Формировании язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Факторы агрессии

Факторы защиты

Гиперплазия обкладочных клеток и повышенная секреция соляной кислоты

Усиление пептической активности

Нарушение моторики

Ваготония

Травматизация слизистой

Лизолецитин и желчные кислоты

Helicobacter pylori

Продукция слизи

Скорость процессов регенерации

Состояние локального кровотока

Состояние нервной трофики

Секреция бикарбонатов

Синтез простагландинов

Нормальное состояние моторики

С 1856 года стало известно, что прослойка слизи заключает в себя желудочный сок подобно «непроницаемой фарфоровой вазе». Желудочная слизь, или муцин, вырабатывается добавочными клетками слизистой оболочки – мукоцитами. В норме слизь представляет собой гель, содержащей кислые и нейтральные гликопротеины и гликозаминогликаны. Именно муцин является границей между клетками слизистой и содержимым желудка. Слизь обладает обволакивающим действием, препятствуя механическим повреждениям оболочек желудка компонентами химуса. Секреция желудочной слизи происходит непрерывно. Стимулирующее влияние на выработку муцина оказывают возбуждение адрено- и холинорецепторов, а также простагландины.

Таким образом, желудочная слизь вместе с бикарбонатами, секретируемыми эпителиальными клетками, принимает участие в формировании защитного слизистого барьера, который поддерживает определенный градиент ph между просветом желудка и его слизистой оболочкой. Муцин задерживает ионы водорода, поступающие из желудочного химуса.

Повреждение барьерной функции слизистой оболочки желудка может происходить по-разному – механически, химически, биологически и т.п. Нарушение целостности слизистого барьера может быть связано с локальным ограничением синтеза простагландинов под действием многих лекарственных препаратов (например, аспирина, нестероидных противовоспалительных средств и т.п.). Напротив, прием синтетических аналогов простагландинов, обладающих цитопротективными свойствами или повышающих желудочное слизеобразование, предотвращает развитие поражения стенки желудка. К тому же, уменьшение продукции эндогенных простагландинов (ПГ I₂, Е₁, Е₂) приводит к снижению кровотока в слизистой желудка и замедлению регенерации эпителия, что способствует беспрепятственному действию агрессивных факторов.

В отличие от желудка, при язве луковицы двенадцатиперстной кишки главными являются такие факторы, как повышенное образование соляной кислоты и пепсина.

Роль Helicobacter pylori . Бактерии были обнаружены в 1983 году Б. Маршаллом и Дж. Уорреном. Патогенное действие микроорганизмов связывают с многочисленными синтезируемыми ими протеолитическими ферментами (уреазы, протеазы, фосфолипазы) и цитотоксинами (p120-128 и p87 kD). Все они повреждают защитный слизистый слой, способствуют развитию альтерации и экссудации с высвобождением медиаторов воспаления: интерлейкинов, фактора некроза опухоли, лизосомальных энзимов и других БАВ и агрессивных продуктов. Helicobacter pylori обнаруживается у 70-80% больных хроническим гастритом и язвой желудка и 95% пациентов с язвой луковицы двенадцатиперстной кишки. При наличии микроба рецидив язвенной болезни у 70% наступает в среднем через один год, а, если бацилла не обнаруживается, рецидива не наступает даже по прошествии многих лет.

Роль нарушения гастродуоденальной моторики. Ослабление тонуса и снижение перистальтики желудка приводят к застою кислого желудочного содержимого и более продолжительному его контакту со слизистой желудка. Длительное растяжение и перерастяжение антрального отдела сопровождается усилением инкреции гастрина, стимулирующего дальнейшую секрецию соляной кислоты. Пролонгирующее действие хлористо-водородной кислоты на слизистую оболочку способствует язвообразованию.

С другой стороны, дискоординация моторной функции двенадцатиперстной кишки и желудка на фоне слабости гастродуоденального сфинктера привратника проявляется дуоденогастральным рефлюксом – забросом дуоденального химуса в желудок. В дуоденальном соке содержатся желчные кислоты и лизолецитин, который образуется из холелецитина под влиянием панкреатической фосфолипазы. Оба вещества обладают способностью лизировать клеточные мембраны, разрушать слизистый барьер, увеличивая в 10-12 раз ретродиффузию водородных ионов, образовывать сначала эрозии и далее язвы. Лизолецитин и желчные кислоты повреждают клетки слизистой желудка, тем не менее, язва образуется только при участии и в присутствии соляной кислоты и пепсина. Этим объясняется формирование язвы при гипоацидном состоянии, когда значимо повреждается слизистый барьер желудка.

В развитии язвы луковицы двенадцатиперстной кишки первостепенное значение имеют агрессивные факторы – соляная кислота и пепсин. У пациентов с язвой луковицы дуоденум по сравнению со здоровыми резко увеличивается количество обкладочных клеток. Активность этих клеток значительно выше. Поэтому не происходит адекватного торможения секреции гастрина в условиях гиперсекреции соляной кислоты, иными словами, прием пищи вызывает избыточную и продолжительную секрецию гастрина. Ваготомия не нормализует и даже не уменьшает секрецию соляной кислоты и гастрина.

Кроме того, у таких пациентов нарушается адекватное соотношение между двигательной и секреторной функциями – помимо гиперсекреции регистрируется усиленная сократительная активность и ускоренное опорожнение желудка. Поступление кислого желудочного химуса в дуоденум не останавливает и даже не замедляет процесса эвакуации из желудка, как это имеет место у здоровых. Укорочение времени пребывания химуса в желудке не приводит к оптимальной нейтрализации хлористо-водородной кислоты буферными компонентами сока двенадцатиперстной кишки. Поэтому в дуоденум попадает кислое содержимое, обладающее агрессивными свойствами в отношении слизистой кишки. При этом количество бикарбонатов, секретируемых поджелудочной железой и слизистой кишки, снижено. К тому же, избыток соляной кислоты и вызываемый им прогрессирующий дуоденит обусловливает появление в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии – перестройке эпителия слизистой дуоденум по желудочному типу, которые быстро заселяются helicobacter pylori. В дальнейшем при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных факторов (наследственной предрасположенности, первая группа крови, курение, нервно-психические стрессы и т.п.), в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект.

В формировании язвы желудка и двенадцатиперстной кишки большое значение придается гастроинтестинальным гормонам. Клиницисты давно заметили, что часто повторяющееся психо-эмоциональные перенапряжения (отрицательные эмоции, конфликтные ситуации, депрессивные состояния и т.п.) ведут к нарушениям нервно-трофических влияний, местным расстройствам кровообращения, воспалительным процессам не зависимо от участия Helicobacter pylori. На фоне этих явлений ярко проявляются местные действия гастроинтестинальных гормонов, в первую очередь, гастрина (вырабатывается G-клетками желудка и других пищеварительных органов). Хорошо известно, что гастрины выделяется в двух формах: «большой» (пептид, содержащий 34 аминокислотных остатка) и «малый» (содержит 17 аминоктслот) гастрины. Скорость секреции соляной кислоты под влиянием гастрина, особенно G₁₇, может возрастать в 8 раз.

Основными стимуляторами высвобождения гастрина являются:

(1) жировые и белковые компоненты химуса,

(2) механическое растяжение антрального отдела желудка,

(3) повышение кислотности желудочного сока,

(4) повышение тонуса блуждающего нерва,

(5) адренергическая стимуляция.

Гастрин оказывает на желудочно-кишечный тракт секреторное, трофическое и моторное влияния. Отсюда повышенное образование гастрина, например, опухолью из G-клеток, которые его продуцируют, ведет к гиперплазии обкладочных клеток, повышенной выработке соляной кислоты и пепсиногенов, ускоренной активации пепсиногенов и перехода их в пепсины, повышению чувствительности париетальных клеток к другим стимуляторам секреции – гистамину, ацетилхолину, импульсации по секреторным волокнам блуждающего нерва.

Гиперплазия G -клеток и гиперпродукция гастрина могут носить

(1) врожденный характер,

(2) могут быть результатом опухолевого роста из G-клеток поджелудочной железы – синдром Золлингера-Эллисона;

(3) возможна неопухолевая гипергастринемия и гиперхлоргидрия – псевдосиндром Золлингера-Эллисона.

Отметим, что гипергастринемия у больных язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки встречается в 60% случаев и даже больше.

Другим фактором стимуляции продукции гастрина является бомбезин, который оказывает прямое стимулирующее действие не только на выработку гастрина и соляной кислоты, но и на синтез ингибитора образования гастрина – вазоактивного интестинального полипептида. Таким образом, роль факторов агрессии – высокий уровень базальной и стимулируемой секреции соляной кислоты и пепсиногенов под действием гастрина, бомбезина, гистамина, ацетилхолина, глюкокортикоидов и других гуморальных факторов хорошо укладывается в одно из конечных звеньев патогенеза язвы.