Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Общероссийская общественная организация
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации
Рахит у детей в общей врачебной практике
(семейной медицине)
клинические рекомендации
Для врачей общей практики (семейных врачей)
Приняты на IV Конгрессе врачей
Первичного звена здравоохранения
Юга России, IX Конференции
Врачей общей практики
(семейных врачей) Юга России
Ноября 2014 г., г. Ростов-на-Дону
Москва ‒ Новокузнецк‒ Ростов-на-Дону
2014
Рабочая группа по подготовке рекомендаций:
Председатель: Денисов Игорь Николаевич — д.м.н., академик РАН, профессор, зав. кафедрой семейной медицины Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, Президент Ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) РФ, главный внештатный специалист оссии России по общей врачебной практике (семейный врач) Минздрава России.
Члены рабочей группы:
Заика Галина Ефимовна – заведующая кафедрой общей врачебной практики (семейного врача) Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей, к.м.н., доцент kafedraovpngiuv@rambler.ru
Постникова Екатерина Ивановна — к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики (семейного врача) Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей, kafedraovpngiuv@rambler.ru
Экспертный совет:
Д.м.н., проф. Абдуллаев А.А. (Махачкала); к.м.н., проф. Агафонов Б.В. (Москва); Анискова И.В. (Мурманск); д.м.н., проф. Артемьева Е.Г.(Чебоксары); д.м.н., проф. Байда А.П. (Ставрополь); д.м.н., проф. Болотнова Т.В. (Тюмень); д.м.н., проф. Будневский А.В. (Воронеж); д.м.н., проф. Бурлачук В.Т. (Воронеж); д.м.н., проф. Григорович М.С. (Киров); к.м.н., Дробинина Н.Ю.(Новокузнецк); к.м.н., Заугольникова Т.В. (Москва); д.м.н., проф. Золотарев Ю.В. (Москва); д.м.н., проф. Калев О.Ф.(Челябинск); д.м.н., проф. Карапетян Т.А. (Петрозаводск); д.м.н., проф. Колбасников С.В.(Тверь); д.м.н., проф. Кузнпецова О.Ю.. (Санкт-Петербург); д.м.н., проф. Купаев В.И. (Самара); д.м.н., проф. Лесняк О.М. (Екатеринбург); к.м.н., Маленкова В.Ю.(Чебоксары); д.м.н., проф. Нечаева Г.И. (Омск); д.м.н., проф. Попов В.В.(Архангельск); Реуцкий А.А.(Калининград); д.м.н., проф. Сигитова О.Н.(Казань); д.м.н., проф. Синеглазова А.В.(Челябинск); д.м.н., проф. Ховаева Я.Б. (Пермь); д.м.н., проф. Шавкута Г.В.(Ростов-на-Дону); д.м.н., проф. Шапорова Н.Л.(Санкт-Петербург); к.м.н., Шевцова Н.Н. (Москва).
Список сокращений:
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КОС – кислотно-основное состояние
ЛФК – лечебная физкультура
Р – фосфор
Са – кальций
ПКА – почечный канальцевый ацидоз
Т3 – трийодтиронин
Т4 – тироксин
УЗИ – ультразвуковое исследование
цАМФ – циклический аденозин монофосфат
цГМФ – циклический гуанидин монофосфат
Содержание:
Антенатальная…………………………………………………………………….20
Постнатальная…………………………………………………………………….21
1. Настоящие рекомендации включают уровни качества доказательств и силы рекомендаций.
Качество доказательств:
I. Доказательства, полученные, по крайней мере, из одного, как следует выполненного рандомизированного исследования.
II. Доказательства, полученные в результате, по крайней мере, из одного
клинического исследования без рандомизации, выполненного с хорошим
дизайном; из когортного или случай-контроль аналитического исследования
(предпочтительно из более чем одного центра); из многократных временных
серий или драматических результатов неконтролируемых исследований.
III. Доказательства, представляющие мнение представительных авторитетов,
основанные на клинических наблюдениях, описанных исследованиях или сообщениях экспертных комитетов.
Сила рекомендаций:
А. Хорошие доказательства для поддержки использования рекомендаций.
В. Умеренные доказательства для поддержки использования рекомендаций.
С. Слабые доказательства для поддержки использования рекомендаций.
Основные рекомендации.
Качество доказательств (І – ІІІ) и сила рекомендаций (А – С). Рейтинги определялись по ходу изложения материала.
Методы, использованные для сбора информации:
1. Ручной поиск опубликованной литературы на русском и английком языке (первичных источников).
2. Ручной поиск опубликованной литературы на русском и английком языке (вторичных источников).
3. Поиск в электронных базах Cohcrane library, PubMed, info@rmj.ru и других.
ЦЕЛЬ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Доказано, что наиболее важной причиной развития рахита у младенцев и детей раннего возраста возникновение дефицита витамина D в организме. Витамин D необходим не только для формирования и поддержания состояние костной системы младенцев, детей и подростков, предупреждения развития рахита, остеопении, но и обладает другими, очень важными влияниями на организм. Результаты последних научных открытий свидетельствуют о более разнообразной роли витамина D в организме человека. Дефицит этого витамина приводит к повышенному риску развития сахарного диабета, артериальной гипертензии, сердечнососудистых заболеваний, заболеванию периферических артерий, острого инфаркта миокарда, распространенных форм рака, аутоиммунных и воспалительных заболеваний, снижению иммунной защиты. В этой связи своевременная профилактика, диагностика, лечение рахита, актуальны для снижения развития различных заболеваний у подростков, взрослых и пожилых людей.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Рахит – заболевание младенцев и детей раннего возраста проявляющееся в нарушении костеобразования в связи с недостаточной минерализацией костной ткани. Ведущим этиологическим фактором является дефицит витамина D и его метаболитов в периоде интенсивного роста детей в первые (преимущественно первые два) годы жизни.
4. КОДЫ ПО МКБ -10
Е 55.0. – Рахит активный.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболевание известно с давних времен. Еще в 1650году английский анатом и ортопед Ф. Глиссон описал в трактате о рахите клинику и патологоанатомическую картину заболевания.
В начале двадцатого века К. Халдишински установил, что облучение кварцевой лампой благоприятно воздействует на заболевание. И.А. Милленби выявил, что в рыбьем жире, содержится какое-то вещество, которое приводит к излечению от рахита. В последующие годы И. И. Мак-Коллум предположил, что в рыбьем жире имеется противорахитический витамин, который в 1936 году А. Виндоуз открыл и идентифицировал как витамин D.
Последующие исследования, проведенные в ХХ и начале ХХІ века, показали, что витамин D-дефицитные состояния встречаются не только у младенцев и детей раннего возраста, но и у подростков, а также у взрослых – особенно пожилых женщин в постменопаузальный период.
Рахит встречается во всех странах, как в северных районах, так и в странах жаркого климата. На территории России диагностируют в основном рахит легкой и средней степени тяжести. Так, у младенцев г. Санкт-Петербурга примерно у 10-15%, г. Москве у 30%, г. Красноярска у 54,8% обследованных. По данным статистического анализа Минздравсоцразвития Российской Федерации, показатель заболеваемости детей рахитом в России за последние годы превышает 50%.
По уровню метаболита витамина D – гидроксивитамина D (25-ОН-витамина D) в сыворотке крови принято определять норму, дефицит или гипервитаминоз витамина D:
− дефицит витамина D находится ниже уровня 20 нг/мл в сыворотке крови;
– недостаточность витамина D находится в пределах – 21-29 нг/мл:
– нормальная концентрация витамина D в сыворотке крови у детей и взрослых должна превышать показатели >30 нг/мл.
Проведенные исследования содержания гидроксивитамина D в восьми городах России в 2013–14 годах у детей первых трех лет жизни показало, высокую частоту дефицита и недостаточности витамина D в различных регионах Российской Федерации – 30,5% и 25,1% соответственно. При этом, наиболее высокая частота дефицита витамина D выявлена в городах Сибири и Дальнего Востока: г. Новосибирск – у 63,5% детей, г Владивосток – у 47%, в г. Хабаровске – у 44,5%, самая низкая частота у детей г Москвы – 7% и Екатеринбурга – 4%.
Проявления дефицита витамина D у подростков и взрослых описывается как «остеопения», «остеопороз», «остеомаляция».
Термин «остеопения» обозначает низкое содержание костной массы в кости, без указания этиологии и описания изменений, имеющихся на данный момент в костях. Наиболее часто встречаются три типа остеопении: остеопроз, остеомаляция и фиброзно-кистозный остит.
«Остеопороз» – системное заболевание скелета, проявляющееся изменениями в костях, в виде микронарушений архитектоники и снижении костной массы, что приводит к значительному увеличению хрупкости костей и возможности их переломов.
«Остеомаляция» – в кости уменьшено содержание минерального компонента и повышено содержание деминерализованного органического матрикса (остеоида). Кость становится податливой, теряет прочность, может деформироваться.
«Фиброзно-кистозный остит» – нарушения образования костной ткани, при котором усилена резорбция костного вещества с последующим замещением костной ткани фиброзно-ретикулярной тканью. Редкий вариант нарушения остеопении, патогномоничный признак гиперпаратиреоза.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Кальципенический рахит
При этом варианте в костях преобладают процессы остеомаляции и симптомы повышенной возбудимости (тремор рук, нарушение сна, немотивированное беспокойство). Выявляют выраженные изменения со стороны вегетативной нервной системы (повышенная потливость, тахикардия, белый дермографизм). В биохимическом анализе крови находят высокую концентрацию паратгормона и снижение концентрации кальцитонина, значительное снижение уровня кальция в сыворотке крови и эритроцитах. С мочой повышенно выделение кальция, цАМФ и снижено цГМФ.
Фосфопенический рахит
При этом варианте в костях преобладает гиперплазия остеоидной ткани. В клинической картине преобладает общая вялость, заторможенность, выраженная мышечная гипотонию, слабость связочного аппарата, «лягушачий живот»,
В биохимическом анализе крови выраженная гипофосфатемия, высокий уровень паратгормона и кальцитонина. В моче – гиперфосфатурия и высокая экскреция циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ).
Степень тяжести рахита
I степень (лёгкая)
Небольшое количество слабовыраженных признаков рахита со стороны нервной и костной систем с вовлечением в процесс костей свода черепа и грудной клетки. Иногда наблюдают невыраженную гипотонию мышц. После рахита I степени не отмечают остаточных явлений.
III степень (тяжёлая)
Крайне редко встречается в настоящее время. Вовлекается в процесс ЦНС: ребенок отстает от сверстников в своем развитии, происходит утрата приобретенных навыков, вялый, заторможенный, имеются нарушения сна, снижение аппетита. Вовлекаются в процесс практически все кости скелета: лицевого и мозгового черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, верхних и нижних конечностей в виде «причудливых» деформаций. От небольших воздействий возникают переломы без смещения или со смещением. Выраженная мышечная гипотония. Выражены изменения со стороны внутренних органов: значительно увеличена печень и селезёнка, нарушается функция сердца, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, развивается тяжёлая анемия может быть по типу Якша-Гайема («псевдолейкемический синдром» с резко увеличенной селезенкой, выраженным лейкоцитозом с лейкоцитарной формулой, характерной для хронического миелолейкоза, эритробластозом).
Периоды рахита
Для выявления периода заболевания необходимы клинические симптомы со стороны вегетативной системы, степени выраженности костных изменений и биохимические изменения.
Начальный период
Заболевание чаще проявляется в возрасте 3 – 4 мес., но иногда возникает на 1 – 2 мес. жизни и длится от 1,5 недель до 2 – 3 мес.
Вначале заболевания преобладают симптомы со стороны вегетативной нервной системы, и только в конце этого периода появляются изменения костной системы в виде небольшой податливости краёв большого родничка и стреловидного шва. Может быть мышечная гипотония, запоры.
Параклинически в биохимическом анализе крови находят нормокальцимию, гипофосфатемию, повышение активности щелочной фосфатазы, сниженное содержание кальцидиола (25-ОН-D) и кальцийтриола [1,25-(ОН)2-D]. В моче – фосфатурия, аминоацидурия, увеличена экскреция цАМФ. Рентгенологические изменения отсутствуют.
Период разгара
В клинической картине преобладают симптомы поражения костей, выраженность которых зависит от степени тяжести и течения процесса. Могут выявляться все виды поражения костной ткани – остеомаляция, остеоидная гиперплазия, гипоплазия костной ткани, костные деформации. В периоде разгара отчетливо выражены изменения со стороны мышечной системы, связочного аппарата, внутренних органов и органов кроветворения, других систем в виде:
– выраженной мышечной гипотонии;
– слабости суставно-связочного аппарата;
– увеличение печени и селезёнки;
– гипохромной анемии;
– функциональных нарушений со стороны других органов и систем.
При биохимическом исследовании крови регистрируют значительную гипокальциемию, гипофосфатемию, повышенную активность щелочной фосфатазы.
На рентгенограммах отмечаются типичные для рахита изменения костей: увеличение расстояния между эпифизом и диафизом, за счет расширяющегося метафиза, зона обызвествления горизонтальная и бахромчатая, остеопороз, ядра окостенения костей неотчетливые, возможны переломы длинных трубчатых костей и ребер по типу «зеленой веточки».
Период реконвалесценции
Исчезают симптомы активного рахита (деформация костей, мышечная гипотония, анемия, со стороны нервной системы, восстанавливается функция других органов и систем).
Параклинически в крови повышается до нормальных значений содержание фосфора; может сохраняться небольшая гипокальциемия и повышенная активность щелочной фосфатазы.
Период остаточных явлений
Обычно наблюдается у детей старше 2 – 3 лет, сохраняется деформация костей, как последствия рахита II или III степени. Нормальные показатели содержания в сыворотке крови на кальций, фосфор, щелочную фосфатазу.
Деформация трубчатых костей после трех лет исчезает в результате перемоделирования костной ткани, но сохраняются изменения со стороны плоских костей (увеличение теменных и лобных бугров, уплощение затылка, деформация костей таза), нарушение прикуса, деформация грудной клетки.
Течение рахита
Характеризуется временем нарастания симптомов и характером происходящих процессов в костной ткани.
Острое течение рахита
Отмечают быстрое нарастание симптомов, процессы остеомаляции преобладают над процессами остеоидной гиперплазии. Обычно выявляется в первом полугодии и, особенно у недоношенных младенцев, или грудничков имеющих избыточную массу тела, а также часто болеющих детей.
Подострое течение рахита
Обычно идет медленное появление симптомов, преобладают процессы остеоидной гиперплазии: лобные и теменные бугры, «чётки» на рёбрах, «браслетки», «нити жемчуга». Как правило, встречается во втором полугодии жизни, у младенцев получавших витамина D с профилактической целью нерегулярно или в недостаточной дозе, имеющих дефицит массы тела не тяжелой степени,
Примеры формулировки диагноза с использованием классификации
Рахит I, кальципенический вариант, начальный период, острое течение.
Рахит I, фосфопенический вариант, период разгара, подострое течение.
Рахит I, без выраженных нарушений кальция и фосфора в сыворотке крови, период реконвалесценции, подострое течение.
Рахит ІІ, кальципенический вариант, период разгара, острое течение.
Рахит II, фосфопенический вариант, период разгара, рецидивирующее течение.
Рахит III, кальципенический вариант, период разгара, острое течение.
ДИАГНОСТИКА
Для постановки диагноза необходимо:
1. собрать анамнез для выявления факторов риска.
2. оценить клинические данные.
3. провести параклинические исследования: биохимический анализ крови и сделать рентгенограмму лучезапястного сустава или нижних конечностей.
Анамнез позволяет выявить факторы риска рахита со стороны матери и младенца.
Со стороны матери:
– Во время беременности у матери указание на неблагоприятное течение (соматические заболевания, особенно со стороны печени и почек, гестоз во время беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, нарушение минерального обмена), несоблюдение режима дня (недостаточная инсоляция, сниженная двигательная активность);
– Нерациональное питания во время беременности и лактации (дефицит белка, кальция, фосфора, витаминов D, В1, В2, В6).
Со стороны младенца:
– Недоношенность;
– Рождение в летне-зимний период;
– Рождение от многоплодной беременности (двойня, тройня);
– Большая масса тела при рождении (> 4 кг);
– Быстрые темпы прибавки в массе тела, особенно, в первые 3 мес. жизни;
– Ранний перевод на искусственное или смешанное вскармливание неадаптированными смесями;
– Плохие материально-бытовые условия;
– Прием противосудорожных препаратов (феноборбитал, дефенин);
– Отсутствие специфической профилактики рахита;
– Неправильный уход (тугое пеленание, недостаточное пребывание на свежем воздухе), отсутствие в семье элементов физического воспитания (массаж, гимнастика);
– Синдром мальабсорбции и мальдигестии;
– Хронические заболевания печени и почек.
Гипотиреоз
Проявления заболевания связано с врожденным нарушением функции щитовидной железы. Дети низкорослые, с короткими конечностями. Лицо одутловатое, язык большой, высунут изо рта, слюнотечение. Кожа сухая, бледная, «мраморная». Пастозность подкожной клетчатки («слизистый отёк»). Мышечная гипотония. Живот большой, отмечается значительное отставание в психомоторном развитии.
На рентгенограммах обнаруживают чёткие зоны роста костей, замедленно появление точек окостенения.
Отмечают снижение концентраций Т3 и Т4 в сыворотке крови.
Регистрируют изменения ткани щитовидной железы, или ее положение при УЗИ.
Гипофосфатазия – заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, ген которого картирован на 1-ой хромосоме. Типичным признаком болезни является очень низкая активность щелочной фосфатазы в крови. Выделяют раннюю форму заболевания, которую можно обнаружить у плода при ультразвуковом исследовании или сразу после рождения младенца в виде уменьшения длины трубчатых костей, «изъеденности» их концов на рентгенограмме, выраженных нарушений оссификации всех частей скелета. В биохимическом анализе крови гиперкальциемия, что приводит к нефрокальцинозу, почечной недостаточности. Для поздней гипофосфатазии характерны различной формы искривления ног, низкорослость, но могут быть также разрежение костей черепа, утрата постоянных или молочных зубов, переломы, боли в костях. На рентгенограммах типичные проявления характерные для рахита. Нередко единственным отклонением от нормы может быть очень низкая активность щелочной фосфатазы.
Гиперфосфатазия – наследственное заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования, обычно проявляется в возрасте 2 – 3 лет. Клинически развиваются болезненные деформации конечностей, приводящие к нарушениям походки, переломам, появляется деформация грудной клетки (килевидная грудная клетка, разрушение ребер), кифосколиоз, утолщение костей свода черепа. При этом заболевании происходит пролиферация остеоида под надкостницей, что вызывает ее отслоение, деформацию и утолщение диафизов, в сочетании с остеопенией. Рентгенологически структура кости неоднородна – плотные участки сочетаются с участками полностью деминерализованной кости. Концентрации кальция и фосфора в крови нормальные, а активность щелочной фосфатазы – высокая. В моче повышено количество лейцинаминопептидазы.
ПРОФИЛАКТИКА
Подразделяют на антенатальную и постнатальную (неспецифическую и специфическую).
Антенатальная профилактика
Неспецифическая профилактика рахита проводится на всем протяжении беременности и заключается в соблюдении рационального питания, соблюдении режима дня, достаточном пребывании на свежем воздухе (не менее 2 – 4 часов). Питание беременной женщины должно быть разнообразным и включать продукты богатые кальцием. В ежедневном рационе беременной должно присутствовать не менее 170 г мяса, 70 г рыбы, 50 г творога, 15 г сыра, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов. Продукты должны содержать достаточное количество витаминов и микроэлементов.
Специфическую профилактику проводят всем беременным, особенно в третьем триместре беременности введением поливитаминных препаратов содержащих 400 – 500 МЕ витамина D. Беременным из группы риска (нефропатия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевание почек) необходимо с 32-й нед. беременности дополнительно назначать витамин D3 (холекальциферол) в дозе до 1000 МЕ в течение 8 нед. вне зависимости от времени года (ІІ С).
Постнатальная профилактика
Неспецифическая постнатальная профилактика начинается с первых дней жизни младенца организацией рационального питания (грудное молоко). Ежедневно лактирующая женщины должны получать мяса 170г, рыбы 70г, творога 50г, сыра 15г, молока или кисломолочных продуктов 0,6 л, овощей и фруктов 800г. В случае перевода младенца на искусственное вскармливание необходимо использовать только адаптированные молочные смеси, содержат витамин D и лактозу, которая усиливает всасывание кальция, эргокальциеферола в кишечнике.
При введении прикормов необходимо своевременно вводить в рацион питания плодово-ягодные и овощные соки и пюре. Рекомендуется использовать в питании овощи с высоким содержанием кальция и фосфора: морковь, капусту белокочанную и краснокочанную, тыкву, кабачок, корень и зелень петрушки, шпинат, укроп. При введении зернового прикорма рекомендуют использовать темные каши: гречневую, овсяную, в последующем смешанные каши, а также веллинги промышленного производства, так как они обогащены витаминами и минералами, в том числе и витамином D. Рекомендуются младенцам, находящимся на естественном вскармливании в качестве прикорма, вводить адаптированные кисломолочные продукты усиливающие пищеварение и усвоение пищевых веществ.
К профилактическим мероприятиям относятся прогулки на свежем воздухе (лицо ребенка должно быть открытым), ежедневный массаж, гимнастика, закаливание.
Специфическая постнатальная профилактика рахита состоит в назначении младенцам витамина D. Доношенным, здоровым новорожденным младенцам рекомендуют назначать витамин D c 4 – 5 недельного возраста независимо от вида вскармливания в дозе 400 – 500 МЕ в сутки. Проводится в осенне-зимне-весенний период на первом и втором годах жизни.
Младенцам из группы риска по развитию рахита (недоношенным, из двоен, с задержкой внутриутробного развития) назначают с 4 недельного возраста в дозе 1000 МЕ на один месяц, в последующем переходят на дозу 500 МЕ.
При 1 степени недоношенности витамин D назначается по 400 – 1000 МЕ ежедневно в течение двух лет, исключая лето. При недоношенности 2 степени витамин D рекомендуется в дозе 1000 – 2000 МЕ ежедневно в течение года, исключая лето. На втором году жизни доза витамина D снижается до 400 – 1000 МЕ (ІІІ В). Необходимо регулярно раз в неделю в первые месяцы жизни, затем один раз в месяц проводить пробу по Сулковичу (качественная реакция определения содержания кальция в моче), для исключения передозировки витамина D. Если проба положительна (на три креста), то необходимо отменить витамин D.
Для питания недоношенных младенцев находящихся на искусственном вскармливании использую адаптированные молочные смеси, содержание кальция и фосфора в которых находится в оптимальном соотношении 2 – 1,5:2,0. Недоношенные младенцы, получающие грудное молоко должны дополнительно получать фортификаторы грудного молока, либо минералы из расчета 60 мг/кг по кальцию и 30 мг/кг по фосфору. Снижение фосфора в сыворотке крови у недоношенного ребенка ниже 1,5 ммоль/л и повышенное выделение с мочой кальция более 6 мг/кг или соотношении Са : Р в моче более 1, является показанием к дополнительному назначению фосфора. Применение одного Са, может усилит кальцийурию и риск развития нефрокальциноза (ІІІ В).
Противопоказаниями к назначению профилактической дозы витамина D могут быть идиопатическая кальциурия (болезнь Уильямса-Бурне), гипофосфатазия, микроцефалия, краниостеноз.
Малые размеры или ранние закрытие большого родничка не являются противопоказанием для проведения специфической постнатальной профилактики рахита, при условии сохранения возрастных темпов прироста окружности головы (ІІІ В).
ЛЕЧЕНИЕ.
Состоит из немедикаментозного и медикаментозного разделов терапии.
К немедикаментозному относятся:
– режим;
– рациональное питание;
– массаж, лечебная физкультура;
– бальнеотерапия.
К медикаментозному:
– лечение витамином D;
– коррекция нарушений обмена кальция и фосфора, гиперпаратиреоза;
– терапии направленной на улучшения всасывания кальция в кишечнике и улучшения минерализации костной ткани.
Режим. При организации режима дня младенцев и детей раннего возраста необходимо предусмотреть прогулки на свежем воздухе, не менее 2 – 3 часов в день. Соблюдение периодов бодрствования и сна в течение дня, организацию глубокого сна в ночное время.
Рациональное питание.
У младенцев больных рахитом оптимальным является естественное вскармливание, так как грудное молоко содержит кальций и фосфор в соотношении оптимальном для всасывания в кишечнике. Если грудничок находится на смешанном или искусственном вскармливания то альтернативой грудному молоку являются адаптированные молочные смеси, в состав которых входит витамина D в профилактической дозе (400 МЕ в 1 л) комплекс других витаминов и микроэлементов. Важно своевременное введение в рацион фруктовых и овощных соков, пюре. В качестве первого прикорма настоятельно рекомендуют овощное пюре, из овощей с высоким содержанием кальция и фосфора, которое вводится с 4 – 5 месяцев. Второй прикорм 5 – 6 мес. – каша на овощном отваре или с добавлением овощей и фруктов, с 6 – 6,5 мес. – мясной фарш.
Контроль рациона ребёнка осуществляют с помощью регулярных (1 – 2 раза в год) расчётов питания с последующей его коррекцией. При грудном вскармливании, питание матери должно быть разнообразным и содержать продукты высоким содержанием кальция и витамин D. Содержание Са в различных продуктах представлено в приложении 1.
Бальнеотерапия
Применяют лечебные ванны, которые назначают после окончания медикаментозного лечения.
Ванны, обладающие седативным действием, назначают легковозбудимым детям (используют 1 чайную ложку жидкого хвойного концентрата или 1столовую ложку сухого на 10 л воды, температурой 45°С) ежедневно. Курс из 10 – 15 процедур длительностью по 8 – 10 минут.
Вялым, малоподвижным детям с мышечной гипотонией рекомендуют солёные ванны (берут 2 столовые ложки морской или поваренной соли на 10 л воды, курс из 8 – 10 процедур по 3 – 5 мин). После ванны ребёнка ополаскивают тёплой пресной водой. Отмечают улучшение обменных процессов, повышение потребления кислорода и выделения углекислого газа.
Курсы бальнеотерапии проводят 2 – 3 раза в год (ІІІ В).
Медикаментозная терапия
Лечение витамином D
Для лечения используют препараты витамина D в виде водного и масляного раствора. Целесообразно использовать водный раствор (быстрее начинает действовать, длительнее эффект (ІІ В). Назначают водный раствор витамина D3 (в одной капле 500 МЕ) или масляные растворы витамина D3 (в одной капле 500 МЕ) и витамина D2 (в одной капле 625, 1250 МЕ) в дозе 2000 – 5000 МЕ курсами 30 – 45 дней (ІІІ В). Препараты витамина D указаны в приложении 2.
Целесообразно, для подбора дозы витамина D исследование сыворотки крови на кальцийдиол (25-ОН-D3) в сыворотке крови. Снижение уровня 25-(ОН)-D3 до 10 нг/мл свидетельствует о дефиците витамина D, а содержание ниже 5 нг/мл об авитаминозе (ІІ В).
На время лихорадки при острых заболеваниях у больных рахитом (ОРВИ, пневмонии, кишечной инфекции, отите и других) приём витамина D следует прекратить на 2 – 3 дня. После нормализации температуры продолжить лечение (ІІ В).
По окончании лечения назначают приём витамина D3 в профилактический дозе 400 – 500 МЕ с октября по апрель в течение 2 – 2,5 лет (ІІ В).
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Дети, перенёсшие рахит I степени, наблюдаются врачом общей врачебной практики (семейным врачом) до 2 лет, а перенёсшие рахит П – ІП степени – в течение 3 лет. Осмотры проводят 1 раз в 3 месяца.
По показаниям врач общей практики (семейный врач) может назначить биохимическое исследование крови (определение содержания кальция общего и ионизированного, фосфора и щелочной фосфатазы), денситометрию или рентгенографию костей, проконсультировать ребёнка у ортопеда, хирурга.
Специфическая профилактика проводится в течение 2-го года жизни в осенне-зимне-весенний периоды, а на 3 году жизни только зимой.
Рахит не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. После окончания лечения витамином D ребёнок может быть вакцинирован (ІІ В).
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни и здоровья благоприятный при нетяжелых формах рахита (начальный период, І степень тяжести), при условии своевременной диагностики и начатого лечение.
Прогноз относительно благоприятный при тяжелом рахите ІІ – ІІІ степени и рецидивирующем течении. У таких детей может в последующие годы развиться плоскостопие, сужение тазового кольца, уплощение и деформация тазовых костей, зубной кариес, близорукость.
Младенцы, страдающие рахитом, подвержены частым респираторным заболеваниям, пневмониям, а воспалительный процесс у них, как правило, имеет затяжное и более тяжелое течение (ІІ А).
14. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
// РМЖ. Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей. 2011, № 12. Сайт: info@rmj.ru
13. Киселева Н.Г., Таранушенко Т.Е., Устинова С.И., Чернышева Н.И., Лещенко И.А., Борисова Е.В., Фрейман И.Л. Оценка эффективности мероприятий, направленных на профилактику рахита. // Педиатрия, 2011, Т. 90, №5. – С. 77– 81.
// РМЖ. Педиатрия, 2012,№ 2. – С.64. Сайт: info@rmj.ru
26. Царегородцева А.В.Современные взгляды на проблему рахита у детей. //Педиатрия, 2007, том. 86, №6. – С. 102 – 106.
Do H.J, Park J.S, Seo J.H, Lee E.S, Park C.H, Woo H.O., Youn H.S. Neonatal Late-onset Hypocalcemia: Is There Any Relationship with Maternal Hypovitaminosis // Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2014 Mar; 17(1):47-51. doi10.5223/pghn.2014.17.1.47. Epub. 2014 Mar 31.
Halicioglu O., Aksit S., Koc F., Akman S.A, Albudak E., Yaprak I., Coker I., Colak A., Ozturk C., Gulec E.S. Vitamin D deficiency in pregnant women and their neonates in spring time in western Turkey. Oct. 20 // Paediatr Perinat Epidemiol. 2012 Jan; 26 (1): 53-60. doi: 10. 1111 / j. 1365-3016.2011.01238.x.Epub 2011
Kelishadi R., Sharifi-Ghazvini F., Poursafa P., Mehrabian F., Farajian S., Yousefy H., Movahedian M., Sharifi-Ghazvini S. Determinants of hypovitaminosis D in pregnant women and their newborns in a sunny region // Int J. Endocrinol. 2013; 2013:460970. doi: 10.1155/2013/460970. Epub 2013 Jul 1.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Содержания кальция в продуктах питания *
| Продукт, 100 г. | Содержание кальция, мг. | Продукт, 100 г. | Содержание кальция, мг. |
| Молоко | 120 | Капуста | 60 |
| Сметана | 100 | Салат | 83 |
| Йогурт | 120 | Лук зелёный | 60 |
| Творог | 150 | Фасоль зелёная | 40 |
| Сыр (твёрдый) | 600 | Оливки зелёные | 77 |
| Сыр (плавленый) | 300 | Апельсины | 35 |
| Яйцо | 55 | Сушёные яблоки | 45 |
| Хлеб белый | 30 | Инжир | 57 |
| Хлеб чёрный | 60 | Курага | 170 |
| Рыба отварная | 30 | Изюм | 56 |
| Говядина | 30 | Миндаль | 254 |
| Рыба вяленая (с костями) | 3000 | Арахис | 70 |
| - | - | Кунжут | 1150 |
*Прокопцева Н.Л. Рахит у детей. (Лекция) // Сибирское медицинское обозрение, 2013, № 5. – С. 88–98.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Препараты витамина D
| Препарат | Действующее вещество | Форма выпуска и дозировка |
| Водный раствор витамина D3 | холекальциферол | Водный раствор, 1 капля – 500 МЕ |
| Масляный раствор витамина D3 | холекальциферол | Масляный раствор, 1 капля – 500 МЕ |
| Масляный раствор витамина D2 | эргокальциферол | Масляный раствор 0,0625% (1капля – 625 МЕ) 0,125% (1 капля – 1250 МЕ) |
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Содержание кальция в различных препаратах *
| Препараты кальция. | Содержание кальция, мг/г соли |
| Карбонат кальция | 400 |
| Фосфат кальция трёхосновной | 400 |
| Фосфат кальция двухосновной ангидрат | 290 |
| Хлорид кальция | 270 |
| Фосфат кальция двухосновной дигидрат | 230 |
| Цитрат кальция | 211 |
| Глицефосфат кальция | 191 |
| Лактат кальция | 130 |
| Глюконат кальция | 90 |
*Национальное руководство по Педиатрии. 2009. Том 1. – М: «ГЕОТАР-Медиа». – С. 261 – 278.
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
Суточные потребности в кальции у младенцев в зависимости от возраста*
| Возраст детей. | Суточная потребность в кальции (мг/сутки) |
| 0 – 3 месяца | 400 |
| 4 – 6 месяцев | 500 |
| 7 – 9 месяцев | 600 |
| 10 – 12 месяцев | 600 |
| 1 – 3 года | 800 |
*Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, лечение и профилактика /Научно-практическая программа. – М., 2006. – 48 с.
Общероссийская общественная организация
Дата: 2019-04-23, просмотров: 209.