Хотя термин «лечебный альянс» никогда не разрабатывался в работах Фрейда в виде четкого понятия, идею последнего можно проследить в ранней фрейдовской работе (Freud, 1895g), в которой он пишет: «Необходимо сделать пациента нашим союзником». Высказывания такого рода часто встречаются в его трудах, в частности, в 1937 году Фрейд отмечает, что «аналитическая ситуация состоит в том, чтобы мы сумели найти подход к эго человека, подвергающеюся лечению» (Freud, 1937b). Далее он упоминает о «пакте» между аналитиком и пациентом. И, наконец, в своей последней работе (Freud, 1940a, 1938) замечает: «Врач-аналитик и ослабленное эго пациента, основываясь на реалиях внешнего мира, должны образовать единую силовую защиту против врагов, против инстинктивных требований ид и сознательных требований супер-эго. Мы образуем этот дружественный пакт для того, чтобы вернуть эго пациента утраченную им способность повелевать различными сферами его ментальной жизни. Этот пакт и составляет аналитическую ситуацию».

В противоположность идее терапевтического «пакта» между пациентом и психоаналитиком то, что мы сейчас называем «лечебным альянсом», первоначально включалось Фрейдом в общее понятие переноса и не отделялось отчетливо от других его элементов. В своих ранних работах по технике проведения психоанализа Фрейд различает перенос положительных эмоций, с одной стороны, и негативные переносы, с другой. (Freud, 1912b, 1912d). Положительные переносы, в свою очередь, подразделялись на перенос дружеских чувств или симпатий (которые пациент вполне осознает) и переносы, представляющие собой возвращение эротических ощущений (возможно, n искаженной форме), пережитых пациентом в детстве. Последние, как правило, не осознаются, но переживаются пациентом заново, при этом в качестве объекта ощущений выступает психоаналитик. Такие положительные переносы, вместе с отрицательными, могут привести к сопротивлению лечению со стороны пациента. Компонент дружеских чувств и симпатий в положительном переносе Фрейд называет «залогом успеха как в психоанализе, так и в других методах лечения» (Freud, 1912b).

Вскоре после этого (Freud, 1913с) Фрейд упоминает о необходимости формирования «эффективного переноса» еще до того, как может начаться сама аналитическая работа. Фрейд утверждает, что! до начала психоанализа необходимо дождаться, когда сформируется эффективный перенос, когда с пациентом будет установлен необходимый контакт – раппорт. Первейшей целью всякого лечения является выработка такого контакта между врачом и пациентом. При этом Фрейд проводит различие между способностью пациента образовывать дружественный раппорт и симпатию по отношению к врачу, с одной стороны, и возникновением в ходе лечения вернувшихся из прошлого эмоций и отношений, которые могли бы стать препятствием для успешного хода психоаналитического процесса. Тот факт, что Фрейд использовал термин «перенос» не только для случая собственно переноса, но и для обозначения «дружественного контакта», привело к некоторой путанице в последующих публикациях, при этом ряд авторов до сих пор все еще неверно используют термин «положительный перенос» для обозначения лечебного альянса. Теплые чувства и признательность к аналитику не всегда означают наличие такого альянса.

Развитие идеи лечебного альянса наряду с работами Фрейда можно увидеть в двух статьях Стербы (Sterba, 1934, 1940), который подчеркивает необходимость для психоаналитика отличать в психике пациента те элементы, которые сфокусированы на реальности, от тех, которые на ней не сфокусированы. Он называет это «терапевтическим расщеплением в эго» (Sterba, 1934). Элементы, сфокусированные на реальности, позволяют пациенту осознать цели, которые ставятся перед лечебным процессом, а это Стерба полагает существенным условием успешной психоаналитической работы. Последнее соответствует и замечанию Фрейда (Freud, 1933a) о необходимости для пациента как бы наблюдать за собой со стороны, словно за другим человеком.

Начиная с содержательной статьи по данному вопросу Элизабет Зетцель (Zetzel, 1956), психоаналитики стали уделять все большее внимание разграничению понятий лечебного альянса и, собственно, переносу. Тенденция в последующих публикациях, отразившаяся в работах Гринсона (Greenson, 1965a, 1967) и Гринсона и Векслера (Greenson & Wexler, 1969), состоит в том, чтобы видеть основу лечебного альянса в «реальных» и «нетрансферентных» отношениях, которые пациент устанавливает со своим врачом. Однако, природа этих «реальных» отношений не вполне ясна. Сковальтер (Schowalter, 1976) отмечает, что «повсеместно признано, что для успешного преодоления сопротивления, порождаемого переносом, в проводимом со взрослыми пациентами психоанализе… отношения между пациентом и аналитиком должны быть хотя бы в какой-то степени лишены всякого невротизма (non-neurotic) и постоянно сфокусированны на продолжении и завершении лечения. Однако, не вполне ясно, как можно отделить… эту часть объектных связей от остального переноса».

В последние годы ряд авторов, в особенности Бреннер (Brenner, 1976, 1979), ставят под сомнение ценность понятия лечебного альянса, поддерживая при этом ту точку зрения, что это понятие невозможно в действительности отличить от понятия переноса. Фонадь (Fonagy, 1990) указывает, что чрезмерное внимание к аспектам переноса в отношениях между аналитиком и пациентом может принести к их реификации и вывести само отношение за пределы аналитического рассмотрения. В результате этого мы можем, «сами не желая того, лишить себя возможности понять его основу в бессознательном интрапсихическом конфликте». Хотя попытки полностью отказаться от данного понятия выглядят неубедительными, Куртис (Curtis, 1979) обращает наше внимание на опасность ухода от ключевых аналитических понятий бессознательного интрапсихического конфликта, свободной ассоциации и интерпретации переноса и сопротивления». Далее он продолжает: «Эта опасность особенно тесно связана с тенденцией рассматривать лечебный альянс, как самоцель, сам по себе, а не как средство положить конец сопротивлению, возникшему в ходе анализа и переноса».