В современной психоаналитической теории принято истинный контрперенос разделять на два типа – конкордантный (согласующийся) и комплементарный (дополняющий).

«Под «конкордантной идентификацией» Рэкер понимает идентификацию психоаналитика с соответствующей частью психического аппарата пациента, то есть сферы Я с Я, Сверх-Я с Сверх-Я. В конкордантной идентификации психоаналитик переживает у себя то же самое чувство, которое в этот момент переживает пациент; по мнению Рэкера эмпатию можно понимать как прямое проявление конкордантной идентификации».

 Конкордантный контрперенос в значительной степени относится к отношениям, существующим между аналитиком и пациентом, а также к переживаниям, названным Юнгом мистической сопричастностью».

Выражение «комплементарная (дополняющая) идентификация» (введённое Хеленой Дойч) относится к идентификации психоаналитика с объектами переноса пациента. То есть, в этой позиции психоаналитик переживает чувства, приписываемые пациентом своему объекту переноса, в то время как сам пациент заново переживает те чувства, которые он ощущал ранее в отношениях к родительским фигурам (имаго). Так, например, психоаналитик может идентифицироваться с функцией Сверх-Я в связи со строгим, запрещающим образом отца, и после этого ощущать склонность критиковать пациента и желать каким-либо образом доминировать над ним, в то время как пациент чувствует страх, занимает подчинённую позицию или у него даже заново оживает мятежный протест, определявший отношения с отцом. По мнению Рэкера психоаналитик постоянно сменяет два этих вида идентификаций-контрпереносов. И теперь именно на регрессивном уровне, на котором у психоаналитика появляются проективные идентификации, будет наиболее сильно проявляться ещё и комплементарная идентификация. И когда психоаналитик… сражается в этой ситуации с натиском примитивных импульсов в самом себе, и в стремлении овладеть этими импульсами ощущает склонность начать доминировать над пациентом, тогда он повторяет этим более раннее отношение пациента к одной из значимых фигур родителей. Таким образом, возникает значимая и специфическая ситуация, которая – в том случае, когда правильно понята и проработана – может оказаться краеугольным камнем психоаналитической работы с такими пациентами. В таких условиях аналитику даже может удаться посредством коррективного опыта, накапливаемого в аналитической ситуации, добиться фундаментальных структурных изменений в сфере Я пациента. Но с другой стороны, в такой момент для аналитической ситуации существует также огромная опасность в том, что прежний травматический опыт из детства пациента вновь повторится на анализе. Если психоаналитик потеряет в этой ситуации способность постоянно освобождаться от своей контрпереносной связи, то он заново в прежнем виде воспроизводит Circulus vitiosus (с лат. – порочный (чёртов) круг) травматической интеракции пациента с негативным имаго родителя» [6].

Кернберг пишет, что «при комплементарной идентификации пациент и аналитик время от времени отыгрывают репрезентации “Я” и объекта, соответствующие определенным интернализованным объектным отношениям. Если перенос является сексуализированным, аналитик может вести себя соблазняюще в ответ на страх и искушение пациента перед эдиповым действием вовне. Более часто, когда доминирует определенный негативный перенос, аналитик становится агрессивным и угрожающим объектом пациента, а пациент – своим собственным испуганным “Я”. Или происходит обратное: аналитик может чувствовать себя парализованным агрессией пациента, реагируя страхом и бессильной ненавистью, поскольку идентифицируется с находящейся под угрозой репрезентацией “Я” пациента; одновременно пациент идентифицируется со своим угрожающим объектом.

Обычно при комплементарном контрпереносе аналитик идентифицируется с тем внутренним имаго, которое пациент в данный момент не может вынести и должен диссоциировать и проецировать. Действительно, реакции комплементарного контрпереноса обычно возникают при защитном использовании пациентом проективной идентификации: аналитик начинает эмпатически чувствовать то, что пациент не может вынести в себе самом. С помощью того же процесса аналитик может приобрести важную информацию относительно объектных отношений в целом, активирующихся в переносе. В этом заключается потенциально наиболее ценная область применения контрпереноса психоаналитиком. Опасность, конечно же, состоит в искушении отыгрывать эту комплементарную идентификацию, а не использовать ее в качестве материала, подлежащего включению в процесс интерпретаций.

Билет 11.

1) Теория переноса Мелани Клейн.

С самого момента появления аналитического метода, разработанного Мелани Клейн, центральное место в нем занимала интерпретация переноса. Здесь перенос рассматривался как отражение бессознательных фантазий пациента, и в связи с этим Сигал (Segal, 1981) отмечает, что «в мире фантазий пациента наиболее важной фигурой является личность психоаналитика. Заявить, что все коммуникации рассматриваются в связи с фантазиями пациента так же, как и с текущей внешней жизнью, равнозначно сказанному, что все коммуникации содержат нечто, относящееся к ситуации переноса. В методе Клейн интерпретация переноса зачастую занимает более важное место, чем в классической теории».

Спиллиус (Spillius, 1988), аналитик клейнианской ориентации, в своем весьма содержательном обзоре клинических статей Мелани Клейн отмечает те изменения, которые произошли в ее методе со времени конца 40-х годов. Она указывает на то, что Клейн вообще рассматривает перенос как «выражение сил, действующих в клинической ситуации и отношений, существующих во внутреннем мире больного. Этот внутренний мир рассматривается как результат непрерывно длящегося процесса развития, как продукт постоянного взаимодействия между бессознательной фантазией, защитными реакциями, с одной стороны, и опытом, связанным с внешней реальностью, с другой; реальностью как прошлого, так и настоящего. Акцент Мелани Клейн и ее последователей на извращенном характере переноса, является результатом того, что Клейн использовала понятие бессознательной фантазии, постигаемой в качестве основы всякой мысли, – как рациональной, так и иррациональной. Она не выделяла особую категорию мыслей и чувств, относящихся к рациональному началу и, соответственно, не требующих анализа, с одной стороны, и другую категорию, иррациональных мыслей и чувств, соответственно, неадекватных, отражающих перенос и требующих аналитического вмешательства».

Дальнейшим развитием теории переноса Клейн явилась статья Джозеф (Joseph, 1985) «Перенос: общая ситуация». Она расширяет понятие переноса, рассматривая его, как «рамку, внутри которой постоянно что то происходит, идет непрерывное активное движение». Она не только считает происходящее во время переноса повторением прошлого, но обратным образом, полагает, что все, происходящее в анализе, является переносом.

2) Прояснение сопротивления, динамика процесса.

Техника анализа сопротивления складывается из следующих основных процедур:

1) распознание (процесс осознавания сопротивления);

2) демонстрация факта сопротивления пациенту: позволить сопротивлению стать демонстративным; способствовать усилению сопротивления;

3) прояснение мотивов и форм сопротивления: выяснить, какой специфический болезненный аффект заставляет пациента сопротивляться; какое специфическое инстинктивное побуждение является причиной болезненного аффекта в момент анализа; какую конкретную форму и метод использует пациент для выражения своего сопротивления;

4) интерпретация сопротивления: выяснить, какие фантазии или воспоминания являются причиной аффектов и побуждений, которые стоят за сопротивлением; объяснить истоки и бессознательные объекты выявленных аффектов, побуждений или событий;

5) проработка (интерпретация формы сопротивления): объяснить данную и сходные формы деятельности во время анализа и вне его; проследить историю и бессознательные цели этой деятельности в настоящем и прошлом пациента.

Билет 12.

1) Отреагирование, определение, исторический обзор.

Отреагирование, или катарсис, относится к разрядке неприемлемых эмоций и импульсов. Грейер и Фрейд (1893-95) рассматривали его как действенный метод лечения. Сегодня отреагирование считается ценным, поскольку дает пациенту чувство убежденности в реальности его бессознательных процессов. Эмоциональная заряженность позволяет оживить некоторые детали прошлого опыта, который в противном случае остался бы неясным и нереальным. Высвобождение аффектов и импульсов может принести временное чувство облегчения, но это не конец, фактически, само отреагирование может стать источником сопротивления. Главная цель - добиться того, чтобы пациент был способен к разрядке основного количества напряжений, чтобы лучше справляться с оставшимися. Например, следует допустить, чтобы пациент в хронической депрессии пережил достаточно острое Огорчение, чтобы сделать возможной аналитическую работу с ним.

Понятие «отреагирование» было использовано Й. Брейером и З. Фрейдом при описании катартического метода лечения. Объясняя действие этого метода психотерапии, в работе «О психическом механизме истерических феноменов» (1893) они писали: «Он уничтожает воздействие не отреагированного первоначально представления, давая с помощью речи выход ущемленному аффекту, подводит его к ассоциативной коррекции, возвращая ущемленный аффект в сознание больного (при легком гипнозе) или уничтожая его воздействие врачебным внушением». В совместно написанной работе «Исследования истерии».

Впоследствии, когда З. Фрейд отказался от гипноза и стал использовать вместо него метод свободных ассоциаций, что привело к возникновению психоанализа. При этом на начальном этапе своей терапевтической деятельности он исходил из того, что в процессе воспроизведения патогенных впечатлений пациент может выразить в словесной форме свои аффективные переживания, и если у него имеет место отреагирование, то тем самым происходит устранение невротического симптома. Отреагирование является той необходимой реакцией пациента на воспоминания о травмирующем событии прошлого, благодаря которому само воспоминание перестает быть патогенным и пациент освобождается от ранее травмировавшего его аффекта.

Впоследствии изменение техники психоанализа хотя и отодвинуло отреагирование на задний план, тем не менее не устранило его значения для терапевтического процесса. Более того, по мере смещения исследовательских и терапевтических усилий в направление работы с сопротивлениями пациента стало очевидным, что нередко вместо отреагирования у него наблюдается то, что в психоанализе получило название отыгрывания в форме навязчивого повторения определенных действий.

2. Предварительное интервью. Поведение пациента, задача аналитика.

Психоанализ начинается с предварительного интервью, которое происходит на первой встрече аналитика с пациентом. Это подробный опрос, включающий большое количество разноплановых вопросов: семья, детство, прежний опыт обращений к психологам, отношения в коллективах, физическое здоровье, фантазии, сновидения, ожидания от психоанализа и т.д.

Рассказ время от времени прерывается комментариями и уточняющими вопросами аналитика. Задачей интервью является первичное знакомство, оценка целесообразности проведения анализа, диагностика, после чего аналитик и пациент достигают устной договоренности о продолжительности и частоте сессий (встреч), размере и порядке оплаты сессий, режиме работы.

М.Гилл одним из первых разработал технику «психодинамического интервью» - всесторонняя оценка пациента(уст рапорта, оценка псих статуса, укрепление мотивации)

М.Балинт разработал интерактивное интервью: а.обращение пациента(кем направлен, чем болеет, оценка лечения предыдущего, ожидания) б.впечатление от пациента и диалога в.Жалобы пациента(предыстория, предположение о причинах,отношение к болезни,внешнее проявление болезни). г.биография д.нынешняя ситуация(отношение, мысли о будущем)

О.Кернберг:структурное интервью(при подозрении на ЛР). Концентрация на проблемах, в этой ситуации проявляется напряжение и защиты. Цикличность интервью(постоянный возврат к симптомам).

Терапевт оценивает как пациент осознает свои нарушения. Сбор инфы. Изучение патологических черт характера. Оценка идентичности.

Пациент добавляет важное, выражает тревогу, задает вопросы.

Современное интервью Задача: исследование суб мира пациента, исследование своих чувств, узнать опасения по поводу лечения.

Принципы:1.двигаться от того, что объединяет к тому, что разобщает. 2. Двигаться от настоящего к прошлому. +оценка неадекватности эмоций, мышления, поведения. Время не ограничивается(1-4 часа)

Шубарт писал, что аналитик должен сопротивлятся удовлетворению бессознательных желаний пациента.

Билет 13.