Есть заболевания, при которых поражение костей очень похожи на рахит, но генез этих состояний совсем другой. Это так называемые  рахитоподобные заболевания (витамин D-зависимый рахит, витамин D-резистентный рахит, болезнь де-Тони-Дебре-Фанкони, почечный тубулярный ацидоз) объединенные в группу тубулопатий. Эти заболевания передаются по наследству, выявлены изменения в хромосомах. Основная причина нарушения образования активных метаболитов витамина D, реабсорбции фосфора и различных веществ в канальцах почек. 

 Сложные нарушения, которые происходят в организме в результате нарушенных процессов (гипофосфатемия, гиперфосфатурия, гиперхлоремический метаболический ацидоз, гипокальциемия) приводят к деминерализации костей и изменениям костной ткани.

Витамин D-зависимый рахит І и ІІ типа. Заболевания наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Различие в типах заболевания заключается в том, что при первом типе снижено образование кальцийтриола [1,25-(ОН)₂-D] в почечных канальцах, при втором типе содержание почечного метаболита витамина D в сыворотке крови нормальное, но нарушена функция клеточных рецепторов к этому метаболиту. При первом типе ген локализован на 12-ой хромосоме.

Первый тип витамин D-зависимого рахита (псевдовитамин D-дефицитный рахит, гипокальциемический витамин D-резистентный рахит). Клиническая картина очень сходна с классическим витамин D-дефицитным рахитом. Проявление заболевания с первых месяцев жизни (повышенная возбудимость, тремор, раздражительность, судороги). Младенцы вялые из-за мышечной слабости и болей в костях. Костные изменения как при классическом рахите – размягчение костей черепа, «рахитические четки», «браслетки», «рахитические» деформации грудной клетки, варусная деформация нижних конечностей, гипоплазия зубной эмали. В сыворотке крови выраженная гипокальциемия, повышено содержание паратиреоидного гормона, высокая активность щелочной фосфатазы, гипохлоремический метаболический ацидоз, гипонатриемия, содержание фосфора может быть в норме или несколько сниженным. В кишечнике нарушено всасывание кальция, после достаточного поступления витамина D в организм. С мочой снижено выделение кальция, повышенно аминокислот, цАМФ. На рентгенограммах костей изменения такие же, как при витамин D-дефицитном рахите. Прогноз хороший при своевременно начатом лечении.

Второй тип витамин D-зависимого рахита клинически очень похож на первый вариант, но у большинства детей преобладает тотальная алопеция и резко замедлен рост тела. Содержание кальйцитриола в сыворотке крови в норме. При увеличении дозы витамина D в несколько раз (1 –3мг), для преодоления блока образования активного метаболита в почках кальцитриола [1,25 – (ОН)₂-D], происходит увеличение последнего в сыворотке крови в 2 – 3 раза выше нормы, но при этом сохраняются гипокальциемия и гипофосфатемия. При рентгенологическом исследовании костей преобладает остеопороз.

Наследственный фосфат–диабет (гипофосфатемический или вита­мин D-резистентный рахит, синдром Прадера), наследуется по доминантному типу (ген картирован на коротком плече X-хромосомы). Родители больных детей небольшого роста, с умеренной деформацией нижних конечностей, в анализе крови у них иногда выявляют гипофосфатемию натощак. Причина биохимического дефекта не определена, имеется нарушения реабсорбции фосфатов в почечных канальцах, и, предполагают снижении активности превращения кальцийдиола [25-(ОН)-D3] в кальцийтриол [1,25-(ОН)₂-D3], поскольку, несмотря на выраженные фосфатурию и гипофосфатемию (обычно ниже 0,65 ммоль/л), уровень кальцийтриола не повышается. Клини­чески у этих детей преобладают варусные (О-образными) деформации нижних конечностей, появляются тогда, когда ребенок начинает ходить, а первые признаки заболевания – гипофосфатемию можно выявить при слу­чайном обследовании с первого месяца жизни. Дети со сниженным ростом, нормальным мышечным тонусом.  В анализах крови нет гипокальциемии, рентгенологически нет гиперплазии остеоидной ткани. Уровень кальция в крови нормальный или слегка снижен. В дальней­шем дети низкорослы, приземисты, могут иметь довольно большую мы­шечную силу.

У девочек изменения со стороны костей менее выражены, может быть сагиттальный кранеостеноз, деформация зубов, без гипоплазии зубной эмали. В моче нет глюкозурии, калийурии, аминоацидурии. В биохимическом анализе крови уровень щелочной фосфатазы уме­ренно повышен, паратгормона в норме.

Нанизм с витамин D-резистентным рахитом (глюкозофосфатаминовый диа­бет, синдром де-Тони-Дебре-Фанкони). Как наследственное заболевание наследуется по ауто­сомно-доминантному типу с различной степенью экспрессивности (неко­торые авторы считают, что наследование имеет аутосомно-рецессивный характер). Встречается при других врожденных метаболических нарушениях: цистиноз, непереносимость фруктозы, галактоземия, тирозинеиия, гликогеноз, синдром Лоу (окулоцереброренальный синдром), болезнь Вильсона. Описаны приобретенные формы синдрома – отравления тетрациклином с истекшим сроком хранения, свинцом, ртутью, кадмием.

Клинические симптомы заболевания, появляются у большинства детей во втором полугодии в виде – слабости, вялости, по­тери аппетита, периодической рвотой, длительным субфебрилитетом, гипотрофией, задержкой роста и умственного развития, мышечной гипотонией и артериальной гипотензией, гипорефлексией, жаждой, полиурией, запорами, симптомами дегидратации, частыми инфекциоными заболеваниями. Позднее на втором году жизни обнаруживают костные изменения: остеопороз, искривления трубчатых костей (вальгусная деформация нижних конечностей), переломы костей, кифоз, в последующие годы поражение почек с развитием хронической почеч­ной недостаточности.

В типичной форме про­является как рахитоподобное заболевание в виде деформации костей скелета и симпто­мами недостаточности проксимальных канальцев (глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия, бикарбонатурия).  

В крови обнаруживают гипофосфатемию, гипокалиемию, ацидоз, повы­шенную активность щелочной фосфатазы. В моче – гипераминоацидурия (аланин, аргинин и др.), фосфатурия, глюкозурия, натрийурия, калийурия.

Почечный тубулярный ацидоз I типа (ПКА I типа, дистальный ПКА, синдром Баттлера – Олбрайта) и почечный тубуляный ацидоз II типа (ПКА II типа, проксимальный ПКА, синдром Лайтвуда) тоже может осложняться рахитически­ми изменениями костей.     

Почечный тубулярный ацидоз I типа наследуют по аутосомному доминантному типу, и суть дефекта сводится к нарушению ацидогенетической функции почечных канальцев, при котором рН мочи не бывает ниже 6,8 и имеется пониженная экскреция ионов водорода и аммония, а реабсорбция бикарбонатов – нор­мальна. Заболевание начинается с раннего возраста с нарастанием клинических симптомов на 2 – 3 годах жизни. Клинически  на первом году жизни выявляют снижение аппетита, полиурию, полидипсию, быструю утомляемость, отставание в физическом развитии. На втором году жизни появляются  рахитоподобные изменения в костях (вальгусные искривления ног, лобные и теменные бугры, «четки», «браслетки»), выраженная мышечная гипотония, нефрокальциноз и мочекаменная болезнь с сопутствующими пиелонефритом и интерстициальным нефритом. В моче щелочная реакция, повышенное выделение калия и кальция, фосфора. В биохимическом анализе крови – гипофосфатемия, постоянный дефи­цит оснований (ацидоз гиперхлоремический). Уровни кальцийдиола и кальцийтриола в крови нормаль­ные. Дефекты минерализации кости связаны с гиперпаратиреозом, нару­шением растворимости компонентов кости.

Почечный тубулярный ацидоз II типа возникает спорадически, болеют исключительно мальчики раннего возраста. Заболевание начинается с рвоты, анорексия, отставания в росте, периодических подъемов температуры неясного генеза и других вышеперечисленных сим­птомов как при ПКА I типа. При этом типе более выражена деформация костей (в основном поражены большеберцовые и бедренные кости).

В проксимальных канальцах нарушена реабсорбция бикарбонатов, но сохранена ацидогенетическая функция дистальных канальцев. Анализ мочи на рН бывает и ниже 6,5, но резко повышена экскреция бикарбонатов с мочой.

ПКА может быть вторичным как следствие гипервитаминоза D, иммунопатологических заболеваний по­чек, пиелонефрита, отравлений.  

ПРОФИЛАКТИКА

Подразделяют на антенатальную и постнатальную (неспецифическую и специфическую).  

Антенатальная профилактика

Неспецифическая профилактика рахита проводится на всем протяжении беременности и заключается в соблюдении рационального питания, соблюдении режима дня, достаточном пребывании на свежем воздухе (не менее 2 – 4 часов). Питание беременной женщины должно быть разнообразным и включать продукты богатые кальцием. В ежедневном рационе беременной должно при­сутствовать не менее 170 г мяса, 70 г рыбы, 50 г творога, 15 г сыра, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов. Продукты должны содержать достаточное количество витаминов и микроэлементов.

Специфическую профилактику проводят всем беременным, особенно в третьем триместре беременности введением поливитаминных препаратов содержащих 400 – 500 МЕ витамина D. Беременным из группы риска (нефропатия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевание почек) необходимо с 32-й нед. беременности дополнительно назначать витамин D₃ (холекальциферол) в дозе до 1000 МЕ в течение 8 нед. вне зависимости от времени года (ІІ С).

Постнатальная профилактика

Неспецифическая постнатальная профилактика начинается с первых дней жизни младенца организацией рационального питания (грудное молоко). Ежедневно лактирующая женщины должны получать мяса 170г, рыбы 70г, творога 50г, сыра 15г, молока или кисломолочных продуктов 0,6 л, овощей и фруктов 800г. В случае перевода младенца на искусственное вскармливание необходимо использовать только адаптированные молочные смеси, содержат витамин D и лактозу, которая усиливает всасывание кальция, эргокальциеферола в кишечнике.

При введении прикормов необходимо своевременно вводить в рацион питания плодово-ягодные и овощные соки и пюре. Рекомендуется использовать в питании овощи с высоким содержанием кальция и фосфора: морковь, капусту белокочанную и краснокочанную, тыкву, кабачок, корень и зелень петрушки, шпинат, укроп. При введении зернового прикорма рекомендуют использовать темные каши: гречневую, овсяную, в последующем смешанные каши, а также веллинги промышленного производства, так как они обогащены витаминами и минералами, в том числе и витамином D. Рекомендуются младенцам, находящимся на естественном вскармливании  в качестве прикорма, вводить адаптированные кисломолочные продукты усиливающие пищеварение и усвоение пищевых веществ.

К профилактическим мероприятиям относятся прогулки на свежем воздухе (лицо ребенка должно быть открытым), ежедневный массаж, гимнастика, закаливание.

Специфическая постнатальная профилактика рахита состоит в назначении младенцам витамина D. Доношенным, здоровым новорожденным младенцам рекомендуют назначать витамин D c 4 – 5 недельного возраста независимо от вида вскармливания в дозе 400 – 500 МЕ в сутки. Проводится в осенне-зимне-весенний период на первом и втором годах жизни.

Младенцам из группы риска по развитию рахита (недоношенным, из двоен, с задержкой внутриутробного развития) назначают с 4 недельного возраста в дозе 1000 МЕ на один месяц, в последующем переходят на дозу 500 МЕ.

При 1 степени недоношенности витамин D назначается по 400 – 1000 МЕ ежедневно в течение двух лет, исключая лето. При недоношенности 2 степени витамин D рекомендуется в дозе 1000 – 2000 МЕ ежедневно в течение года, исключая лето. На втором году жизни доза витамина D снижается до 400 – 1000 МЕ (ІІІ В). Необходимо регулярно раз в неделю в первые месяцы жизни, затем один раз в месяц проводить пробу по Сулковичу (качественная реакция определения содержания кальция в моче), для исключения передозировки витамина D. Если проба положительна (на три креста), то необходимо отменить витамин D.

Для питания недоношенных младенцев находящихся на искусственном вскармливании использую адаптированные молочные смеси, содержание кальция и фосфора в которых находится в оптимальном соотношении 2 – 1,5:2,0. Недоношенные младенцы, получающие грудное молоко должны дополнительно получать фортификаторы грудного молока, либо минералы из расчета 60 мг/кг по кальцию и 30 мг/кг по фосфору. Снижение фосфора в сыворотке крови у недоношенного  ребенка ниже 1,5 ммоль/л и повышенное выделение с мочой кальция более 6 мг/кг или соотношении Са : Р в моче более 1, является показанием к дополнительному назначению фосфора. Применение одного Са, может усилит кальцийурию и риск развития нефрокальциноза (ІІІ В).

Противопоказаниями к назначению профилактической дозы витамина D могут быть идиопатическая кальциурия (болезнь Уильямса-Бурне), гипофосфатазия, микроцефалия, краниостеноз.

Малые размеры или ранние закрытие большого родничка не являются противопоказанием для проведения специфической постнатальной профилактики рахита, при условии сохранения возрастных темпов прироста окружности головы  (ІІІ В).

ЛЕЧЕНИЕ.

Состоит из немедикаментозного и медикаментозного разделов терапии.

 К немедикаментозному относятся:

– режим;

– рациональное питание;

– массаж, лечебная физкультура;

– бальнеотерапия.

К медикаментозному:

– лечение витамином D;

– коррекция нарушений обмена кальция и фосфора, гиперпаратиреоза;

– терапии направленной на улучшения всасывания кальция в кишечнике и улучшения минерализации костной ткани.

Режим. При организации режима дня младенцев и детей раннего возраста необходимо предусмотреть прогулки на свежем воздухе, не менее 2 – 3 часов в день. Соблюдение периодов бодрствования и сна в течение дня, организацию глубокого сна в ночное время.

Рациональное питание.

У младенцев больных рахитом оптимальным является естественное вскармливание, так как грудное молоко содержит кальций и фосфор в соотношении оптимальном для всасывания в кишечнике. Если грудничок находится на смешанном или искусственном вскармливания то альтернативой грудному молоку являются адаптированные молочные смеси, в состав которых входит витамина D в профилактической дозе (400 МЕ в 1 л) комплекс других витаминов и микроэлементов. Важно своевременное введение в рацион фруктовых и овощных соков, пюре. В качестве первого прикорма настоятельно рекомендуют овощное пюре, из овощей с высоким содержанием кальция и фосфора, которое вводится с 4 – 5 месяцев. Второй прикорм 5 – 6 мес. – каша на овощном отваре или с добавлением овощей и фруктов, с 6 – 6,5 мес. – мясной фарш.

Контроль рациона ребёнка осуществляют с помощью регулярных (1 – 2 раза в год) расчётов питания с последующей его коррекцией. При грудном вскармливании, питание матери должно быть разнообразным и содержать продукты высоким содержанием кальция и витамин D. Содержание Са в различных продуктах представлено в приложении 1.