время большое внимание получает «субъективный стандарт» информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.
С точки зрения этики, «субъективный стандарт» является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений.
В начальный период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу лечения.
Добровольное согласие - принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз и т.п. при принятии решения пациентом. В связи с этим можно говорить о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.
Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Выделяются три основных стандарта определения компетентности:
1) способность принять решение, основанное на рациональных мотивах;
2) способность прийти в результате решения к разумным целям;
3) способность принимать решения вообще.
Таким образом, основополагающим и самым главным элементом компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах. Именно поэтому проблема компетентности особенно актуальна для психиатрии.
Существует две основные модели информированного согласия - событийная и процессуальная.
В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвесив полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию, и затем делает приемлемый с медицинской точки зрения выбор, который в наибольшей степени соответствует его личным ценностям.
Напротив, процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения - длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят:
1) установление отношений;
2) определение проблемы;
3) постановка целей лечения;
4) выбор терапевтического плана;
5) завершение лечения.
В этой модели пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассивной ролью в событийной модели.
В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и ущемлением свободы его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага.
Главная цель современной медицины - благополучие пациента, и восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элементов. Уважение автономии индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно.
Следует признать, что понятие информированного согласия нашло свое отображение в Основах законодательства Украины о здравоохранении, а принципы начали применяться в соответствующих законах (О трансплантации органов, О борьбе с туберкулезом, О предупреждении заболевания на СПИД и др.), однако это понятие еще неустановившееся основным принципом повседневной медицинской практики, о чем свидетельствуют соответствующие социологические данные.
О планируемых медицинских вмешательствах и их возможных влияниях на организм пациента сообщалось только 50,4 % опрошенным, другим 49,6 % респондентов это не сообщалось вообще, или не всегда, что соответственно противоречит законодательству Украины и международным принципам.
До сих пор остается дискуссионным вопрос информации о состоянии здоровья и ее объема.
Свое законодательное закрепление данные положения нашли в конституции Украины (ст. 285) и Основах законодательства о здравоохранении (ст. 39). В течение десятилетий это право не гарантировалось законом, и среди медицинских работников сложилось стойкое убеждение, что во всех критических ситуациях от больного следует скрывать правду или сообщать ей лишь интеллигентным, мыслящим, думающим.
Пациенты (несмотря на однозначное решение этого вопроса в законе) до сих пор не знают, как должен поступать врач, если им установленный диагноз неизлечимой болезни. По данным социологических опросов 44% респондентов считают, что врач обязан сообщить об этом родственникам, 27% - больного, 11% - врач сам может принять больного, 11% - не определились, 7% - врач не должен сообщать об этом никому.
Думается, пациенту должен предоставляться полный объем информации о состоянии его здоровья и не ограничиваться никакими факторами. Данная позиция объясняется тем, что между врачом и пациентом существуют особые доверительные отношения, какие несовместимые с укрывательством информации или обманом больного; выражение пациентом согласия на проведение определенных действий (медицинское вмешательство); необходимостью активного и сознательного союза врача и пациента в борьбе с болезнью; наличие желания пациента осуществить определенные действия относительно своего имущества (завещание, продажа и др.), оформление брачных отношений, усыновления и тому подобное; нельзя игнорировать также стойкую тенденцию во взглядах населения знать полную правду о своем заболевании (даже в тяжелых случаях).
Существенной обязанности лечебного учреждения - сохранение профессиональной тайны, корреспондирует соответствующее право пациента на врачебную тайну. Данное положение содержится как в Основах законодательства о здравоохранении (ст. 40) так и в ЦК Украины (ст. 286), однако законодательным определением проблемы связанные с сохранением врачебной тайны не исчерпывается.
Возникает вопрос о сохранении врачебной тайны после смерти лица. В связи с этим интересной представляется точка зрения в соответствии с которой все данные о болезни, семейная и интимная жизнь умершего остаются объектом врачебной тайны с целью обеспечения охраны его доброго имени и репутации его родственников, однако возможное предоставление отдельных данных, если это вызвано интересами родных, близких, наследников умершего. Такой же позиции придерживается, в частности, судебная практика Германии
Обязанность лечебного учреждения (врача) хранить врачебную тайну не должна быть преградой гласности с целью развития медицинской науки .
Дата: 2019-07-24, просмотров: 228.