Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
В настоящее время используется рабочая классификация, предложенная М.Б. Цукер(1986).
Полиомиелит без поражения нервной системы
а) Инаппарантная форма (вирусоносительство)
- без клинических явлений
б) абортивная форма (малая болезнь)
катаральный, желудочно-кишечный синдром или их сочетание (при общеинфекционных симптомах)
Полиомиелит с поражением нервной системы
I. Непаралитическая (менингеальнан) форма
- синдром серозного менингита
II. Паралитическая форма
1. Спинальная форма (шейная, грудная, поясничная, ограниченная или распросграненная)- ограниченный паралич или множественные параличи
Бульбарная форма
- с нарушением глотания, дыхания, сердечно-сосудистой деятельности
3. Понтинная форма
изолированный паралич лицевого нерва
Бульбоспинальная
Бульбопонтоспинальная
Если вирус блокируется на этапе размножения в кишечнике, наблюдается инаппарантная форма. При проникновении в кровь регистрируется абортивная форма. При проникновении в ЦНС - менингеальная (в случае поражения оболочек мозга) или паралитическая (в случае поражения мотонейронов серого вещества ствола мозга и спинного мозга).
| Клиническая форма | Стадия развития вируса |
| 1. Инаппарантная | Размножение вируса в кишечнике |
| (вирусоносительство) | |
| 2. Абортивная | Вирусемия |
| 3. Менингеальная (серозный | Проникновение в ЦНС с воспалением |
| менингит) | оболочек мозга |
| 4. Паралитическая | Проникновение в ЦНС с поражением |
| мотонеиронов в сером веществе ствола | |
| мозга и спинном мозге |
Развитие паралитических форм зависит от уровня поражения серого вещества мозга.
При поражении мотонейронов различных отделов спинного мозга (шейного, грудного, поясничного) регистрируется спинальнан форма, при поражении ядер, расположенных в стволе мозга - бульбарная форма, при изолированном поражении ядра лицевого нерва - понтинная. Могут быть смешанные формы (бульбоспинальная, бульбопонтоспинальная).
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОСТРОГО ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ПОЛИОМИЕЛИТА
| Клиническая форма | Уровень поражения ЦНС |
| 1. Спинальная | Шейный, грудной, поясничный отделы спинного мозга |
| 2. Бульбарная | Ядра двигательных нервов, расположенные в стволе мозга 3 пара - глазодвигательный, 4 - блоковый, 6 - отводящий, 7 - лицевой, 9 - языкоглоточный, 10 - блуждающий, 11 - добавочный 12 - подъязычный |
| 3. Понтинная | Изолированное поражение ядра лицевого нерва (7 пара) в области Варолиева моста |
| 4. Смешанные формы (бульбоспинальная, бульбопонтоспинальная) | Поражение ядер черепно-мозговых нервов и спинного мозга |
КЛИНИКА
Периоды полиомиелита: инкубационный, продромальный, препаралитический. паралитический, восстановительный, резидуальный.
В зависимости от клинической формы полиомиелита периоды могут быть выражены или отсутствовать. Распространение вируса в организме человека может закончиться на любом этапе, с чем связано развитие той или иной формы заболевания.Инкубационный период составляет 3-35 дней, в среднем 7-12. В последние дни инкубации больные заразны.
СПИНАЛЬНАЯ форма является самой распространенной формой паралитического полиомиелита. В довакцинальный период эта форма составляла 50%. На фоне массовой вакцинации это число увеличилось до 95%. Заболевание начинается остро, с повышения температуры, катаральных и диспептических расстройств. На 2-3 день болезни появляются головные боли, рвота, боли в конечностях, шее, спине.
Через 1-6 дней развиваются параличи. Двигательные расстройства нарастают бурно, в течение короткого времени в 1-2 дня. Зачастую утром дети не могут встать с постели (утренние параличи).
При осмотре обнаруживаются менингеальные знаки и положительные симптомы натяжения нервных стволов (симптомы Нерп, Лассега, Вассермана). Выявляется положительный менингорадикулярный синдром.
Определяется положительный "симптом треножника" - при попытке посадить ребенка на кровати с вытянутыми ногами, он плачет, сгибает ноги в коленях, опирается руками о кровать.
При высаживании ребенка на горшок отмечается болевая реакция - "симптом горшка".
Важным симптомом является подергивание или вздрагивание отдельных групп мышц - в них в первую очередь появляются парезы и параличи.При спинальной форме возникают параличи, связанные с поражением поясничного или шейного утолщения. Чаще страдают ноги, чем руки, преимущественно проксимальные отделы. Возможно развитие тетрапареза с поражением мышц туловища. Характерно асимметричное, мозаичное распределение парезов ("лоскутность"), что ведет к неравномерному сокращению пораженных и здоровых мышечных групп и определяет раннее развитие органических контрактур. На ногах наиболее часто страдают четырехглавая, приводящие, флексорные мышцы и экстензоры. На руках страдают дельтовидная, трехглавая мышцы, супинаторы предплечья.
Параличи носят типичный вялый характер, сопровождаются гипо- и арефлексией, гипотонией, атрофией и реакцией перерождения. Выраженность этих признаков зависит от тяжести поражения. Характерна односторонность поражения.
При одностороннем поражении мышц живота возникает симптом "пузыря" -одностороннее выпячивание, при двустороннем поражении - "лягушачий" живот. Парез межреберных мышц проявляется парадоксальным дыханием. Легко возникают гипостатические пневмонии. Болевой синдром сохраняется от 2 до 4 недель, вегетативные симптомы остаются выраженными и в паралитический период.
В ликворе на ранних стадиях наблюдается клеточно-белковая диссоциация (до 30-60 * 10/л) с последующим нерезким переходом с 10-12-го дня болезни в белково-клеточную диссоциацию. Отмечается нарастание содержания белка (до 0,4-0,7 г/л) при нормальном цитозе на 3-й неделе заболевания, что служит характерным признаком полиомиелита. Нормализация ликвора наступает на 4-й неделе.
Атрофии появляются на 7-10-й от начала паралича и заметны уже через 3 недели. Одновременно возникают атрофические расстройства: ноги и руки становятся холодными на ощупь, кожа приобретает синюшный оттенок, отмечается потливость, а в дальнейшем замедляется рост пораженной конечности.
Наиболее интенсивное развитие параличей длится до 4-6-го дня, после чего наступает временная стабилизация с постепенным восстановлением функций пораженных органов. Наиболее активно процесс восстановления идет в первые 6 месяцев. Начинается оно с тех мышц, которые поражались в последнюю очередь. Длительность восстановительного периода колеблется в среднем 1-2 года, после чего наблюдаются резидуальные последствия в виде стойких периферических параличей, деформаций кистей, стоп, позвоночника. Пораженные конечности отстают в росте. Типичными для полиомиелита являются возникающие в периоде реконвалесценции псевдоконтрактуры, рекурвируемый большой палец на ноге, развивающиеся деформации позвоночника. Не исключается длительная персистенция вируса полиомиелита, который под влиянием экзо-и эндогенных факторов может активизироваться и спустя много лет вызывать дальнейшее распространение процесса с образованием новых очагов поражения или углублением старых, что расценивается как хроническое прогредиентное течение полиомиелита, постполиомиелитная болезнь мотонейронов.
ДИАГНОСТИКА
Для вирусологической диагностики полиомиелита используют выделение вируса из фекалий и носоглоточных смывов методом иммунофлюоресцепции или с помощью ПЦР. Отбор 1-й пробы фекалий проводится сразу при постановке диагноза, 2-й - с интервалом 24-48 часов. Обе пробы в стерильных флаконах доставляются в лабораторию в условиях холодовой цепи (при температуре +4°С).
Для подтверждения вакцинассоциированного полиомиелита обязательным является выделение вакцинного штамма вируса.
Из серологических методов диагностики используются реакция нейтрализации или метод иммуноферментного анализа. Необходимы парные сыворотки крови (первая взятая в течение 1-й недели болезни, вторая - с интервалом 12-14 дней). Диагностическую ценность имеет нарастание титра антител в 4 раза и выше в динамике заболевания.
Исследование ликвора. ЭМГ-исследование является достаточно информативным методом диагностики. В парализованной мышце ЭМГ отражает полное биоэлектрическое молчание, электроактивность менее пораженных мышц характеризуется четкими редкими колебаниями потенциала ("ритм частокола").
ЛЕЧЕНИЕ
Терапия зависит от периода и формы болезни.
При менингеальной форме основу лечения составляют строгий постельный режим на 3 недели, полный физический покой. Ведущее место в лечении занимает дегидратациониая терапия (диакарб или фуросемид). Большое облегчение больным приносит люмбальная пункция. С первых дней показано назначение аскорбиновой кислоты в суточной дозе 0,1 на кг массы тела детям до года и до 1,0 г. в сутки более старшим детям. Используются ноотропы.
При развитии паралитических форм большое значение имеет физический и психический покой для уменьшения и предупреждения развивающихся параличей. Категорически исключены физическое напряжение и внутримышечные инъекции. Следует предпочитать введение лекарств через рот.
Необходима правильная укладка больного на деревянном щите в удобном для него положении: на боку или на спине с мягкими прокладками, подложенными под шею, поясницы, колени и с упором на стопы. Пораженным конечностям придается физиологическое положение с помощью гипсовых лангет и повязок.
Этиотроиная терапия:
Специфического медикаментозного лечения, т.е. препаратов, блокирующих вирус, не существует. Можно использовать иммуноглобулины, интерфероны и индукторы интерферонов в препаралитический период, т.к. в паралитический период вирус уже элиминирует из нервной ткани.
- иммуноглобулины (иммуновенин, пентаглобин, интраглобин и др.)
- препараты интерферона (виферон, а-2-интерферон, роферон, лейкинферон)
- индукторы интерферонов (иеовир, циклоферон)
Для уменьшения болевого синдрома назначают болеутоляющие средства (ненаркотические анальгетики - анальгин, баралгин, промедол, кеторол).
Физиотерапевтические методы: Рекомендуются парафиновые или озокеритовые аппликации на пораженные конечности, укутывания по Кении, которые основаны на применении влажного тепла, улучшающего кровообращение и устраняющего мышечные боли и спазмы. Мышечные спазмы купируют назначением диазепамов.
Физиотерапия: УВЧ на пораженные сегменты позвоночника, электрофорез новокаина и/или димексида.
Особое значение имеет лечение тяжелых форм. Наличие дыхательных расстройств требует применения искусственной вентиляции легких. При наличии отека мозга, коллапса, резко выраженного болевого синдрома применяется кортикостероидная терапия.
Патогенетическая терапия предусматривает:
- дегидратацию (лазикс, диакаб)
- кортико стероиды,
- вазоактивные нейрометаболиты (трентал, актовегин, инстенон)
- витамины В1, В6, В12, С, Е.
- инфузионная терапия (5-10% глюкоза с электролитами, альбумин)
- ингибиторы протеолитических ферментов (гордокс, контрикал, амбен)
- антибиотикотерапию.
В ранний восстановительный период расширяются лечебные мероприятия.
Одно из основных мест в лечение полиомиелита занимают профилактика контрактур (лечение правильным положением), массаж и лечебная физкультура.
Физиотерапевтические процедуры включают применение токов высокой частоты: электростимуляцию импульсными токами; электрофорез трентала, папаверина, прозерина; ультразвук с гидрокортизоном.
Назначают витамины группы В: Bl, B6, особенно В12.
Медикаментозная терапия. Одно из главных мест в схеме лечения в этот период занимает группа медиаторов, антихолинэстеразных препаратов, способствующих передаче нервных импульсов - прозерин, галантамин, стефаглабрин. Курс лечения составляет 3-4 недели, в дальнейшем эти курсы повторяются.
Показаны курсы сосудистых препаратов - трентал, кавинтон, фосфаден. Каждый из них длительностью - 2-3 недели. Используют метаболические средства, антиоксиданты: актовегин, инстенон, иоотропы (пантогам, ноотропил, фенибут), витамин Е, эиаден.
В последние годы в лечение острого полиомиелита, уже в раннем восстановительном периоде, используются анаболические стероиды (нерабол. ретаболил, метандостенолон). В течение первого года болезни проводится 2-3 курса (20-25 дней) с интервалами не менее 40 дней. Стимулирующее влияние на метаболические процессы оказывают аденозинтрифосфорная кислота и аденил.
В позднем восстановительном периоде (по истечении первых 6-ти месяцев болезни) показаны повторные курсы санаторно-курортного лечения и ортопедические мероприятия.
При выраженных стойких парезах и в периоде остаточных явлений производят ортопедические мероприятия, протезирование и по показаниям - оперативное вмешательство (ликвидация контрактур, пересадка мышц).
Лечение продолжают около 2 лет.
ПРОФИЛАКТИКА
Важным профилактическим мероприятием является ранняя изоляция больных полиомиелитом на 40 дней от начала заболевания. Больные с легкими спинальными формами изолируются на 21 день. За контактными устанавливается наблюдение в течение 20 дней, в детских учреждениях на такой же срок накладывается карантин.
Для предупреждения полиомиелита проводится обязательная вакцинация с 3 мес. жизни оральной нолиомиелитной вакциной (живая вакцина Сейбина). Плановые прививки против полиомиелита получают дети с 3 мес. до 16 лет. Вакцинация с 3 мес. трехкратно с интервалом в 30 дней. Ревакцинация проводится в 18 мес, 24 мес. и 6 лет - однократно. Первично вакцинированным считается ребенок, получивший вакцину 3 раза.
Билет №21
Дата: 2019-07-24, просмотров: 219.