Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Медицинская этика и медицинская деонтология. Этапы становления медицинской деонтологии в разные эпохи развития сообщества.

 

Профессия врача одна из самых древних и почитаемых профессий на земле. Она является выражением свойственной человеку потребности оказать помощь страждущему. Во все времена и у всех народов врачевание ценилось очень высоко. Гиппократу принадлежит фраза: “ Медицина по истине есть самое благоразумное из всех искусств”. Гомер писал: “Многих воителей стоит один врачеватель искусный”. Медицина тесно связана с судьбой человека, его здоровьем и жизнью. Отсюда вытекают и особые нравственные качества врача, наиболее точно они определяются понятием “гуманизм”. Гуманизм в медицине составляет ее этическую основу, ее мораль и служит нравственному развитию личности врача. Основные рассматриваемые вопросы: представления об этике, врачебной, медицинской этике, деонтологии, д идактогении, клиническом этикете, биоэтике, этическом комитете, морали, м етаэтики.

Этика  – (от греческого etos- нрав, обычай, характер) это наука, занимающаяся определением нравственной ценности человеческих стремлений и поступков. Сообразно с этим поступки, имеющие положительную нравственную ценность, называют этическими (нравственными, достойными, положительными), а поступки, лишенные этой ценности – неэтическими (безнравственными, недостойными). Этика – наука о морали и нравственности.

«Salus aegroti suprema lex» («Благо больного — высший закон») — это основной принцип, которым должны руководствоваться врачи в своей деятельности. Правда, вся сложность в том, что именно врач, а не больной может определять, что для больного благо. В дальнейшем мы увидим, что могут существовать другие модели взаимоотношения «врач—больной». Тем не менее понятно, что врач в общественной жизни играет особую роль и несет особые обязанности. То, к чему в других профессиях могут отнестись с терпимостью, в деятельности врача недопустимо. Поэтому этические поступки людей этой профессии взвешиваются на протяжении столетий, а постоянное развитие медицины ставит перед нами каждый раз новые проблемы во взаимоотношениях «врач—пациент».

Классификация этических ценностей

1. Главные человеческие ценности, которые в большей или меньшей степени входят во все др. этические ценности (ценность жизни, сознания, деятельности, страдания, силы, свободы воли, предвидения, целеустремленности);

2. Добродетели (справедливость, мудрость, смелость, самообладание, любовь к ближнему, правдивость, искренность, верность, преданность, доброта, сострадание, доверие, вера, скромность, смирение, порядочность, внимательность, терпимость, сдержанность, великодушие, уважение, вежливость, дружеское расположение);

3. Более частные этические ценности (любовь к самому далекому, способность дарить другим своё духовное достояние, ценность личности, любовь, направленная на идеальную ценность чужой личности).

 

Термин впервые употреблён Аристотелем как обозначение особой области исследования «практической» философии, ибо она пытается ответить на вопрос: что мы должны делать? Основной целью этики Аристотель называл счастье — деятельность души в полноте добродетели, то есть самореализацию. Самореализация человека — это разумные поступки, которые избегают крайностей и держатся золотой середины. Поэтому основная добродетель — это умеренность и благоразумие.

Так называемое «золотое правило этики» — «не делай другим того, чего не желаешь себе», существовало в том или ином виде независимо в разных культурах.

Направления этики

1. Метаэтика - изучение происхождения и значения этических категорий и понятий, решение проблемы существования общечеловеческой, универсальной и исторически неизменной этической системы.

2. Нормативная этика - поиск принципа (или принципов), регулирующих поведение человека, направляющих его поступки, устанавливающих критерии оценки нравственного добра. Существует ли правило которое может выступать в качестве такого принципа для всех случаев?

2.3. Прикладная этика изучает частные проблемы и применение моральных идей и принципов сформулированных в нормативной этике в конкретных ситуациях морального выбора. Прикладная этика тесно взаимодействует с социально-политическими науками.

Медицинская этика – это раздел философской дисциплины этики, изучающий проблему взаимоотношений медицинских работников с пациентами и коллегами, объектом исследования которого являются морально-нравственные аспекты медицины.

В более узком смысле под медицинской этикой понимают совокупность нравственных норм профессиональной деятельности медицинских работников. В последнем значении медицинская этика тесно соприкасается с медицинской деонтологией. Для замены понятия «врачебная этика», выдающийся хирург Н. Н. Петров, в 1944 г., ввел в русский язык термин "медицинская деонтология" (deon - долг; logos - наука, учение), распространив ее принципы на деятельность медицинских сестер.

    Деонтология (от греческого «deontos» - должное, надлежащее и «logos» - знание) – рассматривается как проекция медицинской этики на различные ситуации в медицинской практике, это совокупность правил поведения врачей, средних медицинских работников в различных сферах медицинской практики, в том числе во взаимоотношениях между врачом и больным, врачом и средним медицинским персоналом, с родственниками больного, между врачами. Этика, в отличие от деонтологии, учит не только, как надо поступать, но и почему.

Деонтология включает в себя вопросы:

соблюдения врачебной тайны; меры ответственности медицинского работника за жизнь и здоровье больного; взаимоотношения медицинских работников между собой и др.

Согласно принципам деонтологии в отношении к больному медицинский работник должен проявлять максимум внимания и приложить все свои знания, чтобы восстановить здоровье или принести облегчение больному в его страданиях; сообщать больному лишь те сведения о его здоровье, которые могут пойти на пользу, создать контакт между ним и врачом, избегать в присутствии больного разговоров и рассуждений с коллегами, персоналом и самим больным по поводу его заболевания.

Термин «деонтология» предложен английским социологом и юристом Иеремией Бентамом (1748 – 1832), Лондон) в XIX веке для обозначения теории нравственности. Однако основы деонтологии были заложены еще в медицине древнего мира.

В Древней Индии рекомендовалось браться за лечение только такого человека, болезнь которого излечима; от неизлечимых больных следовало отказываться, как и от не выздоровевших в течение года.

Примечательно, что издавна проблема отношения врача к больному рассматривалась в плане их сотрудничества и взаимопонимания.

Наиболее древним источником, в котором сформулированы требования к врачу и его права, считают относящийся к 18 в. до н.э. свод законов Хаммурапи, принятый в Вавилоне. Вопросы Д. м. нашли отражение и в древнейших памятниках индийской литературы — в своде законов Ману (около 2 в. до н.э. — 1 в. н.э.) и в Аюрведе (Науке жизни; 9—3 вв. до н.э.). Существуют три редакции Аюрведы — этой медицинской энциклопедии древности; наиболее полная принадлежит врачу Сушруте. В одной из книг Аюрведы говорится, каким должен быть врач, как следует ему себя вести, как и что говорить больному. Обращает на себя внимание дифференцированный подход к больным: можно и нужно лечить бедных, сирот, чужестранцев, но в то же время нельзя прописывать лекарства тем, кто в немилости у раджи. С появлением социального неравенства отношение больных к врачам становится неоднозначным: представители господствующих классов видели в них слуг, а угнетенных классов — господ.

 Врач и писатель Абу-ль-Фарадж, живший в XIII веке., сформулировал следующее обращение к заболевшему: «Нас трое — ты, болезнь и я; если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один — вы меня одолеете; если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна — мы ее одолеем». Большое значение наравне с требованиями к личности врача, к его человеческим качествам (порядочности, честности, доброте), придавалось необходимости постоянного самоусовершенствования, ибо малоквалифицированный врач может нанести больному вред, что является грубым нарушением моральных норм врачевания.

Неоценимую роль в развитии принципов деонтологии сыграл Гиппократ. Впервые основной деонтологический принцип сформулировал Гиппократ: "Должно обращать внимание, чтобы все, что применяется, приносило пользу". Ему принадлежат максимы: «Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству», «Не вредить», «Врач-философ подобен богу». «Клятва Гиппократа» пережила века. Примечательно, что II Международный деонтологический конгресс (Париж, 1967 г.), счел возможным рекомендовать дополнить клятву единственной фразой: «Клянусь обучаться всю жизнь!». Ill Международный конгресс «Врачи мира за предотвращение ядерной войны» (1983 г.) внес предложение дополнить национальные и международные кодексы о профессиональном моральном долге врача, в основе которых лежит «Клятва Гиппократа», пунктом, обязывающим медиков бороться против ядерной катастрофы.

Международный кодекс деонтологии утверждён в 1949 г. Международным врачебным обществом в Женеве. В основу Женевской декларации положена «Клятва Гиппократа», но в ней нашли отражение и наиболее острые социальные проблемы XX века. Так, в декларацию внесены фразы: «Я не позволю, чтобы религия, национализм, расизм, политика или социальное положение оказывали влияние на выполнение моего долга... Даже под угрозой я не использую мои знания в области медицины в противовес законам человечности». Последняя фраза, отражая опыт второй мировой войны, закрепляет положения «Десяти Нюрнбергских правил» (Нюрнбергский кодекс, 1947), в которых подчеркивается недопустимость преступных опытов на людях.

Понятия «медицинская деонтология» и «медицинская этика» не тождественны. Проблема долга — одна из основных проблем медицинской этики; соответственно медицинская деонтология является отражением этических концепций, но она имеет более прагматический и конкретный характер. Если медицинская этика не несет в себе специфики, обусловленной той или иной врачебной специальностью (не существует отдельно этики терапевта, этики хирурга и т.д.), то медицинская деонтология обрела черты специализации, обусловленные ее прикладным характером, взаимосвязью с той или иной медицинской профессией (различают деонтологию хирурга, педиатра, онколога, рентгенолога, венеролога и т.д.).

Дидактогения / Негативное обучение/

Термин происходит от греческих слов: «didaktikos» — поучительный и «genos» — происхождение и означает негативное психическое состояние учащегося, больного вызванное педагогом, тренером, врачом. Дидактогения может являться причиной неврозов.

ПРИМЕР. «К сожалению, встречаются случаи ятрогении (от греческого «ятрос» — «врач») — заболеваний, вызванных неосторожным словом врача. Молодой врач, желая успокоить больную старушку, сказал ей:

— Мы с тобой, бабушка, в один день умрем. Старушка, опять придя в поликлинику и узнав, что врач скоропостижно скончался, поразилась:

— А как же я еще жива? — И тут же умерла.

Иногда после вопроса врача: «А не болит ли у вас это место?» — оно начинает болеть.

В педагогической практике известны дидактогении [Платонов К.К., Занимательная психология,1986 г.].

«Хорошо уже летавший курсант начал вдруг испытывать на штопоре непреодолимый страх. Оказалось, что авторитетный для него летчик оставил ему записку: «Надеюсь, скоро увидимся, но будь осторожен со штопором!»

Словом можно не только вызвать заболевание, но и лечить. Лечение словом — логотерапия — является частью психотерапии».

    Клинический этикет – (от греческого etos- нрав, обычай, характер), это традиционный церемониал, традиционные внешние правила поведения медицинского персонала, способствующий повышению качества лечебного процесса и улучшению его результатов. Клинический этикет включает в себя внешний вид врача,  медсестры, стиль речи, на котором врач общается с больным и т.п.

    Биоэтика решает этические проблемы, возникающие в результате прогресса биологии и медицины а также при медико-биологических исследованиях. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства человека»). Биоэтика представляет собой важную точку философского знания.

Формирование и развитие биоэтики связано с процессом трансформации традиционной этики вообще, медицинской и биологической этики в частности. Оно обусловлено, прежде всего, резко усиливающимся вниманием к правам человека (в медицине - это права пациента, испытуемого и т.д.) и созданием новых медицинских технологий, порождающих множество проблем, требующих решения, как с точки зрения права, так и морали.

Кроме того, формирование биоэтики обусловлено грандиозными изменениями в технологическом оснащении современной медицины, огромными сдвигами в медико-клинической практике, которые стали возможными благодаря успехам генной инженерии, трансплантологии, появления оборудования для поддержания жизни пациента и накопления соответствующих практических и теоретических знаний. Все эти процессы обострили моральные проблемы, встающие перед врачом, перед родственниками больных, перед средним медперсоналом.

Современная медицина, биология, генетика и соответствующие биомедицинские технологии вплотную подошли к проблеме прогнозирования и управления наследственностью, проблеме жизни и смерти организма, контроля функций человеческого организма на тканевом, клеточном и субклеточном уровне. Поэтому как никогда остро стоит вопрос соблюдения прав и свобод пациента как личности, соблюдение прав пациента (право выбора, право на информацию и др.) возложено на этические комитеты, которые фактически сделали биоэтику общественным институтом

    Этический комитет – это общественный орган, рассматривающий проблемы медицинской этики и морали, главным образом в тех ситуациях, которые не описаны или не четко описаны в законе. Ни прямое нарушение закона, ни общечеловеческие аморальные поступки не являются предметом для обсуждения их этическим комитетом. Этический комитет является рекомендательным и консультативным органом.

    Мораль – (от латинского moralis – нравственный), это одна из форм общественного сознания, определяющая совокупность норм и принципов поведения, принятых в данном обществе в определенный период времени. 

В этических явлениях присутствуют два момента:

1) личный момент (автономия индивида и самосознательная мотивация им правил морального поведения и моральных оценок);

2) объективный, внеличностный момент (сложившиеся в данной культуре, социальной группе, общности нравственные воззрения, ценности, нравы, формы и нормы человеческих отношений).

Первый из отмеченных моментов относится к характеристике морали, второй - нравственности.

Отличительная особенность морали состоит в том, что она выражает автономную позицию индивидов, их свободное и самосознательное решение того, что есть добро и зло, долг и совесть в человеческих поступках, взаимоотношениях и делах. Когда говорят о морали социальных групп, общностей и общества в целом, речь по существу идет о нравственности (о групповых и общесоциальных нравах, ценностях, воззрениях, отношениях, нормах и установлениях).

Соблюдение нравственных норм обеспечивается силой общественного воздействия, традициями и личной убежденностью человека. Термин "этика" применяется в том случае, когда имеют в виду теорию морали, научное обоснование той или иной моральной системы, того или иного понимания добра и зла, долга, совести и чести, справедливости, смысла жизни и т. д. Однако в ряде случаев этика так же, как и мораль, означает систему норм нравственного поведения. Следовательно, этика и мораль - категории, определяющие принципы поведения человека в обществе. Мораль как форма общественного сознания и этика как теория морали изменяются в процессе развития общества и отражают его классовые отношения и интересы.

Существуют различные взгляды на сущность врачебной этики. Одни ученые включают в нее отношения врача и больного, врача и общества, выполнение врачом профессионального и гражданского долга, другие рассматривают ее как теорию врачебной морали, как раздел науки о нравственных началах в деятельности врача, нравственной ценности поведения и поступков врача по отношению к больным . По мнению С. С. Гурвича и А. И.Смольнякова (1976), врачебная этика-" система принципов и научных понятий о нормах и оценках регулирования поведения врача, согласования его поступков и избираемых им способов лечения с интересами больного и требованиями общества". Приведенные определения при кажущемся различии их не столько отличаются друг от друга, сколько дополняют общие представления о врачебной этике. Определяя понятие врачебной этики как одной из разновидностей этики профессиональной, философ Г. И. Царегородцев считает, что она представляет собой "совокупность принципов регулирования и норм поведения медиков, обусловленных особенностями их практической деятельности, положением и ролью в обществе.

Метаэтика (аналитическая этика) - направление этических исследований, анализируюшее саму этику как научную дисциплину методами логико-лингвистического анализа. С мэтаэтикой связываются этические исследования начала и середины XX века. Первым исследованием в области метаэтики считается работа Джорджа Э. Мура "Принципы этики"

 

Нравственные требования к людям, занимавшимся врачеванием, были сформулированы еще в рабовладельческом обществе, когда произошло разделение труда и врачевание стало профессией. Гиппократ впервые обратил внимание на вопросы должного отношения врача к родственникам больного, к своим учителям, взаимоотношений между врачами. Деонтологические принципы, сформулированные Гиппократом, получили дальнейшее развитие в работах Асклепиада, Цельса, Галена и др.

В период средневековья разработкой вопросов должного отношения врача к больному занимались представители Салернской медицинской школы, называемой Гиппократовой общиной.

Огромное влияние на развитие этики и деонтологии оказали врачи Востока. Ибн-Сина (Авиценна) — создатель «Канона врачебной науки», рассматривая различные стороны врачебной деятельности, подчеркивал неповторимость и индивидуальность обращающихся за медпомощью: «... Каждый отдельный человек обладает особой натурой, присущей ему лично». Ибн-Сине также приписывают изречение: «Врач должен обладать глазом сокола, руками девушки, мудростью змеи и сердцем льва». Одной из главных идей «Канона врачебной науки» является необходимость предупреждения болезни, на что должны быть направлены усилия и врача, и больного, и здорового. Большое значение наравне с требованиями к личности врача, его человеческим качествам (порядочности, честности, доброте), придавалось необходимости постоянного самоусовершенствования, ибо малоквалифицированный врач может нанести больному вред, что является грубым нарушением моральных норм врачевания.

В 1970 г. вопросы медицинской этики и деонтологии обсуждались на Х Международном конгрессе терапевтов в Варшаве и на Международном конгрессе историков медицины в Бухаресте. В 1973 г. деонтологические вопросы медицины в условиях научно-технической революции стали предметом обсуждения специального симпозиума XV Международного философского конгресса в Варне, а в 1974 г. — XVIII Международного конгресса по прикладной психологии в Монреале. В 1989 г. орган ВОЗ «Здоровье мира» посвятил проблеме «этика и здоровье» специальный номер, в котором затрагиваются и многие вопросы медицинской деонтологии.

В России вопросы медицинской этики и деонтологии  получили правовое отражение еще в ряде документов Древней Руси. Так, в «Изборнике Святослава» (11 в.) имеется указание, что монастыри должны давать приют не только богатым, но и бедным больным. Свод юридических норм Киевской Руси «Русская правда» (11—12 вв.) утвердил положение о праве на медицинскую практику и установил законность взимания врачами с заболевших платы за лечение. В Морском уставе Петра I сформулированы требования к врачу, однако его обязанности рассматривались в отрыве от врачебных прав.

Многое для пропаганды гуманной направленности врачебной деятельности сделали передовые ученые-медики 18—19 вв.: С.Г. Зыбелин, Д.С. Самойлович, И.Е. Дядьковский, С.П. Боткин, В.А. Манассеин. Особо следует отметить «Слово о благочестии и нравственных качествах Гиппократова врача», «Слово о способе учить и учиться медицине практической» М.Я. Мудрова и произведения Н.И. Пирогова, представляющие собой сплав любви к своему делу, высокого профессионализма и заботы о больном человеке. Всеобщую известность получила подвижническая деятельность доктора Ф.П. Гааза, ставшего главным врачом московских тюрем. Его девизом было: «Спешите делать добро!». В формировании принципов медицинской этики и деонтологии  большую роль сыграли прогрессивные представители земской медицины, которые считали своим нравственным долгом помогать бедным и обездоленным. Гуманистическая направленность деятельности русских медиков описана в произведениях писателей-врачей А.П. Чехова и В.В. Вересаева.

В России выпускники высших медицинских учебных заведений давали так называемое факультетское обещание. Большое место в нем отводилось отношениям между врачами: «Обещаю быть справедливым к своим сотоварищам... Буду по совести отдавать справедливость их заслугам и стараниям...».

Медицинская деонтология охватывает широкий круг проблем, связанных с взаимоотношениями медиков с больными, их близкими, со здоровыми людьми (практические мероприятия), а также между собой в процессе лечения больного. Должное отношение врача к больному предполагает доброжелательность, сострадание, максимальную отдачу своих умений и знаний, основанных на высоком профессионализме в постоянном самосовершенствовании. Главный принцип в отношении врача к больному состоит в следующем: относись к заболевшему так, как хотелось бы, чтобы относились в аналогичном положении к тебе.

Отношение медиков к родственникам больного предполагает приобщение их к борьбе за выздоровление заболевшего, а также попытки смягчить переживания близких больному людей в случаях, когда лечение неэффективно. При этом следует учитывать психотравмирующий эффект болезни на родственников больного, их реакцию на неблагоприятный исход заболевания, возможности и желание сотрудничать с врачами. Врач должен стараться сделать здорового человека своим союзником в борьбе за сохранение здоровья.

Научно-технический прогресс обусловил возникновение ряда новых нравственных проблем в области медицинской этики и деонтологии, в частности касающихся отношений медиков между собой, что существенно сказывается на эффективности медпомощи. Научно-техническая революция и специализация в медицине резко увеличили число врачей и средних медработников, принимающих участие в лечебно-диагностическом процессе. Поэтому возросло значение сотрудничества между ними. На многих научных форумах, посвященных проблемам медицинской этики и деонтологии, обсуждался вопрос о том, что медицинская техника, аппаратура, многочисленные лабораторные анализы отдалили врача от больного и обезличили пациента. На фоне прогрессирующей специализации и улучшения технической оснащенности медицины может теряться не только целостное восприятие больного, но и интерес к нему как к личности. Это явление получило название дегуманизации, или «ветеринаризации», медицины. Ухудшаются возможности психотерапии, часто возникают ситуации, когда лечат болезнь, а не больного. Все это создает предпосылки для нарушения изначальных принципов, служащих основой врачебной деятельности. В таких условиях потребность больного в сердечном отношении к нему медиков еще более возросла.

Присяга, которую не дают представители ни одной другой мирной специальности, подчеркивает уникальность деятельности врача. Профессия врача предполагает органичное сочетание гуманизма, высоких нравственных качеств и глубоких профессиональных знаний. Многие медики правильно сознают свой моральный долг перед обществом. Не случайно врачи многих стран мира принимают участие в борьбе за мир на Земле, за предотвращение ядерной катастрофы. В 1985 г. движению «Врачи мира за предотвращение ядерной войны» присуждена Нобелевская премия мира.

 

Клятва Гиппократа.

«Клянусь Аполлоном-врачем, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: почитать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делится с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; … наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством, но никому другому. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство… В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного.

 

Рукопись XII века с текстом Клятвы

 в форме креста

Что бы при лечении, а также и без лечения, я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».

В обществе распространенно мнение, что окончив институт и принеся каноническую Клятву Гиппократа, молодые медики юридически считаются врачами. На самом деле клясться языческими богами было уже нельзя в эпоху Средневековья. Тексты, которые произносили выпускники медицинских факультетов той поры, сильно отличались от традиционной Клятвы Гиппократа. В XIX в. наступила эра научной медицины, текст заменили полностью. Тем не менее, основные принципы (неразглашение врачебной тайны, «не навреди», уважение к учителям) были сохранены.

Начиная с 1999г. выпускники высших медицинских учебных заведений дают следующую клятву:

«Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь: Честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека; быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств; проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии; хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту; доброжелательно относится к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете; постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины».

Хе́льсинкская декларация (англ. Declaration of Helsinki), разработанная Всемирной медицинской ассоциацией, представляет собой набор этических принципов для медицинского сообщества, касающихся экспериментов на людях. Первая ее редакция была принята в июне 1964 года в Хельсинки, Финляндия, после чего претерпела восемь пересмотров, последний из которых имел место в 2000 году. Декларация расширяет принципы, впервые сформулированные в Нюрнбергском кодексе и применяет эти идеи непосредственно к клинической исследовательской работе.

Декларация рассматривала проведение клинической исследовательской деятельности и проводить важное разделение между исследованиями с лечебной целью, и исследованиями, не имеющие терапевтического компонента. Однако, это разделение было устранено в более поздних версиях декларации. Как и Нюрнбергский кодекс, Хельсинкская декларация делает центральным документом этической исследовательской деятельности информированное согласие, однако допускает согласие представителя субъекта исследования, если он является недееспособным лицом, в частности несовершеннолетним либо человеком с физической или психической неполноценностью, из-за которой он не способен дать информированное согласие самостоятельно. Последняя существенная поправка в текст декларации внесена в 2000 году и касалась противоречивой ситуации, сложившейся вокруг плацебо-контролируемых исследований и изучения средств для лечения ВИЧ и СПИД. После чего было добавлено еще два примечания к отдельным пунктам декларации, добавленных в 2002 и 2004 году.

1 Основные принципы

1.1 Биомедицинские исследования, объектом которых является человек, должны соответствовать общепринятым научным принципам и основываться на достаточном объеме лабораторных исследований и опытов на животных, а также на всестороннем знании научной литературы.

1.2 Дизайн и порядок проведения каждого эксперимента, объектом которого является человек, должны быть четко сформулированы. Протокол эксперимента должен быть передан для рассмотрения, оценки и внесения поправок специально назначаемому Комитету, независимому от исследователя и спонсора, при условии, что этот независимый Комитет действует в соответствии с законами и подзаконными актами той страны, в которой выполняется исследовательский эксперимент.

1.3 Биомедицинские исследования, объектом которых являются люди, должны проводиться только квалифицированными научными работниками и под руководством компетентного клинициста. Ответственность за лиц - объектов исследования всегда должна возлагаться на врача и никогда не должна возлагаться на объекты исследования, несмотря на полученное от последнего информированное согласие.

1.4 Биомедицинские исследования, объектом которых являются люди, не могут выполняться, если значимость цели исследования непропорциональна степени сопряженного риска для исследуемого.

1.5 Каждый проект биомедицинского исследования, объектом которого являются люди, должен быть предварен тщательной оценкой потенциального предсказуемого риска в сравнении с ожидаемыми благоприятными для исследуемого или других лиц результатами.

1.6 Всегда должно соблюдаться право исследуемого на защиту его от вредных воздействий. Должны быть предприняты все возможные меры предосторожности, направленные на уважение личных свобод и интимных чувств и минимизацию влияния исследования на физическую и умственную целостность исследуемого и на его личность.

1.7 Врачи должны воздерживаться от проведения исследовательских программ, объектом которых являются люди, если у них отсутствует убежденность, что сопряженный риск можно считать предсказуемым. Врач должен прекратить любое исследование, если в ходе его выясняется, что риск превышает благоприятные результаты.

1.8 При публикации результатов своего исследования врач обязан сохранять точность полученных данных. Отчеты об экспериментах, не соответствующих принципам данной Декларации, не должны приниматься к печати.

1.9 При любом исследовании на человеке потенциальный испытуемый должен быть предварительно достаточно информирован о целях, методах, ожидаемых положительных результатах и потенциальном риске исследования, а также неудобствах, которые могут быть с ним связаны. Ему или ей должно быть сообщено, что он(а) свободны воздержаться от исследования, а также в любой момент аннулировать свое согласие на участие. После этого врач должен получить информированное согласие исследуемого, предпочтительно в письменном виде.

1.10 При получении согласия на участие в исследовательской программе врач должен быть особенно сдержанным и осторожным, если исследуемый находится в зависимости от него или может дать согласие под принуждением. В этом случае согласие должен получить врач, который не участвует в исследовании и абсолютно независим от связанных с исследованием официальных отношений.

1.11 В случае недееспособности исследуемого согласие должно быть получено от законного опекуна в соответствии с национальным законодательством. Если физическая или умственная несостоятельность исследуемого делает невозможным получение согласия, или если исследуемый несовершеннолетний, то разрешение исследуемого может быть заменено разрешением ответственного родственника в соответствии с национальным законодательством.

1.12 В протокол исследования всегда должно входить заявление об этических аспектах исследования и должно быть указано, что протокол соответствует принципам, провозглашенным в настоящей Декларации.

2 Сочетание медицинских исследований с профессиональной деятельностью (Клинические исследования)

2.1 При лечении больного человека врач должен быть свободен в использовании нового диагностического и лечебного метода, если по его (ее) суждению он дает надежду на спасение жизни, восстановление здоровья или облегчение страданий.

2.2 Потенциальный благоприятный эффект, риск или дискомфорт нового метода должны быть сопоставлены с преимуществами наилучших из общепринятых диагностических или лечебных методов.

2.3 Перед любым медицинским исследованием каждый исследуемый - включая лиц контрольной группы - должен быть поставлен в известность о наилучших из апробируемых диагностических и лечебных методах.

2.4 Отказ исследуемого от участия в эксперименте никогда не должен влиять на отношение врача к исследуемому.

2.5 Если врач считает необходимым избежать процедуры получения согласия, особые причины такого предложения должны быть заявлены в протоколе эксперимента для передачи в независимый Комитет (см. п.1.2.).

2.6 Врач может сочетать медицинское исследование с оказанием медицинской помощи, ставя цель получения новых медицинских знаний, но лишь в той степени, в которой медицинское исследование оправдано потенциальной диагностической или лечебной ценностью для исследуемого.

3 Нетерапевтические биомедицинские исследования с участием людей (неклинические биомедицинские исследования)

3.1 При чисто научных целях медицинского исследования, проводящегося на человеке, долг врача - оставаться защитником жизни и здоровья того лица, которое подвергается биомедицинскому исследованию.

3.2 Исследуемые должны быть добровольцами, либо здоровыми лицами, либо больными, заболевание которых не связано с условиями и задачами.

3.3 Исследователь или коллектив исследователей должны прервать исследование, если по его (ее) или их суждению продолжение эксперимента может принести вред человеку.

3.4 При исследованиях на человеке интересы науки и общества никогда не должны превалировать над соображениями, связанными с благополучием исследуемого.

 

Женевская декларация

Женевская декларация была принята 2ой Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации, Женева, Швейцария, в сентябре 1948 года, дополнена 22ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Сидней, Австралия, в августе 1968 года и 35ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, в октябре 1983 года.

Вступая в медицинское сообщество, я добровольно решаю посвятить себя нормам гуманности и клянусь:

• На всю жизнь сохранить благодарность и уважение к своим учителям.

• Исполнять свой профессиональный долг по совести и с достоинством.

• Здоровье моего пациента будет моим первейшим вознаграждением.

• Уважать доверенные мне секреты даже после смерти моего пациента.

• Делать все, что в моих силах, для поддержания чести и благородных традиций медицинского сообщества.

• Коллеги будут мне братьями.

• Не позволить соображением религиозного, национального, расового, партийно-политического и социального характера встать между мной и моим пациентом.

• Я буду проявлять абсолютное уважение к человеческой жизни с момента зачатия и никогда, даже под угрозой, не использую своих медицинских знаний в ущерб нормам гуманности.

Я принимаю эти обязательства обдуманно, свободно и честно.

Клятва врача Украины

Утверждено указом Президента Украины № 349 от 15 июня 1992 г.

 

Получив профессию врача и осознав важность обязанностей, возложенных на меня, в присутствии моих учителей и коллег торжественно клянусь:

- все знания, силы и умения отдавать делу охраны и улучшения здоровья человека, лечению и предупреждению заболеваний, оказывать медицинскую помощь всем, кто в ней нуждается;

- неизменно руководствоваться в своих действиях и помыслах принципами общечеловеческой морали, быть бескорыстным и чутким к больным, признавать свои ошибки, достойно продолжать благородные традиции мировой медицины;

- сохранять врачебную тайну, не использовать ее во вред человеку;

- следовать правилам профессиональной этики, не скрывать правды, если это не повредит больному;

- постоянно углублять и совершенствовать свои знания и умения, в случае необходимости обращаться за помощью к коллегам и самому никогда им в этом не отказывать, быть справедливым к коллегам;

- собственным примером способствовать воспитанию физически и морально здорового поколения, утверждать высокие идеалы милосердия, любви, согласия и взаимоуважения между людьми.

Верность этой Клятве присягаю пронести через всю свою жизнь.

Врачебная тайна

Врачебная тайна, в силу особенностей самой врачебной деятельности – важнейшее понятие деонтологии (от греч. deon – должное и logos – учение) как учения о принципах поведения медицинского персонала в общении с больным и его родственниками. Однако специфика врачебной тайны состоит в том, что её сохранность гарантируется законодательно, так же, как и законодательно обеспечивается путём установления определённых запретов и юридической ответственности за её разглашение.

Представление о врачебной тайне изменялось с течением времени. Во взаимоотношениях врача и пациента постоянно происходит обмен информацией. В начале врач расспрашивает пациента о его самочувствии, жалобах и возможной причине заболевания. Затем наступает очередь пациента. Он хочет получить достоверную информацию о данных объективного обследования, диагнозе, лечении и прогнозе. После назначения лечения врач вновь расспрашивает пациента о сдвигах в состоянии здоровья.

Всех врачей по предпочитаемому ими способу информации пациентов можно разделить на две категории: оптимистов и пессимистов.

 Врач-оптимист представляет любому больному его болезнь, как мелочь, любую операцию, как пустяковую и при любых обстоятельствах грешит против истины, всегда в сторону преуменьшения истинного положения. К сожалению, такая тактика не повышает уверенности больного в благополучии. Больной всегда серьезно относится к своему заболеванию, истина до него просачивается окольными путями.

Врач-пессимист подчеркивает опасность болезни и операции, откровенен с больным (иногда до цинизма), для страховки себя от упреков в случае возможных осложнений операции, лечения, и для более высокой характеристики своей заслуги в случае благоприятного исхода.

Необходим какой-то средний выбор между этими двумя крайностями.

Гиппократ наставлял учеников: “В случае необходимости строго и твердо отклоняй его требование (больного). но в другом случае окружи больного любовью и разумным утешением; но главное – оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает”.

Весьма популярной была у врачей прошлых врачей поговорка: “На все плохое есть только два лекарства – молчание и время”. Ложь врача с целью обнадежить пациента долгое время называли святой ложью. Святая ложь во благо, во спасение пациента далеко не всегда оправдана. Эта точка зрения восходит своими корнями к античным временам. Современник Гиппократа великий философ Платон утверждал, что ложь бесполезна и что ее могут использовать одни лишь врачи для того, чтобы отчаяние уступило дорогу надежде, ибо исчезновение надежды может привести к исчезновению смысла жизни.

Особенно сложно сообщать о неблагоприятном прогнозе родственникам пациентов и особенно родителям тяжело больных детей.

Родственникам больного диагноз сообщают откровенно с учетом личности состояния того, кому открывают диагноз. Это следует делать гуманно, спокойно. В таких случаях врач не должен показывать ни раздражения, ни грубости, ни сердитого бессилия (И.А.Кассирский, “О врачевании”). Надо поддерживать бодрое настроение взрослых больных, большинство из которых поражают врачей своим мужеством. Не может быть сомнений в том, что кто-то из родных больного должен быть точно информирован о сущности болезни, в противном случае могут быть затронуты интересы врача и медицины. Родственники нередко игнорируют роковой характер болезни, предпочитают во всем видеть ошибки врача: позднее установление диагноза, неправильное лечение.

Однако далеко не все родственники могут быть посвящены во все семейные тайны даже в благополучных семьях. Вопрос о том, кого необходимо информировать о его состоянии и прогнозе, наверное, должен сам пациент.

До последнего времени особенно разительным было различие в нашем и зарубежном здравоохранении в подходе к информированию онкологических больных. За рубежом онкологи сообщали больным всю правду о состоянии здоровья и об ожидаемом исходе заболевания. У нас же подлинная информация о диагнозе обычно скрывалась от пациента с целью щажения его психики. Известный советский онколог академик Н.Н.Блохин в своей книге “Деонтология в онкологии” рекомендовал: “Если решено сообщить больному определенные сведения о его болезни, то все члены коллектива, включая средний медицинский персонал должны быть четко информированы о том, что именно известно больному и в какой форме следует с ним разговаривать”.

Врачебная тайна, являясь личной тайной, доверенной врачу, относится к так называемым профессиональным тайнам. Право на неразглашение врачебной тайны принадлежит к числу основных конституционных прав человека и гражданина.

В соответствии с законодательством, врачебную тайну составляют:

* информация о факте обращения за медицинской помощью;

* информация о состоянии здоровья гражданина;

* информация о диагнозе заболевания;

* иные сведения, полученные при обследовании и лечении гражданина.

Закон запрещает разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, специально оговорённых законом.

С согласия гражданина или его законного представителя законом допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Закон устанавливает перечень случаев, когда допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя.

Так, предоставление сведений, являющихся врачебной тайной, без согласия гражданина допускается:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Практика показывает, что разглашение врачебной тайны является довольно распространённым явлением среди медицинского персонала. Так, анонимный опрос, проведённый среди сотрудников крупной многопрофильной больницы Санкт-Петербурга в 2002 году, показал, что до 55 процентов врачей и свыше 70 процентов среднего медицинского персонала обсуждают в кругу семьи, с коллегами и друзьями особенности течения заболевания конкретных больных, не задумываясь при этом о нарушении требований законодательства и принципов деонтологии. Кроме того, более трёх четвертей опрошенного врачебного персонала указали, что, при общении с родственниками больных они никогда не интересуются документами, подтверждающими родство, и охотно беседуют о диагнозе и прогнозе заболевания с лицами, просто представившимися родственниками больного.

Между тем, отечественное законодательство предусматривает несколько видов юридической ответственности за нарушение врачебной тайны.

Интересный нюанс содержится в правовой норме, регулирующей правовые последствия неблагоприятного прогноза развития заболевания. Так, при неблагоприятном прогнозе развития заболевания информация об этом должна быть сообщена в деликатной форме самому гражданину, а также членам его семьи, если сам пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Следует обратить внимание на то, что во всех остальных случаях информация без согласия пациента не может разглашаться вовсе. Здесь же для неразглашения сведений должно быть не просто отсутствие согласия пациента, но и прямо выраженный запрет пациента на предоставление информации о неблагоприятном прогнозе развития заболевания членам его семьи. Следует отметить, что под членами семьи здесь понимаются супруг (супруга), совершеннолетние дети, родители, братья и сёстры пациента.

Практика показывает, что чрезвычайно распространено нарушение врачебной тайны в следующих ситуациях: при нахождении пациента в стационаре родственники, друзья и знакомые интересуются состоянием его здоровья. Объяснима и понятна тревога родных за состояние здоровья близкого человека. Однако обратимся снова к законодательству: информация о состоянии здоровья гражданина, информация о диагнозе заболевания и иные сведения, полученные при обследовании и лечении гражданина составляют врачебную тайну, и не могут быть разглашены без согласия самого пациента. Интересуются ли лица (преимущественно, средний медицинский персонал), отвечающие на телефонные звонки, степенью родства звонящего с пациентом? Каким образом по телефону можно проверить эту информацию? Уверено ли лицо, сообщающее информацию о состоянии здоровья пациента, в том, что пациент не возражает против сообщения такой информации именно этому родственнику? Ответы на эти вопросы всем известны – в лечебных стационарах в таких ситуациях врачебная тайна не соблюдается.

Неразглашение данных о диагнозе как составляющая врачебной тайны введено в законодательство сравнительно недавно и сразу же получило практическое закрепление в виде запрета на указание диагноза в листах временной нетрудоспособности, справках и иных медицинских документах, выдаваемых третьим лицам или самому пациенту для предъявления третьим лицам.

 

Принципиальным в профессиональном поведении врача являются правила правдивости, конфиденциальности и информированного согласия. Пациент признается равноправным партнером во взаимоотношениях с медицинскими работниками. Однако равноправия не может быть, если одна из сторон умышленно скрывает жизненно важную для другой стороны информацию. Поэтому новый закон об основах здравоохранения, декларация о политике в области обеспечения прав пациентов в Европе, гарантируют право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе, методах лечения, о потенциальном риске медицинских вмешательств, эффективности каждого вмешательства. Об имеющихся альтернативах по отношению к предполагаемым вмешательствам, включая отказ от активных лечебных мер.

Доступ пациента к информации может быть ограничен лишь в исключительных случаях, когда имеются веские основания предполагать, что эта информация причинит ему серьезный вред, в то время, как на ее явный положительных эффект вряд ли можно рассчитывать. Информация должна предоставляться пациенту с учетом уровня его понимания, с минимальным употреблением незнакомой для больного специальной терминологии. Если больной не владеет языком, употребляемым в данной местности, необходимо найти возможность перевода необходимой информации. Пациенты имеют право не быть информированными, если они четко выразили такое пожелание.

Пациенты имеют право решать, может ли кто-либо получать за них информацию, и если да, то кто именно.

Пациенты должны иметь возможность получения второго мнения. Второе или другое мнение - распространенное в современной медицине США и Западной Европы понятие. Источником второго мнения при постановке диагноза или выборе метода лечения могут быть медицинские специалисты, к которым больной обращается за советом не зависимо от своего лечащего врача. В случаях, когда он не совсем уверен в правильности диагноза или лечения.

 При поступлении в лечебно-профилактическое учреждение пациенту должны быть сообщены имена, профессиональный статус сотрудников, оказывающих им помощь, необходимые сведения о правилах и распорядке, существенных для пребывания и получения медицинской помощи в данном учреждении.

При выписке из лечебно профилактического учреждения пациенты должны иметь возможность запросить и получить информацию о своем диагнозе и проведенном лечении.

Принцип информированного согласия – это стержень концепции современной медицинской этики, предусматривающий получение согласия пациента (его родителей или опекунов в случае недееспособности ) на врачебную и сестринскую помощь при любых обстоятельствах. Каким образом такое информирование должно осуществляться, чтобы не нанести психической травмы пациенту, должны научить врачей и медсестер на кафедрах медицинской психологии, психиатрии и психотерапии. Принцип информированного согласия в известной мере кладет конец бесконечным спорам сторонников “святой правды” и “святой лжи”. Можно привести великое множество случаев, когда ложь во имя сохранения психики больного приносила больше пользы, чем вреда, и великое множество случаев, когда больные осуждали врача, пытавшегося скрыть от них правду.

Древнейший закон медицинской этики – закон о врачебной тайне, к сожалению, неоднократно нарушался и нарушается, в том числе, средствами массовой информации. Неоднократно разглашались подробности историй болезни и личной жизни многих советских государственных деятелей. Вместе с тем, в клятве Гиппократа говорится, что при жизни пациента врач должен сохранять в тайне все, что может тому навредить. Но ни клятва Гиппократа, ни Женевская декларация о правах пациента не являются законодательными актами, ни в Украинском, ни в Российском законодательстве о здравоохранении не содержится никаких указаний о временных границах врачебной тайны.

Все этические кодексы древних врачей обязательно содержали установления в отношении врачебной тайны. В клятве Гиппократа это было сформулировано так: “Чтобы при лечении, а также без лечения я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая это тайной”. Это корпоративное обязательство требовало хранить все тайны не только больного, но и его окружения, ставшие известными врачу при лечении.

 Средневековый китайский кодекс врачей специально отмечал, что врач не должен быть болтливым. Французский писатель А.Моруа писал: “Во все времена врач считает себя связанным профессиональной клятвой как духовник тайной исповеди”.

Врачебный устав 19 века однако требовал, что всякий врач обязан о каждом дошедшем до его сведения появлении повально заразительных прилипчивых болезней, горячек с пятнами оспы, кори, скарлатины и прочая доносить местному медицинскому начальству. Особая статья определяла меры наказания за не донесения в таких случаях. Каждая повивальная бабка должна была докладывать в полицию о скончавшейся при ней или до ее прибытия беременной, а также при обращении к ней кого -либо с просьбой произвести преждевременное разрешение от беременности.

Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну лицом, которому эти сведения стали известны в связи с исполнением им своих служебных или профессиональных обязанностей – наказывается исправительными работами на срок до двух лет или штрафом в размере до 50 минимальных оплаты труда, или лишением права заниматься определенной деятельностью на срок от 1 года до 3х лет.

В декларации о правах пациента в Европе есть раздел “Конфиденциальность и неприкосновенность частной жизни”, который содержит следующие положения:

- все сведения о состоянии здоровья пациента, о диагнозе, прогнозе, лечении, а также все другие данные частного характера должны сохраняться конфиденциально, даже после его смерти.

- конфиденциальная информация может быть раскрыта только при условии однозначно выраженного согласия пациента либо в соответствии с требованиями закона

- все данные, позволяющие идентифицировать личность пациента должны быть защищены также, как и биологические субстанции, которые могут нести идентифицирующие личность пациента данные. Недопустимы вмешательства в вопросы частной и семейной жизни пациента за исключением лишь тех случаев, когда это вмешательство необходимо в целях диагностики, лечения и ухода за данным пациентом и осуществляется с его согласия.

 В соответствии с Украинским законодательством о ВИЧ инфекции учреждения здравоохранения обязаны создать условия для обеспечения сохранения предусмотренных законом прав ВИЧ инфицированных, но обязаны предупредить их об уголовной ответственности за действия, чреватые опасностью заражения либо ведущие к заражению другого лица. В случае выявления ВИЧ инфекции у несовершеннолетних (до 18 лет) не дееспособных лиц работники учреждения здравоохранения уведомляют об этом родителей или законных представителей указанных лиц.

 

Современные представления о ятрогенных заболеваниях. Европейская декларация о защите прав пациенов. Медицинское волеизъявление больного (согласие больного на медицинское исследование, отказ от лечения)

Термин «ятрогения» (от гр. iatros – врач + genes – порождающий – «болезни, порожденные врачом») был предложен в 1925 г. немецким психиатром О. Бумке для обозначения психогенных заболеваний, возникающих вследствие неосторожного высказывания врача. Однако в 1970-е гг. после выхода в свет международной классификации болезней (МКБ) он приобрел несколько иной смысл.

Согласно МКБ-10, ятрогения – это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или даже смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача.

В отечественной литературе ятрогении называют также патологиями и осложнениями диагностики и лечения, несчастными случаями в медицине, лекарственными болезнями, побочными действиями лекарств, «вторичными болезнями», госпитализмом.

Значительный вклад в изучение проблемы ятрогении внес Р.А. Лурия. Он одним из первых указал на роль ятрогении в клинике внутренних болезней. По его мнению, причиной ятрогенных заболеваний является врач, который не только не желая, но и не осознавая этого, становится источником тяжелых переживаний больного, принимающих иногда характер того или иного соматического заболевания.

Р.А. Лурия подчеркивает, что «...причину и происхождение такой болезни устанавливает уже другой врач и нередко через значительный промежуток времени, когда больной является с внушенными ему предыдущим врачом страданиями и с потерянным вследствие этого душевным равновесием. При этом больной оказывается совершенно здоровым либо страдает незначительным органическим заболеванием». Таким образом, ятрогении, по мнению ученого, – это болезни, «имеющие исходным пунктом поведение врача».

Хорошо известен ставший классическим пример ятрогении, описанный Р.А. Лурия. Больному была нанесена психическая травма в результате заключения рентгенолога о том, что у него «луковица двенадцатиперстной кишки плохо отшнуровывается». Привычный для рентгенолога термин «отшнуровывается» вызвал настоящую панику у пациента. «Что будет – тревожился больной, – если она вообще отшнуруется?». C этой травмой удалось справиться с трудом и не сразу.

В расширенном понятии термина ученый И.А. Кассирский определил ятрогенные заболевания как «болезни функциональные и органические, непосредственной причиной которых являются прямые действия врача». Автор дает характеристику форм ятрогенных заболеваний в зависимости от причин их развития:

·- прямое травмирование больного неумелым подходом врача, медицинского персонала;

·- непрямое травмирование, связанное с чтением медицинской литературы;

·- ятрогенное заболевание, связанное в основном с личностными свойствами пациента, склонного к психопатическим, психостеническим, навязчивым реакциям;

·- неправильное проведение врачом инструментального исследования, ошибочное введение лекарств;

·- форма ятрогении, когда даже успешное лечение какого-либо заболевания специалистом того или иного профиля влечет за собой возникновение другой патологии, требующей компетенции врача другой специальности.

Известный детский хирург, профессор С.Я. Долецкий предложил более совершенную классификацию. Он выделяет такие формы ятрогений:

·- ятрогения от общения – составная часть деонтологии;

·- алиментарная – нерациональное питание больных и, как следствие, развитие или возникновение болезней;

·- медикаментозная – возникает наиболее часто и может выражаться в побочном действии лекарственных средств: от аллергических реакций и шока до медикаментозных язв желудочно-кишечного тракта и кровотечений из него;

-· манипуляционная – обусловлена обилием инвазивных диагностических методов и приемов (биопсии, эндоскопии);

·- наркозно-реанимационная – осложнения, которые возникают или регистрируются в этой области медицины: остановка сердца, дыхания, повреждение мозга и т. д.;

·- хирургическая – самые сложные и трагические проявления ятрогений; эту группу принято рассматривать как врачебные ошибки;

·- лучевая – патологическое воздействие на организм при повышении дозировок рентгеновских лучей, радиоизотопов, лазерного излучения и т. д.

Приведенная классификация свидетельствует о тенденции рассматривать ятрогении и ятрогенные заболевания «как разнообразие негативных моментов в процессе контакта врача или медицинского персонала с больным». На наш взгляд, в настоящее время целесообразно включить в число ятрогений и выделить в отдельную группу ятрогении, обусловленные наличием ВИЧ-инфекции, сифилиса, а также врачебный патернализм – чрезмерный диктат, полное отрицание собственных желаний пациента, категорическое вмешательство без согласия больного или его родственников на те или иные диагностические или лечебные действия. Это недопустимое и опасное явление, нарушающее права пациента.

В качестве примера возникновения ятрогенной болезни с неблагоприятным исходом может служить исторический пример из практики знаменитого профессора Б.Е. Вотчала.

Во время обхода в палате ассистент показал ему больного, находящегося на лечении по поводу инфаркта миокарда и готовящегося к выписке. Осматривая больного, Б.Е. Вотчал сказал, что его не следует выписывать, поскольку не в порядке тоны сердца. Больного оставили в клинике. Ночью у него развился повторный инфаркт, и он скончался. Наутро сосед по палате рассказал профессору, что несчастный пациент очень расстроился после обхода, был обеспокоен и говорил: «Даже когда я сам чувствовал, что умираю, доктору всегда нравились тоны моего сердца. Если же сейчас они ему не нравятся, то мои дела крайне плохи». Б.Е. Вотчал, тяжело переживая случившееся, подчеркивал: «Этот случай я не могу забыть уже 20 лет, и он мне служит постоянным напоминанием о том, как и с какой осторожностью приходится применять у постели тяжелого больного, этой «эоловой арфы», каждое слово – этот чрезвычайный раздражитель».

В последнее время приходится констатировать факт роста числа и частоты ятрогенных заболевани. Это связано с рядом причин. Одной из них является расширение частной коммерческой медицинской деятельности. По состоянию на 1 октября 2007 г. МЗ Украины было выдано около 13 тыс. лицензий на право частной предпринимательской деятельности в медицине. При этом случаев лишения ее практически не регистрируют. Это связано с тем, что частные медицинские структуры после получения лицензии становятся подотчетными только налоговой инспекции.

Коммерческие медицинские структуры, возникающие в условиях рыночной экономики, методом различного «нейроцеребрального кодирования» предлагают за один сеанс избавиться от ожирения, алкоголизма, курения, сахарного диабета, бронхиальной астмы, запущенных форм онкопатологии. Все они работают по лицензии МЗ Украины, ориентировочная стоимость которой составляет около 500 грн.

Во-вторых, развитие медицины и научно-технический прогресс ведут к росту числа, разнообразия и тяжести ятрогенности патологических процессов. Клиницисты и патологоанатомы отмечают, что осложнения диагностики и лечения приняли характер эпидемии [4]. В настоящее время не существует абсолютно безопасных для пациентов методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний. Современные медицинские технологии вошли в противоречие с древней медицинской заповедью «Не навреди!». Существенно влияют на частоту развития ятрогений экологические и другие факторы, которые, изменяя реактивность организма, ведут к росту частоты неблагоприятных аномальных реакций на медицинские воздействия.

К факторам, которые могут способствовать появлению ятрогенных заболеваний, следует отнести не всегда оправданное распространение медицинской информации в СМИ. В этих материалах советы и рекомендации даются в общих чертах, очень широко, не индивидуализированно. А подчас даже неправильно. Это может быть причиной информационных ятрогений.

Если человек мнительный, психологически неустойчив, то ему легко внушить, что у него есть какое-либо заболевание, и этот человек начинает находить у себя различные симптомы мнимого заболевания. Поэтому врач должен убедить больного в отсутствии мнимых болезней. К ятрогении относят заболевания и повреждения, возникшие в результате неправильных действий или лечения больного. Так, к ятрогенным заболеваниям можно отнести гепатит, развившийся после инфузии зараженной крови или плазмы. К ятрогенным повреждениям относят травмы внутренних органов при полостных операциях. Это повреждение селезенки при резекции желудка, пересечение холедоха при холецистэктомии и др.

Задача врачей любой специальности – принимать всевозможные меры к сокращению ятрогений путем повышения своего профессионального уровня и безукоризненного соблюдения основных принципов этики и деонтологии.

В разных странах, например в США, организована Американская ассоциация по изучению ятрогений.

Постепенное внедрение доказательной медицины с использованием конкретных схем обследования и лечения при том или ином заболевании исключает положение, бытующее среди ортодоксальных врачей: «Как хочу, так и лечу».

Введение единого стандарта классификации ятрогений даст возможность проводить полноценный анализ, который необходим для разработки методов профилактики, диагностики и лечения этих состояний.

Движение за права человека в мире, не оставляя вне поля зрения правовой статуса пациента, приобрел свое значение с 1945 года, когда Хартия стран членов ООН подтвердила веру в эти фундаментальные права.

Взаимоотношения медицинских специалистов и пациентов, включительно к началу 70-х годов 20 века, в основном были определены правилами медицинской этики. Однако, в дальнейшем наблюдается смещение акцента в сторону правовых положений и ростом внимания к этой проблеме со стороны международного сообщества.

Международная регуляция в отрасли правового статуса пациента в этот период времени осуществлялась таким законодательством: Общая Декларация прав человека 1948, Международная Конвенция гражданских и политических прав 1966, Международная Конвенция экономических, гражданских и культурных прав 1966, Европейская Конвенция по защите прав человека и основных свобод 1950, Европейская социальная Хартия 1961.

Толчком для развития в этой сфере послужило Европейское Совещание по правам пациентов Европейского Регионального офиса, что собралась при содействии ВООЗ в Амстердаме (1994), которая приняла Европейскую Декларацию о политике в отрасли соблюдения прав пациентов в Европе, которая не потеряла своего значения даже сегодня и которая установила общеевропейскую схему действий и общую стратегию по соблюдению прав пациентов в Европейском регионе.

Заложенные на совещании принципы, которые касаются правового положения пациента (уважение прав человека и человеческих ценностей в здравоохранении, информация о медицинской помощи и как ею лучше всего воспользоваться, согласие, конфиденциальность и частность лечения и организация медицинской помощи) служит ориентиром для стран, которые приводят национальное законодательство в соответствие с европейскими стандартами.

Конституция Украины 1996 года учла основные принципы международного права в этой сфере, что соответственно нашло свое отображение в ее положениях.

Присоединившись к международному соглашению по унификации законодательных актов и двигаясь в этом направлении, в Украине была проведена большая работа для гармонизации законодательства в соответствии с международными правовыми нормами и с учетом опыта европейских стран.

В Украине с 1993 года действует закон "Основы законодательства Украины о здравоохранении", в котором в очень общем виде изображается правовой статус пациента.

После почти десятилетнего периода поисков правильного направления реформы здравоохранения в 2001 году была принятая "Концепция реформы здравоохранения", которое хотя и нельзя считать совершенным, но это, несомненно, движение вперед.

Об актуальности и необходимости развития этого направления реформирования отрасли свидетельствуют и три документа, которые обнародованы лишь в первом полугодии 2004 года, а именно: поручение Президента Украины от 05.01.04 № 1-1/22 "Осуществить мероприятия по реформированию системы здравоохранения . и постепенного достижения общеевропейского уровня социального обеспечения и защиты населения", Программа деятельности Кабинета Министров Украины "Последовательность Эффективность. Ответственность", утвержденная постановлением Верховной Рады Украины от 16.03.04 № 1602, - ІV и Стратегия экономического и социального развития Украины "Путем европейской интеграции", утвержденная Указом Президента Украины от 28.04.04 № 493/2004.

Правовой статус пациентов, как особенных субъектов договорных правоотношений из предоставления медицинских услуг, остается одним из специфических и малоисследованных, в то же время актуальных вопросов гражданско-правовой доктрины.

Не входя в дискуссию, остаемся солидарными с теми исследователями (Савицька А.М., Малеїна М. Н., Шевчук С.С. и др.) которые указывают на то, что признание договорного гражданско-правового характера отношений типа "лечебное учреждение - пациент" в больше степени обеспечивает реализацию права граждан на здоровье, демократизацию отношений в сфере здравоохранения превращает граждан из бесправных просителей у полноправных субъектов отношений, повышает ответственность лечебных учреждений за здоровье пациентов.

Определяя правовой статус пациента, анализ действующего законодательства, дает возможность выделить несколько групп прав и обязанностей пациента.

К первой группе относятся основные права и обязанности договорного правоотношения :

- право на обеспечение квалифицированной медицинской помощью,

- право сообщить необходимые сведения о состоянии своего здоровья,

- право на врачебную тайну,

- право требовать разъяснение диагноза, методов лечения и возможных последствий,

- право информированного согласия,

- обязанность в определенных случаях оплатить оказанную медицинскую услугу.

Во вторую группу входят права и обязанности, которые закреплены за отдельными категориями пациентов (право матери на пребывание в стационаре с ребенком, который нуждается в присмотре, право на участие в медицинском эксперименте и тому подобное).

Третью группу складывают права и обязанности, которые в договоре о предоставлении медицинских услуг являются дополнительными, выполняют вспомогательную функцию по отношению к главному содержанию обязательств (хранение вещей, питания в стационарных лечебных учреждениях).

В международном Пакте об экономических, социальных и культурных правах провозглашено право каждого человека на высший досягаемый уровень физического и психического здоровья. В идеале медицинская помощь может считаться квалифицированной, если она отвечает наивысшему передовому уровню мировой медицинской науки и практики, при условии, что этот критерий применяется во всех случаях заболевания и по отношению к каждому больному, однако существует ряд объективных причин экономического, организационного, демографического, территориального и другого характера от которых зависит уровень медицинского обслуживания. Поэтому квалифицированной следует считать такую медицинскую помощь, которую обязанно предоставить и (или) организовать конкретное лечебное учреждение в соответствии с профилем и специальностью персонала, за непредоставление которой (неподобающее предоставление) оно несет ответственность.

 

Актуальным для гражданско-правовой науки и медицины остается вопрос информированного согласия.

Еще в 1914 г. Верховный Суд США поддержал определение о том, что хирург, который выполняет операцию без согласия больного осуществляет "физическое насилие", а потому обязанный возместить вред . В 1947 Нюрнбергский Кодекс установил, что экспериментальное лечение людей без их согласия является преступлением. В основных кодексах норм поведения и почти во всех Европейских правовых системах согласие является обязательным требованием.

В повседневной медицинской практике под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. В практике биомедицинских опытов информированное согласие - возможность выбора между принятием предложения, сделанного исследователем или отказом от нее. В обоих случаях ответ на предложение о согласии предусматривает, действительную способность понимать данную информацию и компетентность со стороны лица, которой это касается.

При этом существенно соблюдения таких принципов как персональной автономности, частности, конфиденциальности и количество и время предоставленной информации.

Можно условно выделить два основных элемента процесса информированного согласия:

1) предоставление информации

 2) получение согласия.

 Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности.

 

Врачу вменяется в обязанность информировать пациента:

1) о характере и целях предлагаемого ему лечения;

2) о связанном с ним существенном риске;

3) о возможных альтернативах данному виду лечения.

С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, даже если этой целью является здоровье.

Особое внимание при информировании уделяется также риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность материализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат перечни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновременно с этим встает вопрос: Как и в каком объеме информировать пациента? В последнее время большое внимание получает «субъективный стандарт» информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.

С точки зрения этики, «субъективный стандарт» является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений.

В начальный период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу лечения.

Добровольное согласие - принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз и т.п. при принятии решения пациентом. В связи с этим можно говорить о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.

Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Выделяются три основных стандарта определения компетентности:

1) способность принять решение, основанное на рациональных мотивах;

2) способность прийти в результате решения к разумным целям;

3) способность принимать решения вообще.

Таким образом, основополагающим и самым главным элементом компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах. Именно поэтому проблема компетентности особенно актуальна для психиатрии.

Существует две основные модели информированного согласия - событийная и процессуальная.

В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвесив полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию, и затем делает приемлемый с медицинской точки зрения выбор, который в наибольшей степени соответствует его личным ценностям.

Напротив, процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения - длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят:

1) установление отношений;

2) определение проблемы;

3) постановка целей лечения;

4) выбор терапевтического плана;

5) завершение лечения.

В этой модели пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассивной ролью в событийной модели.

В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и ущемлением свободы его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага.

Главная цель современной медицины - благополучие пациента, и восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элементов. Уважение автономии индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно.

Следует признать, что понятие информированного согласия нашло свое отображение в Основах законодательства Украины о здравоохранении, а принципы начали применяться в соответствующих законах (О трансплантации органов, О борьбе с туберкулезом, О предупреждении заболевания на СПИД и др.), однако это понятие еще неустановившееся основным принципом повседневной медицинской практики, о чем свидетельствуют соответствующие социологические данные.

О планируемых медицинских вмешательствах и их возможных влияниях на организм пациента сообщалось только 50,4 % опрошенным, другим 49,6 % респондентов это не сообщалось вообще, или не всегда, что соответственно противоречит законодательству Украины и международным принципам.

 

До сих пор остается дискуссионным вопрос информации о состоянии здоровья и ее объема.

Свое законодательное закрепление данные положения нашли в конституции Украины (ст. 285) и Основах законодательства о здравоохранении (ст. 39). В течение десятилетий это право не гарантировалось законом, и среди медицинских работников сложилось стойкое убеждение, что во всех критических ситуациях от больного следует скрывать правду или сообщать ей лишь интеллигентным, мыслящим, думающим.

Пациенты (несмотря на однозначное решение этого вопроса в законе) до сих пор не знают, как должен поступать врач, если им установленный диагноз неизлечимой болезни. По данным социологических опросов 44% респондентов считают, что врач обязан сообщить об этом родственникам, 27% - больного, 11% - врач сам может принять больного, 11% - не определились, 7% - врач не должен сообщать об этом никому.

 Думается, пациенту должен предоставляться полный объем информации о состоянии его здоровья и не ограничиваться никакими факторами. Данная позиция объясняется тем, что между врачом и пациентом существуют особые доверительные отношения, какие несовместимые с укрывательством информации или обманом больного; выражение пациентом согласия на проведение определенных действий (медицинское вмешательство); необходимостью активного и сознательного союза врача и пациента в борьбе с болезнью; наличие желания пациента осуществить определенные действия относительно своего имущества (завещание, продажа и др.), оформление брачных отношений, усыновления и тому подобное; нельзя игнорировать также стойкую тенденцию во взглядах населения знать полную правду о своем заболевании (даже в тяжелых случаях).

Существенной обязанности лечебного учреждения - сохранение профессиональной тайны, корреспондирует соответствующее право пациента на врачебную тайну. Данное положение содержится как в Основах законодательства о здравоохранении (ст. 40) так и в ЦК Украины (ст. 286), однако законодательным определением проблемы связанные с сохранением врачебной тайны не исчерпывается.

Возникает вопрос о сохранении врачебной тайны после смерти лица. В связи с этим интересной представляется точка зрения в соответствии с которой все данные о болезни, семейная и интимная жизнь умершего остаются объектом врачебной тайны с целью обеспечения охраны его доброго имени и репутации его родственников, однако возможное предоставление отдельных данных, если это вызвано интересами родных, близких, наследников умершего. Такой же позиции придерживается, в частности, судебная практика Германии

Обязанность лечебного учреждения (врача) хранить врачебную тайну не должна быть преградой гласности с целью развития медицинской науки .

 

Умирающий больной

Врачу необходимо понимать какие серьезные и специфические проблемы возникают у умирающего человека.

Встреча с диагнозом

К сожалению, до недавнего времени тема смерти в медицине была закрыта. Существовал запрет на сообщение больному смертельного диагноза. Смерть воспринималась как неестественное и пугающее событие. Люди, казалось, считали, что могут предотвратить смерть, если не будут о ней говорить. Не зная своего диагноза и не представляя, что ждет его впереди, больной оказывался в глухой психологической изоляции и не имел возможности активно участвовать в процессе лечения и принимать решения в таких важных для себя вопросах, как лечиться или нет, оперироваться или нет, умирать дома или в больнице и т.п.

Ни медицинские работники, ни родственники смертельно больных людей не умели разговаривать с такими больными и не знали, о чем с ними говорить. В общении царили обман и неискренность. В силу неверного представления, что все больные могут быть вылечены современными методами лечения, умирающие люди часто рассматривались как результат медицинской неудачи. В результате этого умирающий человек испытывал неловкость при обсуждении с медицинскими работниками своих чувств о смерти и ее приближении. Сообщая больному диагноз, необходимо помнить о следующем:

* Начиная разговор о диагнозе, необходимо иметь в запасе достаточно длительное время (может быть несколько часов) на общение с больным.

* Диагноз, как правило, сообщает врач, но это может быть и другое доверенное лицо.

* Больной должен быть расположен к тому, чтобы услышать правду о диагнозе.

* Диагноз сообщается после достаточно продолжительного подготовительного разговора о проведенных исследованиях и имеющихся изменениях в организме.

* Надо стараться избегать медицинских терминов, которые могут быть непонятны или неправильно поняты больным.

* Сообщение диагноза не должно выглядеть как вынесение приговора. Больной не должен услышать в словах интонацию: «Ты обязательно скоро умрешь», а: «Диагноз столь серьезен, что, возможно, ты скоро умрешь».

* Надо быть готовым к проявлению различных, иногда очень сильных эмоций больного: гнева, отчаяния и др.

* Надо быть готовым разделить с больным его сильные переживания.

 

Переживания больного

Духовные переживания

Для людей, стоящих перед лицом неизбежной смерти, духовная жизнь имеет особенно большое значение. Даже многие неверующие люди перед лицом смерти ищут смысл прожитой ими жизни. Окружающие, в том числе и врач, должны понимать, в каком смятении пребывает больной, и быть готовы протянуть ему руку помощи. Огромную помощь здесь оказывает священник. Когда умирает верующий человек, его вера дает ему силы и утешение в это трудное время. У верующего человека возникает острая потребность в общении со священником, потребность в подготовке своей души к встрече с Богом. Его беспокоит не столько вопрос о том, как он будет умирать, сколько вопрос о том, что можно успеть сделать в этой жизни, чтобы подготовиться к другой жизни.

Эмоциональные переживания

Узнавая о диагнозе и прогнозе, больной часто испытывает страх.

*Страх. Умирающему человеку бывает очень страшно.

* Страх возможных болей, которые начнутся или усилятся в дальнейшем.

* Страх мучительных и тягостных физических и душевных переживаний в момент смерти.

* Страх одиночества. Больной боится остаться в момент смерти один.

* Страх неизвестности, связанной с моментом умирания. Неизвестность всегда страшит. Особенно страшит неизвестность тех состояний и переживаний, которые будут сопровождать само умирание.

*Сожаление о потерях. Человеку не хочется уходить от того, что он любит и с чем связан крепчайшими узами.

*Беспокойство об оставляемых обязанностях.

* Кто будет воспитывать детей, ухаживать за старым и беспомощным мужем, кто будет заботиться о даче, собаке и т.д.

*Беспокойство о недоделанных делах. Ненаписанное завещание, невыполненные обещания, неразделенное имущество, недоделанная работа и др.

* Переживания по поводу взаимоотношений с людьми: нужно успеть простить, примириться, объясниться и т.п.

Доктор Кублер-Росс, занимавшаяся уходом за умирающими больными, выделяет пять эмоциональных стадий, через которые проходит умирающий человек: отрицание, гнев, ведение переговоров, депрессия и примирение с мыслью о неизбежной смерти. Стадии могут видоизменяться или частично отсутствовать, протекать с разной скоростью, однако схема в целом позволяет понять, что переживает умирающий, и правильно спланировать общение.

Отрицание. Узнав свой диагноз, человек, как правило, не может смириться с тем, что с ним происходит что-то ужасное. Он не может принять тот факт, что его болезнь смертельна. Период отрицания продолжается до тех пор, пока шок от полученной информации не заставит обреченного человека отложить этот вопрос, чтобы вернуться к нему позднее, когда он будет эмоционально к этому готов. Некоторые люди мечутся между отрицанием и реальностью.

Гнев. Часто обреченный человек, узнав о том, что ему предстоит, испытывает сильный гнев. Этот гнев может быть выражением страха и нежелания смириться с диагнозом. Иногда кажется, что гнев больного направлен на близких, тех, кто рядом, но это не так. Некоторые люди в этой стадии ропщут на Бога. Для этой стадии характерен вопрос: «Почему я?» Или: «Что я такое сделал и чем я это заслужил? За что мне такое наказание?».

Ведение переговоров. Человек просит у Бога время для завершения важных дел. Человек хочет дожить до существенных для него событий. Человек дает Богу обещание, что, если он доживет или вообще не умрет на этот раз, то тогда он сделает то-то и то-то. Например, он может думать или говорить: «Если я только доживу до свадьбы дочери, я буду готов покинуть этот мир. Я больше ничего не попрошу». Просьба может быть столь горячей, а желание столь сильным, что известно множество случаев, когда человек просимое получал, до ожидаемого доживал и успевал закончить начатые и незавершенные дела.

Депрессия. Во время депрессии человек испытывает страх, подавленность, беспомощность, грусть. Переживает приближающееся время разлуки с близкими, со всем, что ему дорого в этом мире. Подводит итоги жизни. В это время чрезвычайно важно выслушать больного и принять его переживания. Во время депрессии важно понять, что чувствует человек, не стараться переубедить его в несостоятельности его чувств, а разделить их с больным. Иногда на этом этапе больной уходит от реальности, отчуждается от всего, не проявляет интереса к окружающему. Эта стадия может утяжелиться у тех, кто по тем или иным причинам не может или не хочет выразить свои чувства окружающим.

Примирение с мыслью о неизбежности. Часто после тяжелой борьбы наступает примирение с фактами. Это примирение может принести спокойствие. Происходит примирение с мыслью о неизбежности перехода от жизни к смерти.

 

На восприятие диагноза и прогноза влияют многие факторы: религиозность, возраст, длительность заболевания, культурные традиции, воспитание, окружение и др.

Возраст. Чем старше умирающий человек, тем естественнее воспринимается его смерть. Когда умирает старый человек, проживший длинную жизнь, его смерть, чаще всего, ожидаема, принимаема и понимаема. Самими пожилыми людьми смерть, как правило, воспринимается как часть жизненного цикла. Чем моложе человек, тем драматичнее и неестественнее кажется его смертельное заболевание. Особенно тяжелыми переживаниями сопровождается смерть детей, воспринимаемая как несправедливая трагедия.

Длительность и тяжесть заболевания. Чем дольше и тяжелее болеет человек, тем легче воспринимается сообщение о приближающейся смерти. Если сообщение о диагнозе застает человека недавно и не сильно заболевшего, то реакция всегда бывает очень бурной.

Культурные традиции. Известие о скорой смерти всегда обращает человека к вечным, глубоким, основополагающим вопросам бытия. Важно знать, как воспитывался человек, какое отношение к жизни и смерти было заложено в его детстве.

Завершенность. Переживания умирающего зависят и от того, как он прожил свою жизнь: в полную ли силу, не испытывает ли он сожалений? Осуществил ли свои надежды и мечты? Была ли его жизнь целенаправленной?

Семья и близкие. Последний период жизни будет зависеть и от того, находятся ли рядом с больным его близкие и какие с ними сложились отношения.

 

Медицинские проблемы

Наиболее часто в уходе за умирающими приходится иметь дело со следующими проблемами:

* подавленное настроение;

* тревожность;

* боль;

* анорексия;

* тошнота и рвота;

* запоры.

 

Общение

Принципы общения с умирающим человеком:

* Будьте всегда готовы оказать помощь.

* Проявляйте терпение.

* Дайте возможность выговориться.

* Произнесите несколько утешающих слов, объясните больному, что испытываемые им чувства совершенно нормальны.

* Спокойно относитесь к его гневу.

* Избегайте неуместного оптимизма.

 

Умирающий больной хочет чувствовать себя защищенным. Он хочет, чтобы его успокоили, сказали ему, что он не будет страдать в момент умирания. Надо помочь больному справиться со страхом. Надо говорить с ним о его страхах. Нельзя обходить эту тему молчанием на том основании, что Вы не можете предложить больному стать здоровым. Спрашивать, слушать и стараться понять, что чувствует больной. Помочь ему доделать земные дела. Обещать исполнить его последнюю волю, если он сам не успел что-то сделать. Больному важно чувствовать, что для него делается все возможное.

Больной не должен чувствовать себя в изоляции, не должен ощущать, что от него что-то утаивают. Нельзя использовать ложные обещания выздоровления как способ не говорить с больным на трудные темы. Самое худшее для больного – это отказ ему в медицинской помощи. Основная помощь больному состоит в постоянном общении с ним, в совместном проживании последнего периода его земной жизни. С больным следует установить доверительные отношения. Больной должен знать, что в момент смерти он не останется один, и что кто-то будет помогать ему прожить этот период. Само по себе наше присутствие у постели тяжело больного и умирающего может иметь успокаивающее действие. Больной должен быть уверен в том, что ему помогут снять боли и другие тягостные ощущения в момент смерти. Многие больные нуждаются в телесном контакте с близкими людьми в момент смерти. Они просят, чтобы их взяли за руку, положили руку на лоб, обняли и т.п.

Для того, чтобы помочь больному справиться со страхом, необходимо:

* уметь слушать;

* понимать невербальный язык;

* оказывать эмоциональную поддержку;

* общаться с больным открыто, доверительно;

* относиться к нему с сочувствием;

* честно отвечать на вопросы;

* не внушать несбыточных надежд;

* давать возможность задавать вопросы;

* понимать потребности больного;

* принимать во внимание и стараться удовлетворить психические, социальные и духовные потребности больного;

* предвидеть трудности и быть готовым к их преодолению.

 

Медицинская этика и медицинская деонтология. Этапы становления медицинской деонтологии в разные эпохи развития сообщества.

 

Профессия врача одна из самых древних и почитаемых профессий на земле. Она является выражением свойственной человеку потребности оказать помощь страждущему. Во все времена и у всех народов врачевание ценилось очень высоко. Гиппократу принадлежит фраза: “ Медицина по истине есть самое благоразумное из всех искусств”. Гомер писал: “Многих воителей стоит один врачеватель искусный”. Медицина тесно связана с судьбой человека, его здоровьем и жизнью. Отсюда вытекают и особые нравственные качества врача, наиболее точно они определяются понятием “гуманизм”. Гуманизм в медицине составляет ее этическую основу, ее мораль и служит нравственному развитию личности врача. Основные рассматриваемые вопросы: представления об этике, врачебной, медицинской этике, деонтологии, д идактогении, клиническом этикете, биоэтике, этическом комитете, морали, м етаэтики.

Этика  – (от греческого etos- нрав, обычай, характер) это наука, занимающаяся определением нравственной ценности человеческих стремлений и поступков. Сообразно с этим поступки, имеющие положительную нравственную ценность, называют этическими (нравственными, достойными, положительными), а поступки, лишенные этой ценности – неэтическими (безнравственными, недостойными). Этика – наука о морали и нравственности.

«Salus aegroti suprema lex» («Благо больного — высший закон») — это основной принцип, которым должны руководствоваться врачи в своей деятельности. Правда, вся сложность в том, что именно врач, а не больной может определять, что для больного благо. В дальнейшем мы увидим, что могут существовать другие модели взаимоотношения «врач—больной». Тем не менее понятно, что врач в общественной жизни играет особую роль и несет особые обязанности. То, к чему в других профессиях могут отнестись с терпимостью, в деятельности врача недопустимо. Поэтому этические поступки людей этой профессии взвешиваются на протяжении столетий, а постоянное развитие медицины ставит перед нами каждый раз новые проблемы во взаимоотношениях «врач—пациент».

Классификация этических ценностей

1. Главные человеческие ценности, которые в большей или меньшей степени входят во все др. этические ценности (ценность жизни, сознания, деятельности, страдания, силы, свободы воли, предвидения, целеустремленности);

2. Добродетели (справедливость, мудрость, смелость, самообладание, любовь к ближнему, правдивость, искренность, верность, преданность, доброта, сострадание, доверие, вера, скромность, смирение, порядочность, внимательность, терпимость, сдержанность, великодушие, уважение, вежливость, дружеское расположение);

3. Более частные этические ценности (любовь к самому далекому, способность дарить другим своё духовное достояние, ценность личности, любовь, направленная на идеальную ценность чужой личности).

 

Термин впервые употреблён Аристотелем как обозначение особой области исследования «практической» философии, ибо она пытается ответить на вопрос: что мы должны делать? Основной целью этики Аристотель называл счастье — деятельность души в полноте добродетели, то есть самореализацию. Самореализация человека — это разумные поступки, которые избегают крайностей и держатся золотой середины. Поэтому основная добродетель — это умеренность и благоразумие.

Так называемое «золотое правило этики» — «не делай другим того, чего не желаешь себе», существовало в том или ином виде независимо в разных культурах.

Направления этики

1. Метаэтика - изучение происхождения и значения этических категорий и понятий, решение проблемы существования общечеловеческой, универсальной и исторически неизменной этической системы.

2. Нормативная этика - поиск принципа (или принципов), регулирующих поведение человека, направляющих его поступки, устанавливающих критерии оценки нравственного добра. Существует ли правило которое может выступать в качестве такого принципа для всех случаев?

2.3. Прикладная этика изучает частные проблемы и применение моральных идей и принципов сформулированных в нормативной этике в конкретных ситуациях морального выбора. Прикладная этика тесно взаимодействует с социально-политическими науками.

Медицинская этика – это раздел философской дисциплины этики, изучающий проблему взаимоотношений медицинских работников с пациентами и коллегами, объектом исследования которого являются морально-нравственные аспекты медицины.

В более узком смысле под медицинской этикой понимают совокупность нравственных норм профессиональной деятельности медицинских работников. В последнем значении медицинская этика тесно соприкасается с медицинской деонтологией. Для замены понятия «врачебная этика», выдающийся хирург Н. Н. Петров, в 1944 г., ввел в русский язык термин "медицинская деонтология" (deon - долг; logos - наука, учение), распространив ее принципы на деятельность медицинских сестер.

    Деонтология (от греческого «deontos» - должное, надлежащее и «logos» - знание) – рассматривается как проекция медицинской этики на различные ситуации в медицинской практике, это совокупность правил поведения врачей, средних медицинских работников в различных сферах медицинской практики, в том числе во взаимоотношениях между врачом и больным, врачом и средним медицинским персоналом, с родственниками больного, между врачами. Этика, в отличие от деонтологии, учит не только, как надо поступать, но и почему.

Деонтология включает в себя вопросы:

соблюдения врачебной тайны; меры ответственности медицинского работника за жизнь и здоровье больного; взаимоотношения медицинских работников между собой и др.

Согласно принципам деонтологии в отношении к больному медицинский работник должен проявлять максимум внимания и приложить все свои знания, чтобы восстановить здоровье или принести облегчение больному в его страданиях; сообщать больному лишь те сведения о его здоровье, которые могут пойти на пользу, создать контакт между ним и врачом, избегать в присутствии больного разговоров и рассуждений с коллегами, персоналом и самим больным по поводу его заболевания.

Термин «деонтология» предложен английским социологом и юристом Иеремией Бентамом (1748 – 1832), Лондон) в XIX веке для обозначения теории нравственности. Однако основы деонтологии были заложены еще в медицине древнего мира.

В Древней Индии рекомендовалось браться за лечение только такого человека, болезнь которого излечима; от неизлечимых больных следовало отказываться, как и от не выздоровевших в течение года.

Примечательно, что издавна проблема отношения врача к больному рассматривалась в плане их сотрудничества и взаимопонимания.

Наиболее древним источником, в котором сформулированы требования к врачу и его права, считают относящийся к 18 в. до н.э. свод законов Хаммурапи, принятый в Вавилоне. Вопросы Д. м. нашли отражение и в древнейших памятниках индийской литературы — в своде законов Ману (около 2 в. до н.э. — 1 в. н.э.) и в Аюрведе (Науке жизни; 9—3 вв. до н.э.). Существуют три редакции Аюрведы — этой медицинской энциклопедии древности; наиболее полная принадлежит врачу Сушруте. В одной из книг Аюрведы говорится, каким должен быть врач, как следует ему себя вести, как и что говорить больному. Обращает на себя внимание дифференцированный подход к больным: можно и нужно лечить бедных, сирот, чужестранцев, но в то же время нельзя прописывать лекарства тем, кто в немилости у раджи. С появлением социального неравенства отношение больных к врачам становится неоднозначным: представители господствующих классов видели в них слуг, а угнетенных классов — господ.

 Врач и писатель Абу-ль-Фарадж, живший в XIII веке., сформулировал следующее обращение к заболевшему: «Нас трое — ты, болезнь и я; если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один — вы меня одолеете; если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна — мы ее одолеем». Большое значение наравне с требованиями к личности врача, к его человеческим качествам (порядочности, честности, доброте), придавалось необходимости постоянного самоусовершенствования, ибо малоквалифицированный врач может нанести больному вред, что является грубым нарушением моральных норм врачевания.

Неоценимую роль в развитии принципов деонтологии сыграл Гиппократ. Впервые основной деонтологический принцип сформулировал Гиппократ: "Должно обращать внимание, чтобы все, что применяется, приносило пользу". Ему принадлежат максимы: «Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству», «Не вредить», «Врач-философ подобен богу». «Клятва Гиппократа» пережила века. Примечательно, что II Международный деонтологический конгресс (Париж, 1967 г.), счел возможным рекомендовать дополнить клятву единственной фразой: «Клянусь обучаться всю жизнь!». Ill Международный конгресс «Врачи мира за предотвращение ядерной войны» (1983 г.) внес предложение дополнить национальные и международные кодексы о профессиональном моральном долге врача, в основе которых лежит «Клятва Гиппократа», пунктом, обязывающим медиков бороться против ядерной катастрофы.

Международный кодекс деонтологии утверждён в 1949 г. Международным врачебным обществом в Женеве. В основу Женевской декларации положена «Клятва Гиппократа», но в ней нашли отражение и наиболее острые социальные проблемы XX века. Так, в декларацию внесены фразы: «Я не позволю, чтобы религия, национализм, расизм, политика или социальное положение оказывали влияние на выполнение моего долга... Даже под угрозой я не использую мои знания в области медицины в противовес законам человечности». Последняя фраза, отражая опыт второй мировой войны, закрепляет положения «Десяти Нюрнбергских правил» (Нюрнбергский кодекс, 1947), в которых подчеркивается недопустимость преступных опытов на людях.

Понятия «медицинская деонтология» и «медицинская этика» не тождественны. Проблема долга — одна из основных проблем медицинской этики; соответственно медицинская деонтология является отражением этических концепций, но она имеет более прагматический и конкретный характер. Если медицинская этика не несет в себе специфики, обусловленной той или иной врачебной специальностью (не существует отдельно этики терапевта, этики хирурга и т.д.), то медицинская деонтология обрела черты специализации, обусловленные ее прикладным характером, взаимосвязью с той или иной медицинской профессией (различают деонтологию хирурга, педиатра, онколога, рентгенолога, венеролога и т.д.).

Дидактогения / Негативное обучение/

Термин происходит от греческих слов: «didaktikos» — поучительный и «genos» — происхождение и означает негативное психическое состояние учащегося, больного вызванное педагогом, тренером, врачом. Дидактогения может являться причиной неврозов.

ПРИМЕР. «К сожалению, встречаются случаи ятрогении (от греческого «ятрос» — «врач») — заболеваний, вызванных неосторожным словом врача. Молодой врач, желая успокоить больную старушку, сказал ей:

— Мы с тобой, бабушка, в один день умрем. Старушка, опять придя в поликлинику и узнав, что врач скоропостижно скончался, поразилась:

— А как же я еще жива? — И тут же умерла.

Иногда после вопроса врача: «А не болит ли у вас это место?» — оно начинает болеть.

В педагогической практике известны дидактогении [Платонов К.К., Занимательная психология,1986 г.].

«Хорошо уже летавший курсант начал вдруг испытывать на штопоре непреодолимый страх. Оказалось, что авторитетный для него летчик оставил ему записку: «Надеюсь, скоро увидимся, но будь осторожен со штопором!»

Словом можно не только вызвать заболевание, но и лечить. Лечение словом — логотерапия — является частью психотерапии».

    Клинический этикет – (от греческого etos- нрав, обычай, характер), это традиционный церемониал, традиционные внешние правила поведения медицинского персонала, способствующий повышению качества лечебного процесса и улучшению его результатов. Клинический этикет включает в себя внешний вид врача,  медсестры, стиль речи, на котором врач общается с больным и т.п.

    Биоэтика решает этические проблемы, возникающие в результате прогресса биологии и медицины а также при медико-биологических исследованиях. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства человека»). Биоэтика представляет собой важную точку философского знания.

Формирование и развитие биоэтики связано с процессом трансформации традиционной этики вообще, медицинской и биологической этики в частности. Оно обусловлено, прежде всего, резко усиливающимся вниманием к правам человека (в медицине - это права пациента, испытуемого и т.д.) и созданием новых медицинских технологий, порождающих множество проблем, требующих решения, как с точки зрения права, так и морали.

Кроме того, формирование биоэтики обусловлено грандиозными изменениями в технологическом оснащении современной медицины, огромными сдвигами в медико-клинической практике, которые стали возможными благодаря успехам генной инженерии, трансплантологии, появления оборудования для поддержания жизни пациента и накопления соответствующих практических и теоретических знаний. Все эти процессы обострили моральные проблемы, встающие перед врачом, перед родственниками больных, перед средним медперсоналом.

Современная медицина, биология, генетика и соответствующие биомедицинские технологии вплотную подошли к проблеме прогнозирования и управления наследственностью, проблеме жизни и смерти организма, контроля функций человеческого организма на тканевом, клеточном и субклеточном уровне. Поэтому как никогда остро стоит вопрос соблюдения прав и свобод пациента как личности, соблюдение прав пациента (право выбора, право на информацию и др.) возложено на этические комитеты, которые фактически сделали биоэтику общественным институтом

    Этический комитет – это общественный орган, рассматривающий проблемы медицинской этики и морали, главным образом в тех ситуациях, которые не описаны или не четко описаны в законе. Ни прямое нарушение закона, ни общечеловеческие аморальные поступки не являются предметом для обсуждения их этическим комитетом. Этический комитет является рекомендательным и консультативным органом.

    Мораль – (от латинского moralis – нравственный), это одна из форм общественного сознания, определяющая совокупность норм и принципов поведения, принятых в данном обществе в определенный период времени. 

В этических явлениях присутствуют два момента:

1) личный момент (автономия индивида и самосознательная мотивация им правил морального поведения и моральных оценок);

2) объективный, внеличностный момент (сложившиеся в данной культуре, социальной группе, общности нравственные воззрения, ценности, нравы, формы и нормы человеческих отношений).

Первый из отмеченных моментов относится к характеристике морали, второй - нравственности.

Отличительная особенность морали состоит в том, что она выражает автономную позицию индивидов, их свободное и самосознательное решение того, что есть добро и зло, долг и совесть в человеческих поступках, взаимоотношениях и делах. Когда говорят о морали социальных групп, общностей и общества в целом, речь по существу идет о нравственности (о групповых и общесоциальных нравах, ценностях, воззрениях, отношениях, нормах и установлениях).

Соблюдение нравственных норм обеспечивается силой общественного воздействия, традициями и личной убежденностью человека. Термин "этика" применяется в том случае, когда имеют в виду теорию морали, научное обоснование той или иной моральной системы, того или иного понимания добра и зла, долга, совести и чести, справедливости, смысла жизни и т. д. Однако в ряде случаев этика так же, как и мораль, означает систему норм нравственного поведения. Следовательно, этика и мораль - категории, определяющие принципы поведения человека в обществе. Мораль как форма общественного сознания и этика как теория морали изменяются в процессе развития общества и отражают его классовые отношения и интересы.

Существуют различные взгляды на сущность врачебной этики. Одни ученые включают в нее отношения врача и больного, врача и общества, выполнение врачом профессионального и гражданского долга, другие рассматривают ее как теорию врачебной морали, как раздел науки о нравственных началах в деятельности врача, нравственной ценности поведения и поступков врача по отношению к больным . По мнению С. С. Гурвича и А. И.Смольнякова (1976), врачебная этика-" система принципов и научных понятий о нормах и оценках регулирования поведения врача, согласования его поступков и избираемых им способов лечения с интересами больного и требованиями общества". Приведенные определения при кажущемся различии их не столько отличаются друг от друга, сколько дополняют общие представления о врачебной этике. Определяя понятие врачебной этики как одной из разновидностей этики профессиональной, философ Г. И. Царегородцев считает, что она представляет собой "совокупность принципов регулирования и норм поведения медиков, обусловленных особенностями их практической деятельности, положением и ролью в обществе.

Метаэтика (аналитическая этика) - направление этических исследований, анализируюшее саму этику как научную дисциплину методами логико-лингвистического анализа. С мэтаэтикой связываются этические исследования начала и середины XX века. Первым исследованием в области метаэтики считается работа Джорджа Э. Мура "Принципы этики"

 

Нравственные требования к людям, занимавшимся врачеванием, были сформулированы еще в рабовладельческом обществе, когда произошло разделение труда и врачевание стало профессией. Гиппократ впервые обратил внимание на вопросы должного отношения врача к родственникам больного, к своим учителям, взаимоотношений между врачами. Деонтологические принципы, сформулированные Гиппократом, получили дальнейшее развитие в работах Асклепиада, Цельса, Галена и др.

В период средневековья разработкой вопросов должного отношения врача к больному занимались представители Салернской медицинской школы, называемой Гиппократовой общиной.

Огромное влияние на развитие этики и деонтологии оказали врачи Востока. Ибн-Сина (Авиценна) — создатель «Канона врачебной науки», рассматривая различные стороны врачебной деятельности, подчеркивал неповторимость и индивидуальность обращающихся за медпомощью: «... Каждый отдельный человек обладает особой натурой, присущей ему лично». Ибн-Сине также приписывают изречение: «Врач должен обладать глазом сокола, руками девушки, мудростью змеи и сердцем льва». Одной из главных идей «Канона врачебной науки» является необходимость предупреждения болезни, на что должны быть направлены усилия и врача, и больного, и здорового. Большое значение наравне с требованиями к личности врача, его человеческим качествам (порядочности, честности, доброте), придавалось необходимости постоянного самоусовершенствования, ибо малоквалифицированный врач может нанести больному вред, что является грубым нарушением моральных норм врачевания.

В 1970 г. вопросы медицинской этики и деонтологии обсуждались на Х Международном конгрессе терапевтов в Варшаве и на Международном конгрессе историков медицины в Бухаресте. В 1973 г. деонтологические вопросы медицины в условиях научно-технической революции стали предметом обсуждения специального симпозиума XV Международного философского конгресса в Варне, а в 1974 г. — XVIII Международного конгресса по прикладной психологии в Монреале. В 1989 г. орган ВОЗ «Здоровье мира» посвятил проблеме «этика и здоровье» специальный номер, в котором затрагиваются и многие вопросы медицинской деонтологии.

В России вопросы медицинской этики и деонтологии  получили правовое отражение еще в ряде документов Древней Руси. Так, в «Изборнике Святослава» (11 в.) имеется указание, что монастыри должны давать приют не только богатым, но и бедным больным. Свод юридических норм Киевской Руси «Русская правда» (11—12 вв.) утвердил положение о праве на медицинскую практику и установил законность взимания врачами с заболевших платы за лечение. В Морском уставе Петра I сформулированы требования к врачу, однако его обязанности рассматривались в отрыве от врачебных прав.

Многое для пропаганды гуманной направленности врачебной деятельности сделали передовые ученые-медики 18—19 вв.: С.Г. Зыбелин, Д.С. Самойлович, И.Е. Дядьковский, С.П. Боткин, В.А. Манассеин. Особо следует отметить «Слово о благочестии и нравственных качествах Гиппократова врача», «Слово о способе учить и учиться медицине практической» М.Я. Мудрова и произведения Н.И. Пирогова, представляющие собой сплав любви к своему делу, высокого профессионализма и заботы о больном человеке. Всеобщую известность получила подвижническая деятельность доктора Ф.П. Гааза, ставшего главным врачом московских тюрем. Его девизом было: «Спешите делать добро!». В формировании принципов медицинской этики и деонтологии  большую роль сыграли прогрессивные представители земской медицины, которые считали своим нравственным долгом помогать бедным и обездоленным. Гуманистическая направленность деятельности русских медиков описана в произведениях писателей-врачей А.П. Чехова и В.В. Вересаева.

В России выпускники высших медицинских учебных заведений давали так называемое факультетское обещание. Большое место в нем отводилось отношениям между врачами: «Обещаю быть справедливым к своим сотоварищам... Буду по совести отдавать справедливость их заслугам и стараниям...».

Медицинская деонтология охватывает широкий круг проблем, связанных с взаимоотношениями медиков с больными, их близкими, со здоровыми людьми (практические мероприятия), а также между собой в процессе лечения больного. Должное отношение врача к больному предполагает доброжелательность, сострадание, максимальную отдачу своих умений и знаний, основанных на высоком профессионализме в постоянном самосовершенствовании. Главный принцип в отношении врача к больному состоит в следующем: относись к заболевшему так, как хотелось бы, чтобы относились в аналогичном положении к тебе.

Отношение медиков к родственникам больного предполагает приобщение их к борьбе за выздоровление заболевшего, а также попытки смягчить переживания близких больному людей в случаях, когда лечение неэффективно. При этом следует учитывать психотравмирующий эффект болезни на родственников больного, их реакцию на неблагоприятный исход заболевания, возможности и желание сотрудничать с врачами. Врач должен стараться сделать здорового человека своим союзником в борьбе за сохранение здоровья.

Научно-технический прогресс обусловил возникновение ряда новых нравственных проблем в области медицинской этики и деонтологии, в частности касающихся отношений медиков между собой, что существенно сказывается на эффективности медпомощи. Научно-техническая революция и специализация в медицине резко увеличили число врачей и средних медработников, принимающих участие в лечебно-диагностическом процессе. Поэтому возросло значение сотрудничества между ними. На многих научных форумах, посвященных проблемам медицинской этики и деонтологии, обсуждался вопрос о том, что медицинская техника, аппаратура, многочисленные лабораторные анализы отдалили врача от больного и обезличили пациента. На фоне прогрессирующей специализации и улучшения технической оснащенности медицины может теряться не только целостное восприятие больного, но и интерес к нему как к личности. Это явление получило название дегуманизации, или «ветеринаризации», медицины. Ухудшаются возможности психотерапии, часто возникают ситуации, когда лечат болезнь, а не больного. Все это создает предпосылки для нарушения изначальных принципов, служащих основой врачебной деятельности. В таких условиях потребность больного в сердечном отношении к нему медиков еще более возросла.

Присяга, которую не дают представители ни одной другой мирной специальности, подчеркивает уникальность деятельности врача. Профессия врача предполагает органичное сочетание гуманизма, высоких нравственных качеств и глубоких профессиональных знаний. Многие медики правильно сознают свой моральный долг перед обществом. Не случайно врачи многих стран мира принимают участие в борьбе за мир на Земле, за предотвращение ядерной катастрофы. В 1985 г. движению «Врачи мира за предотвращение ядерной войны» присуждена Нобелевская премия мира.