Лабораторная диагностика гепатита В проводится только серо­логическими и молекулярно-генетическим методами. Исследуемым материалом является сыворотка крови. Для выявления антигенов ВГВ и специфических антител применяются ИФА, РИА, РНГА, РОНГА, реакция преципитации в геле (РПГ), встречный иммуноэлектрофорез.

Серологическая диагностика. В организме больных к каждому из вирусных антигенов на разных стадиях заболевания образуются спе­цифические антитела, поэтому основой серодиагностики являются зна­ния о динамике появления и исчезновения основных маркеров ВГБ.

HBsAg является основным маркером заболевания, он появляет­ся в крови в инкубационном периоде (через 4-6 недель после зараже­ния задолго до появления клинических симптомов), постоянно обнаруживается в безжелтушном и желтушном периодах. К концу пер­вого месяца желтушного периода при остром течении болезни он ис­чезает из сыворотки крови и при последующей сероконверсии это указывает на выздоровление. В то же время длительное присутствие его после заболевания указывает на развитие хронического гепатита или свидетельствует о бессимптомном вирусоносительстве.

Антитела к HBsAg начинают циркулировать через 3-4 месяца после исчезновения из крови HBs-Ag. Они указывают на выздоровле­ние после острого гепатита и появлении протективного иммунитета и сохраняются всю жизнь.

HBeAg появляется после HBsAg, максимальная концентрация определяется в конце инкубационного периода и в преджелтушном периоде. С появлением желтухи его количество резко уменьшается и через 2-3 недели от начала заболевания он исчезает. Присутствие HBeAg указывает на активную репродукции вируса и, следовательно, высокую инфекционность крови. Если антиген длительно циркулиру­ет в крови, это указывает на формирование затяжной или хронической формы гепатита.

Антитела к HBeAg появляются после спустя 1-2 недели после исчезновения из крови соответствующего антигена и указывают на доброкачественное течение заболевания. У переболевших циркулиру­ют от 2 до 5 лет.

HBeAg находится только в ядрах инфицированных гепатоцитов, в свободной крови, как правило, не появляется, его обнаруживают с помощью МИФ.

Антитела к HBeAg циркулируют в крови в желтушный период и в начале реконвалесценции. При уменьшении активности репродукции вируса снижается титр антител, их полное исчезновение указывает на клиническое выздоровление. Особенно показательным и надежным маркером активно-текущего гепатита В является наличие в крови анти- HBcAg IgM .

Антитела к HBeAg класса IgG выявляются как при остром, так и при хроническом гепатите, сохраняются в течение всей и указывают на ранее перенесенный гепатит В (ретроспективная диагностика) или на имеющуюся инфекцию.

Таким образом, основными серологическими маркерами острого гепатита В являются: HBsAg , HBeAg и анти- HBcAg IgM

Молекулярно-генетический метод. Метод применяется как для диагностики заболевания, так и для оценки эффективности противо­вирусной терапии. В сыворотке крови больных можно обнаружить ДНК ВГВ в острый период заболевания и при хроническом гепатите при помощи ПЦР, реже методом молекулярной гибридизации. Количест­венный метод ПЦР применяют для определения уровня вирусемии.

7. Особенности вирусологического метода диагностики (культивирование, индикация, идентификация вируса)

ВГВ с трудом культивируется в клеточных культу­рах. Единственным животным, восприимчивым к вирусу, являются обезьяны шимпанзе. С этим связана сложность изучения жизненно­го цикла ВГВ.

8. Противовирусный иммунитет

 У лиц, перенесших гепатит В с полным выздоровлением, формируется достаточно стойкий спе­цифический иммунитет гуморального и клеточного характера. Пере­крестный иммунитет к другим видам вирусного гепатита отсутствует.

Специфическая профилактика

Мероприятия, направленные на предупреждение распростране­ния гепатита В включают в себя меры специфической и неспецифиче­ской профилактики. Важную роль играет выявление источников инфекции, разрыв естественных и искусственных путей заражения и проведение вакцинопрофилактики, особенно в группах риска.

В настоящее время в РФ применяются следующие рекомбинантные вакцины, содержащие HBsAg ВГВ, который вырабатывается дрож­жевыми клетками, сконструированными генно-инженерным методом: «Комбиотех В», «Энджерикс В», «Эувакс В», «HB-VAX-П», «Эбер-биовак НВ»

Все вакцины взаимозаменяемые, характеризуются слабой реактогенностью, полной безопасностью и выраженной протективной ак­тивностью. Их трехкратное введение создает у привитых продолжительный и эффективный иммунитет.

Вакцинация против гепатита В может сочетаться с введением положенных по возрасту вакцин в рамках национального календаря профилактических прививок. С этой целью используют следующие препараты: «Бубо- Кок» (гепатит В + АКДС) и «БубоМ» (гепатит В + АДС-М).

Вакцинации подлежат все дети, медицинские работники, студен­ты медицинских учреждений, гемодиализные больные, больные цен­тров и отделений пересадки почки, семейное окружение больных хроническим гепатитом В и т.д.

Помимо вакцинации, по экстренным показаниям для специфи­ческой пассивной профилактики используются препараты иммуног­лобулинов с высоким титром антител к HBsAg.

Введение таких препаратов необходимо для лиц, не вакциниро­ванных против гепатита В, но имевших контакт с ВГВ, и для новорож­денных детей, родившихся от матерей - носительниц поверхностного антигена ВГВ или заболевших последние месяцы-беременности. Од­нако их эффективность зависит от срока введения препарата, который не должен превышать 48 часов от момента вероятного заражения.

Этиотропное лечение

Больным острыми и хроническими формами гепатита В назначают щадящий режим, диетическое питание, симптоматичес­кую и этиотропную терапию. Этиотропные препараты применяют для прекращения репродукции вируса и уменьшения активности воспалительных процессов печени. Для этой цели используют 2 группы про­тивовирусных препаратов:

- препараты интерферона, например реаферон, роферон А, виферон, интрон А, реальдирон и др. Возможно использовать индук­торы интерферона (циклоферон. неовир, амиксин и др.);

- аналоги нуклеозидов - ламивудин, ацикловир, ганцикловир, зидовудин и др.

При необходимости для активации иммунитета назначают иммуномодуляторы (тимозин, непон, полиоксидоний и др.).

ГЕПАТИТ С

1. Таксономия, классификация

Вирусный гепатит С - антропонозная вирусная инфекция, по­ражающая печень и передающаяся парэнтерально, реже половым пу­тем. Может иметь бессимптомное, легкое или более тяжелое течение с частым переходом в хроническую форму и возможным развитием опас­ных для жизни осложнений - цирроза или первичного рака печени.

Вирус гепатита С (ВГС, HCV) включен в семейство Flaviviridae , выделен в род Hepacivirus . Он был идентифицирован в 1989 г. и ока­зался наиболее часто встречающимся среди возбудителей сборной группы гепатитов «ни А, ни В», в которую входили ранее неизвестные гепатиты С, D, E, G и др.

2.Морфология, размеры, особенности генома

Строение вириона. Вирион имеет сферическую форму, его диа­метр около 50 нм. Вирион покрыт липопротеидным суперкапсидом, содержащим поверхностные гликопротеины Е1 и Е2, ответственные за прикрепление к чувствительной клетке и проникновение в нее. Под суперкапсидом расположен капсид икосаэдрической симметрии, в со­став которого входит капсидный белок С.

Внутри капсида находится геном вируса - линейная однонитевая плюс-РНК, кодирующая 11 белков: 4 структурных (Е1, Е2, белок С и небольшой интегральный белок Р7 с функцией ионного канала) и 7 неструктурных, обладающих ферментативными свойствами. Среди них 6 белков, обозначаемых NS, обеспечивают репродукцию вируса, в том числе 2 вирусные протеазы - NS2, NS3 и РНК-полимераза (NS5). F-белок (7-й белок) отвечает за альтернативное считывание генома. Геномная РНК на 5´ и 3´ концах имеет стабильные нетранслируемые участки - 5NTR и 3NTR. Наибольшей изменчивостью обладают области, кодирующие гликопротеины Е1 и Е2. В состав генома входит уча­сток, содержащий 329-340 нуклеотидов. который присутствует у всех вариантов ВГС и используется при постановке ПЦР.

Антигены. Различают несколько антигенов, связанных с белка­ми ВГС: сердцевинный (cor) антиген, гликопротеиновые поверхност­ные антигены и антигены неструктурных белков.

Вирусные антигены обладают значительной изменчивостью, что связано с генетической неоднородностью вируса, возникающей вследст­вие частых мутаций геномной РНК в процессе ее репликации, которая не сопровождается коррекцией ошибок (в отличие от репликации ДНК). В результате образуются измененные генотипы и субтипы, называе­мые квазивидами или псевдоштаммами. В организме инфицирован­ных ВГС пациентов обнаруживается набор таких квазивидов. Один из вариантов преобладает, остальные находятся в небольших количест­вах (минорные квазивиды). В процессе инфекции, особенно хрониче­ской, которая отличается длительностью, соотношения квазивидов значительно меняются, возникают новые, что способствует выжива­нию вирусов в организме.

В настоящее время выделяют 6 основных, клинически значимых, генотипов и около 100 субтипов, которые различаются по тяжести вызываемых заболеваний, интенсивности вирусемии, по чувствитель­ности к лечению интерфероном и географическому распространению. В России преобладает генотип 1 в, в убывающей последовательности встречаются генотипы За, 1а, 2а.

3. Этапы репродукции

 Вирус гепатита С посредством гликопротеина Е2 присоединяется к рецептеру CD81, находящегося на поверхности гепатоцитов и некоторых других клеток, например, лим­фоцитов крови, эпителиоцитов ЖКТ и др. Проникновение вируса в клетку происходит путем слияния мембран, при этом нуклеокапсид вируса попадает внутрь клетки, в цитоплазме которой происходит депротеинизация капсида и освобождение геномной плюс-РНК.

Вирусная РНК выполняет несколько функций. В качестве и-РНК присоединяется к полирибосомам, на которых происходит трансля­ция гигантского полипептида-предшественника, нарезаемого протеазами на 11 белков - неструктурных и структурных. Геномная плюс-РНК служит матрицей для синтеза комплементарной минус-РНК, на кото­рой формируются многочисленные копии плюс-РНК с функциями ге­номов для нового поколения вирусов или информационных РНК. После достаточного накопления структурных белков и молекул РНК осуще­ствляется сборка капсида при участии белка С и упаковка в него ге­номной РНК. Далее нуклеокапсид покрывается суперкапсидом из мембраны цитоплазматического ретикулума, в которую встроены гликопротеины Е1 и Е2, и освобождается из клетки путем почкования.

Резистентность. Устойчивость вируса во внешней среде неве­лика, однако в инфицированной сыворотке крови он сохраняет жизне­способность несколько лет. Вирус выдерживает нагревание до 50°С, инактивируется жирорастворителями и УФ-облучением. По своей резистентности он занимает среднее положение между более устойчи­вым вирусом гепатита В и менее устойчивым ВИЧ.

Эпидемиология

Вирусный гепатит С является одним из самых распространен­ных инфекционных заболеваний. По современным данным ВОЗ коли­чество людей, инфицированных ВГС, достигло 1 млрд. Несколько лет назад их было 200 млн. Такое резкое увеличение заболеваемости и, прежде всего, среди людей в возрасте 15-30 лет, связано со значитель­ным ростом «шприцевой» наркомании. Нельзя исключить и совершен­ствование методов диагностики гепатита С.

Источником инфекции являются люди с бессимптомной, мани­фестной и, особенно хронической формой инфекции. У них ВГС об­наруживается в крови, сперме, секрете шейки матки, в меньшей концентрации в других биологических жидкостях.

Основной механизм передачи — парэнтеральный. Менее акту­альны половой, вертикальный и очень редко встречающийся быто­вой пути передачи.

Таким образом, способы передачи инфекции такие же, что и у гепатита В. Отличие заключается в том, что для инфицирования ВГС требуется более высокая доза вируса, поэтому преимущественно за­ражаются люди, многократно контактирующие с инфицированной кровью. К группе риска относятся прежде всего шприцевые наркома­ны, пользующиеся общим шприцем, на долю которых приходится 70% и более случаев заражения.

Риску заражения подвергаются люди, которым регулярно пере­ливают донорскую кровь и препараты крови. Долгое время этот путь передачи преобладал и гепатит С называли посттрансфузионным ге­патитом. После того как распространилась инъекционная наркомания, а также был налажен контроль на зараженность ВГС крови доноров, процент трансфузионных заражений снизился и составляет около 4%. Инфицирование ВГС иногда происходит в результате транспланта­ции органов, после повторных процедур гемодиализа и других ме­дицинских манипуляций (при нарушении техники безопасности). В группе риска находятся и медицинские работники, постоянно кон­тактирующие с кровью.

Половой путь передачи имеет меньшее значение и составляет 5-10% инфицированных. Заражаются преимущественно люди, веду­щие беспорядочную половую жизнь и гомосексуалисты.

Следует отметить, что примерно у 40% инфицированных ВГС людей точно выявить пути передачи инфекции не удается.

Клинические проявления

ВГС непосредственно попадает в ток крови, заносится в печень и инфицирует гепатоциты, оказывая непосредственное цитотоксическое действие вследствие нарушения внутриклеточных процессов. В частности, вирусный белок С, проникнув в ядро клетки, нарушает ген­ную транскрипцию. Некоторые вирусные белки, воздействуя на мито­хондрии, лишают инфицированную клетку способности к апоптозу (механизм «самоубийства» инфицированной клетки, которая погиба­ет вместе с репродуцирующимися вирусами), что способствует дли­тельному сохранению вирусов в организме.

Но основная причина длительного выживания ВГС в организме — их способность к уклонению от иммунологического надзора, что свя­зано с генетической неоднородностью вируса и его выраженной из­менчивостью. Защитные механизмы, главным образом, образующиеся специфические антитела, направленные на доминирующий генотип, приводят к уничтожению этого варианта вируса. Но его место занима­ет один из многочисленных минорных квазивидов, иммунитет к кото­рому оказывается несостоятельным. После формирования антител к этому варианту' и его элиминации, на смену приходит следующий ква-зивид с измененными свойствами и так продолжается длительное вре­мя. Происходит избыточное накопление антител (большей частью малоэффективных) и постепенное истощение иммунной системы.

С изменчивостью ВГС связана и недостаточная реализация кле­точных звеньев иммунитета. Вирусспецифические Т-лимфоциты CD4+ и CD8+ появляются поздно и не способны подавить вирусемию, в то же время при активной пролиферации этих клеток гепатит С реже пе­реходит в хроническую форму.

Таким образом, ВГС способен персистировать в организме в те­чение многих лет, хотя у него и отсутствует механизм интегративной инфекции (как у вируса гепатита В или ВИЧ).

Существенное значение в патогенезе заболевания имеют разви­вающиеся аутоиммунные процессы и профиль антигенов главного комплекса гистосовместимости (ГКГС, HLA) у конкретного больно­го, влияющий на качество иммунного ответа. Например, присутствие антигена HLA-DR5 способствует бессимптомному течению гепатита С с незначительными изменениями в ткани печени.

Развитие аутоиммунной патологии свойственно хроническому гепатиту, для которого характерны некрозо-воспалительные повреж­дения печени (аутоиммунный гепатит П типа с наличием печеночно-почечных микросомальных антител) и прогрессирующая внепеченочная патология - полиартриты, полиневриты, миокардит и др. Выраженность аутоиммунных процессов связана с антиген­ной гомологией белков ВГС и некоторых мембранных пептидов (клеточных рецепторов) организма человека и с циркуляцией в кро­ви значительного количества перекрестно реагирующих антител, в том числе и аутоантител.

Клинические формы гепатита С. Попавший в организм вирус мо­жет вызвать острую манифестную или бессимптомную форму инфекции. Манифестная форма возникает после инкубационного периода длительностью, в среднем, 6 месяцев и сопровождается симптомами гепатита - интоксикацией, диспептическим синдромом, увеличением печени и селезенки, в 25% случаев наблюдается желтуха. Чаще забо­левание протекает легко, но бывает и среднетяжелое и тяжелое течение, иногда затяжное. В печени - диффузное поражение паренхимы, дистрофические и некротические изменения гепатоцитов, а также выраженные процессы регенерации.

Бессимптомная форма, при которой отсутствуют жалобы и симп­томы гепатита, возникает, примерно, в 70% случаев инфицирования и, как правило, не диагносцируется. Однако, если лабораторное исследование было проведено, то обнаруживаются вирусемия и наличие антител, в том числе класса IgM, а также изменения биохимических показателей крови, указывающие на лизис гепатоцитов.

Как манифестная, так и бессимптомная формы могут завершить­ся выздоровлением (в 15-25% случаев), но чаще инфекция приобрета­ет хроническое течение.

Хронический гепатит С обычно проявляется незначительными клиническими симптомами, жалобами на утомляемость и слабость, наблюдается увеличение печени. Диагноз устанавливается лаборатор­ным путем.

Реже встречается хроническая форма гепатита С с высокой ак­тивностью инфекционного процесса, протекающая с периодически­ми обострениями и ремиссиями и постепенно развивающейся аутоиммунной патологией. Обострения характеризуются выраженны­ми симптомами гепатита, который иногда сопровождается желтухой.

Хронический гепатит С может длиться 10-20 лет, но бывают и более скоротечные тяжелые формы. В результате значительного по­вреждения печени и нарастания некротических изменений постепен­но формируется цирроз печени (у 20% больных) или развивается первичный рак - гепатоцеллюлярная карцинома (в 5% случаев). Сле­дует отметить, что многие больные хроническим гепатитом не дожи­вают до развития этих осложнений и умирают раньше от других сопутствующих болезней.