Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Общий анализ крови: НЬ — 72 г/л, Эр — 2,0х1012/л, Ц.п. — 1,1, Ретик — 16%, Лейк- 10,2х109/л, п/я-2%, с-45%, э-3%, л-37%, м -13%, СОЭ -24 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок — 82 г/л, билирубин: непрямой — 140,4 мкмоль/л, прямой — нет, свободный гемоглобин — отсутствует.
Осмотическая резистентность эритроцитов: min — 0,58, max — 0,32.
60% эритроцитов имеют сферическую форму.
Задание к задаче
1. О каком диагнозе идет речь?
2. На основании каких данных Вы поставили этот диагноз?
3. Какой вид гемолиза при этом заболевании?
4. Объясните патогенез гемолиза.
5. Какой метод лечения является оптимальным, показан ли он данному больному и почему?
6. Перечислите осложнения при этом заболевании.
7. Объясните механизм возникновения костных деформаций.
8. Какие лабораторные показатели гемолиза имеются у данного пациента?
9. По какому типу наследования передается это заболевание?
10. Назовите особенности кровообращения в селезенке.
11. Что такое физиологический гемолиз? Где в норме разрушаются «старые» эритроциты и почему?
12. Назовите биохимические признаки внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза.
13. Как происходит обмен билирубина?
Ответ к задаче № 6
1,9.Дз,тип насл: Наследственный сфероцитоз. А/Д тип насл(70%),АР(30%).
2.Обосн:триада:гемолит.анем,желтуха,спленомегалия+д.б.ум.ОсмРЭ
3,4.Вид гемолиза,ПЗ:внут/клет.дефицит белка-спектрина-ув. прониц. мембр.эр.для Na-вода в кл-эр.стан.шарооб-разруш.в РЭС(tжиз-10дн)
Много комплекс.аг+ат для классич.пути активац.комплем-гемолиз в РЭС макрофагами
5.оптим.м-д леч:Rg-васк.оккл-устран.гемолиз,сохр.селез.М до 5л.С 5л- м.сп/экт при тяж.формах, гиперспленизме,ЖКБ.Экстр=>эр-масса
6.Осл:гемолит.и апласт.криз(все кл.умень),наруш-е пигм.обм-ЖКБ
7.Кост.дефор=башен.череп,гот.небо,шир.спин.носа:экстрам.кр/твор
8.Лаб.пок-ли гемолиза у реб:анем,ув.ретикул,ув.непр.б/р>,но и пр.
10.Ос-ти кр/обр-я в селез:синусоидн,узк.венулы
11.Физиол.гемолиз=непрер.разруш.эр.в следств.их старен.в селез.
12. б/х внут/кл(ув.непр.б/р,ЛДГ,ЩФ) и внут/сос.гемолиза(ув.своб Hb, непр.б/р,незнач.ув.АЛТ,АСТ)
13. обмен билируб: из Hb в селез,печ,КМ:холеглобин,гематин,они превр.в биливердин,он-в непр.б/р-в печ.соед.с глюкур.к-той-стан.пр. б/р(связ)-в киш.стеркобилиноген-стеркобилин,в поч-уробилиноген- уробилин. Стеркобилин всас. в геморр. венах-в печ.
Модуль «Кардиология»
ЗАДАЧА № 1 (кард.)
Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в 1 половине, на 2-м месяце беременности мать перенесла ОРВИ, родился массой 3000 г. В массе прибавлял плохо, по 200-300 г за месяц, сосал неактивно, обильно потел, был беспокоен. В возрасте 3 месяцев к вышеуказанным жалобам присоединилась одышка, приступообразный кашель, и ребенок поступил в стационар в тяжелом состоянии. Бледный, вялый; выражена одышка до 60 в минуту, границы сердца расширены, тоны сердца значительно приглушены, тахикардия до 160 в минуту. Умеренный систолический шум в точке Боткина, в легких непостоянные влажные хрипы.
1. Поставьте предположительный диагноз.
2. Дифференциальная диагностика.
3. Тактика врача, прогноз.
Ответ: Фиброэластоз
ЗАДАЧА № 2 (кард.)
На приём к врачу обратилась девочка 14 лет. Со слов матери, в течение 2-х месяцев отмечаются недомогание, головные боли, однократно повышалась температура до 38-390 С без видимой причины. Около месяца назад во время прыжка на уроке физкультуры упала. Последнее время жалуется на боли в коленном суставе. При осмотре объективные изменения в суставе не определялись. Врачом данные жалобы расценены как результат травмы и назначено физиотерапевтическое лечении е на коленный сустав. Через 3 сеанса УФО и УВЧ состояние больной ухудшилось, появились эритематозные высыпания на щеках, болезненность и припухлость мелких суставов кистей, повысилась температура. При повторном осмотре врач обратил внимание на бледность и сухость кожи, эритематозные высыпания на щеках, повышенное выпадение волос, явления полиартрита, тахикардию, гепатомегалию.
1. Поставьте предположительный диагноз.
2. Дифференциальная диагностика.
3. Тактика врача, прогноз.
Ответ: Системная красная волчанка
ЗАДАЧА № 3 (кард.)
В детское отделение поступила 12-летняя девочка с жалобами на слабость, похудание, тугоподвижность суставов. В анамнезе: перенесла ангину, частые ОРВИ. В 11 лет появились периодические побледнения и похолодания пальцев рук. Заболевание трактовалось как болезнь Рейно. Несмотря на соответствующую терапию состояние ухудшалось. С 11,5 лет, после появления менструального цикла стала худеть, периодически отмечалась лихорадка, появились слабость, тугоподвижность в суставах. При осмотре: кахексия, плотность, сухость, гиперпигментация и очаги атрофии кожи рук, ног, лица и туловища, тугоподвижность, истончение пальцев рук, амимия, контрактура коленного сустава, одышка, жесткое дыхание, кардиомегалия, глухость тонов, систолический шум на верхушке, артериальная гипертония (АД 140/100 мм рт.ст.), умеренная гепатомегалия.
1. Поставьте предположительный диагноз.
2. Дифференциальная диагностика.
3. Тактика врача, прогноз.
Ответ: Системная склеродермия
Задача № 4 (кард.)
Больная Р., 9 лет, поступила в стационар с жалобами на длительный субфебрилитет, слабость и утомляемость, плохой аппетит.
Анамнез заболевания: данные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. К врачу родители не обращались, проводили лечение самостоятельно жаропонижающими средствами. Однако лихорадка сохранялась, слабость и ухудшение самочувствия нарастали, в связи с чем ребенок был госпитализирован.
Анамнез жизни: девочка родилась от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов, в физическом и психомоторном развитии не отставала. В возрасте 1 месяца был выслушан систолический шум с punctum maximum в III—IV межреберье слева от грудины. После обследования диагностирован дефект межжелудочковой перегородки небольших размеров, расположенный в мембранозной части субаортально. В дальнейшем самочувствие девочки оставалось хорошим, признаков сердечной недостаточности не наблюдалось, лечения не получала.
При поступлении: состояние больной тяжелое, очень бледная, вялая, отмечается одышка в покое до 28 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области III-IV межреберья слева определяется систолическое дрожание, диастолическое дрожание во П-Ш межреберье слева от грудины. Границы сердца при перкуссии: правая — по правому краю грудины, верхняя — во II межреберье, левая — на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. При аускультации: в III—IV межреберье слева от грудины выслушивается грубый, скребущего тембра систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 3/4 систолы; шум проводится практически надо всей областью сердца. Во II—III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Во II межреберье слева — акцент II тона. Частота сердечных сокращений 100 ударов в мин. АД 115/40 мм рт.ст., Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги по правой средне-ключичной линии.
Дополнительные данные исследования Общий анализ крови: НЬ — 105 г/л, Эр — 4,1х1012/л, Лейк -12,0х109/л, п/я — 7%, с — 37%, э — 3%, л — 50%, м — 3%, СОЭ — 40 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес — 1018, белок — 0,05%, лейкоциты — 2-3 в п/з, эритроциты — отсутствуют.
ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки правого и левого желудочков.
Задания:
1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.
2. Назовите основные клинические критерии данного заболевания, в том числе и не представленные у больной.
3. Что явилось предрасполагающим фактором при развитии данного заболевания?
4. Какие еще обследования необходимо провести данной больной? Каковы их предполагаемые результаты?
5. Проведите дифференциальный диагноз.
6. Составьте план лечения больной.
7. Какие патоморфологические варианты процесса возможны?
8. Назовите патоморфологические стадии процесса.
9. Почему именно данный вариант анатомического расположения ДМЖП осложнен?
10. Почему снижено диастолическое давление?
11. Назовите место проекции аортального клапана на грудной клетке.
12. Ожидаемые эхокардиографические результаты.
Ответ к задаче № 4
1. Инфекционный эндокардит, вторичный, на фоне дефекта межжелудочковой перегородки, поражение аортального клапана, острое течение, сердечная недостаточность II Б степени.
2. Синдром бактериемии и септицемии – лихорадка, геморрагические высыпания, лейкоцитоз, гиперСОЭ. Синдром интоксикации – цвет «кофе с молоком», слабость, утомляемость, артралгии и др. Синдром тромбоэмболических осложнений. Синдром клапанной трансформации. Лабораторные иммунные нарушения, – циркулирующие ИК, ревматоидный фактор. Синдром иммунных поражений органов и тканей – поражение почек, сердца и сосудов.
3. Дефект межжелудочковой перегородки.
4. Многократный посев крови, УЗИ, ФКГ, рентген грудной клетки, повторные анализы мочи (через 3 дня).
5. Атака ревматизма, врождённый порок сердца, неревматический кардит, токсические миокардиты (например, дифтеритический), функциональные кардиопатии, кардиомиопатии.
6. Режим постельный, диета № 10. Массивная и длительная антибиотикотерапия (пенициллин 300000-500000 ЕД/кг не менее 3-4 недель. Возможна дальнейшая замена пенициллина на антибиотики цефалоспоринового ряда в дозах, в 1,5-2 раза превышающих общепринятые. Обязательно постельный режим. Санация очагов инфекции. В иммуновоспалительную фазу наряду с антибактериальной терапией показано использование противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловая кислота, бруфен, метиндол, вольтарен и др.) в обычных возрастных дозировках. Преднизолон 0,5 мг/кг. Антикоагулянты – гепарин.
7. Первичный: на интактных клапанах. Вторичный (при клапанных и сосудистых поражениях, сочетание с эндоартериитом): ревматические, врождённые, травматические, комиссуротомные пороки, протезы клапанов.
8. Патогенетические фазы процесса: инфекционно-токсическая, иммуновоспалительная и дистрофическая.
9. Субаортальное расположение ДМЖП: турбулентный ток крови постоянно повреждает эндокард.
10. Недостаточность аортального клапана.
11. Аортальный клапан — второе межреберье справа от грудины (т. аускультации), проекция III м/р справа.
12. Неоднородности, разрыхления и вегетации в полости левого желудочка и на створках аортального клапана.
Задача № 5 (кард.)
Больной Г., 12 лет, был госпитализирован с жалобами на колющие боли в области сердца, продолжающиеся по 10-20 минут, а также приступы головных болей, возникающих в вечернее время с частотой 2-3 раза в месяц. Иногда приступ головных болей сопровождается рвотой, похолоданием конечностей, снижением артериального давления. Мальчик плохо переносит транспорт, душные помещения. За последнее время отмечает снижение аппетита, повышенную утомляемость, неустойчивое настроение. Имеющиеся жалобы появились около года назад после развода родителей. В школе часто вступает в конфликт с товарищами по классу и учителями.
Из анамнеза известно, что мальчик родился в срок от первой беременности, протекавшей с токсикозом. Продолжительность родов 2 часа, закричал сразу. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В школе учился хорошо, но за последнее время успеваемость несколько снизилась. Наблюдается по поводу хронического тонзиллита. Месяц назад перенес ангину с высокой температурой. Наследственность отягощена: мать страдает нейроциркуляторной дистонией, у отца — язвенная болезнь желудка, у бабушки по линии матери — гипертоническая болезнь.
При осмотре активен, температура нормальная, задает много вопросов по поводу своего заболевания. Кожные покровы чистые, с наклонностью к покраснению, отмечается мраморность кожи, цианоз кистей при опущенных руках. На лице угревая сыпь. Выражен гипергидроз. Масса тела повышена. Пальпируются тонзиллярные и переднешейные лимфоузлы. Гипертрофия миндалин II степени, гиперемии в зеве нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 60 ударов в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптомы Кера и Ортнера слабо положительны. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Дата: 2019-07-24, просмотров: 487.