Связь между физическим здоровьем и болезнью и суицидами очень велика. Высоко значимыми факторами в отношении суицидов являются алкоголизм, наркомания, депрессия, шизофрения и другие психические заболевания. Почти 95% больных, которые совершают суицидальные попытки, диагностируются как психически больные. Депрессивные расстройства составляют 80% от этой цифры; шизофрения - 10% или делирий - 5%. Наиболее высок риск у больных, страдающих бредовой депрессией. Риск суицидов у больных с депрессивными расстройствами составляет 15%; 25% из всех суицидов, совершаемых лицами с импульсивным поведением или склонностью к насилию, также составляют группу высокого риска. Наличие в прошлом госпитализации в психиатрические больницы также увеличивают риск суицидов. Низкий суицидальный риск присутствует у больных неврозами и эпилепсией. В очень незначительных случаях наблюдаются покушения на самоубийство при олигофрении, старческих психозах.

Если обратиться к клиническим примерам, то можно заметить, что даже в тех случаях, когда дезадаптация и конфликт обуславливаются психотической симптоматикой, ее влияние на поведение не имеет прямого и непосредственного характера. Оно всегда опосредовано системой личностных характеристик больного и особенностями его взаимоотношений с окружающей социальной средой. Суицидальное решение предполагает необходимый этап личностной переработки конфликтной ситуации, какой бы "псевдореальной" эта ситуация ни была. Ибо по определению суицид есть намеренное лишение себя жизни. Данная закономерность проявляется и при эндогенных депрессиях, и при аффективно-бредовых, и при галлюцинаторно-бредовых расстройствах. Уровень социализации личности и ее базисные установки определяют выбор того или иного варианта поведения при психотических нарушениях.

Иначе не представляется возможным понять, почему при одном и том же заболевании, при наличии одинаковой психопатологической симптоматики одни больные совершают суициды, а другие не обнаруживают никаких проявлений суицидальности. Тщательный клинико-психологический анализ позволяет очертить границы этого "личностного этапа", вскрыть его структуру и определить его влияние на дальнейшее поведение больного. Приведенные аргументы заставляют решительно отвергнуть "постулат непосредственности", т.е. тезис о непосредственной зависимости суицидального поведения от болезненных симптомов. В еще большей степени это касается непсихотических расстройств, т.е. "пограничной патологии" и периодов ремиссий эндогенных психозов. Именно в данной категории, по сравнению с психотическими больными, суицидальные проявления наиболее часты, поскольку "открытость" этих больных к неблагоприятным средовым влияниям несоизмеримо расширяет "поле" конфликтных переживаний. Клиническая симптоматика в генезе суицидов явно отступает на второй план, за счет выдвижения личностных и микросоциальных факторов. Для прогноза суицида важнее при этом не столько содержание и структура психопатических или невротических синдромов, сколько реальные социальные взаимоотношения больного, преморбидные характеристики, сформировавшиеся установки. Суицидальный риск значительно выше там, где с большей быстротой и интенсивностью происходит болезненная перестройка личностной структуры. Применительно к эндогенным заболеваниям, наркоманиям и алкоголизму это означает, что в состояниях психоза или наркогенной психопатизации личности суициды совершают преимущественно те, у кого до начала заболевания не выявлялось патологических отклонений.

Итак, при суицидальном поведении у лиц с психической патологией отчетливо обнаруживается роль личностных и средовых факторов, которая возрастает по пути "движения" от психотических состояний к пограничным расстройствам.

ПРЕДСКАЗАНИЕ СУИЦИДОВ

Врачу приходится делать предсказания в отношении риска суицидов для каждого больного, основываясь на тщательном клиническом анализе. Среди факторов высокого риска отмечаются: возраст более 45 лет, мужской пол, алкоголизм (у алкоголиков уровень суицидов выше в 50 раз); поведение, включающее насилие, суицидальные попытки в прошлом и госпитализация в психиатрические учреждения в прошлом.

Врач всегда должен спрашивать о суицидальных мыслях при исследовании психического статуса, особенно если у больного отмечается депрессия. Больного надо спрашивать прямо, есть ли у него суицидальные намерения, хочет ли он умереть. Восемь из десяти лиц, которые в конце концов совершают самоубийство, подтверждают свои намерения, 50% открыто говорят, что они хотят умереть. Если больной излагает план, как он намерен это сделать, это особенно серьезный повод для беспокойства. Кроме того, если больной, который пугает тем, что совершит суицид, становится тихим и менее ажитированным, это тоже может быть зловещим признаком.

Врач должен особенно учитывать следующие факторы:

1) реальные или выдуманные суицидальные попытки;

2) тревога, депрессия, истощение;

3) знание о способах совершения суицида;

4) мысли о том, как члены семьи совершали суицид;

5) вербализация суицидальных намерений;

6) подготовка завещания, спокойствие после ажитированной депрессии;

7) близкий кризис, например траур или предстоящая операция;

8) наличие суицидов в семейном анамнезе.

ВЫБОР И ВЛИЯНИЕ СПОСОБА АУТОАГРЕССИВНОЙ ПОПЫТКИ НА ДИНАМИКУ КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ В ПОСТСУИЦИДЕ У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП. КЛАССИФИКАЦИЯ ВАРИАНТОВ ВЫБОРА СПОСОБА ПОКУШЕНИЯ НА САМОУБИЙСТВО

Если проанализировать выбор средства самоубийства у больных различных нозологий и проследить влияние способа аутоагрессивной попытки на динамику клинической симптоматики в постсуициде, можно выделить ряд интересных особенностей. Больные шизофренией и МДП наиболее часто применяют с суицидальной целью высокие дозы психотропных препаратов - нейролептиков и антидепрессантов. После выхода из коматозного состояния у больных МДП присоединяющаяся астеническая симптоматика, как правило, утяжеляет течение депрессивной фазы, а у больных шизофренией нередко к имеющимся психическим нарушениям присоединяются астено-депрессивные расстройства, наблюдающиеся в пресуицидальном периоде. Кроме этого больные, страдающие шизофренией, используют чаще, чем суициденты других диагностических групп тяжелые способы покушений на самоубийство, такие как колото-рубленые ранения, падение с высоты, самосожжение, огнестрельные ранения, комбинированные способы. В этих случаях, как правило, наблюдается "обрыв" психотической галлюцинаторно-параноидной симптоматики и на первый план выступают соматопсихические осложнения, сопровождающиеся астеническими и психоорганическими расстройствами, иногда с фрагментарными включениями депрессивно-бредового регистра.

В группе органических заболеваний ЦНС и эпилепсии после самоотравлений второе место занимают колото-рубленые повреждения и самопорезы. При этом у пациентов с органическими заболеваниями ЦНС и сосудистыми поражениями головного мозга психическое состояние в постсуициде нередко ухудшается за счет усиления проявлений психоорганического синдрома коматозного генеза. Однако эти проявления имеют тенденцию к быстрому регредиентному течению и носят транзиторный характер. У больных эпилепсией учащение судорожных припадков, как правило, не наблюдается, а дисфорические расстройства купируются суицидальной попыткой.

В группе суицидентов с хроническим алкоголизмом среди самоотравлений почти с одинаковой частотой встречаются отравления прижигающими веществами, фосфоро-органическими соединениями и лекарственными препаратами. Следует отметить, что часто среди суицидальных попыток наблюдаются и самопорезы, самоповешение.

В большинстве случаев в постсуициде происходит купирование психотической симптоматики и абстинентного синдрома, выявляются явления астении с выраженными вегето-сосудистыми расстройствами. На фоне слабодушной реакции появляется чувство раскаяния за совершенный поступок.

Близкие соотношения в выборе способа покушения на самоубийство обнаруживаются и у лиц, страдающих психопатией, причем мужчины чаще используют самопорезы, а женщины - самоотравление.

Динамика постсуицида при этом неоднозначна. В одних случаях наблюдаются психогенные расстройства, накладывающие на присущие личности психопатические черты. В других - характер психопатического выражения видоизменяется с появлением несвойственной ранее структуры психопатии астено-депрессивной симптоматики с преобладанием апатических проявлений. Реже после суицидальных попыток с легкими медицинскими последствиями, не приведших к изменению конфликтной ситуации в благоприятную для пациента сторону, наблюдается "озлобление" присущих суициденту черт с сохранением суицидальных мыслей и высокой степенью их реализации в повторные аутоагрессивные действия.

У лиц с ситуационными реакциями и психогенными депрессиями в подавляющем большинстве случаев наблюдаются самоотравления лекарственными средствами. Сравнительно с контингентом психически больных у пациентов этой группы преобладают отравления транквилизаторами, реже другими препаратами, обладающими снотворным эффектом (димедрол, барбитураты). Зарубежные авторы ( J. Brown; D. Foster, C. Frest.) также считают, что в последние годы транквилизаторы отодвинули на второй план применение барбитуратов в качестве способа суицида.

Необходимо подчеркнуть, что пациенты этой группы, как правило, не обращаются до суицидальной попытки за помощью к психиатрам, и транквилизаторы выписываются им или их родственникам врачами общей практики. В ряде случаев применяется смесь разнообразных лекарственных препаратов, находящихся в домашней аптечке. В ближайшем постсуициде, особенно после тяжелых отравлений, наблюдается выраженная астения с явлениями субдепрессии, эмоциональной неустойчивостью, иногда сверхценными включениями, носящими транзиторный характер.

Больные неврозами редко совершают попытки самоубийства, однако в этих случаях отмечается углубление невротической ипохондрической и обсессивно-фобической симптоматики со склонностью к затяжному течению.

При старческих психозах преобладают отравления лекарственными препаратами. Как правило, после суицидальной попытки психическая симптоматика исчезает, но выявляются выраженные черты личностного дефекта в виде мнестико-интеллектуального снижения и слабодушия. Течение постсуицида отягощается обострением соматических заболеваний, которыми больные страдают до аутоагрессивной попытки.

Изучение используемых способов покушений на самоубийство имеет важное значение для суицидологической диагностики. Кроме этого со способом аутоагрессивной попытки в определенной степени связаны наблюдаемые структурно-динамические изменения в психопатологической симптоматике и развивающиеся соматические осложнения, которые неоднозначно влияют на суицидальный прогноз в раннем постсуициде.

На выбор способа попытки самоубийства влияют разнообразные факторы, такие как длительность пресуицида, истинность и серьезность суицидального решения, представление о токсичности используемых средств, особенности личностной структуры суицидента, социо-культуральные моменты, психопатологическая симптоматика. Однако с известной долей условности можно выделить несколько вариантов в выборе способа покушения на самоубийство лицами, различными по возрастному и нозологическому составу.