Разной степени оформленности и аффективной насыщенности суицидальные переживания отличаются на тех или иных этапах клинической динамики депрессивной фазы у абсолютного большинства больных. При этом нельзя не отметить сложный мировоззренческий, социально-психологический контекст этих переживаний, затрудняющий их психологическую квалификацию в традиционных категориях, в частности в рамках навязчивостей, сверхценных или бредовых идей. В первую очередь это относится к таким наиболее часто встречающимся при депрессиях переживаниям, как пессимистическая переоценка своей жизни, сомнения в значимости собственного существования, мысли о желательности смерти и представления о неожиданной гибели от несчастного случая- как морально приемлемого избавления от тягостного душевного состояния.

Как правило, подобные размышления не сопровождаются конкретными суицидальными намерениями и действиями. Применительно к части случаев можно говорить о контрастных навязчивостях в форме опасений совершения самоубийства в силу "потери контроля над собой" в ситуациях, облегчающих суицид.

Таким образом, при циркулярных депрессиях суицидальные идеи относительно редко соответствуют критериям депрессивного бредообразования с паталогическим обоснованием самоубийства. Суицидальные переживания неизменно сопровождаются борьбой мотивов, свидетельствующей о позитивной, в целом, роли личности как фактора, препятствующего суицидальным намерениям.

Своего рода антисуицидальным барьером являются прежде всего этические мотивы: сознание долга перед близкими, нежелание доставить им горе, бросить тень на их репутацию. Имеют значение также культуральные, религиозные, эстетические, вообще мировоззренческие альтернативы самоубийству как отрицательно оцениваемому обществом поступку. Это позволяет считать, что реализации суицидальных тенденций противостоит не столько инстинкт самосохранения, сколько личность в ее целости, устойчивости отношений и ценностных ориентаций, широте и гибкости адаптивных возможностей. Здесь уместно упомянуть, что больные маниакально-депрессивным психозом обычно характеризуются высоким уровнем социальной адаптации (Е.П. Паничева). Роль ситуационно-средовых факторов представляется неоднозначной. В.Н. Синицкий, Ю.Л. Нуллер, И.Н. Михайленко считают, что при неблагоприятных ситуационных влияниях суицидальный риск повышается.

Вместе с тем значимость ситуационных факторов в существенной мере зависит от этапа клинической динамики депрессивной фазы. Начальные этапы развития депрессии отличаются неспецифической астено-гиперестетической симптоматикой с общим повышением индивидуальной реактивности, сенсибилизацией к различным внешним воздействиям. Обращает на себя внимание выраженность эмоциональных реакций (с бурным вегетативным сопровождением и физическим дискомфортом) даже при относительно ординарных неблагоприятных обстоятельствах. Именно в структуре ситуационных реакций, еще до развития основных проявлений депрессивного синдрома, зачастую обнаруживаются те или иные суицидальные проявления, в части случаев граничащие с суицидальными действиями. Последнее в большей мере относится к больным инволюционного и позднего возраста. При этом содержание суицидальных переживаний выходит за рамки конкретного ситуационного повода и распространяется на широкий круг семейно-бытовых и профессиональных проблем. По-видимому, неблагоприятные ситуационно-средовые факторы имеют в указанные возрастные периоды более выраженное фрустрирующее значение и вскрывают общие трудности адаптации пожилого человека к изменяющимся жизненным обстоятельствам. Последующее становление характерной клинической картины депрессии сопровождается общим снижением чувствительности к различным внешним воздействиям. Изменяется и содержание суицидальных переживаний. Они начинают выступать во взаимосвязи с идеями малоценности, самообвинения, явлениями болезненной психической анестезии и в меньшей степени отражают актуальную ситуацию. При этом по мере формирования клинической картины депрессии с "закрытой" (по Т.Я. Хвиливицкому), относительно независимой от внешних факторов структурой депрессивного синдрома суицидальные переживания в определенной мере утрачивают свою эффективную насыщенность. Однако они нередко вновь обнаруживались при флюктуациях выраженности депрессии, явлениях терапевтической резистентности, при неэффективности очередного терапевтического курса.

Следующий пик суицидальных проявлений приходится на стадию обратного развития депрессии, для которой характерно появление эмоциональной неустойчивости преходящих ситуационных гипотимных реакций на фоне редукции основных эффективных, мотивационно- волевых и вегетативно-соматических компонентов депрессивного синдрома. В частности, на этапе завершения фазы, несмотря на очевидное улучшение состояния у части больных обнаруживаются те или иные суицидальные проявления, порой выражающиеся в демонстративной форме. Важно отметить, что такого рода наблюдения относятся преимущественно к пациентам инволюционного и позднего возраста. При этом суицидальные проявления выступают в контексте переживаний "несостоятельности",трудностей в семье и быту, устанавливается их связь с реактуализацией имевших место в прошлом или сохраняющихся неблагоприятных жизненных обстоятельств.

Таким образом, улучшение клинической динамики циркулярных депрессий свидетельствует о неоднозначности связей между суицидальными проявлениями и выраженности основных компонентов депрессивного синдрома. Обнаруживается социально-психологическая опосредованность суицидальных переживаний, их зависимость от ситуационных факторов. Последние приобретают особую значимость в инволюционном и позднем возрасте.

Варианты суицидоопасных психогенных депрессий

В работах сотрудников Всесоюзного научно-методического суицидологического центра под руководством проф. А.Г. Амбрумовой, изучавших различные по возрастному, социальному, нозологическому составу контингенты суицидентов, было показано, что суицид не может быть расценен как прямое следствие психической патологии, в том числе депрессивного регистра. Согласно теоретической концепции А.Г. Амбрумовой (1974) суицид у депрессивных больных рассматривается как многофакторное явление, в генезе которого большое значение имеет взаимосвязь средовых воздействий, социально-психологических структур личности, составляющих основы социализации индивидуума, а также психопатологических симптомов.

С учетом структурно-динамического принципа можно выделить два типа развития суицидоопасных психогенных депрессий:

1. депрессии, непосредственно возникающие после действия на личность психотравмирующего фактора; 2. "отставленные" депрессии. Наблюдаемые нами психогенные депрессии вызывались выраженными психотравмирующими ситуациями, которые отражались в содержании депрессии и определяли психологические переживания больного. Редукция болезненной симптоматики происходила после разрешения психической травмы или ее преодоления. Клиническая картина характеризовалась депрессивными расстройствами, не доходящими в своем развитии до психотического уровня. Именно эти депрессии наиболее часто встречались в суицидологической практике и отличались высоким риском реализации суицидальных тенденций по сравнению с психотическими реактивными и невротическими депрессиями.

Среди пациентов с психогенными депрессиями непсихотического уровня преобладают женщины.. Значительную группу составляют лица старше 30 лет. В части случаев наблюдается наследственная отягощенность аффективными расстройствами и алкоголизмом. В литературе акцентируется внимание рядом авторов на связи развития депрессий и суицидальных поступков у взрослых с утратами родителей в детстве, "разрушенным домом", эмоциональной депривацией в раннем возрасте (D. Lester, A.T. Beck, K.S. Adam, A.Buckoms, D. Streiner и др.).

Анализ преморбидных особенностей личности обследуемых пациентов показывает преобладание лиц с акцентуациями характера преимущественно сенситивного, психастенического, лабильно-истероидного, астенического типов. Психотравмирующие события, предшествующие развитию депрессии, отличаются массивностью, интенсивностью воздействия, нередко протрагированным характером и приводят к изменению или угрозе изменения их жизненного стереотипа. Кроме средового и личностного в развитии психогенной депрессии определенное значение имеют и другие факторы, снижающие защитные реактивные силы организма и толерантность к ситуационным нагрузкам (хронические соматические заболевания, предшествующая астенизация, климакс, экзогенные вредности и др.).

Психогенные депрессии, развившиеся непосредственно после воздействия психотравмирующего фактора, обычно бывают представлены двумя клиническими вариантами: тревожно-тоскливым и истеродепрессивным. Тревожно-тоскливый вариант характеризуется сочетанием тревожного фона настроения с внутренним напряжением, беспокойством, ожиданием несчастья, волнением за свою судьбу, а также судьбу близких, проявлениями аффекта тоски. У пациентов имеют место элементы двигательной, но чаще ассоциативной заторможенности, хотя в целом типичная депрессивная триада может быть и не выражена. Больные жалуются на трудность сосредоточения, концентрации внимания, чувство потери памяти". Они ощущают снижение работоспособности, страдают от этого, понимают болезненность своего состояния. Пациенты высказывают опасения, что в таком состоянии они не справятся с предстоящими жизненными трудностями и "станут обременять близких". В отдельных случаях больные говорят об угрызениях совести за прошлые поступки, упрекают себя, хотя выраженных идей самообвинения, самоуничижения и витальной тоски никогда не наблюдается. Постепенно падает интерес к общению появляется безразличие к окружающим, а затем и к жизни в целом.

В динамическом плане наблюдается неуклонное нарастание депрессивной симптоматики с углублением тревожно-тоскливого аффекта. В начале возникающие мысли о смерти носят нестойкий, периодический характер и сосуществуют вместе с попытками поиска путей преодоления психотравмирующей ситуации. Но по мере углубления клинической картины депрессии, усиления чувства тревоги, тоски, безысходности исчезает борьба мотивов, происходит трансформация пассивных аутоагрессивных мыслей в суицидальные замыслы. Решение покончить жизнь самоубийством воспринимается пациентом как "единственный выход" из создавшегося положения. Суицидальные попытки бывают подготовленными и продуманными. Преобладают самоотравления высокими дозами психотропных препаратов, барбитуратов, глубокие вскрытия вен. Нередко лекарственные средства для суицидальной цели накапливаются заранее. В ряде случаев перед покушением на самоубийство наблюдаются прямые или косвенные намеки на то, что скоро пациентов ожидает смерть. Но целью этих высказываний является не демонстрация суицидальных намерений, а попытка подготовить ближайшее окружение к этому событию. В раннем постсуицидальном периоде сохраняется вышеописанная депрессивная симптоматика и суицидальные мысли, хотя активность их снижается. Клиническая картина отягощается присоединением астении, вызванной аутоагрессивной попыткой, которая мешает пациенту мобилизовать себя для решения стоящих перед ним проблем и поддерживает суицидальный риск. В условиях адекватной терапии суицидальные тенденции исчезают соответственно редукции депрессивной симптоматики.

Все лица, вошедшие в группу с истеро-депрессивным вариантом психогенных депрессий, относятся к истероидным и лабильно-истероидным типам акцентуаций. Основным конфликтом, приводящим к развитию депрессии, является разрыв высокозначимых отношений, затрагивающих нереализованную жажду признания и ущемленное самолюбие. Клиническая картина депрессии первоначально сходна с острой истерической реакцией, но затем трансформируется в истеро-депрессивный синдром. Аффективный компонент депрессии характеризуется угнетенным тоскливым настроением с оттенком раздражительности, капризности угрюмости, недовольства поведением окружающих. Высказывания больных отличаются яркостью, образностью, экспрессивностью. Они драматично рассказывают о потерянном значимом человеке, при этом подчеркивают свои страдания, плачут рыдают, пытаясь вызвать сочувствие к себе. Периодически возникают эпизоды тревоги, связанные с неблагоприятными изменениями внешней обстановки. У больных наблюдаются сужение круга интересов с фиксацией на своих переживаниях, бессонница, потеря аппетита, функциональные сомато-вегетативные и легкие конверсионные расстройства. Работоспособность пациентов снижается, однако при необходимости они могут собраться и справиться с неотложными делами, но при этом быстро истощаются. Депрессия характеризуется волнообразным течением и нестойкой полиморфной симптоматикой.

На фоне развившегося истеро-депрессивного синдрома возникают суицидальные мысли. Нередко больные не скрывают их, пытаясь изменить ситуацию в благоприятную для себя сторону, но, как правило, не добиваются успеха. К покушению на самоубийство истинного характера приводят дополнительные негативные факторы, совпадающие в целом по содержанию с основным конфликтом и носящие характер "последней капли". В остро возникающем состоянии отчаяния с ощущением невыносимости сложившейся ситуации происходит реализация аутоагрессивных тенденденций. При этом детального планирования суицидального поступка не наблюдается. Попытки самоубийства выражают личностный смысл "призыва о помощи" или "протеста против несправедливости". В постсуицидальном периоде аутоагрессивные мысли, как правило, быстро исчезают, несмотря на сохраняюшуюся актуальность психотравмирующей ситуации и астено-депрессивный синдром. В периоде обратного развития депрессии более длительное время наблюдается астеническая и истерическая симптоматика.

По другому развиваются "отставленные" психогенные депрессии. Пациенты этой группы преморбидно характеризуются как люди энергичные, деятельные, целеустремленные. Их отличают независимость в принятии решений, повышенная требовательность к себе, стремление к активному разрешению сложных ситуаций, После воздействия на личность психотравмирующего события эти пациенты на протяжении длительного времени пытаются справиться с трудными жизненными обстоятельствами, анализируют возможные варианты преодоления душевного разлада, но неизбежно возвращаются к существу пережитого. В ряде случаев они находятся как бы в амбивалентной ситуации, при которой надежда сменяется новыми разочарованиями. В силу характерологических особенностей пациенты пытаются активно разрешить назревшие проблемы, но "жизненные препятствия и неудачи" приводят к снижению, а затем и срыву механизмов психологической защиты. По мере отдаления по времени от острого момента психической травмы суживается круг возможностей ее преодоления, и развивается состояние "редуцированной" психогенной депрессии с падением энергетических ресурсов личности и эмоциональным истощением. В клинической картине преобладают нерезковыраженные астено-депрессивные расстройства, отличающиеся фрагментарностью и рудиментарностью симптоматики. У пациентов выявляется дистимический фон настроения со слезливостью, бессонницей, повышенной утомляемостью, вялостью, бессилием. Они понимают, что это проявление болезненного состояния, но считают его естественным при сложившихся обстоятельствах.

На протяжении всего периода с момента психотравмирующего воздействия до развития "отставленной" депрессии, несмотря на негативные переживания, суицидальные мысли не возникают. С наступлением маловыраженной и неглубокой депрессивной симптоматики у пациентов появляется убеждение, что "они сломлены", актуализируются чувства "усталости от жизни", обреченности, бесперспективности дальнейшего существования с быстрым формированием суицидальных замыслов. При данном типе депрессий наблюдаются тяжелые, тщательно подготовленные попытки самоубийства, которые совершаются в одиночестве и только благодаря своевременному оказанию медицинской помощи и успехам реаниматологии не завершаются летальным исходом. Нередко при этом составляются прощальные записки, в которых суициденты пытаются реабилитировать близких, делают посмертные распоряжения. В дальнейшем пациенты утверждают, что когда возникало твердое решение уйти из жизни, наступало "внутреннее успокоение" и облегчение. Суицидальная настроенность сохраняется и после покушения на самоубийство. В ряде случаев больные испытывают сожаление за причиненные близким волнения, но не раскаиваются в своем поступке. Степень суицидального риска в постсуицидальном периоде зависит не только от психического состояния, актуальности психотравмирующей ситуации, но и от наличия тяжелых соматических осложнений вследствие суицидальной попытки и психологической реакции на них. "Отставленные" психогенные депрессии имеют тенденцию к затяжному течению.

Необходимо подчеркнуть, что суицидальное поведение прямо не вытекает из глубины депрессивных расстройств. Наиболее суицидоопасными в плане быстрой реализации аутоагрессивных замыслов и высокой вероятности завершенного самоубийства являются неглубокие по выраженности симптоматики "отставленные" психогенные депрессии. Несмотря на отсутствие суицидальных тенденций на протяжении длительного времени после воздействия психогении, появившиеся аутоагрессивные мысли в силу созревшего психологического решения в течение короткого срока трансформируются в истинные суицидальные замыслы и поступки. Риск повторных покушений на самоубийство при этом варианте психогенных депрессий также высок.

Реабилитация лиц, совершивших истинные суицидальные попытки в состоянии различных психогенных депрессий, должна начинаться на ранних этапах в соматических и психосоматических отделениях, включать психотерапию, медикаментозное лечение, социальные мероприятия, быть дифференцированной и проводиться до момента полной реадаптации пациентов в жизни.

Невротические депрессии

Суицидологический опыт показывает, что нельзя отождествлять психогенные депрессии непсихотического уровня и невротические депрессии. Последние, как правило, наблюдаются у лиц, с преморбидно невротическими чертами характера. Невротическая депрессия формируется в ситуации внутреннего конфликта, не носящего экстремальный характер, в условиях повышенной эмоциональной и физической напряженности, которую данная личность не выдерживает. Клиническая картина в этих случаях характеризуется неглубоким уровнем аффективных расстройств на фоне выраженной соматовегетативной, астенической, ипохондрической или другой невротической симптоматики. При этом на первый план выступает биовегетативный компонент и значительно меньше звучит психогения. Суицидальный риск при невротической депрессии невысокий.