Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности

первичная мсмп, специализи, скорая мп.

амбулаторный этап, осуществляемый акушерами, семейным врачом, фельдшерами акушерских пунктов

стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности (при акушерских осложнениях) или специализированных отделениях (при соматических заболеваниях) медицинских организаций.

Осмотры: акушером не менее семи раз; терапевтом не менее двух раз; стоматологом не менее двух раз; оториноларингологом, офтальмологом не менее одного раза (не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию); специалистами по показаниям.

Скрининг: 11-14 недель + сывороточные маркеры плазменного протеина А и бета суб-цы гонадотропина, 18-21 и 30-34. При высок риске по хромосомным нарушениям у плода в I триместре или выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода  > медико-генетич консультирование с использованием инвазивных методов обследования.

В случае постановки диагноза с неблагоприятным прогнозом прерывание беременности по медицинским показаниям проводится независимо от срока беременности по решению перинатального консилиума (акушер, неонатолог и детский хирург) после получения согласия женщины.> до 22 недель гинекология, после акушерский стационар.

Если по заключению перинатального консилиума врачей возможна хирургическая коррекция в неонатальном периоде, направление беременных женщин для родоразрешения осуществляется в акушерские стационары, имеющие отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных. При наличии врожденных аномалий, требующих оказания специализированной медицинской помощи плоду или новорожденному в перинатальном периоде, проводится консилиум врачей - акушер, узист, генетик, неонатолог, детский хирург и кардиолог.

Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений .

При угрожающем аборте лечение осуществляется в отделение патологии беременности, гинекологическое отделение с палатами для сохранения беременности. При сроке 35-36 недель с учетом течения беременности по триместрам, оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения.

В консультативно-диагностические отделения перинатальных центров направляются беременные женщины:

а) с экстрагенитальными заболеваниями для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно со специалистами, включая рост беременной женщины ниже 150 см, алкоголизм, наркоманию супругов;

б) с отягощенным акушерским анамнезом (возраст до 18 лет, первобеременные старше 35 лет, невынашивание, бесплодие, случаи перинатальной смерти, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, рождение детей с врожденными пороками развития, пузырный занос, прием тератогенных препаратов);

в) с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, иммунологический конфликт (Rh и АВО изосенсибилизация), анемия, неправильное положение плода, патология плаценты, плацентарные нарушения, многоплодие, многоводие, маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков);

г) с выявленной патологией развития плода.

Влагалищный биотоп.

Нормоценоз:
♦доминирование лактобацилл;
♦отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов;
♦наличие единичных лейкоцитов и «чистых» эпителиальных клеток.

Промежуточный тип микробиоценоза влагалища:
♦умеренное или незначительное количество лактобацилл; ♦наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек;
♦обнаружение лейкоцитов, моноцитов, макрофагов, эпителиальных клеток.

Дисбиоз влагалища:
♦незначительное количество или полное отсутствие лактобацилл;
♦обильная полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлора;
♦наличие ключевых клеток, вариабельное количество лейкоцитов, отсутствие фагоцитоза, его незавершённость.

Вагинит:
♦полимикробная картина мазка;
♦большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наличие выраженного фагоцитоза.

 

Интимная гигиена.

Партограмма.

Партограмма представляет собой графическое изображение родов и является листком-вкладышем истории родов, используется у женщин любой группы риска при ведении родов через естественные родовые пути при:

- одноплодной беременности в головном и тазовом предлежании

- многоплодной беременности

- рубце на матке

Назначение: ранняя диагностика осложнений в 1 периоде родов, аномалии родовой деятельности, дистресса плода, преэклампсии, хорионамнионита, оценки правильности и эффективности лечебных мероприятий, контроль своевременности изменения акушерской тактики.

При помощи непрерывных графиков на партограмме отражаются базовые показатели для оценки прогресса родов.

1) характеристика родовой деятельности: раскрытие шейки в см, число схваток ха 10 минут, их сила и продолжительность, продвижение части плода.

2) состояние плода: ЧСС (роженица на боку, после пика схватки не менее 60 секунд раз в 30 минут, 160>х>120), конфигурация головки, состояние околоплодных вод.

3) состояние роженицы: ЧСС, АД, T, моча.

Принципы применения партограммы:

1) используется для ведения 1 периода родов.

2) начинают заполнять при наличии 2+ сокращений матки (мин 20 сек) за 10 минут (каждые 30 мин) в латентной фазе или 1 в активной, при отсутствии осложнений, требующих неотложной помощи и родоразрешения - если есть, то заканчиваем.

4) заполняется во время родов в родовом зале, после вклеивается в историю и подписывается

В разделе раскрытие шейки матки латетная фаза это 8 часов по горизонтали и 3 см по вертикали, дальше активная.

В активной выделяют линию бдительности: соединяет 3 см и 10 см, параллельно ей смещена на 4 часа линия действий, их пересечение сопровождается сильным повышением риска гибели плода. При нормальном темпе родов график слева от ЛБ, при замедленном справа.

Сила схваток отображается штриховкой: до 20 секунд точки, до 40 косой штрих, сплошной >40.

Околоплодные воды: I-пузырь цел, C-светлые, M-меконий,, В-кровь, А-отсутствие вод, треугольник - амниотомия.

 

КТГ

Кардиотокография - одновременная регистрация ЧСС, двигательной активности плода и тонуса матки, метод отражает реактивность ССС плода на момент исследования, основан на доплере.

Абдоминальная/интраминальная - по расположению датчиков, моно и поликанальная (4) по количеству датчиков.

Нестрессовый/стрессовый тест (изменение ЧСС плода в ответ на повышение тонуса матки или на введение препаратов).

Осцилляция - мгновенное изменение ЧСС за минимальный регистрируемый промежуток времени.

Базальная ЧСС: преобладающая, средняя арифм амплитуды осцилляций: обладает постоянством и нестабильностью.

Вариабельность базального ритма: амплитуда осцилляций; ундулирующая (10-25), слегка ундулирующая (5-9), сальтаторная (>25), немая (<5).

Акцелерации: временное увеличение ЧСС от макс.уровня осцилляций. Быстрые, медленные, периодические, спорадические, высокоамплитудные (более 30), многовершинные (без периода восстановления БЧСС), комплексы А-Д-А (тоже без восстановления).

Делерация: уменьшение. Обычно имеют V форму. Быстр/медленн, ранние, поздние (перед схваткой), длительные, вариабельные (неправильной формы, высокой амплитудой или многовершинные). 

Нестабильная БЧСС: изменение БЧСС с разницой в уровнях на 10+. Перемежающийся тип вариабельности БР: изменения на немой в процессе исследования. Неполное восстановление БР после А или Д. Монотонный ритм: без А и Д.

Синусоидальный тип ритма - тяжелое нарушение, сочетается с немым ВБР.

Причины т/к плода: гипоксия, анемия, пороки развития, лихорадка или гипертиреоз беременной, амнионит, лекарства.

Б/к плода <110: гипоксия с декомпенсацией, пороки развития, лекарства, гипотония или гипогликемия матери, длительное сдавление пуповины, цитомегаловирусная инфекция.

Оценка: 10балльная шкала, ПСП (1-3 балла), 6балльная шкала с рекомендациями: с 32 недель, каждый параметр оценивается, доминирующий тот, где меньше баллов, показатель РССС это среднее арифметич суммы баллов по каждому параметру, округляем до низшего.

Методы контрацепции: принципы выбора метода, критерии приемлемости, индекс Перля, механизм действия. Варианты гормональной контрацепции: механизм действия, особенности назначения комбинированных и чистогестагенных контрацептивов, роль в профилактике гинекологических заболеваний. Неконтрацептивные преимущества гормональной контрацепции.

Индекс Перля равен числу незапланированных зачатий в течение одного года у 100 женщин при использовании того или иного метода контрацепции и характеризует его контрацептивное действие.

Категории приемлимости: 1 категория - отсутствие ограничений, 2 метод применим, но требуется наблюдение, 3 не рекомендуется при наличии других способов, 4 применение сопряжено с высоким риском.

1. Календарный метод контрацепции. Он основан на определении времени овуляции, которая наблюдается на 14 (+/- 2) день цикла, и ограничением количества половых сношений в периоовуляторный период. Учитывая жизнеспособность яйцеклетки (48 часов) и сперматозоидов (48 часов) следует избегать полового сношения с 10 по 18 день цикла.

2. Барьерный метод контрацепции.

· Мужская защита - презерватив. Защищает не только от нежелательной беременности, но и от всех инфекций передающихся половым путем ( ВИЧ-инфекция, гонорея, сифилис, хламидийная, микоплазменная инфекция и т. Д.).

· женская защита - диафрагма, представляет собой резиновое кольцо с колпачком, имеющим форму полушария. Диафрагму вводят таким образом, чтобы покрыть шейку матки создать механическое препятствие для прохождения сперматозоидов. Врач должен подобрать размер диафрагмы и обучать женщину введению ее по влагалище. В диафрагму можно ввести спермициды - химические средства, которые подавляют движение сперматозоидов и убивают их. Одни из сперматоцидов - женол. Сперматоциды могут быть в виде таблеток, пасты, крема (сейчас - Pharmatex). Фарматекс хорош еще и тем, что обладает бактерицидным действием, к нему чувствительны хламидии, микоплазмы, различные вирусы, гонококки, уреаплазмы и т.д.

3. Химический метод.

Вагинальные спермациды. В виде влагалищных шариков, таблеток, паст и растворов. При использовании этих средств образуется пенистое вещество, которое активно в отношении сперматозоидов.

Спринцевание кислыми растворами: раствор уксусной кислоты (одна столовая ложка столового уксуса на 1 л воды); 5% раствор борной кислоты; раствор лимонной кислоты (1 лимон на 0.5 л воды). Спринцевание следует производить немедленно после полового акта.

4. Внутриматочная контрацепция. Содержат медь, гестагены. Механизмы действия: ВМС нарушает имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, что связано с ускоренной перистальтикой маточных труб и обусловленной этим неполноценностью, яйцеклетки или с отсутствием в эндометрии благоприятных для имплантации условий: медь оказывает бактерицидное и спермицидное действие.

5. Хирургические методы: стерилизация.

6. Оральные контрацептивы. Гормональные контрацептивы бывают в виде таблеток и в виде капсул (депо) иплантируемых подкожно, обеспечивая пролонгированный эффект (5-7 лет), в течение этого времени постепенно, импульсно выводится в кровь гестаген, содержащийся в капсуле и поддерживает состояние ингибирования овуляции.Основные составляющие компоненты - эстрогены и гестагены в разной пропорции. Эстрогенный компонент - этинилэстрадиол. Гестагены - левоноргестрел, дезогестрел. Точка приложения эстрогенов и гестагенов - гипоталамус, гипофиз. Эстрогены и гестагены подавляют выработку лютеинизирующего гормона тем самым угнетая овуляцию. Этот механизм действия присущ всем оральным контрацептивам.

Классификация.

1. Комбинированные оральные контрацептивы. Состоят из комбинации эстрогенного и гестагенного компонентов. Как правило, содержащие их одинаковое количество, либо пропорция варьирует в зависимости от фазы менструального цикла. Монофазные препараты (содержащие гестагенов и эстрогенов одинаково в каждой таблетке).

Многофазные: двухфазные и трехфазные (концентрация гормонов меняется, то есть в начале цикла увеличивается эстрогенный компонент, затем начинает нарастать концентрация гестагенов) - поддерживают как бы нормальный менструальный цикл, только без овуляции.

Монофазные: марвелон, регивидон, демолен, фемоден. Многофазные: тризистан, триквилор, тририган.

2. Мини-пили. Содержат микродозы гестагена. Препарат континуин, фермолен. Назначают их в непрерывном режиме ежедневно с первого дня менструального цикла в течение 6-12 мес.

3. Посткоитальные оральные контрацептивы. Рекомендуется женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью. Это постинон (0.75 мг гестагена). Принимают его через 8-10 минут после полового акта. Контрацептивное действие основано на предотвращении имплантации оплодотворенной яйцеклетки, вследствие изменений эндометрия и его отторжения, в ответ на спад гормонов после приема препарата. Много побочных эффектов в виде нарушения менструального цикла. Не рекомендуется использование более 4 таблеток в течение 1 цикла.

4. Контрацептивы пролонгированного действия.

Депо-Провера используется чаще у женщин после родов, когда менструальный цикл еще не восстановлен. Депо-провера вводятся 1 раз в 3 месяца. Норплант - депо гестагена, заключенный в капсулу, имплантируется подкожно.

 

Показания для использования оральных контрацептивов.

1. Контрацепция

2. нарушение менструального цикла

3. снижение риска развития рака эндометрия

4. снижают частоту развития рака яичников, рака молочных желез.

 

Теории контрацептивного эффекта ВМС:

1. Теория абортивного действия. Происходит травматизация эндометрия спиралью, повышается тонус маточной мускулатуры в результате выделения простогландинов и эмбрион абортируется.

2. Теория ускоренной перистальтики маточных труб. Яйцеклетка попадает в матку преждевременно, так как маточные трубы ускоренно перистальтируют, а так как трофобласт к этому времени неполноценен яйцеклетка не имплантируется.

3. Теория асептического воспаления. Внутриматочный контрацептив как инородное тело вызывает полиморфноядерную лейкоцитарную инфильтрацию, что приводит к выделению большого количества макрофагов, увеличению выделения лизоцимы и возникает цитотоксический эффект. В результате этого нарушается цикличность развития эндометрия, что приводит к нарушению имплантации.

4. Теория сперматоксического действия. Фагоцитоз сперматозоидов макрофагоми и добавления ионов меди усиливает сперматоксический эффект. ВМС должна вводится при определенных условиях и отсутствии противопоказаний.

УСЛОВИЯ: Полностью обследованная женщина. Контрацептив вводят на 4-5 день менструации, возможно после аборта, родов. В течение первых 10 дней требуется наблюдение, запрещение половых сношений. Устанавливается на 2-2.5 года.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

1. Острые воспалительные процессы, или обострения хронических процессов любой локализации.

2. Инфекционно-септические заболевания (гепатит, туберкулез).

3. Истмико-цервикальная недостаточность.

4. Опухоли матки и придатков.

5. Пороки развития.

6. Нарушения свертывающей системы крови.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ.

1. Боли вследствие различных причин - неправильный подбор контрацептива, неправильно поставленный контрацептив. Могут быть схватообразные либо ноющие боли. Это осложнение встречается у 3-4 %.

2. Самопроизвольная экспульсия (9-15% случаев).

3. Кровотечения (3-9%). По типу гиперполименореи или предменструальное кровотечение,.

4. Перфорация матки ( 1 на 5 тыс введенных контрацептивов): по время введения, при ношении, при извлечении контрацептива.

5. Возникновение беременности (1-8%) - маточные и внематочные.

6. Воспалительные осложнения.

Плацентарная недостаточность: этапы развития плаценты, причины развития плацентарной недостаточности, классификация, диагностика, особенности ведения беременности, этиопатогенез, клиника, методы диагностики, особенности состояния плода.

Невынашивание беременности: этиопатогенез, классификация, методы коррекции эндокринных причин невынашивания. Недонашивание беременности в I триместре: этиопатогенез, этапы выкидыша – особенности клиники и методы лечения. Невынашивание беременности во II триместре: причины, лечение, профилактика.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

осложнения связанные с беременностью: Токсикозы первой и второй половины беременности. Преждевременное отхождение вод, многоводие, неправльиное положение плаценты, неправильное положение плода, многоплодие, ПОВ, многоводие.

травматические повреждения

изосерологическая несовместимость крови матери и плода

аномалии развития женской половой сферы: Седловидная матка, Двойной половой аппарат: 2 влагалища, 2 шейки, 2 матки как правило недоразвиты, Двойная матка.

нейроэндокринная патология

 разные неинфекционные заболевания матери

 хромосомные аномалии

Инфекционные заболевания матери: хронические латентно протеающие инфекции: хронический тонзиллит, хронический аппендицит, инфекция мочевыводящих путей.

Сначала надо исключать инфекционные причины так как лечить во время беременности инфекции невозможно и нельзя. Во-вторых исключить генетическую патологию.

Функциональная диагностика для исключения нейроэндокринной патологии.

Гистеросальпингография для исключения пороков развития матки.

Для исключения изменения функции надпочечников - анализ мочи на кортикостероиды, гормональные тесты.

При угрозе прерывания беременности возможности ограничены:

обязательная госпитализация

нормализация нервно-психического состояния: беседы, психотропные средства.

Выкидыш - прерывание беременности до 28 недель, после 28 недель - преждевременные роды, до 1кг - плод, более 1 кг - ребенок. От 5 до 14-16 недель - ранний выкидыш, от 16 до 27 недель - поздний выкидыш.

1. Угрожающий выкидыш. Есть угроза. Характерны невыраженные , тянущие боли внизу живота, тонус может быть повышен, иногда кровянистые выделения. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки - структурных имзенеия нет то есть шейка сохранна, наружный зев закрыт. Лечение см. Выше.

2. Начавшийся выкидиш - отслойка плодного яйца, кровянистые выделения, постоянные боли внизу живота, которые могут принимать схваткообразный характер, повышенный тонус матки, наличие умеренных кровянистых выделений. При осмотре в зеркалах структурных изменений шейки практически нет: шейка сохранная. Наружный зев закрыт, всегда незначительные кровянистые выделения. Можно сохранить беременность. Лечение см выше + гормоны при гормональной недостаточности.

3. Аборт в ходу. Практические уже отслоилось все плодное яйцо - сильные частые схватки внизу живота, шейка открывается, частые сильные схваткообразные боли, обильные кровянистые выделения, кровотечение обильное. Состояние тяжелое, может быть постгеморрагический шок, анемия. При внутреннем исследовании - шейка укорочена, канал раскрыт - пропускает 1-2 пальца, матка соответствует сроку беременности, обильные кровянстые выделения. Беременность сохранить нельзя. Остановить кровотечение, восполнить кровопотерю. Остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания полости матки. Противопоказанием является - инфекция ( уаделяется плодное яйцо абортцангом).

4. Неполный аборт - уменьшение болей внизу живота, кровотечение продолжается. Состояние может быть тяжелым. Сохранить беременность нельзя. Шейка укорочена, проходят 2 пальца, размеры меньше срока беременности. Тактика такая же как при пункте 3.

5. Полный аборт: жалоб нет - нет боей, кровянистых выделений нет. Аборт по анамнезу. Кровотечения не должно быть, если есть то это неполный аборт. Встречается редко, матка плотная, шейка укорочена, канал проходим, что говорит о том что выкидыш произошел. Помощи практически не надо. Так часто происходит аборт при истмико-цервикальной недостаточности. Гормональное обследование не раньше чем через полгода.

6. Несостоявшийся выкидыш ( замершая беременность). Отслойка произошла, но плодное яйцо осталось в матке. Плод погиабет, матка перестает расти.

Тактика: · Одномоментное выскабливание, стимуляция окситоцином. Часто бывает афибриногенемия - кровотечение которое очень трудно остановить.

Беременность и ВИЧ.

Порядок оказания медицинской помощи женщинам с ВИЧ:

Лабораторное обследование на наличие в крови антител при постановке на учет по беременности.

При отрицательном результате первого обследования на антитела к ВИЧ,  женщинам, планирующим сохранить беременность, проводят повторное тестирование в 28-30 недель. Женщин, с риском заражения еще и в 36.

Молекулярнобиологическое обследование беременных на ДНК или РНК ВИЧ проводится:

а) при получении сомнительных результатов тестирования на антитела к ВИЧ, полученных стандартными методами (ИФА и иммунный блоттинг);

б) при получении отрицательных результатов стандметодами, если женщина относится к группе высокого риска по ВИЧ

Забор крови при тестировании на антитела к ВИЧ осуществляется в процедурке жк

Тестирование на антитела к ВИЧ сопровождается обязательным дотестовым и послетестовым консультированием.

Послетестовое консультирование проводится независимо от результата, включает обсуждение следующих значения результата; рекомендации по дальнейшей тактике тестирования; пути передачи и способы защиты, риск передачи; методы профилактики, доступные для беременной женщины с ВИЧ; возможность проведения химиопрофилактики передачи ВИЧ ребенку; возможные исходы беременности; необходимость наблюдения матери и ребенка; возможность информирования о результатах теста полового партнера и родственников.

Беременных женщин с положительным результатом направляют в Центр профилактики и борьбы со СПИД для дополнительного обследования, постановки на диспансерный учет и назначения химиопрофилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ (антиретровирусной терапии). Наблюдается она по месту жительства.

Информация, полученная медицинскими работниками не подлежит разглашению, за исключением особых случаев, в документах используется код. При невозможности направления женщины в Центр наблюдение осуществляет акушер при методическом и консультативном сопровождении инфекциониста Центра, направляет информацию о течении беременности, сопутствующих заболеваниях, осложнениях беременности, результатах исследований для корректировки схем антиретровирусной профилактики запрашивает информацию об особенностях течения ВИЧ у беременной, режиме приема, согласовывает  необходимые методы диагностики и лечения с учетом состояния здоровья женщины  и течения беременности. Об отсутствии у беременной антиретровирусных препаратов, отказе от их приема, врач информирует Центр. Рекомендуется избегать процедур, повышающих риск инфицирования плода (амниоцентез, биопсия хориона).При поступлении на роды в акушерский стационар необследованных на ВИЧ, рекомендуется лабораторное обследование экспресс методом. Каждое исследование на ВИЧ с применением экспресс тестов должно сопровождаться обязательным параллельным исследованием той же порции крови классическими методами (ИФА, иммунный блот).

В экстренных ситуациях, при невозможности ожидания, решение о проведении профилактического курса ВААРТ принимается по результату экспресс теста.

Профилактический курс антиретровирусной терапии во время родов в акушерском стационаре проводится:

а) у роженицы с ВИЧ

б) при положительном результате экспресс тестирования женщины в родах;

в) при наличии эпидпоказаний: невозможность проведения экспресс-тестирования, наличие риска в анамнезе.

Акушером принимаются меры по недопущению длительности безводного промежутка более 4 часов.

 При ведении родов через естественные родовые пути проводится обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при первом влагалищном исследовании), при наличии кольпита при каждом последующем. При безводном промежутке более 4 часов обработку проводят каждые 2 часа.

Рекомендуется ограничить проведение процедур, повышающих риск инфицирования плода: родостимуляция; родоусиление; перинео(эпизио)томия; амниотомия; наложение акушерских щипцов; вакуум экстракция плода.

Плановое кесарево сечение для профилактики проводится при отсутствии противопоказаний до начала  родовой деятельности и излития околоплодных вод при наличии хотя бы одного из следующих условий:

а) вирусная нагрузка на сроке не ранее 32 недели беременности более или равна 1 000 коп/мл, либо неизвестна

б) ВААРТ не проводилась либо ее было мало, либо нельзя применить ВААРТ в родах;

У новорожденного осуществляется забор крови для тестирования. ВААРТ назначается неонатологом или педиатром, если результат положительный, а так же: а) возраст новорожденного не более 72 часов (3 суток) жизни при отсутствии  вскармливания материнским молоком; б) при наличии вскармливания материнским молоком период не более 72 часов (3 суток) с момента последнего вскармливания (при условии его последующей отмены); в) эпидпоказания:

Новорожденному проводится гигиеническая ванна с раствором хлоргексидина. При проведении профилактического курса методами экстренной профилактики, выписка осуществляется после окончания, то есть не ранее 7 дней.

 

ВИЧ - медленно прогрессирующее из, с поражением иммунной системы, развитием СПИД.

Заражение детей происходит при перинатальном  контакте с матерью и при сохранении грудного вскармливания

Срок начала АРТ или до беременности, или на 13 неделе беременности, позже риск передачи увеличивается.

3 препарата: 2 НИОТ + ИП или ННИОТ.

схема должна предпочтительно включать Зидовудин (при условии отсутствия нежелательных явлений); Невирапин только если CD4<250 мкл, Эфавирен противопоказан в первом триместре, Ставудин и Диданозин совсем нельзя.

Определение уровня CD4 - 1 раз в три месяца.

Во время родов: Зидовудин в форме раствора для в/в с начала родовой деятельности - 0,002 г (0,2 мл) на 1 кг в течение первого часа, далее 0,001 г. В день родов в таблетках не принимаетя.

 

Инфекции, передаваемые половым путем в гинекологической практике (гонорея). Классификация, клиника, диагностика, принцип лечения, особенности состояния репродуктивной функции, критерии излеченности, диспансерное наблюдение, профилактика.

Эндометриоз.

Хроническое гинекологическое заболевание с перситирующей болью и бесплодием, является разрастанием вне полости матки эндометрия, разделяют эндометроидные очаги, кисты яичников и эндометриальные узлы. Элементы эндометриальной ткани заносятся в другие органы и ткани при ретроградном течении менструальной крови и приживаются там, есть вариант метаплазии любого другого эпителия, и вариант разрастания остатков эмбрионального эпителия. Факторы: изменение эстрогеновых рецепторов, локальнаяя гиперэстрогения, резистентность к прогестерону, воспалительные процессы,

Классификация:

генитальный внутренний и наружный,экстрагенитальный. Форма: узловая, очаговая, диффузная, кистозная .

• cтадия I - патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;

• cтадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои;

• cтадия III – на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;

•  cтадия IV – вовлечение париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки –

отсутствие капсулы и четких границ.

Для эндометриоидных кист яичников:

• cтадия I – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;  

• cтадия II  – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными   включениями на брюшине. Незначительный спаечный процесс в области придатков без вовлечения  кишечника;

• cтадия III – эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая  эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза.   Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;

• cтадия IV  – двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.
Для эндометриоиза ретроцервикальной локализации:

стадия I – эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;

стадия II  – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;

стадия III  – распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;

стадия IV  – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

I стадия – минимальный эндометриоз (1–5 баллов);

II стадия – легкий эндометриоз (6–15 баллов);

III стадия – умеренный эндометриоз (16–40 баллов);

IV стадия – тяжелый эндометриоз (более 40 баллов).

Клиника: эндометриоз нередко сочетается с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия. Появление кровянистых выделений до и после менструации (скудные, темного «шоколадного» цвета), большая продолжительность, обильность, снижение уровня гемоглобина в крови и анемия, боль, связанная с менструальным циклом: тянущего характера внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающаяся накануне менструации и резко болезненные менструации (дисменорея), боли при половой жизни. Болевые симптомы могут зависеть от локализации поражений.

При овариальном эндометриозе (эндометриоидные кисты) с позиции онкологической настороженности необходимо хирургическое лечение по возможности лапароскопическим доступом.

• Выжидательная тактика

• Применение обезболивающих и нестероидных противовоспалительных препаратов

• Эстроген-прогестин-содержащие оральные контрацептивные средства в циклическом или непрерывном режиме

• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) + «add back»-терапия

• Прогестины перорально, парентерально или внутриматочно (ЛНГ-выделяющая внутриматочная система)

• Даназол, Гестринон

•  При отсутствии кистозных форм при незначительной тазовой боли показаны НПВС, женщинам, нуждающимся в контрацепции – КОК.

• При умеренной боли, при возникновении рецидива симптомов на фоне лечения, назначают аГнРГ

• Женщинам с риском потери костной массы - прогестин.

Хирургическое удаление кист обязательно с целью подтверждения диагноза, исключения злокачественного преобразования и снижения в последующем риска развития осложнений, которые могут потребовать экстренного оперативного вмешательства (например, перекрут или разрыв кисты).

Диагностика: бимануальное гинекологическое обследование - опухолевидное образование в области придатков матки, уплотнения в позадишеечной области и болезненность стенок малого таза. Кольпоскопия, цервикоскопия, произведенная с помощью фиброгистероскопа, ректороманоскопия, колоноскопия, экскреторную урографию и/или цистоскопию по показаниям. Онкомаркеры. УЗИ за несколько дней до начала менструации - образование небольших (диаметром около 1 мм) анэхогенных трубчатых структур, идущих от эндометрия, появление в области базального слоя эндометрия небольших гипо-и анэхогенных, неравномерность толщины, зазубренность или изрезанность базального слоя эндометрия; увеличение толщины стенок матки, превышающее верхнюю границу нормы;

Эндометриоидные кисты в большинстве случаев имеют характерные эхографические признаки: относительно небольшие размеры: диаметр кист в основном не более 7 см; расположение кисты сзади и сбоку от матки; средняя и повышенная эхогенность несмещаемой мелкодисперсной взвеси; двойной контур образования;

146. 147. Аменорея: формы, диагностика, основные принципы лечения. Центральная форма – причины, особенности восстановления менструальной и репродуктивной функции.

Аменорея - отсутствие менструации в течение 6 мес и более, является симптомом многих гинекологических заболеваний и синдромов. Помимо аменореи, могут быть и другие изменения менструальной функции, такие, как гипоменорея, опсоменорея и олигоменорея - соответственно скудные, короткие и редкие менструации.

Различают физиологическую, патологическую, ложную и ятрогенную аменорею.

Физиологическая аменорея - отсутствие менструации до периода полового созревания, во время беременности, лактации и в постменопаузе.

Патологическая аменорея - симптом гинекологических или экстраге-нитальных заболеваний; может быть первичной и вторичной. Первичная аменорея - отсутствие первой менструации после 16 лет, вторичная - отсутствие менструации в течение 6 мес у ранее менструировавших женщин.

Ложная аменорея - отсутствие кровяных выделений из половых путей вследствие нарушения их оттока в связи с атрезией цервикального канала или пороком развития гениталий; при этом циклическая активность яичников не нарушена.

Ятрогенная аменорея наступает после гистерэктомии и тотальной овари-эктомии. Она также может быть связана с приемом лекарственных средств (агонисты гонадотропинов, антиэстрогенные препараты). Как правило, после прекращения лечения менструации восстанавливаются.

Известно, что нейрогуморальная регуляция менструального цикла происходит с участием коры головного мозга, подкорковых структур, гипофиза, яичников, матки и представляет собой единое целое. Нарушение в каком-либо звене неизбежно отражается на других звеньях цепи. Аменорея любой этиологии (любого уровня поражения, кроме маточной формы) в конечном итоге приводит к гипоэстрогении и отсутствию овуляции. Ги-поэстрогения, в свою очередь, сопряжена с гиперандрогенией, выраженность которой зависит от уровня поражения. Подобный дисбаланс половых гормонов определяет омужествление (вирилизм): характерное строение скелета, избыточное оволосение (гипертрихоз) , оволосение по мужскому типу (гирсутизм) , огрубение голоса, гипертрофию клитора, недоразвитие вторичных половых признаков.

Овариальная форма – вследствие первичной или вторичной недостаточности фолликулярного комплекса яичников

Маточная форма – повреждение структуры эндометрия, утрата его способности реагировать на гормональное воздействие

Гипоталамо-гипофизарная форма - дисфункция ГГС с нарушением секреторного, стимулирующего и тропного воздействия на фолликулогенез в яичниках

ГМС, связанный с гиперандрогенемией овариального или надпочечникового генеза

 

 

Диагностика. Задача диагностики найти уровень поражения ГГЯС и установить его вид – функциональное или органическое

                               Анамнез

Наследственность

Течение беременности и родов матери

Ретроспективная оценка периода новорожденности и детства

Перенесенные заболевания, особенно в критические периоды

Особенности питания, режима дня

Оценка времени и темпов полового развития

Оценка сложившейся менструальной функции, стойкости и выраженности нарушений

Общий осмотр

- Рост, вес, ИМТ, гармоничность развития

- Тип телосложения

- Степень развития вторичных половых признаков

- Гирсутное число по шкале Ферримана-Голвея (норма для славян до 10 баллов)

- Наличие выделений из молочных желез

Гинекологический осмотр

- Развитие наружных гениталий

- Тесты функциональной диагностики?!

- Состояние, размеры и соотношение тела матки и шейки матки (2:1 норма)

- Исключение пороков развития половых органов

- Исключение опухолей

УЗИ малого таза - оценка состояния яичников (фолликулометрия в динамике), матки и эндометрия, исключение опухолей и пороков развития

Оценка гормонального статуса

На 2 - 3 день м/ц - эстрадиол, ФСГ, ЛГ, ТТГ, сТ4, пролактин. Тестостерон, ДГЭА - с, 17-ОН ПГ- по показаниям

Проба с гестагенами. Дидрогестерон (дюфастон) по 10 мг 2 раза в день на 10 дней. В течение следующих 7 дней должна наступить МПР. Если есть – центральная форма аменореи. Если нет – проводят следующую пробу

Комбинированная проба с эстрогенами и гестагенами. В течение 10 дней дают эстроген (Прогинова по 2 мг 1 раз в день) затем на 10 дней (Дюфастон 10 мг 2 раза в день) Если есть МПР – центральная форма, если нет - маточная

 

 

Рентген черепа в 2-х проекциях («турецкое седло») – отклонение и порозность спинки седла, утолщение краниальной пластинки лобной кости / МРТ /

Рентген кистей рук – костный возраст (отставание более 2-х лет) – в пубертатном возрасте

Кариотипирование

Половой хроматин (18-20%)

Лапароскопия (по показаниям)

ЛЕЧЕНИЕ. Общие принципы

- Максимальное исключение этиологического фактора

- Создание мотивации на лечение

- Этапность

- Длительность

- Противорецидивные курсы

- Оценка эффективности лечения каждые 6 мес.

- Обязательная преконцепционная подготовка

Нормализация режима дня, нагрузок

Обязательная физическая нагрузка

При центральной форме - на первом этапе проводят витамино - физиотерапию в циклическом режиме для формирования ритмичности работы ГГ зоны на 3-6 месяцев с оценкой эффективности (менструальный календарь)

Циклическая гормональная терапия

- Принцип «воспитания цикла»

- Натуральные препараты : эстрадиола валерат или 17β эстрадиол в сочетании с дидрогестероном

-  Цикличность, по 3 - 6 мес. с перерывом на 3 месяца для оценки эффекта (лечебный или заместительный)

Яичниковая форма – заместительная гормонотерапия либо временно при яичниковой недостаточности, либо постоянно до возраста физиологической менопаузы при дисгенезии гонад. Начинают с монотерапии эстрогенами в возрасте 11-12 лет до первой МПР, затем переходят на циклическую гормонотерапию. Цель – сформировать женский фенотип и избежать обменных нарушений.

                   Маточная форма

С-м Рокитанского – Кюстера - Майера – лечения нет, создание неовлагалища

Атрезия гимена – рассечение гимена

Резистентность эндометрия – циклическая гормонотерапия + физиотерапия

Тестикулярная феминизация – лапароскопия с удалением рудиментарных гонад + заместительная гормонотерапия постоянно

Адреногенитальный синдром – заместительная терапия ГК пожизненно + ЗГТ до восстановления менструальной функции

Гипотиреоз – заместительная терапия L-тироксином

Причины возникновения

Аэробный вагинит возникает у женщин в результате снижения количества лактобацилл во влагалище и заселения его слизистой микроорганизмами. Наиболее часто аэробный вагинит определяется у молодых девушек и женщин во время менопаузы. Это объясняется, прежде всего, низким количеством гормона эстрогена в крови в эти периоды жизни.

Чаще всего возбудителями данного заболевания являются:

· стафилококки;

· кишечная палочка;

· стрептококки.

Данные микроорганизмы в норме в небольшом количестве обитают на внешней части половых органов или в кишечнике. Поэтому заболевание часто возникает из-за нарушения правил гигиены или после незащищенного анально-вагинального сексуального контакта. Во втором случае после того, как бактерии попадают из кишечника во влагалище, возникают все благоприятные условия для дальнейшего их размножения и прогрессирования заболевания.

Помимо дефицита эстрогенов, можно выделить следующие факторы, влияющие на изменение микрофлоры влагалища и появление воспалительного процесса:

· патологии эндокринной сферы (гипотиреоз, сахарный диабет и т. д.);

· длительное употребление антибактериальных препаратов, оральных контрацептивов или антидепрессантов;

· применение цитостатических лекарств при лечении онкологических заболеваний;

· снижение защитных сил организма и невозможность организма бороться с патогенной микрофлорой;

· беспорядочные половые связи;

· врожденные аномалии строения половых органов;

· ношение синтетического белья;

· воспалительные процессы в почках или мочевом пузыре;

· слишком частое выполнение гигиенических процедур.

КЛИНИКА. Гинекологи вделают 3 стадии развития аэробного вагинита.

1. Ааэробный подострый вагинит не имеет симптомов либо они слабо выражены. Поэтому диагностика заболевания на первой стадии затруднительна и своевременное лечение вагинита начинается не всегда.

2. При обострении аэробного вагинита и переходе его во вторую стадию женщины обычно жалуются на:

o гиперемию влагалища (особенно на входе);

o обильные выделения из половых путей с желтоватым оттенком, которые не имеют запаха (главное отличие аэробного вагинита от бактериального вагиноза);

o жжение и зуд половых органов, которые обычно усиливаются в ночное время суток;

o боль или дискомфорт при половых контактах;

o покраснение половых органов особенно на входе во влагалище.

3. Вагинит, длящийся несколько месяцев или даже лет, называется аэробным хроническим вагинитом. Обычно в хронической форме болезнь практически не проявляет симптомов до перехода ее в период обострения. В некоторых случаях симптомы заболевания могут становиться более выраженными после окончания менструации.

Наиболее часто аэробный вагинит протекает в скрытой форме, время от времени обостряясь и постепенно переходя в хроническое течение.

Диагностика 1.бактериоскопическое. Для проведения данного исследования из влагалища пациентки берется мазок. Далее он отправляется в лабораторию, где его окрашивают специальными растворами, исследуют под микроскопом при разном увеличении. Преимущества данного метода заключаются в том, что он с высокой точностью позволяет определить, какая разновидность аэробных микроорганизмов спровоцировала развитие заболевания (наиболее часто их бывает несколько). Кроме того, при данном исследовании у больных обычно обнаруживается повышенный уровень лейкоцитов в мазке. Это характерный признак именно аэробного вагинита, так как при бактериальном вагинозе количество лейкоцитов остается в пределах нормы;

· бактериологическое. Для проведения этого исследования врач также берет мазок из влагалища. После этого взятый материал помещается на несколько суток в питательную среду, в результате чего в ней вырастает возбудитель, вызвавший заболевание. Однако такой метод диагностики считается малоинформативным, так как некоторые виды микроорганизмов в норме могут присутствовать и у здоровых женщин.

Помимо бактериоскопической и бактериологической диагностики врач может обнаружить аэробный вагинит и при обычном гинекологическом осмотре в зеркалах, так как при этом заболевании имеются видимые поражения слизистой оболочки влагалища. ЛЕЧЕНИЕ: антибиотики Общего действия:

• Амоксиклав,
• Доксициклин,
• Вильпрафен
• Клацид
• Офлоксацин
• Метацилин,
• Нанкомицин
• Линезолид

Кроме того используются антисептики, которые можно использовать как местно, так и для приема внутрь. При сложном бисептол и фузидин. Они используются в комбинации. После того, как будет устранена причина болезни, необходимо будет провести курс восстановления микрофлоры влагалища. Для этого используются препараты в виде таблеток и свечей, в которых есть лактобациллы. Можно еще предложить в качестве вспомогательной терапии правильное питание, с исключением сладкого, острого и копченого из рациона питания, по крайней мере, на время приема антибиотиков. И естественно, исключается алкоголь и незащищенный секс.

174. Бактериальный вагиноз: этиология, классификация, клиника, диагностика, методы коррекции, особенности интимной гигиены.

Бактериальный вагиноз (БВ) - это невоспалительный клинический синдром, вызванный замещением лактобацилл вагинальной флоры условно-патогенными анаэробными микроорганизмами. В настоящее время БВ рассматривается не как инфекция, передаваемая половым путем, а как ваги-

нальный дисбиоз. Вместе с тем БВ создает предпосылки для возникновения инфекционных процессов во влагалище, поэтому его рассматривают вместе с воспалительными заболеваниями половых органов. БВ - достаточно частое инфекционное заболевание влагалища, обнаруживаемое у 21-33% пациенток репродуктивного возраста.

Этиология и патогенез. Ранее причиной заболевания считали гардне-реллы, поэтому его называли гарднереллезом. Однако в дальнейшем было установлено, что Gardnerella vaginalis - не единственный возбудитель БВ; кроме того, этот микроорганизм является составной частью нормальной микрофлоры. Нарушение микроэкологии влагалища выражается в снижении количества доминирующих в норме лактобацилл и бурной пролиферации различных бактерий (Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis), но прежде всего - облигатных анаэробов (Bacteroides spp., Prevotella spp., Pep-tostreptococcus spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp. и др.). Изменяется не только качественный, но и количественный состав вагинальной микрофлоры с увеличением общей концентрации бактерий.

К заболеванию предрасполагают применение антибактериальных препаратов, в том числе антибиотиков, прием оральных контрацептивов и использование ВМК, гормональные нарушения с клинической картиной олиго- и опсоменореи, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, частая смена половых партнеров, снижение иммунитета и др.

В результате нарушения микробиоценоза влагалища рН вагинального содержимого изменяется с 4,5 до 7,0-7,5, анаэробы образуют летучие амины с неприятным запахом гнилой рыбы. Описанные изменения нарушают функционирование естественных биологических барьеров во влагалище и способствуют возникновению воспалительных заболеваний половых органов, послеоперационных инфекционных осложнений.

Клиническая симптоматика. Основной у больных БВ является жалоба на обильные однородные кремообразные серые вагинальные выделения, которые прилипают к стенкам влагалища (рис. 12.2) и имеют неприятный "рыбный" запах. Возможны появление зуда, жжения в области влагалища, дискомфорт во время полового акта.

При микроскопии влагалищных мазков, окрашенных по Граму, выявляются "ключевые" клетки в виде слущенных влагалищных эпителиоцитов, к поверхности которых прикреплены характерные для БВ микроорганизмы . У здоровых женщин "ключевые" клетки не обнаруживаются. Кроме того, типичными бактериоскопическими признаками заболевания служат небольшое количество лейкоцитов в поле зрения, снижение числа или отсутствие палочек Дедерлейна.

Диагностическими критериями БВ (критерии Амсела) являются:

• специфические вагинальные выделения;

• обнаружение "ключевых" клеток во влагалищном мазке;

• рН влагалищного содержимого >4,5;

• положительный аминовый тест (появление запаха гнилой рыбы при добавлении гидроокиси калия к влагалищным выделениям).

Диагноз БВ можно установить при наличии трех из перечисленных критериев. Диагностику дополняют бактериологический метод исследования с определением качественного и количественного состава микрофлоры влагалища, а также микроскопическая оценка относительной пропорции бактериальных морфотипов в вагинальном мазке (критерий Нугента).

Лечение половых партнеров - мужчин с целью профилактики рецидивов бактериального вагиноза у женщин нецелесообразно. Однако у мужчин не исключен уретрит, что требует их обследования и при необходимости лечения. Использование презервативов во время лечения не обязательно.

Терапия заключается в применении метронидазола, орнидазола или клиндамицина перорально или интравагинально в течение 5-7 дней. Возможно использование тержинан^♠, нифуратела в виде влагалищных таблеток или свечей в течение 8-10 дней.

После проведения антибактериальной терапии показаны мероприятия по восстановлению нормального микробиоценоза влагалища с помощью эубиотиков - вагилак^♠, лактобактерин^♠, бифидумбактерин^♠, ацилакт^♠и др. Рекомендуется также применение витаминов, биогенных стимуляторов, направленных на повышение общей резистентности организма.

Для иммунотерапии и иммунопрофилактики БВ была создана вакцина "СолкоТриховак"^♠, состоящая из специальных штаммов лактобацилл. Образующиеся в результате введения вакцины антитела эффективно уничтожают возбудителей заболевания, нормализуя влагалищную микрофлору, и создают иммунитет, препятствующий рецидивам.

Критерием излеченности следует считать нормализацию вагинальной микрофлоры. При упорном рецидивировании заболевания необходимы поиск и устранение патогенных факторов.

 

175. Кандидозный вульвовагинит: этиология, классификация, клиника, диагностика, методы коррекции, особенности интимной гигиены.

Вагинальный кандидоз является одним из самых распространенных заболеваний влагалища инфекционной этиологии, в последние годы его частота увеличилась. В США каждый год регистрируется 13 млн эпизодов заболевания - у 10% женского населения страны; 3 из 4 женщин репродуктивного возраста хотя бы 1 раз перенесли вагинальный кандидоз.

Этиология и патогенез. Возбудитель заболевания - дрожжеподобные грибы рода Candida. Наиболее часто (85-90%) влагалище поражается грибами Candida albicans, реже - Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida krusei и др. Грибы рода Candida представляют собой одноклеточные аэробные микроорганизмы. Образуют псевдомицелий в виде цепей вытянутых клеток, а также бластоспоры - почкующиеся клетки в местах разветвления псевдомицелия, являющиеся элементами размножения. Оптимальные условия для роста и размножения грибов - температура 21-37 °C и слабокислая среда.

Генитальный кандидоз не относится к заболеваниям, передаваемым половым путем, но часто является их маркером. Грибы относятся к условно-патогенной флоре, обитающей в норме на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, в том числе влагалища. Однако при определенных условиях (снижение общей и местной резистентности, прием антибиотиков, оральных контрацептивов, цитостатиков и глюкокортикостероидов, сахарный диабет, туберкулез, злокачественные новообразования, хронические инфекции и др.) она может вызвать заболевание. При этом повышаются адгезивные свойства грибов, которые прикрепляются к клеткам эпителия влагалища, вызывая колонизацию слизистой оболочки и развитие воспалительной реакции. Обычно кандидоз затрагивает только поверхностные слои вагинального эпителия. В редких случаях преодолевается эпителиальный барьер и происходит инвазия возбудителя в подлежащие ткани с гематогенной диссеминацией.

Согласно полученным данным, при рецидивировании урогенитального кандидоза основным резервуаром инфекции является кишечник, откуда грибы периодически попадают во влагалище, вызывая обострение воспалительного процесса.

Различают острый (длительность заболевания до 2 мес) и хронический (рецидивирующий; длительность заболевания - более 2 мес) урогениталь-ный кандидоз.

Клиника. Вагинальный кандидоз вызывает жалобы на зуд, жжение во влагалище, творожистые выделения из половых путей. Зуд и жжение усиливаются после водных процедур, полового акта или во время сна. Вовлечение в процесс мочевыводящих путей приводит к дизурическим расстройствам.

В остром периоде заболевания в воспалительный процесс вторично вовлекается кожа наружных половых органов. На коже образуются везикулы, которые вскрываются и оставляют эрозии. Осмотр влагалища и влагалищной порции шейки матки с помощью зеркал выявляет гиперемию, отек, белые или серо-белые творожистые наложения на стенках влагалища (рис. 12.4). К кольпоскопическим признакам вагинального кандидоза после окраски раствором Люголя* относятся мелкоточечные вкрапления в виде "манной крупы" с выраженным сосудистым рисунком. При хроническом течении кандидоза преобладают вторичные элементы воспаления - инфильтрация тканей, склеротические и атрофические изменения.

Наиболее информативно в диагностическом плане микробиологическое исследование. Микроскопия нативного или окрашенного по Граму вагинального мазка позволяет обнаружить споры и псевдомицелий гриба. Хорошим дополнением к микроскопии служит культуральный метод - посев влагалищного содержимого на искусственные питательные среды. Культуральное исследование позволяет установить видовую принадлежность грибов, а также их чувствительность к антимикотическим препаратам.

К дополнительным методам при вагинальном кандидозе относятся исследование микробиоценоза кишечника, обследование на инфекции, передаваемые половым путем, анализ гликемического профиля с нагрузкой.

 

 

Лечение вагинального кандидо-за должно быть комплексным, не только с воздействием на возбудителя заболевания, но и с устранением предрасполагающих факторов. Рекомендуют отказ от приема оральных контрацептивов, антибиотиков, по возможности - глюкокортикостеро-идов, цитостатиков, проводят медикаментозную коррекцию сахарного диабета. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется использование презервативов.

Для лечения острых форм уроге-нитального кандидоза на первом этапе обычно применяют местно один из препаратов в виде крема, свечей, вагинальных таблеток или шариков: эконазол, изоконазол, клотримазол, бутоконазол (гинофорт^♠), натамицин (пимафуцин^♠), кетоконазол, тержинан^♠, нифурател и др. в течение 6- 9 дней. При хроническом урогенитальном кандидозе наряду с местным лечением применяют препараты системного действия - флуконазол, итрако-назол, кетоконазол.

У детей применяются малотоксичные препараты - флуконазол, нифурател, тержинан^♠. Специальные насадки на тюбиках позволяют делать аппликации крема без повреждений девственной плевы.

На втором этапе лечения проводят коррекцию нарушенного микробиоценоза влагалища.

Критерием излеченности считаются разрешение клинических проявлений и отрицательные результаты микробиологического исследования. При неэффективности лечения необходимо провести повторный курс по другим схемам.

Профилактика вагинального кандидоза заключается в устранении условий для его возникновения.

 

176. Воспаление большой вестибулярной железы: клиника, лечение в острой и хронических стадиях, профилактика.

 

Бартолинит - воспаление большой железы преддверия влагалища. Воспалительный процесс в цилиндрическом эпителии, выстилающем железу, и окружающих тканях быстро приводит к закупорке ее выводного протока с развитием абсцесса.

При бартолините пациентка жалуется на боли в месте воспаления. Определяются гиперемия и отек выводного протока железы, при надавливании появляется гнойное отделяемое. Формирование абсцесса приводит к ухудшению состояния. Появляются слабость, недомогание, головная боль, озноб, повышение температуры тела до 39 °C, боли в области барто-линовой железы становятся резкими, пульсирующими. При осмотре видны отек и гиперемия в средней и нижней третях большой и малой половых губ на стороне поражения, опухолевидное образование, закрывающее вход во влагалище. Пальпация образования резко болезненна. Хирургическое или самопроизвольное вскрытие абсцесса способствует улучшению состояния и постепенному исчезновению симптомов воспаления. Заболевание может рецидивировать, особенно при самолечении.

Лечение бартолинита сводится к применению антибиотиков с учетом чувствительности возбудителя, симптоматических средств. Местно назначают аппликации противовоспалительных мазей (левомеколь^♠), прикладывание пузыря со льдом для уменьшения остроты воспаления. В острой фазе воспалительного процесса применяют физиотерапию - УВЧ на область пораженной железы.

При образовании абсцесса бартолиновой железы показано хирургическое лечение - вскрытие абсцесса с формированием искусственного протока путем подшивания краев слизистой оболочки железы к краям кожного разреза (марсупиализация). После операции швы обрабатывают антисептическими растворами в течение нескольких дней.

 

177. Эндомиометрит: этиопатогенез, диагностика, лечение, профилактика.

Эндомиометрит — это воспаление слизистой и мышечной оболочек тела матки. Возникает в результате проникновения в матку патогенных микроорганизмов: стрептококков, стафилококков, гонококков, кишечных палочек, микобактерий туберкулеза, трихомонад, бактероидов, хламидий, вирусов и др. Инфицирование может происходить восходящим путем (из влагалища, канала шейки матки), гематогенно и лимфогенно.
Возбудители инфекции могут попадать в полость матки извне — при несоблюдении правил асептики и антисептики во время проведения внутриматочных диагностических и лечебных манипуляций. Чаще эндомиометрит развивается после родов, аборта. Обычно вначале возникает воспаление слизистой оболочки матки (эндометрит), затем, как правило, в патологический процесс вовлекается мышечная оболочка.
Симптомы:

Различают острый и хронический эндомиометрит. Острый эндомиометрит чаще возникает на 3—4-й день после родов или аборта. Его развитию способствует наличие в матке сгустков крови, остатков плодного яйца и децидуальной оболочки.
Симптомы: повышение температуры тела до 38—38,5° и озноба (пульс учащается соответственно температуре). Больные жалуются на боли в низу живота, слабость, головную боль, снижение аппетита. Выделения из половых путей становятся мутными и нередко приобретают гнилостный запах, При влагалищно-брюшностеночном исследовании пальпируется мягкая, отечная матка, болезненная в боковых отделах. Размеры ее превышают обычные (субинволюция матки).
Возможна задержка выделений в полости матки (в послеродовом периоде развивается лохиометра) с последующим нагноением . Иногда воспалительный процесс распространяется на все слои матки, в т.ч. серозный (метрит), что сопровождается ухудшением состояния больной. При использовании антибиотиков клиническая картина острого эндомиометрита может быть стерта.
Хронический эндомиометрит характеризуется главным образом светлыми серозными выделениями из половых путей, циклическими маточными кровотечениями — меноррагиями. Матка слегка увеличена, плотная, безболезненная. При туберкулезном эндомиометрите, который имеет хроническое течение и часто сопровождается поражением маточных труб, ведущими симптомами являются бесплодие и нарушение менструального цикла по типу аменореи, олигоменореи и др.
Гонорейный эндомиометрит может протекать как остро, так и хронически, ему сопутствуют другие симптомы гонореи.
При эндомиометрите в патологический процесс могут вовлекаться придатки матки, брюшина малого таза, параметрий — клетчатка, расположенная между листками широких связок матки (параметрит). Развитию параметрита способствуют боковые разрывы шейки матки во время родов или при выкидыше, расплавление инфицированных тромбов в сосудах параметрия при послеродовом или послеабортном эндомиометрите.
Острый параметрит протекает тяжело, сопровождается явлениями интоксикации, повышением температуры тела до 38—39°, болями в низу живота. В случае отсутствия адекватного лечения в течение 5—10 дней может образоваться абсцесс параметрия, который иногда самостоятельно вскрывается в прямую кишку, влагалище или мочевой пузырь, реже — в брюшную полость или в полость матки.
При гинекологическом исследовании определяют болезненный тугоэластический или плотный инфильтрат сбоку или сзади от матки, смещающий ее в противоположную сторону, и доходящий до стенок таза; при нагноении в нем выявляют очаги размягчения.
Постепенно острые явления стихают (подострый параметрит), при отсутствии лечения процесс может принять хроническое течение. Для хронического параметрита характерны непостоянные ноющие боли в низу живота, неправильное положение матки вследствие развития спаек и деформации связочного аппарата матки. Периодически возникают обострения воспалительного процесса.

Диагноз основывается на данных анамнеза (предшествующие аборты, роды, внутриматочные манипуляции и др.), клинической картине; результатах бактериологического исследования выделений из канала шейки матки.

При послеродовом и послеабортном эндомиометрите развивающихся на фоне задержки выделений из матки, целесообразно ультразвуковое исследование, позволяющее обнаружить в полости матки сгустки крови, остатки плодных оболочек и децидуальной оболочки матки. Туберкулезную природу хронического эндомиометрите подтверждают с помощью гистологического исследования соскоба слизистой оболочки тела матки.

Лечение проводится в стационаре.
При остром эндомиометрите рекомендуются постельный режим, назначение антибиотиков (в зависимости от вида возбудителя), болеутоляющих и спазмолитических препаратов. Если эффект от терапии отсутствует, показано промывание матки растворами антисептических средств (например, этакридина лактата, диоксидина).

В случае задержки в полости матки сгустков крови, остатков плодного яйца или децидуальной оболочки проводят инструментальное исследование полости матки, удаление задержавшихся в ней элементов и промывание матки антисептическими растворами. При развитии острого параметрита наряду с антибактериальной проводят инфузионную терапию (реополиглюкин, полиглюкин, альбумин, протеин), назначают витамины и средства, усиливающие иммунологическую реактивность организма. Абсцесс параметрия вскрывают после предварительной его пункции, в современных условиях это может осуществляться под контролем ультразвукового исследования.

Для лечения хронически текущих эндомиометритах и параметрита применяют диатермию, грязелечение, озокеритолечение и парафинолечение, иглоукалывание. Гонорейный и туберкулезный эндомиометрит лечат в соответствии с общими принципами терапии гонореи, туберкулеза. Прогноз при своевременной и адекватной терапии благоприятный.

Профилактика включает предупреждение воспалительных заболеваний влагалища, шейки матки и их своевременное лечение, предотвращение абортов, рациональное ведение родов, соблюдение правил асептики и антисептики при выполнении внутриматочных манипуляций, гигиену половой жизни.

178. Острый и хронический эндометрит: клиника, диагностика, современные методы лечения, восстановление репродуктивной функции

Эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки с поражением как функционального, так и базального слоя. Острый эндометрит, как правило, возникает после различных внутриматочных манипуляций - аборта, выскабливания, введения внутриматочных контрацептивов (ВМК), а также после родов. Воспалительный процесс может быстро распространиться на мышечный слой (эндомиометрит) , а при тяжелом течении поражать всю стенку матки (панметрит). Заболевание начинается остро - с повышения температуры тела, появления болей внизу живота, озноба, гнойных или сукровично-гнойных выделений из половых путей. Острая стадия заболевания продолжается 8-10 дней и заканчивается, как правило, выздоровлением. Реже происходит генерализация процесса с развитием осложнений (параметрит, перитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит вен малого таза, сепсис) или воспаление переходит в подострую и хроническую форму.

При гинекологическом осмотре определяются гноевидные выделения из цервикального канала, увеличенная матка мягковатой консистенции, болезненная или чувствительная, особенно в области ребер (по ходу крупных лимфатических сосудов). В клиническом анализе крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, повышение СОЭ. При ультразвуковом сканировании определяются увеличение матки, нечеткость границы между эндометрием и миометрием, изменение эхогенности миометрия (чередование участков повышения и понижения эхоплотности), расширение полости матки с гипоэхогенным содержимым и мелкодисперс-

ной взвесью (гной), а при соответствующем анамнезе - наличие ВМК или остатки плодного яйца Эндоскопическая картина при гистероскопии зависит от причин, вызвавших эндометрит. В полости матки на фоне гипе-ремированной отечной слизистой оболочки могут определяться обрывки некротизированной слизистой оболочки, элементы плодного яйца, остатки плацентарной ткани, инородные тела (лигатуры, ВМК и др.).

При нарушении оттока и инфицирования выделений из матки вследствие сужения цервикального канала злокачественной опухолью, полипом, миоматозным узлом может возникнуть пиометра - вторичное гнойное поражение матки. Возникают резкие боли внизу живота, гнойно-резорбтивная лихорадка, озноб. При гинекологическом исследовании отделяемое из цер-викального канала отсутствует, обнаруживается увеличенное, округлой формы, болезненное тело матки, а при УЗИ - расширение полости матки с наличием в ней жидкости с взвесью (по эхоструктуре соответствует гною).

Хронический эндометрит возникает чаще вследствие неадекватного лечения острого эндометрита, чему способствуют неоднократные выскабливания слизистой оболочки матки по поводу кровотечений, остатки шовного материала после кесарева сечения, ВМК. Хронический эндометрит - понятие клинико-анатомическое; роль инфекции в поддержании хронического воспаления весьма сомнительна, вместе с тем есть морфологические признаки хронического эндометрита: лимфоидные инфильтраты, фиброз стромы, склеротические изменения спиральных артерий, наличие плазматических клеток, атрофия желез или, наоборот, гиперплазия слизистой оболочки с образованием кист и синехий (сращений). В эндометрии снижается число рецепторов к половым стероидным гормонам, результатом чего становится неполноценность превращений слизистой оболочки матки в течение менструального цикла. Клиническое течение латентное. К основным симптомам хронического эндометрита относят нарушения менструального цикла - меноили менометроррагии вследствие нарушения регенерации слизистой оболочки и снижения сократительной способности матки. Больных беспокоят тянущие, ноющие боли внизу живота, серозно-гнойные выделения из половых путей. Нередко в анамнезе есть указания на нарушения генеративной функции - бесплодие или самопроизвольные аборты. Хронический эндометрит можно заподозрить на основании данных анамнеза, клинической картины, гинекологического осмотра (небольшое увеличение и уплотнение тела матки, серозно-гнойные выделения из половых путей). Существуют ультразвуковые признаки хронического воспаления слизистой оболочки матки: внутриматочные синехии, определяемые как гиперэхоген-ные септы между стенками матки, нередко с образованием полостей. Кроме того, в связи с вовлечением в патологический процесс базального слоя эндометрия толщина М-эха не соответствует фазе менструального цикла. Однако для окончательной верификации диагноза требуется гистологическое исследование эндометрия, получаемого при диагностическом выскабливании или пайпель-биопсии слизистой оболочки матки.

ЛЕЧЕНИЕ. При остром эндометрите Базовая терапия В первую очередь пациентку госпитализируют. Сразу же, при поступлении, ей назначают постельный режим и холод на низ живота (стимулирует сократительную активность матки, уменьшает боль, оказывает кровоостанавливающий эффект). Прописываются обильное питье (для снятия интоксикационных симптомов) и легкоусвояемую диету, богатую витаминами и белком. Хирургическое лечение проводится по показаниям. В случае развития патологии на фоне внутриматочного контрацептива проводят немедленное его удаление. Если причиной заболевания послужили остатки плодного яйца после выкидыша или медицинского аборта, либо остатки последа после родов (самостоятельных или оперативных) требуется немедленное опорожнение полости матки (выскабливание). Выскабливание полости матки выполняется только после проведения массивной инфузионной терапии солевыми растворами и снижения температуры (до 37,5, минимум до 38 градусов). Антибиотикотерапия В лечении заболевания антибиотикам отводится первое место. При остром процессе назначаются антибактериальные препараты системного действия (внутримышечно или внутривенно). Учитывая, что данную патологию чаще вызывает ассоциация микробов, схема лечения эндометрита комбинированная и помимо антибиотиков широкого спектра включает препараты метронидазола (активны в отношении анаэробов): цефалоспорины 3 – 4 поколения внутримышечно + метрогил внутривенно; линкозамиды + аминогликозиды 2 – 3 поколения внутримышечно; клиндамицин + хлорамфеникол внутримышечно; гентамицин + левомицитин внутримышечно; линкомицин + клиндамицин внутримышечно. Назначение антибактериальной терапии проводится до получения результатов бак. посева мазков и определения возбудителей и их восприимчивости к назначенным препаратам, так как результаты анализа становятся известны не ранее, чем через 7 суток, а лечение следует начинать незамедлительно. В зависимости от готовых результатов продолжают ранее начатое лечение либо добавляют необходимый препарат. Общий курс антибиотикотерапии составляет 7 – 10 суток. Инфузионная терапия Внутривенно капельно вводят солевые (раствор глюкозы с аскорбинкой, физ. раствор с витаминами группы В, раствор Рингера и другие) и коллоидные растворы (реополиглюкин, инфукол, гемодез) с дезинтоксикационной целью. Общий объем вводимых растворов должен быть не менее 2000 – 2500 мл ежедневно. Другие препараты при эндометрите Одновременно назначаются антигистаминные (супрастин, кларотадин, тавегил и прочие), противогрибковые (флюкостат перорально), иммуномодуляторы (виферон), витамины и пробиотики для восстановления нормальной влагалищной микрофлоры.

 При хроническом эндометрите Терапия хронического заболевания проводится комплексно, в несколько этапов и амбулаторно (за исключением обострения). Противомикробная терапия После обследования методом ПЦР целенаправленно назначаются препараты в зависимости от выделенного возбудителя. Например, при выявлении хламидий и микоплазм назначается доксициклин, при вирусной инфекции ацикловир, при грибковой этиологии флюкостат, орунгал системно. Лаваж матки (внутриматочный диализ) Диффузное промывание маточной полости антибактериальными и антисептическими препаратами создает высокую концентрацию лекарства в очаге хронического воспаления. Для лаважа матки применяются противовоспалительные растворы (фурациллин, хлоргексидин, димексид, диоксидин), обезболивающие растворы (новокаин, настойка календулы) и растворы и ферментами, препятствующие образованию внутриматочных спаек (лидаза, лонгидаза). Курс промываний составляет 3 – 5 процедур, объем жидкости на одну процедуру достигает 2,5 – 3 литров (до полного осветления промывочной жидкости). Процедура длится 1 – 1,5 часа. Промывание проводится охлажденными растворами (4 – 5 градусов), что создает гипотермический эффект, купирует боль и стимулирует сокращения матки. При наличии кровянистых выделений из матки в лаваж включают аминокапроновую кислоту (гемостатическое действие). Свечи при эндометрите Свечи с антибактериальным компонентом подбирают в зависимости от выделенного возбудителя (полижинакс, бетадин, клотримазол). Свечи с протеолитическим эффектом назначаются для профилактики образования спаек в матке и малом тазу (лонгидаза, прополис). В качестве обезболивающего и противовоспалительного средства назначаются суппозитории с индометацином, диклофенаком, вольтареном (вводятся в прямую кишку). Метаболические препараты В качестве средств от хронического эндометрита используют препараты с метаболической активностью (актовегин, стекловидное тело, экстракт алоэ), которые способствуют процессам регенерации эндометрия и стимулируют местный иммунитет. Также рекомендуется интравагинальное введение тампонов с облепиховым маслом и медом. Гормонотерапия Циклические гормональные препараты (КОК) назначаются пациенткам детородного возраста с целью восстановить циклическую смену эндометрия в цикле, ликвидировать межменструальные кровотечения, нормализовать длительность и объем менструальных выделений. Назначаются монофазные препараты (ригевидон, новинет, регулон). Ферменты и поливитамины Иммуномодуляторы Назначаются с целью повышения общего и местного иммунитета и создания благоприятного иммунного фона, необходимого для успешной имплантации (вобэнзим, тималин, тактивин, ликопид, виферон, иммунал) Физиолечение Длительный и эффективный этап лечения как эндометрита, так и других заболеваний матки. Физиопроцедуры снимают воспалительный отек слизистой матки, активизируют кровообращение в малом тазу, стимулируют местный иммунитет и регенерацию эндометрия. Из физиопроцедур эффективны УВЧ, электрофорез цинка и меди по фазам цикла, электрофорез с лидазой и йодом, ультразвук и магнитотерапия. Санаторно-курортное лечение В реабилитационном периоде пациенткам с хроническим процессом рекомендуют посетить санатории для проведения курсов грязелечения и бальнеотерапии.

 

179. Пельвиоперитонит. Этиология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение

Пельвиоперитонит – локальное инфекционно-воспалительное поражение серозного покрова (брюшины) малого таза. Развитие пельвиоперитонита проявляется высокой лихорадкой с ознобами, интоксикацией, выраженным болевым абдоминальным синдромом, вздутием живота и напряжением мышц брюшной стенки. Диагностика пельвиоперитонита включает проведение гинекологического осмотра, УЗИ, лапароскопии, бакисследований. Терапия пельвиоперитонита требует назначения массивной противомикробной, инфузионной терапии, УФОК, иммуннокоррекции, выполнения лечебных пункций. При гнойном пельвиоперитоните показано проведение кольпотомии, лапароскопии и дренирования полости малого таза.

 

Пельвиоперитонит характеризуется местной реакцией воспаления в малом тазу: расстройствами микроциркуляции, повышенной проницаемостью сосудов, выходом за пределы сосудистого русла фибриногена, альбумина, лейкоцитов, образованием серозного или гнойного выпота. В пораженном очаге происходит накопление гистамина, серотонина, органических кислот, повышение концентрации гидроксильных и водородных ионов. Эндотелий брюшины подвергается дистрофическим изменениям. Вследствие острого воспаления происходит формирование спаек между брюшиной, органами малого таза, петлями кишечника, сальником, мочевым пузырем.

Течение пельвиоперитонита может сопровождаться скоплением экссудата в маточно-прямокишечном пространстве с формированием дуглас-абсцесса, прорыв которого в свободную брюшную полость приводит к развитию разлитого перитонита. Пельвиоперитонит вызывается кишечной палочкой, стафилококком, гонококком, хламидиями, микоплазмой, вирусами, анаэробами, а чаще микробными ассоциациями - в последнем случае его течение принимает более тяжелый характер.

Причины пельвиоперитонита

Чаще развитию пельвиоперитонита предшествует какой-либо инфекционно-воспалительный процесс в малом тазу. В этом случае пельвиоперитонит является вторичным и служит осложнением острого аднексита, серозного или гнойного сальпингита, гнойных тубовариальных образований (пиовара, пиосальпинкса), нагноившейся заматочной гематомы, генитального туберкулеза, гонореи, метроэндометрита, аппендицита, сигмоидита, кишечной непроходимости и др.

Первичный пельвиоперитонит возникает при прямом проникновении микробных возбудителей в полость малого таза вследствие перфорации стенки матки при гинекологических операциях и манипуляциях (установке ВМС, хирургическом аборте, диагностическом выскабливании), метросальпингографии, гидро- и пертубации маточных труб, введении в полость матки с целью прерывания беременности химических веществ, повреждении свода влагалища в ходе акушерских операций и т. д. Пельвиоперитонит нередко манифестирует на фоне снижения общей резистентности, стрессов, менструации, переохлаждения.

Симптомы пельвиоперитонита

Развитие пельвиоперитонита острое: заболевание начинается с резкого нарастания температуры до 39-40° С, появления интенсивных болей внизу живота, периодических ознобов, тахикардии (до 100 и более уд. в мин.), тошноты, задержки газов, болезненного мочеиспускания, вздутия живота. Объективно при пельвиоперитоните выявляются симптомы интоксикации, ослабленная перистальтика, сухой, обложенный сероватым налетом язык. Положительные признаки раздражения брюшины более выражены в нижних отделах живота и слабее - в его верхней половине.

Несколько более стертая картина характеризует течение хламидийного пельвиоперитонита. В этом случае симптоматика нарастает постепенно, однако существует тенденция к раннему формированию спаек. В ходе диагностики пельвиоперитонит дифференцируют с перитонитом, параметритом, пиосальпинксом, аппендицитом, внематочной беременностью, перекрутом ножки опухоли яичника. Пациенткам с подозрением на пельвиоперитонит требуется срочная госпитализация в гинекологический стационар.

Лечение пельвиоперитонита

На догоспитальном этапе до установления диагноза пельвиоперитонита противопоказано введение обезболивающих препаратов; в качестве меры облегчения состояния допускается лишь прикладывание льда к низу живота. Терапия пельвиоперитонита комплексная, направлена на подавление инфекционного процесса, снятие болевой симптоматики и интоксикации. По показаниям проводится хирургическое вмешательство.

В остром периоде пельвиоперитонита рекомендуется постельный режим, покой, положение в кровати с приподнятым изголовьем, холод на живот. С учетом выявленной микробной флоры показано назначение антибиотиков групп полусинтетических пенициллинов (амоксициллина, оксациллина), цефалоспоринов (цефазолина, цефотаксима), фторхинолонов (ципрофлоксацина), макролидов, аминогликозидов, тетрациклинов, имидазолов (метронидазола) и др. Проводится дезинтоксикационная инфузионная терапия, введение плазмы и плазмозаменителей, белковых гидролизатов.

В курсы медикаментозной терапии пельвиоперитонита включаются антигистаминные, болеутоляющие и противовоспалительные средства, витамины. Для восстановления биоценоза влагалища назначаются лакто- и бифидумпрепараты. Хороший эффект при пельвиоперитоните достигается ультрафиолетовым облучением крови (УФОК). После стихания острых явлений пельвиоперитонита проводится физиотерапия: ультразвук, электрофорез, фонофорез, СВЧ, УВЧ, лазеротерапия, ЛФК, массаж.

Пациенткам с пельвиоперитонитом показаны лечебные пункции через задний свод влагалища с эвакуацией выпота, введением антибиотиков, антисептиков. При обнаружении гнойного экссудата для его эвакуации показано проведение задней кольпотомии или лапароскопии с дренированием полости малого таза и проведением внутрибрюшных инфузий.

При подозрении на перфорацию матки, некроз опухолевых узлов, пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс производится экстренное чревосечение. Объем хирургического пособия в этом случае определяется клинической ситуацией. При осложненном течении пельвиоперитонита может быть произведена аднексэктомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками, гистерэктомия (полное удаление тела матки), пангистерэктомия (удаление матки с шейкой и придатками).

 

180. Сепсис в гинекологической практике: этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

· В гинекологии генерализованные септический процесс возникает чаще всего после внебольничных абортов (инфицированные).

· Также сепсис возникает как закономерное развитие гнойных тубоовариальных абсцессов (могут выполнять весь малый таз).

· как осложнение после оперативных вмешательств.

· онкологические заболевания (рак шейки матки - прорастает в соседние органы и дает распространенную гнойную инфекцию в виде уросепсиса, перитонита, свищей и т.п;) Сепсис - тяжелый инфекционный процесс, возникающий на фоне местного очага инфекции, снижения защитных свойств организма и сопровождающийся полиорганной недостаточностью. Способствующие факторы: кровопотеря (при аборте, выкидыше, операции т.д.), ПАТОГЕНЕЗ. Генерализация инфекции обусловлена преобладанием возбудителя над бактериостатическими возможностями организма в результате массивной инвазии (например, прорыв гнойника в кровь из инфицированного тромба, т.п.) либо врожденного или приобретенного снижения иммунитета. Нарушения иммунитета, предшествующие сепсису, как правило, остаются неопределимыми, за исключением случаев депрессии кроветворения. ДВС-синдром и шок - постоянные осложнения сепсиса, вызванного грамотрицательными микробами, менингококкемии, острейшего пневмококкового и стафилококкового сепсиса. По возбудителям выделяют Гр+ и Гр - виды сепсиса, стафилококковый, колибациллярный, клостридиальный, неклостридиальный сепсис. По темпу развертывания: молниеносный (септический шок, развивается в течение 1-2 суток, встречается у 2% больных). Острый сепсис (40%, продолжается до 7 суток), подострый сепсис (60%, продолжается 7-14 суток), хрониосепсис. По фазам течения (клиническим формам) гинекологический сепсис: септицемия (сепсис без метастазов), септикопиемия. Любая форма может дать септический шок.

При септическом поражении идет токсическое поражение красного ростка - появление токсической анемии (анизоцитоз, пойкилоцитоз, токсические нейтрофилы, и.т.п.). Изменяется окраска кожи - появляется землистая окраска кожи, иногда наблюдается иктеричность, особенно при нарастающей печеночной недстаточности, иногда могут появиться петехиальные кровоизлияния. Петехии могут на слизистой, коже, в органах. Петехии могут носит сливной характер, можно видеть массивные поверхностные некрозы. Наблюдается тахипное (частота дыхания может достигать до 40 дыханий в минуту, что является следствием нарушения сердечно-сосудистой системы и самих легких). Септические пневмонии - это довольно частое осложнение септического процесса. Поражение печени - печень выходит из под края реберной дуги, болезненна. В крови нарастают трансаминазы, нарастает билирубин, снижается протромбиновый индекс, снижается общий белок и белковые фракции, и все это может привести к острой печечной недостаточности с необратимыми изменениями. Поражение почек - в начале когда идет гиповолемия, идет снижение АД, и возникают функциональные изменения - снижение почасового диуреза (30 мл/ч и ниже), моча становится низкой плостности, нарастает белок, различные цилиндры, появляется лейкоцитурия, эритроцитурия и таким образом почки претерпевают разные этапы от функциональных до органических расстроств (ОПН). Кортикальный некроз является абсолютно необратимым. Эти нарушения сопровождаются явлениями вторичных процессов - обострение пиелонефрита, возникновение карбункула почки и т.п. возникает нарушение моторики кишечника - парез кишечника, тяжелые нарушения пристеночного пищеварения. Возникает гнилостный процесс в кишке, развиваются септические поносы, явления дисбактериозаРано появляются трофические нарушения - пролежни, поскольку нарушены процессы микроциркуляции. Нарасатют изменения периферической крови - сдвиг до юных форм, появление токсической зернистости нейтрофилом, уменьшение количество сегментоядерных нейтрофилов, уменьшается количество лимфоцитов и моноцитов. Высокая СОЭ. Нарастающая анемия. Увеличивается селезенка, появляются дегенеративные изменения (септическая селезенка). ДИАГНОСТИКА. берут кровь на посев, для биохимических исследований (билирубин, протромбин, трансаминзы, ЛДГ, креатинин, белковые фракции) и для анализа системы свертывания (фибринолитическая активность, протаминсульфатный и этаноловый тесты, продукты деградации фибриногена). При исследовании крови обязателен подсчет тромбоцитов, а затем и ретикулоцитов. Сразу после взятия крови на различные исследования через ту же иглу вводят в вену антибиотик соотвественно характеру преполагаемой инфекции, но в максимально возможных дозах. ЛЕЧЕНИЕ. должно быть прежде всего патогенетическим. терапия направлена против двух составных частей процесса - инфекции и ДВС-синдрома. Больных сепсисом надо госпитализировать немедленно при подозрении на него в отделение интенсивной терапии или реанимации. Кровоизлияния в надпочечники, гангрена конечностей, необратимые изменения внутренних органов являются следствием запоздалой патогенетической терапии больного сепсисом. При наличии выраженных признаков ДВС-синдрома (в частности, обильная сыпь, особенно геморрагического характера), миалгий и болезненности мышц при пальпации, полиморфных теней интерстициального отека легких или более или менее однотипных теней гематогенной диссеминации инфекции на рентгенограмме органов грудной полости должен быть немедленно начат плазмаферез. Гепарин вводят внутривенно капельно либо непрерывно, либо ежечасно. При артериальной гипотензии применяют симпатомиметики; при стойком снижении АД внутривенно вводят гидрокортизон или преднизолон в дозе, Антибактериальная терапия сепсиса определяется видом предполагаемого или установленного возбудителя. Если ни клинические, ни лабораторныепризнаки не позволяют с какой-либо достоверностью установить этиологический фактор, то назначают курс так называемой эмпирической антибактериальной терапии: гентамцин (160-240 мг/сут) в сочетании с цефалоридином (цепорином) ил цефазолином (кефзол) в дозе 4 г/сутки внутривенно. Оценивать эффективность лечебных мероприятий необходимо по улучшению субъективного состояния больного, стабилизации АД, снижению температуры тела, исчезновению озноба, уменьшению температуры тела, или отсутствии новых высыпаний на коже. К лабораторным признакам действенности антибиотиков относится уменьшение процента палочкоядерных элементов в формуле крови.

181. Гиперпластические процессы эндометрия. Гиперплазия эндометрия. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) - патологическая диффузная или очаговая пролиферация (утолщение) железистого и стромального компонента слизистой оболочки матки с преимущественным поражением железистых структур.

Код по МКБ-10

N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия

N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия

Гиперпластические процессы эндометрия возможны в любом возрасте, но их частота значительно возрастает к периоду перименопаузы. Гиперпластические процессы эндометрия, по данным большинства ученых, относят к предшественникам самого рака эндометрия. Простая гиперплазия эндометрия без атипии переходит в рак в 1% случаев, полиповидная форма без атипии - в 3 раза чаще. Простая атипическая гиперплазия эндометрия без лечения прогрессирует в рак у 8% больных, сложная атипическая гиперплазия - у 29% больных.

Наиболее частый вид гиперпластического процесса эндометрия - полипы, встречающиеся у гинекологических больных с частотой до 25%. Чаще полипы эндометрия выявляют в пре- и постменопаузе. Полипы эндометрия малигнизируются в 2–3% наблюдений.

Причины

Причиной, активирующей процесс формирования функциональной кисты яичника, является гормональный дисбаланс, но есть ряд не менее значимых факторов:

· раннее начало менструального цикла.

· дисфункция щитовидной железы.

· воспаления органов малого таза и инфекции, передающиеся половым путем.

· дисфункция эндокринной системы, изменения общего гормонального фона.

· прерывание беременности, аборты.

· переохлаждение.

Для женщины любого возраста очень важно следить за состоянием своего здоровья, поэтому важно избегать переохлаждения, тепло одеваться и систематически посещать гинеколога.

Симптомы

Функциональная киста яичника может развиваться незаметно, параллельно не вызывая изменений в работе организма. Более чем в половине случаев женщина даже не знает, что в ее организме уже запущен процесс. И чем больший размер приобретает кистозное образование, тем ярче проявляется симптоматика:

· болезненность в низу живота (из-за сдавливания растущего новообразования соседних органов и тканей).

· изменения цикла менструаций.

· кровянистые выделения вне менструального периода, возможны кровотечения.

· Очень важно не забывать, что ФКЯ несет в себе скрытую опасность – она может разорваться, вызвать кровотечение в брюшную полость(перитонит и болевой синдром) :

· высокая температура, не снижающаяся после приема жаропонижающих препаратов;

· резкая, «кинжальная» боль в нижней части живота;

· вялость, слабость, недомогание;

· маточное кровотечение, необычные выделения из половых путей;

· тошнота, рвота;

· неясное сознание, бледность, холодный липкий пот;

· живот напряжен;

· низкое давление, пульс слабый.

ФКЯ чаще достигает небольшого размера, диаметр варьируется от 5 до 7 см. кисты маленького диаметра, до 4 см не оперируют – достаточно наблюдения и при крайней необходимости показано медикаментозное лечение. Если диаметр кисты более 8 см, то может развиться ряд осложнений:

1. Перекрут ножки кистозного образования.

2. Разрыв опухоли.

3. Некроз новообразования.

Если функциональная киста яичника размером 7см или имеются осложнения кистозного образования, то показано оперативное лечение. ФКЯ вылущивается и ушивается посредством лапароскопии. Если есть признаки некроза яичника или перекрута ножки новообразования, то проводят полостную операцию и удаляют сам яичник.

Симптомы перекрута ножки ФКЯ, разрыва новообразования или некроза яичника:

· «кинжальная» боль в зоне паха или нижней части живота;

· головокружение, тошнота, рвота;

· низкое артериальное давление;

· высокая температура, расстройство кишечника;

· если женщину положить на тот бок, где выражен болевой синдром, то боль значительно ослабевает.

Функциональная киста яичника не препятствует нормальному развитию беременности.

Лечение

1. Облегчение симптоматики (обезболивание и снижение ощущения от сдавливания кистой прилежащих тканей и органов).

2. Профилактические меры, препятствующие образованию новых опухолей – лечение противозачаточными таблетками.

Первичное лечение

Включает систематический осмотр у гинеколога и наблюдение за динамикой новообразования. Если после двух месяцев наблюдения ФКЯ не уменьшилась и продолжает расти, то показано медикаментозное или хирургическое лечение.При функциональных кистах врач назначает прием противозачаточных таблеток на несколько месяцев. В тяжелых случаях, при интенсивном росте новообразования показано ее оперативное удаление – цистэктомия. Лапароскопия показана, если опухоль не исчезла и продолжает развиваться. Подобный вид операции сводит до минимума сложность операции и избавит от длительного восстановления в послеоперационный период.Если ФКЯ имеет нетипичную форму, есть риск или подозрение развития рака яичников, рекомендована полостная операция – лапаротомия.

Для лечения кисты показаны гормональные препараты, так как функциональная киста яичника является гормонозависимой. Гормональный препарат подбирается врачом строго индивидуально чаще всего это оральные контрацептивы (противозачаточные таблетки). Гормональный препарат препятствует наступлению овуляции, а срок приема подбирается также индивидуально – от нескольких месяцев до года. После того, как новообразование рассасывается, показан годовалый прием контрацептивов.Одним из наиболее эффективных препаратов является Дюфастон. Это аналог прогестерона, который восполняет недостаток гормонов яичников и выравнивает их баланс в организме женщины, стимулирует работу желтого тела. Данный препарат не влияет на овуляцию, позволяет плавно перейти к секреторной фазе менструального цикла. Вырабатываются лютеинизирующие гормоны, что влияет на рост новообразования – она уменьшается в размере, стенки спадаются и склеиваются, а затем ФКЯ полностью рассасывается.

 

184. Кистомы яичников: классификация, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз доброкачественных и злокачественных новообразований, методы лечения

Кистома яичника – истинная опухоль яичника, развивающаяся из эпителиальных тканей и обладающая пролиферативным ростом. На ранних стадиях кистома яичника протекает бессимптомно; со временем может развиваться увеличение размеров живота, чувство распирания, тянущие боли, дизурические расстройства, нарушение дефекации. Диагностика включает проведение гинекологического осмотра, УЗИ органов малого таза и брюшной полости, анализа онкомаркера рака яичника (СА-125), лапароскопии. Осложнениями кистомы яичника могут служить процессы озлокачествления, некроз, перфорация, кровоизлияние, перекрут ножки опухоли, сдавление соседних органов. Лечение кистомы яичника строго оперативное. Прогноз определяется гистологической структурой образования.

 

Кистома яичника, наряду с фибромой матки, принадлежат к наиболее часто встречающимся опухолям женской половой системы. Кистомы относятся к доброкачественным опухолям яичников, однако нередко бывают склонны к вторичной малигнизации. Отличительной чертой кистомы яичника служит быстрый пролиферативный рост, поэтому она нередко достигает больших размеров. Кистома яичника может развиваться на основе ранее существовавшей кисты яичника. Кистома соединяется с яичником посредством анатомической ножки, в которую входят связки (подвешивающая, часть широкой, собственная связка яичника), маточные и яичниковые артерии, нервы и лимфатические сосуды.

Виды кистом яиников

Современная гинекология классифицирует кистомы яичника с учетом типа течения, характера содержимого, выстилки их полости, локализации. По типу течения кистомы яичника могут быть доброкачественные, пролиферирующие (пограничные) и малигнизированные. Доброкачественные кистомы яичника с течением времени могут превратиться в пролиферирующие, а затем - в злокачественные. По содержимому принято выделять кистомы яичников серозного и муцинозного характера.

Серозные кистомы выстланы трубным или поверхностным эпителием яичника, заполнены прозрачной серозной жидкостью соломенного цвета. Чаще они однокамерные, могут увеличиваться до 30 и более сантиметров в диаметре. Обычно выявляются у женщин 40-50 лет. Злокачественное перерождение пролиферирующих серозных кистом яичника встречается у 10-15% пациенток.

Чаще в гинекологии встречаются муцинозные (псевдомуцинозные) кистомы яичника, имеющие эпителиальную выстилку, напоминающую клетки шеечного канала. Муцинозные кистомы яичника, как правило, многокамерные, содержат слизеподобный секрет. Могут диагностироваться у женщин в любом возрастном периоде, но все же чаще определяются в постменопаузе. Муцинозные кистомы яичника реже подвержены озлокачествлению (в 3-5% случаев).

По характеру выстилки полости различаются гландулярные (железистые), мезонефроидные, цилиоэпителиальные (гладкостенные), эндометриоидные, папиллярные кистомы яичника. Кистомы яичника могут развиваться на одном яичнике (односторонние) или обоих яичника (двусторонние), иметь одинаковое или различное строение. Муцинозные кистомы чаще поражают один яичник, серозные – оба.

Симптомы кистомы яичника

Небольшие по размерам кистомы яичника, как правило, не вызывают субъективных жалоб и расстройств менструального цикла. На ранних этапах кистома яичника, как правило, случайно обнаруживается в ходе планового гинекологического осмотра или обследования в связи с бесплодием.

При достижении большой величины кистома яичника может вызывать различную симптоматику – ноющие и тянущие боли внизу брюшной полости с иррадиацией в паховую или поясничную область, увеличение размеров живота, ощущения тяжести и распирания в животе, нарушения менструального цикла. Сдавление кистомой яичника мочевого пузыря проявляется учащенным мочеиспусканием; толстого кишечника – запорами (иногда поносами); крупных сосудов - отеками ног. При серозных кистомах яичника нередко развивается асцит, гидросальпинкс.

При перекруте ножки кистомы яичника возникают резко выраженные клинические симптомы – пронзительная боль, повышение температуры, тошнота, тахикардия, напряжение мышц брюшной стенки. Физическое перенапряжение, травма живота, неосторожный гинекологический осмотр могут спровоцировать разрыв капсулы кистомы - апоплексию яичника.

Диагностика кистомы яичника

При проведении гинекологического осмотра на кресле пальпаторно определяется наличие опухолевидного образования с анатомической ножкой, лежащего в крестцовой впадине кзади от матки. В зависимости от величины и количества камер кистома яичника имеет эластическую или плотную консистенцию, гладкую поверхность.

Для объективного подтверждения наличия кистомы яичника и определения ее размеров выполняется УЗИ органов малого таза, КТ или МРТ-исследование. Характер кистомы яичника уточняется с помощью исследования крови на онкомаркер СА-125, пункции брюшной полости через задний свод влагалища с цитологическим анализом жидкости. По показаниям выполняются биопсия эндометрия, УЗИ молочных желез.

В процессе диагностики кистому яичника следует дифференцировать от рака яичника, фолликулярной кисты и кисты желтого тела, миомы матки, маточной и внематочной беременности, аднексита, метастатических опухолей желудка, опухолей кишечника и мочевого пузыря. Поэтому дополнительно может потребоваться проведение УЗИ брюшной полости, гастроскопии, рентгенографии желудка, ирригоскопии, консультация гастроэнтеролога, проктолога, уролога.

При обоснованных сомнениях в диагнозе производится диагностическая лапароскопия с биопсией яичника, которая может перейти в лечебную. Заключительный диагноз выставляется после оперативного лечения кистомы яичника с учетом гистологического строения удаленной опухоли.

Лечение кистомы яичника

Независимо от размера и клиники кистомы яичника показана хирургическая тактика. Необходимость удаления кистомы яичника диктуется возможностью ее малигнизации, чрезмерного роста, нарушения работы тазовых органов. В ходе операции производится удаление кистомы, уточнение ее природы, исключается злокачественный процесс. Объем предстоящего вмешательства при кистоме яичника определяется видом, размером опухоли, возрастом женщины, планированием беременности. Операции при кистомах яичников выполняются посредством лапароскопии или лапаротомии.

Для определения объема операции показано проведение срочного интраоперационного гистологического исследования опухолевых тканей. У молодых пациенток при исключении факторов онконастороженности и наличии серозной гладкостенной кистомы возможно выполнение кистэктомии – удаления образования с сохранением овариальной ткани. Серозные папиллярные и муцинозные кистомы у женщин репродуктивного возраста требуют удаления пораженного яичника (оофорэктомии). В постменопаузе оптимальным объемом лечения кистомы яичника является удаление матки методом пангистерэктомии.

В случае перекрута ножки или разрыва капсулы кистомы яичника вмешательство носит экстренный характер. При пограничных или злокачественных кистомах яичника проводится химиотерапия, гормонотерапия, лучевая терапия.

 

185. Рак шейки матки: факторы риска, классификация, диагностика, методы лечения

 Рак шейки матки – опухолевое поражение нижнего отдела матки, характеризующееся злокачественной трансформацией покровного эпителия (экто- или эндоцервикса). Специфическим проявлениям рака шейки матки предшествует бессимптомное течение; в дальнейшем появляются контактные и межменструальные кровянистые выделения, боли в животе и крестце, отеки нижних конечностей, нарушения мочеиспускания и дефекации. Диагностика при раке шейки матки включает проведение осмотра в зеркалах, расширенной кольпоскопии, исследования цитологического соскоба, биопсии с гистологическим заключением, эндоцервикального кюретажа. Лечение рака шейки матки проводят с учетом гистологической формы и распространенности с помощью хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии или их комбинации.

Рак шейки матки (цервикальный рак) составляет около 15% среди всех злокачественных поражений женской репродуктивной системы, занимая третье место вслед за раком молочной железы и раком эндометрия. Несмотря на то, что рак шейки матки относится к заболеваниям «визуальной локализации», у 40% женщин эта патология диагностируется на поздней (III - IV) стадии. В России ежегодно выявляется около 12000 случаев цервикального рака. Основной категорией служат пациентки в возрасте 40-50 лет, хотя в последние годы отмечается рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин младше 40 лет.

К фоновым заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака шейки матки, гинекология относит лейкоплакию (интраэпителиальную неоплазию, CIN), эритроплакию, кондиломы, полипы, истинную эрозию и псевдоэрозию шейки матки, цервициты.

Симптомы рака шейки матки

Клинические проявления при карциноме in situ и микроинвазивном раке шейки матки отсутствуют. Появление жалоб и симптоматики свидетельствует о прогрессировании опухолевой инвазии. Наиболее характерным проявлением рака шейки матки служат кровянистые выделения и кровотечения: межменструальные, постменопаузальные, контактные (после полового акта, осмотра гинекологом, спринцевания и т. д.), меноррагии. Больные отмечают появление белей - жидких, водянистых, желтоватого или прозрачного цвета влагалищных выделений, обусловленных лимфореей. При распаде раковой опухоли выделения принимают гноевидных характер, иногда имеют цвет «мясных помоев» и зловонный запах.

При прорастании опухоли в стенки таза или нервные сплетения появляются боли в животе, под лоном, в крестце в покое или во время полового акта. В случае метастазирования рака шейки матки в тазовые лимфоузлы и сдавливания венозных сосудов могут наблюдаться отеки ног и наружных гениталий.

Если опухолевая инфильтрация затрагивает кишечник или мочевой пузырь, развиваются нарушения дефекации и мочеиспускания; появляется гематурия или примесь крови в кале; иногда возникают влагалищно-кишечные и влагалищно-пузырные свищи. Механическая компрессия метастатическими лимфоузлами мочеточников приводит к задержке мочи, формированию гидронефроза с последующим развитием анурии и уремии. К общим симптомам рака шейки матки относятся общая слабость, повышенная утомляемость, лихорадка, похудание.

Лечение рака шейки матки

При преинвазивном раке у молодых женщин, планирующих деторождение, выполняются щадящие вмешательства с удалением начально измененных участков шейки матки в пределах здоровых тканей. К органосохраняющим операциям относят конусовидную ампутацию (конизацию) шейки матки, электрохирургическую петлевую эксцизию, высокую ампутацию шейки матки. Экономные резекции при раке шейки матки позволяют соблюсти онкологическую радикальность и сохранить репродуктивную функцию.

При более выраженных изменениях и распространенности опухолевого процесса показано удаление матки с транспозицией яичников (выведением их за пределы таза) или с овариэктомией. При раке шейки матки в стадии I B1 стандартным хирургическим объемом является пангистерэктомия – экстирпация матки с аднексэктомией и тазовой лимфодиссекцией. При переходе опухоли на влагалище показано проведение радикальной гистерэктомии с удалением части влагалища, яичников, маточных труб, измененных лимфоузлов, парацервикальной клетчатки.

Хирургический этап лечения рака шейки матки может сочетаться с лучевой или химиотерапией, либо с их комбинацией. Химио- и радиотерапия могут проводиться на дооперационном этапе для уменьшения размеров опухоли (неоадъювантная терапия) или после операции для уничтожения возможно оставшихся опухолевых тканей (адъювантная терапия). При запущенных формах рака шейки матки выполняются паллиативные операции – выведение цистостомы, колостомы, формирование обходных кишечных анастомозов.

 

189. Миома матки: показания и методы оперативного лечения, профилактика рецидива.

Миома - доброкачественная, моноклональная, хорошо отграниченная капсулированная опухоль из гладкомышечных клеток шейки или тела матки.

Классификация:

- интрамуральные, субмукозные (всегда удаляются), субсерозные, межсвязочные, шеечные, паразитарные (на смежных органах).

- лейомиома обычная, клеточная, причудливая, лейомиобластома, внутрисосудистый лейомиоматоз, пролиферирующая лейомиома, малигнизирующая.

- одиночная, множественная.

- небольшая до 5 м и большая.

- субмукозные узлы на ножке, субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонетном, миоматозные узлы.

Факторы риска: есть теория роста миомы от уровня эстрогенов и прогестерона, которые активируют митоз и увеличивают вероятность соматической мутации, так же отмечается вероятность генетической патологии миометрия, так же риск выше у нерожавших, с ранним менархе, ожирением, с возрастом, курением и тд.

симптомы зависят от расположения миомы, могут быть изолированными и в сочетаниях: нарушения мочеиспускания, нериты, бесплодие, кисты яичников, кровотечения, боль и тд.

Диагностика: УЗИ, трансабдоминальное и транвагинальное, МРТ.

Консервативно: агонисты гонадотропин-релизинг гормона до 6 мес (вызывают гипоэстрогенное состояние матки, подавляют гипофизарно-яичниковую ситему), модуляторы рецепторов прогестерона (мифепристон, улипристала ацетат), НПВС, транексамовая кислота (уменьшение кровопотерь), прогестогены (тоже от кровотечений), 

Хир лечение, показания: обильные менструальные кровотечения, приводящие к анемии, хроническая тазовая боль, нарушения функции соседних органов, размер опухоли более 12 недель беременной матки, быстрый рост, рост в постменопаузе, подслизистое расположение узла, мжсвязочное, шейное, перешеечное расположение, нарушение репродуктивной функции, бесплодие. Экстренно: рождение узла, дегенеративные изменения в опухоли с признаками инфицирования и клиникой острого живота, неэффективность противовоспалительной и антибиотикотерапии.

Проводят в плановом порядке на 5-14 день менструального цикла. Экстирпация матки - если радикально. Влагалищный доступ, лапароскопия, лапаротомия (опухоль больших размеров).

Миомэктомия - гистероскопически с помощи резектоскопа, лапароскопически, с валагалищным доступом, лапаротомия.

Деструкция ультразвуком под контролем МРТ: для типичных миом, если узлов меньше трех, если нет противопоказаний.

 

190. Фибромиома матки. Классификация, клиника, диагностика, диспансеризация, показания к хирургическому лечению.

191. Рак тела матки: этиопатогенез, клиника, клиника, диагностика, лечение и профилактика

Рак тела матки – злокачественное поражение эндометрия, выстилающего полость матки. Рак тела матки проявляется кровянистыми выделениями, водянистыми белями из половых путей, болями, ацикличными или атипичными маточными кровотечениями. Клиническое распознавание рака тела матки проводят на основе данных гинекологического исследования, цитологического анализа аспиратов, УЗИ, гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием, результатов гистологии. Лечение рака тела матки – комбинированное, включающее хирургический (пангистерэктомию), лучевой, гормональный, химиотерапевтический компоненты.

Рак тела матки занимает первое место среди злокачественных новообразований женских половых органов, а в структуре всей женской онкопатологии - промежуточное место между раком молочной железы и раком шейки матки. Тенденция к росту заболеваемости раком эндометрия в гинекологии отчасти объясняется увеличением общей продолжительности жизни женщин и времени их нахождения в постменопаузе, а также стремительным нарастанием частоты такой патологии, как хроническая гиперэстрогения, ановуляция, бесплодие, миома матки, эндометриоз и др. Чаще рак тела матки развивается у женщин перименопаузального и постменопаузального периода (средний возраст – 60-63 года).

Симптомы рака тела матки

При сохранной менструальной функции рак тела матки может проявляться длительными обильными менструациями, ациклическими нерегулярными кровотечениями, в связи с чем женщины могут длительное время ошибочно лечиться по поводу дисфункции яичников и бесплодия. В постменопаузе у пациенток возникают кровяные выделения скудного или обильного характера.

Кроме кровотечений при раке тела матки часто наблюдается лейкорея - обильные водянистые жидкие бели; в запущенных случаях выделения могут иметь цвет мясных помоев или гнойный характер, ихорозный (гнилостный) запах. Поздним симптомом рака тела матки служат боли внизу живота, пояснице и крестце постоянного или схваткообразного характера. Болевой синдром отмечается при вовлечении в онкопроцесс серозной оболочки матки, сдавлении параметральным инфильтратом нервных сплетений.

При нисходящем распространении рака тела матки в цервикальный канал возможно развитие стеноза шейки матки и пиометры. В случае сдавливания мочеточника опухолевым инфильтратом возникает гидронефроз, сопровождающийся болями в области поясницы, уремией; при прорастании опухоли в мочевой пузырь отмечается гематурия. При опухолевой инвазии прямой или сигмовидной кишки возникают запоры, появляется слизь и кровь в кале. Поражение тазовых органов нередко сопровождается асцитом. При запущенном раке тела матки нередко развивается метастатический (вторичный) рак легких, печени.

Диагностика рака тела матки

Задачей диагностического этапа служит установление локализации, стадии процесса, морфологической структуры и степень дифференцировки опухоли. Гинекологическое исследование позволяет определить увеличение размеров матки, наличие инфильтрации рака параметральную и ректовагинальную клетчатку, увеличенные придатки.

Обязательным при раке тела матки является цитологическое исследование мазков цервикального канала и содержимого аспирационной биопсии из полости матки. Материал для гистологического исследования получают при помощи биопсии эндометрия микрокюреткой или раздельного диагностического выскабливания в ходе гистероскопии. УЗИ малого таза – важный диагностический скрининг-тест при раке тела матки. При ультразвуковом сканировании определяются размеры матки, ее контуры, структура миометрия, характер опухолевого роста, глубина инвазии опухоли, локализация, метастатические процессы в яичниках и лимфоузлах малого таза.

С целью визуальной оценки распространенности рака тела матки выполняют диагностическую лапароскопию. Для исключения отдаленного метастазирования рака тела матки показано включение в обследование УЗИ органов брюшной полости, рентгенографии грудной клетки, колоноскопии, цистоскопии, экскреторной урографии, КТ мочевыводящей системы и брюшной полости. При диагностике рак тела матки необходимо дифференцировать с полипами эндометрия, гиперплазией эндометрия, аденоматозом, подслизистой миомой матки.

Лечение рака тела матки

Вариант лечения при раке тела матки определяется стадией онкопроцесса, сопутствующим фоном, патогенетическим вариантом опухоли. При раке тела матки гинекология применяет методы хирургического, лучевого, гормонального, химиотерапевтического лечения.

Лечение начального рака тела матки может включать проведение абляции эндометрия – деструкции базального слоя и части подлежащего миометрия. В остальных операбельных случаях показана пангистерэктомия, или расширенное удаление матки с двусторонней аднексэктомией и лимфаденэктомией. При формировании пиометры проводится бужирование цервикального канала расширителями Гегара и эвакуация гноя.

При инвазии миометрия и распространенности рака тела матки в постоперационном периоде назначается лучевая терапия на область влагалища, малого таза, зоны регионарного метастазирования. В комплексную терапию рака тела матки по показаниям включают химиотерапию цисплатином, доксорубицином, циклофосфамидом. С учетом чувствительности опухоли к гормональной терапии назначаются курсы лечения антиэстрогенами, гестагенами, эстрогенгестагенными средствами. При органосохраняющем лечении рака тела матки (абляции эндометрия) в дальнейшем проводится индуцирование овуляторного менструального цикла с помощью комбинированных гормональных препаратов.

 

193. Полипы эндометрия: этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика

194. Эндометриоз. Классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Хроническое гинекологическое заболевание с перситирующей болью и бесплодием, является разрастанием вне полости матки эндометрия, разделяют эндометроидные очаги, кисты яичников и эндометриальные узлы. Элементы эндометриальной ткани заносятся в другие органы и ткани при ретроградном течении менструальной крови и приживаются там, есть вариант метаплазии любого другого эпителия, и вариант разрастания остатков эмбрионального эпителия. Факторы: изменение эстрогеновых рецепторов, локальнаяя гиперэстрогения, резистентность к прогестерону, воспалительные процессы,

Классификация:

генитальный внутренний и наружный,экстрагенитальный. Форма: узловая, очаговая, диффузная, кистозная .

• cтадия I - патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;

• cтадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои;

• cтадия III – на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;

•  cтадия IV – вовлечение париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки –

отсутствие капсулы и четких границ.

Для эндометриоидных кист яичников:

• cтадия I – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;  

• cтадия II  – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными   включениями на брюшине. Незначительный спаечный процесс в области придатков без вовлечения  кишечника;

• cтадия III – эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;

• cтадия IV – двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.
Для эндометриоиза ретроцервикальной локализации:

стадия I – эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;

стадия II – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;

стадия III – распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;

стадия IV – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

I стадия – минимальный эндометриоз (1–5 баллов);

II стадия – легкий эндометриоз (6–15 баллов);

III стадия – умеренный эндометриоз (16–40 баллов);

IV стадия – тяжелый эндометриоз (более 40 баллов).

Клиника: эндометриоз нередко сочетается с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия. Появление кровянистых выделений до и после менструации (скудные, темного «шоколадного» цвета), большая продолжительность, обильность, снижение уровня гемоглобина в крови и анемия, боль, связанная с менструальным циклом: тянущего характера внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающаяся накануне менструации и резко болезненные менструации (дисменорея), боли при половой жизни. Болевые симптомы могут зависеть от локализации поражений.

При овариальном эндометриозе (эндометриоидные кисты) с позиции онкологической настороженности необходимо хирургическое лечение по возможности лапароскопическим доступом.

• Выжидательная тактика

• Применение обезболивающих и нестероидных противовоспалительных препаратов

• Эстроген-прогестин-содержащие оральные контрацептивные средства в циклическом или непрерывном режиме

• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) + «add back»-терапия

• Прогестины перорально, парентерально или внутриматочно (ЛНГ-выделяющая внутриматочная система)

• Даназол, Гестринон

• При отсутствии кистозных форм при незначительной тазовой боли показаны НПВС, женщинам, нуждающимся в контрацепции – КОК.

• При умеренной боли, при возникновении рецидива симптомов на фоне лечения, назначают аГнРГ

• Женщинам с риском потери костной массы - прогестин.

Хирургическое удаление кист обязательно с целью подтверждения диагноза, исключения злокачественного преобразования и снижения в последующем риска развития осложнений, которые могут потребовать экстренного оперативного вмешательства (например, перекрут или разрыв кисты).

Диагностика: бимануальное гинекологическое обследование - опухолевидное образование в области придатков матки, уплотнения в позадишеечной области и болезненность стенок малого таза. Кольпоскопия, цервикоскопия, произведенная с помощью фиброгистероскопа, ректороманоскопия, колоноскопия, экскреторную урографию и/или цистоскопию по показаниям. Онкомаркеры. УЗИ за несколько дней до начала менструации - образование небольших (диаметром около 1 мм) анэхогенных трубчатых структур, идущих от эндометрия, появление в области базального слоя эндометрия небольших гипо-и анэхогенных, неравномерность толщины, зазубренность или изрезанность базального слоя эндометрия; увеличение толщины стенок матки, превышающее верхнюю границу нормы;

Эндометриоидные кисты в большинстве случаев имеют характерные эхографические признаки: относительно небольшие размеры: диаметр кист в основном не более 7 см; расположение кисты сзади и сбоку от матки; средняя и повышенная эхогенность несмещаемой мелкодисперсной взвеси; двойной контур образования;

История развития акушерства в России и на Урале. История кафедры.

В 1968 году профессор А.С. Слепых открыл гинекологическую клинику в СПбГМА. До него гинекологическая помощь не оказывалась. Существовало две кафедры акушерства и гинекологии ( в ЛСГМИ). Расцвет этой кафедры - в предвоенные годы - профессора Елкин, Акинчев, Шпомянский и др. В послевоенное время базовой клиникой стал родильный дом ( сейчас №6). А.С. Слепых руководил клиникой в течение 6 лет. Он написал несколько монографий: “Кесарево сечение”, “абдоминальное родоразрешение”. Изучая проблему показания кесарева сечения, техники выполнения, осложнений послеоперационного периода ( все это осветил Слепых в своих монографиях).

“ Иннервация яичников и маточных труб” - ранняя работа ( диссертация Слепых) - внедрил коррекцию иннервации яичника при склерокистозе яичников ( реиннервация - пересадки n. Spermaticus ). Также написал монография “ атипичные гинекологические операции”. Также Слепых занимался вопросами реанимации, анестезиологического пособия и интенсивной терапии. Монография “Реанимация и интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии”. Монография “ ОПН в акушерской и гинекологической практике”. Быстрота решения, научные знания и оказания реанимационной помощи. Показания, ингредиенты реанимационной помощи. Проблема акушерских кровотечений, травматизма, хирургических вмешательств в акушерстве и гинекологии ( ургентная гинекология).

 

2. Группы медицинских учреждений по возможности оказания медицинской помощи во время родов и в послеродовом периоде.

 первая группа - акушерские стационары, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача-акушера-гинеколога;

вторая группа - акушерские стационары с палатами интенсивной терапии + перинатальные центры с этими палатами.

третья А группа - акушерские стационары, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр с выездными бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи;
третья Б группа - акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам и новорожденным, разрабатывающие и тиражирующие новые методы диагностики и лечения и осуществляющие мониторинг и организационно-методическое обеспечение.

 

Критерии для АС 1 группы (низкая степень риска):

отсутствие экстрагенитальных заболеваний у беременной женщины или соматическое состояние женщины, не требующее проведения диагностических и лечебных мероприятий по коррекции экстрагенитальных заболеваний;

отсутствие специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности (отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде, преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода);

головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4000 г) и нормальных размерах таза матери;

отсутствие в анамнезе у женщины анте-, интра- и ранней неонатальной смерти;

отсутствие осложнений при предыдущих родах, таких как гипотоническое кровотечение, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного.

При риске возникновения осложнений родоразрешения беременные женщины направляются в акушерские стационары второй, третьей А и третьей Б группы в плановом порядке.

Критерии для 2 группы (средняя степень риска): компенсированные, без нарушения функции, вне обострений заболевания пролапс митрального клапана, дыхательной системы (без дыхательной недостаточности);увеличение щитовидной железы, миопия I и II степени, хронический пиелонефрит; инфекции мочевыводящих путей; ЖКТ; переношенная беременность; предполагаемый крупный плод; анатомическое сужение таза I-II степени; тазовое предлежание плода; низкое расположение плаценты, подтвержденное при УЗИ в сроке 34-36 недель; мертворождение в анамнезе; многоплодная беременность; рубец на матке при отсутствии признаков несостоятельности; беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона; многоводие;

преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности 33-36 недель, при наличии возможности оказания реанимационной помощи новорожденному в полном объеме и отсутствии возможности направления в акушерский стационар третьей группы (высокой степени риска); ЗВУР I-II степени.

3А группа (высокая степень риска):

преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 32 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки; предлежание плаценты, подтвержденное при УЗИ в сроке 34-36 недель; поперечное и косое положение плода; преэклампсия, эклампсия; холестаз, гепатоз беременных; несостоятельный рубец на матке; беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III-IV степени при предыдущих родах; ЗВУР 2-3 степени; изоиммунизация при беременности; наличие у плода врожденных аномалий (пороков развития), требующих хирургической коррекции; метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения); водянка плода; тяжелое много- и маловодие; заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия); тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности; заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности; диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром; заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии; заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени); эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени компенсации, заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипо- или гиперфункции, хроническая надпочечниковая недостаточность); заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома); заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови); заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов); миастения; злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации;тсосудистые мальформации, аневризмы сосудов; перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза;

прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины, при отсутствии противопоказаний для транспортировки.

3Б группа: все что в 3А+когда нужна специализированная высокотехнологичная помощь.