Чрезвычайно важным сравнительно-возрастной подход представляется при изучении суицидального поведения у лиц, страдающих психопатией. Актуальность этого обусловлена высоким суицидальным риском данного контингента, о чем свидетельствуют статистические данные об удельном весе лиц, страдающих психопатиями, среди суицидентов и в популяции суицидентов с психическими расстройствами. Так, по имеющимся сведениям, психопатические личности составляют от 20 до 40% всех суицидальных актов (Г.И. Иванова; Р.П. Липанов, Т.И. Брегман с соавт.). Среди завершенных суицидов психопатии вместе с неврозами составляют 32,9%, среди лиц с суицидальными попытками - 70,2%. Среди диагнозов у самоубийц на долю психопатий приходится от одной трети до половины всех случаев (В.Е. Пелипас, Ц.П. Короленко, Л.Л. Галин).

По данным Всесоюзного суицидологического центра среди общей совокупности суицидентов (как учтенных, так и не учтенных в ПНД) психопатии, патологические развития личности, психопатические реакции составляют 24% (А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко). Установлено также, что частота суицидальных актов увеличивается с возрастом. Так, у лиц старше 45 лет, совершивших суицидальные попытки, психопатии стоят на втором месте после сосудистых психозов и составляют 13,5%. Сравнительно с лицами психически здоровыми, психопаты в возрастных категориях старше 45 лет совершают суициды почти в 20 раз чаще (Т.А. Каганская). У психопатических личностей особенно высоким признается и риск повторных суицидальных попыток.

Сопоставление и сравнительный анализ суицидоопасиых состояний у психопатических личностей в зависимости от их формирования в разные возрастные периоды дает возможность определить роль возрастного фактора в генезе суицидального поведения, установить специфические клинические характеристики суицидоопасных состояний и поведенческие особенности суицидальных тенденций на разных этапах онтогенетического развития. Полученные при этом данные позволяют углубить знания о механизме и прогностических признаках суицидального поведения у психопатических личностей.

Известно, что механизмы социальной адаптации у лиц, страдающих психопатией, в целом значительно более несовершенны, чем у лиц практически здоровых. Низкая устойчивость психопатических личностей к психогенным воздействиям обусловлена комплексом таких личностных черт, как недостаточная способность интегрировать поведение, низкий порог фрустрации, эмоциональная незрелость или чрезмерная тревожность, склонность фиксировать внимание на отрицательно окрашенных моментах ситуации, неадекватность самооценки, низкий уровень самоконтроля (Ф.Б., Березин, Е. Д. Соколова, 1983). Перечисленные личностные характеристики, по данным суицидологической диагностики, представляют собой и совокупность предиспозиционных факторов, приводящих в неблагоприятных условиях к срыву тех или иных звеньев деятельности и потенциально опасных в отношении суицида. Отмеченное и объясняет частоту суицидального поведения у психопатических личностей в психотравмирующих ситуациях. Различная клиническая динамика психопатии, обусловленная возрастными биологическими сдвигами, оказывает неоднозначное влияние на и без того ослабленные механизмы психической деятельности и адаптационные возможности психопатической личности. Так, на стадиях становления психопатии (в подростковом и молодом возрасте), незавершенность психопатической структуры порождает ограничение адаптационных возможностей и большую уязвимость в плане психогенной декомпенсации психопатии и формирования высокого суицидального риска. Это связано с тем, что структура психопатической личности еще не сложилась окончательно, не приобрела однозначной модальной специфичности с шаблонными формами реагирования на психотравмирующие ситуации и выраженными элементами патологической защиты.

По мере взросления частота суицидов и суицидального поведения в целом у психопатических личностей уменьшается. В возрасте от 26 до 45 лет, особенно при хороших социальных условиях, происходит компенсация психопатии со значительным смягчением психопатических черт. Уменьшение неуравновешенности, неуживчивости, конфликтности и прочих признаков декомпенсации психопатического склада личности способствует социально- психологической адаптации.

С возрастом хрупкость психического аппарата психопатической личности вновь нарастает. Особенно это проявляется в инволюционном, пожилом и старческом возрасте, что связано с возрастными особенностями и изменениями психической деятельности, наблюдающимися только на этих этапах онтогенеза.

Однако устойчивость к психогенным воздействиям и степень суицидального риска в разные периоды возраста обратного развития различны. Это коррелирует с двумя этапами возраста обратного развития - инволюционным и старческого регресса.

Инволюционный период с его сложными соматическими, эндокринно-вегетативными и сосудистыми изменениями оказывает значительное влияние на структуру психопатической личности, обнажая ее "патологическое ядро" (В.Я. Семке, 1988). У большинства лиц наблюдаются выраженные эмоционально-волевые и личностные изменения с усилением и за обострением прежних характерологических психопатических черт. Все это усиливает внутреннее предрасположение психопатической личности к психогениям, готовность к болезненному реагированию на психотравмирующие ситуации, приводит к снижению способности переносить психогенные воздействия с возрастанием суицидального риска.

Среди патогенетических факторов, действующих в позднем и старческом возрасте, все отчетливее выступают сосудистые изменения головного мозга. Воздействие церебральной органической патологии приводит к смягчению заострившихся на предыдущем возрастном этапе характерологических черт, обеднению личностных ресурсов, снижению роли психогенно-ситуационных воздействий, что, в свою очередь, способствует определенному уменьшению суицидальных проявлений.

При анализе причин, формирующих суицидальное поведение, на второй план выступают особенности средовых факторов. Во всех возрастных группах отмечается склонность психопатической личности к чрезмерному реагированию на объективно и субъективно значимые психогении, трудно переносимые и здоровыми людьми. Помимо этого, психогенные воздействия на психопатическую личность оказывают различные ситуации, не являющиеся для здорового человека вообще психотравмирующими. К ним относятся индивидуально непереносимые "условные психогении", обладающие избирательной значимостью для определенной психопатической структуры личности.

В возрасте обратного развития, особенно на этапах старческого регресса, все более усиливается патогенная роль ситуаций, независимо от их объективной значимости. Это, по-видимому, связано с действием биологического фактора как активного сенсибилизатора в плане воздействия психогенных вредностей.

Кроме того, для различных возрастных периодов характерными оказываются и наиболее часто встречающиеся типы суицидогенных конфликтов. Так, в молодом возрасте типичными являются переживания, связанные с любовными взаимоотношениями, сексуальными проблемами, трудностями и неудачами в учебе, общении со сверстниками, родителями.

С возрастом мотивация меняется, в возрастном периоде от 26 до 45 лет наиболее часто встречаются лично-семейные конфликты, разводы, а также конфликты на работе. В последующих возрастных периодах роль семейных конфликтов становится несколько меньше, в то время как производственные конфликты остаются по-прежнему значимыми среди лиц трудоспособного возраста. При этом необходимо подчеркнуть, что наибольшую суицидогенную опасность представляют неожиданные массивные однократные психогении, что подтверждает имеющуюся в литературе точку зрения о лучшей адаптации психопатических личностей с возрастом к условиям семьи, чем к условиям трудовой деятельности, и снижении значения пролонгированных психогений (В.Я. Гиндикин).

В возрасте инволюции на первом месте по суицидоопасности стоят психогенные реакции, связанные с утратой близких, неприязненным отношением детей, наличием тяжелых соматических заболеваний. Возраст инволюции является наиболее критическим для психопатической личности и в плане изменения социального положения. Такие факторы, как уход на пенсию, падение социального престижа, изменение структуры семьи резко нарушают привычные жизненные условия, требуя повышенной мобилизации адаптационных возможностей личности для выработки новых стереотипов, что для психопатической личности в этом возрасте представляет значительные трудности.

В пожилом и старческом возрасте все большую значимость в генезе кризисных суицидоопасных состояний приобретают мотивы интраперсонального характера. Так, частыми мотивами являются переживания одиночества, беспомощности, ощущение бессмысленности, никчемности существования, отвращения к жизни. Снова актуальными становятся ситуации бытового и семейного характера. Однако это часто ситуации, создаваемые самими психопатическими личностями в силу усиления в этом возрасте конфликтности, изменения эмоциональности с увеличением тревожности, нарастанием подозрительности, обидчивости, затруднением в общении с окружающими, снижением высших интересов.

Основные клинические проявления кризисных суицидоопасных состояний у психопатических личностей на разных возрастных этапах обусловливаются общими тенденциями и закономерностями: сложным взаимодействием особенностей психопатической почвы и психогенных факторов, преобладанием в генезе суицидоопасных состояний конституциональных или ситуационно-реактивных механизмов. При незначительной интенсивности психогении, а также при выраженных психопатиях ведущими в ответ на внешние воздействия являются собственно психопатические механизмы. Суицидоопасные состояния проявляются при декомпенсации психопатии в форме психопатических реакций. При массивной психической травме при психопатиях с редкими декомпенсациями, хорошей социальной сохранностью в механизмах формирования суицидоопасных состояний преобладают ситуационно-реактивные моменты.

При этом клинические формы кризисных состояний чаще бывают представлены ситуационными патологическими реакциями. Характер ответа на психогенные воздействия в этих случаях во многом определяется структурой патологического радикала личности, что находит свое выражение в клиническом разнообразии реакций, которые можно условно свести к пяти основным типам: 1) реакции аффективного круга - тревожные, дистимические, депрессивные, эксплозивные, дисфорические; 2) реакции истерического круга; 3) ипохондрические; 4) обссессивно-фобические; 5) астено-апатические.

Реже кризисные состояния наблюдаются в виде психогенных депрессий либо реактивных состояний. Влияние возрастного фактора проявляется прежде всего в разной частоте, с которой встречаются определенные формы суицидоопасных состояний и типы психогенного (личностного) реагирования в различные возрастные периоды. Отмеченные особенности коррелируют с возрастной динамикой психопатии. Так, в молодом возрасте чем выраженнее структурная незавершенность психопатии, тем чаще суицидальное поведение наблюдается на фоне нарушений поведения, психопатических реакций, характеризующихся резким усилением привычного способа реагирования личности. Легко формируются также острые аффективные реакции, протекающие с выраженной напряженностью аффекта, часто с элементами сужения сознания, на высоте которых происходит как бы "разряд" в суицидальное поведение. Структура ситуационных реакций в молодом возрасте является менее сложной, чем в иных возрастных группах, с преобладанием чисто депрессивных и истерических синдромов. Повторные психогенные суицидоопасные реакции в общих чертах повторяют предыдущие.

По мере старения значительно чаще отмечаются ситуационнореактивные формы реагирования. Усложнение структуры психопатической личности, расширение психопатических черт за счет появления и увеличения факультативных радикалов увеличивает и диапазон личностного реагирования, что делает разнообразными как форму, так и структуру суицидоопасных ситуационных реакций. Спецификой этих реакций в зрелом возрасте является их большая сложность и полиморфность психопатологического синдрома - чаще всего встречаются патологические ситуационные реакции смешанного типа. При повторных психогениях суицидоопасные состояния отличаются большим разнообразием клинических проявлений.

Влияние возрастного фактора еще более выражено в инволюционном периоде. Отличительные черты кризисных суицидоопасных состояний в этом возрасте сводятся как к особенностям их психопатологической структуры, так и к особенностям течения. В формировании психопатологического симптомокомплекса важную роль играют многочисленные патопластические факторы, такие, как климактерические нейроэндокринные сдвиги, общесоматические, часто хронические болезни, сосудистые расстройства и другие интеркурентные возрастные заболевания. Часто перечисленные патопластические факторы сочетаются друг с другом. Все это в конечном счете приводит к структурному усложнению клиники суицидоопасных состояний и определяет их многообразие за счет привнесения астенических расстройств, аффекта тревоги, вазо-вегетативных и сенестопатических проявлений. Клиническая картина ситуационных реакций, как правило, характеризуется астено-депрессивными, тревожно-депрессивными, астено-истерическими, обсессивно-фобическими синдромами. Нередко ситуационные реакции оформляются выраженной ипохондрической симптоматикой, в основе которой лежат, как определенная личностная предиспозиция (чаще всего истерическая или психастеническая), так и возникающее в этом возрасте нарушение интероцепции. Влияние возраста обратного развития проявляется и в значительном видоизменении клинической картины психогенных депрессий, которая приобретает атипичность за счет несоответствия глубины депрессивных расстройств силе и характеру психогений, выраженности аффекта тревоги, проявлений астенического ряда, вегетативных и функциональных расстройств. Возрастные сомато-вегетативные нарушения с обильными телесными сенсациями в виде алгий и парестезий создают почву для соматизации депрессий, а также для формирования сверхценных ипохондрических идей. В ряде случаев происходит отрыв переживаний от конкретной психотравмирующей ситуации и фабула ограничивается идеями ипохондрического характера. Выявляется также витализация депрессий с появлением тоскливого аффекта, суточными колебаниями настроения, идеями малоценности, самообвинения, снижением критики. Эти клинические особенности суицидоопасных состояний, а также тенденция к затяжному течению позволяют говорить о переходе депрессий на гипопсихотический уровень.

В пожилом и старческом возрасте, характеризующихся заострением патохарактерологических черт, все чаще в ответ на критические ситуации наблюдаются психопатические реакции и длительные декомпенсации. Ситуационные патологические реакции и состояния имеют выраженную тенденцию к длительному течению с переходом в развитие личности. Клиника ситуационных реакций, особенно в старческом возрасте, становится скудной, однообразной, редуцированной. Влияние органических возрастных изменений, приводящее к постепенному нивелированию психопатической структуры личности, чаще всего способствует переходу, независимо от формы психопатии, на путь реагирования по истерическому типу.

Рассмотрение различных проявлений самого суицидального поведения не обнаруживает четких корреляций с возрастом. В разных возрастных группах отмечаются как внутренние, так и внешние формы суицидального поведения: антивитальные переживания, суицидальные мысли, замыслы, намерения, суицидальные попытки. Формирование суицидальных тенденций, степень их активности, вероятности реализации, истинности и серьезности суицидальных намерений типа суицидальной попытки находятся в тесной зависимости от таких факторов, как интенсивность психотравмирующего воздействия, особенность психопатической почвы, структура и динамика суицидоопасных реакций. Вместе с тем выявляется наличие некоторых возрастных закономерностей, которые целесообразно учитывать при прогнозировании суицидального риска. Одна из таких закономерностей касается характера перестройки психопатической личностной структуры с возрастом. Чем быстрее и интенсивнее происходит влияние возрастных патогенных факторов на динамику психопатической личности с ломкой привычных, стабильных патологических форм защиты, тем выше суицидальный риск. Это подтверждает одно из положений теории суицидального поведения об основной роли в его генезе относительной глубины социально-психологической дезадаптации.

Вторая закономерность заключается в значительном возрастании удельного веса клинической структуры кризисных состояний в формировании суицидального поведения и степени суицидального риска. Так, суицидальный риск значительно увеличивается при отражении в психопатологической картине состояния инволюционной симптоматики, особенно аффекта тревоги и тоски.

Значительная выраженность астенической симптоматики снижает степень суицидального риска, так как при этом пресуицидальный период приобретает аффективно-редуцированный характер с низкой интенсивностью эмоций, пассивной позицией личности. Суицидальное поведение при этом, как правило, ограничивается его внутренними формами (антивитальные переживания, суицидальные мысли, намерения без конкретной разработки способов самоубийства).

Более низким оказывается и суицидальный риск в случаях с ипохондрической симптоматикой и соматизацией депрессий, так как это создает фон для смещения акцента в переживаниях с неразрешенного суицидогенного конфликта в сторону "физической проекции страданий" (В.Н. Краснов, 1982).

Благоприятными прогностическими признаками являются так же обсессивно-фобические, паранойяльные расстройства, соматические конверсии, которые, представляя собой клинически завершенные шаблоны патологического реагирования, значительно снижают степень суицидального риска. Существенным признаком, отличающим различные возрастные периоды является преобладание определенных типов суицидального поведения, что оказывается обусловленным своеобразием возрастной предиспозиции психопатической личности, особенностями суицидогенных конфликтов, мотивационной готовности и темпом формирования суицидальных тенденций. Так, в молодом возрасте слабость адаптационных механизмов, недостаточно выраженная способность к рационально-волевой переработке ситуации, невозможность выбора вариантов решения конфликта в результате малого жизненного опыта обусловливают быстрое формирование мотивационной готовности к совершению суицидальной попытки. Суицидальное поведение, как правило, развивается через короткий промежуток времени после психической травматизации. Пресуицид носит острый, аффективио-напряженный характер, ярко выражен в поведении с активной, порой агрессивной позицией личности, с частыми суицидальными угрозами и высказываниями. Суицидальные попытки, "протестные" по личностному смыслу, часто носят истинный характер. Однако особенности пресуицида с отсутствием тщательной подготовки к осуществлению суицидального намерения способствуют, как правило, принятию необходимых мер со стороны окружающих по предотвращению суицидального акта или по оказанию быстрой помощи в случае совершенной суицидальной попытки. Довольно частыми в молодом возрасте являются суицидальные попытки "разряжающего" типа, в механизме возникновения которых лежит разряд максимального эмоционального напряжения с одновременным сужением поля сознания и ослаблением контроля над поведением. По мнению ряда исследователей, в генезе таких попыток лежит особая мотивация, определяемая как "крик о помощи", "апелирование к окружающим". Следует отметить, что эти попытки, неожиданные для окружающих и не являющиеся истинными, тем не менее в силу недоучета ситуации иногда оказываются "переигранными", приводя к тяжелым последствиям. Таким образом, в молодом возрасте, несмотря на наличие высокой степени суицидального риска в плане частоты формирования суицидального поведения, в том числе суицидальных попы ток, риск серьезности последних, то есть вероятности завершенного суицида, в целом не столь значителен.

С годами, особенно в период инволюции, степень суицидального риска значительно увеличивается. Этому способствует возрастание ситуационно-реактивного типа реагирования психопатической личности в экстремальных ситуациях с формированием патологических реакций депрессивного регистра с наклонностью к затяжному течению. Пресуицидальный период у них более длителен, чем в молодом возрасте, выраженнее этап борьбы мотивов, темп развития суицидального поведения более растянут во времени. Суицидальные тенденции чаще в своей динамике проходят все ступени от пассивных суицидальных мыслей до суицидальных попыток. Подготовка к суициду носит более тщательный характер с продуманным выбором способа самоубийства. Иной характер в зрелом возрасте приобретают и демонстративио-шантажные формы поведения. Довольно часто, особенно у истерических и возбудимых личностей формируется манипулятивный тип суицидального поведения, направленный на достижение желаемой цели путем оказания влияния на окружающих. Суицидальное поведение при этом подчеркнуто нарочито, при выборе способа используются менее летальные средства. Подобные попытки самоубийства, являющиеся усвоенными, приобретенными и фиксированными формами поведения, представляют собой радикальную форму манипуляционных механизмов, к которым психопатическая личность прибегает при отсутствии эффекта от других, присущих ей манипуляционных форм поведения.

И, наконец, следует отметить, что роль возрастного фактора в генезе суицидального поведения у психопатических личностей заключается не только в значительном влиянии на суицидогенные факторы, но и в ослаблении обычно защитного социально-психологического статуса. Снижение с возрастом творческого потенциала, изменение социального статуса, социальная изоляция, одиночество, изменение материального положения, условий труда, быта, привычного жизненного стереотипа, изменение фона настроения со склонностью к подавленности, пессимистическим кругом размышлений, реакцией личности на происходящие с ней перемены - все это снижает прочность антисуицидального барьера, повышая вероятность возникновения и реализации суицидальных тенденций.

Таким образом, у лиц, страдающих психопатией, с возрастом роль личностных и средовых факторов в генезе суицидоопасных состояний уменьшается, в то время как влияние патологических факторов возрастает.