¯

Лечение психологической зависимости

(профилактика возврата)

¯

Психотерапия

Первый этап — лечение физической зависимости («снятие ломки») — не представляет большой трудности и проводится, как правило, в стационарных условиях с применением различных лекарственных препаратов. Основная цель лечения — уменьшение болевых ощущений, вегетативных и психических нарушений, нормализация сна, поддержание витальных функций. При использовании современных препаратов физическая зависимость и синдром отмены лечатся достаточно быстро: от нескольких часов до нескольких дней.

При этом необходимо хорошо понимать, что лечение физической зависимости к лечению наркомании как болезни имеет небольшое отношение. Главный упор должен осуществляться на второй и третий этап лечения. От этого зависит успех.

Второй этап — полное исключение возможности доступа героина в мозг пациента на срок не менее года. Для реализации второго этапа используются лекарственные препараты, относящиеся к группе антагонистов опиатных рецепторов. Эндогенные опиаты — химические вещества, имеющие белковую природу, они вырабатываются самим организмом точно так же, как инсулин или адреналин, а затем выбрасываются в кровь и, действуя на опиатные рецепторы, подавляют болевую чувствительность, поддерживают фон настроения и выполняют ряд других функций. В нашей нервной системе, которая обеспечивает регуляцию всех важных жизненных процессов, имеются специальные клетки, с которыми связываются «эндогенные опиаты», реализуя своё действие. Блокаторы опиатных рецепторов эффективно исключают возможность воздействия экзогенных опиатов на центральную нервную систему, даже в случае их поступления в организм.

Основная проблема человека, зависимого от опиатов, заключается в том, что его психика как бы раздваивается: одна часть остаётся «нормальной» — это ваши «прежние» сын или дочь, муж или жена, отец или мать, друг или подруга, с которыми можно часами разговаривать о вреде наркомании, которые сами не хуже (если не лучше) любого психотерапевта могут убедить вас в порочности пристрастия к наркотикам; и другая часть — полностью зависимая от наркотика. Этой второй части до «умных» и логичных рассуждений первой ровным счётом нет никакого дела. Это очень сильно поражает людей, впервые сталкивающихся с зависимостью от опиатов. Человек, который только что всю ночь обещал вам прекратить своё пагубное увлечение и «баловство», плакал у вас на плече, чьи волосы ещё не высохли от ваших слёз, выйдя из дома и встретив кого-то из своих знакомых, перестаёт быть вашим сыном, дочерью, мужем, женой… Его телом, поведением, речью полностью и буквально за долю секунды завладевает вторая больная часть психики, и он фактически ничего не может при этом сделать — отсутствует даже борьба мотивов и осознание своей виновности. В голове только одна цель — уколоться и только одна мысль — как. Именно поэтому зависимость от наркотиков врачи считают болезнью, а не моральным дефектом. Бывает, что и мы с вами уступаем своим сиюминутным желаниям в ущерб общему качеству жизни, но все наши слабости так же напоминают «гон» (влечение к героину), как тихий ручеек — мощный селевой поток. Обвинять подростка в том, что он не справился с «тягой» и обижаться на него за эту «слабость» и «маловолие» так же бессмысленно, как обижаться на человека, которого сносит мимо вас снежная лавина.

Есть ещё, пожалуй, только одно состояние, когда родственникам так же трудно понять переживания больного — это депрессия. Депрессивное состояние (то что под этим понимают врачи) на несколько порядков тяжелее и не сопоставимо с самой страшной тоской, испытываемой нормальным человеком (тем что он называет депрессией) при самых тяжёлых обстоятельствах жизни. Поэтому депрессивным пациентам, так же как и наркоманам, родственники часто наивно советуют «взять себя в руки», «отвлечься» и «постараться справиться с собой». Попробовали бы сами...

В значительной степени неэффективность лечения зависимости от опиатов связана с недостаточным пониманием серьёзности ситуации самими близкими и родными пациента. Сам пациент серьёзность ситуации понимает достаточно хорошо. Типичная фраза, с которой стеснительно начинают беседу со мной родственники наркоманов: «Вы знаете, доктор, у нас проблема — наш сын «балуется» наркотиками». Балуется!.. Если родители всё ещё думают, что их сын «балуется»,— они даже и близко не знают и не понимают, какая у них проблема!

Поскольку человек, зависимый от опиатов, не может по определению самостоятельно контролировать своё поведение в ситуации контакта с наркотиком — есть только два способа предотвратить «срыв».

Во-первых, можно изолировать его на более или менее длительный срок (не менее года) от той среды, где он мог бы иметь доступ к наркотику. Для этих целей в развитых странах используют специальные закрытые профилактории для лечения лиц с химической зависимостью. Пациенты находятся в них достаточно длительный период для того, чтобы здоровая часть психики получила возможность контролировать ту часть, которая поражена героином.

Этот метод имеет два недостатка. Первый связан с тем, что лечение в большинстве таких профилакториев достаточно дорого — но не это главное. То, что лечение дорого, предполагает, что его могут позволить себе достаточно обеспеченные люди или дети обеспеченных людей, а это, в свою очередь, предполагает, что у них всегда есть возможность подкупить самую лучшую охрану. Какой смысл держать человека в закрытом психиатрическом стационаре, если зарплата санитара в нём равна цене одного грамма героина, который для многих наркоманов является лишь суточной или даже разовой дозой. А обычный санитар в психиатрическом стационаре (посмотрим правде в глаза) это даже не садовник-любитель на телеграфной станции, которого в известном романе подкупил граф Монте-Кристо.

Попытаться найти какое-то другое место жительства, где бы наркоман не мог найти наркотик (как это пытаются сделать многие родители), более чем проблематично. Глухая тайга, Северный полюс? Один из моих пациентов умудрился за пять минут достать героин в Риме — в городе, который он совершенно не знал, не зная языка, без копейки, вернее, лиры (мать увезла его туда после снятия физической зависимости, надеясь, что там он точно никого не знает и не сможет получить героин).

Второй недостаток изоляционного метода состоит в том, что наркоман хорошо обучается в профилактории жить, общаться и работать без наркотика в себе, но и без наркотиков вокруг. Рано или поздно он должен будет вернуться в среду, где наркотики будут со всех сторон, а таких навыков жизни профилакторий предоставить ему не может. В этой ситуации вероятность «срыва» вновь резко увеличивается.

Поэтому более оптимален второй вариант для предупреждения срыва. Для этого в настоящее время используется лекарственная «изоляция» с помощью антагонистов опиатных рецепторов. Эти препараты обладают способностью практически полностью нейтрализовать все клинические и психологические эффекты принимаемых опиатов (включая героин) на срок от суток и более. Как только пациент принимает лекарство (выпивает измельчённую таблетку), оно мгновенно проникает в кровяное русло и, жёстко связавшись с опиатными рецепторами, прикрывает их собой от воздействия вводимых извне опиатов. Пациент может нюхать, «колоться» — внутримышечно и внутривенно, даже ставить себе капельницу с героином,— наркотик будет действовать не эффективнее воды, он будет поступать в организм и проходить через него, благополучно минуя мозг и не воздействуя никак на психику.

Дальнейшее — дело техники. Основная задача близких — жёстко контролировать дозу лекарственного препарата и периодичность его введения (что может определить индивидуально только врач-специалист). За этим исключением пациент полностью свободен: он может гулять, ходить на учёбу и работу, может находиться в компании людей, принимающих на его глазах наркотики, он сам может принимать их, но без какого-либо эффекта для себя. Попытавшись ввести себе героин один, два, три, десять раз, пациент убеждается в бесполезности этого мероприятия и... начинает разрабатывать способы усыпления бдительности лиц, которые ответственны за дачу ему лекарства. К сожалению, часто ему это удаётся.

 Через два-три месяца приёма препарата, убедившись, что все идёт хорошо, состояние и поведение «бывшего» наркомана нормализовалось, родственники и близкие стремительно успокаиваются и пускают всё на самотёк: предлагают самому пить лекарство, поддаются на его «веские» старые аргументы, что «он всё понял», что «зачем тратить деньги, когда всё уже хорошо», «зачем «травить» химией его организм» и тому подобные.

Поведение родственников мне психологически понятно. Проблема зависимости от героина — очень страшная проблема. А наша психика так устроена, что мы имеем сильную потребность отрицать и вытеснять из своего сознания всю не устраивающую нас информацию и заменять её пусть ошибочной, пусть иллюзорной (если не галлюцинаторной), но приятной нам. Так, врач, всю жизнь занимающийся лечением онкологических больных, сам, заболев раком, не может поставить себе правильный диагноз; так, больной алкоголизмом, алкогольные проблемы которого видны всем невооруженным глазом, уверен, что «пьёт, как все»; так, муж, которому изменяет жена, узнаёт об этом последним; так, мать, потерявшая на войне единственного сына, каждый вечер у окна ждёт его возвращения; так, все мы верим, что завтра будет лучше, чем вчера. Неискоренимый человеческий оптимизм — вот причина, по которой многие пациенты с зависимостью от наркотиков никогда не доходят в своём лечении даже до середины пути.

Если по этим или каким-то другим причинам пациент сумел преждевременно прекратить приём блокаторов опиатных рецепторов и героин проник в мозг, всё лечение идёт насмарку — и нужно начинать всё с самого начала: снимать «ломку», принимать препараты. Я каждый раз очень доходчиво (по моему мнению), «на пальцах» объясняю всё это родственникам и близким своих пациентов — и часто с тем же печальным результатом.

Не менее года пациент, страдающий зависимостью от опиатов, должен быть медикаментозно изолирован от любой возможности их воздействия на мозг. Только после этого мозг восстанавливает свою деятельность настолько, что мы можем ожидать у него способность самостоятельно контролировать своё влечение к наркотику в ситуации его постоянной доступности. Это так же просто понять, как то, что сломанная нога для своего восстановления должна определённое время находиться в гипсе и быть неподвижной. До окончательного срастания кости нога только внешне выглядит целой — на неё нельзя ступать. Процессы, протекающие в сломанной кости в период её срастания, занимают определённое время. Восстановление «расколотого пополам» мозга наркомана требует времени. На сломанной ноге нельзя бежать «усилием воли». Наркоман с зависимостью от героина не может жить среди наркотиков, «усилием воли» воздерживаясь от их приёма, если его мозг не находится в медикаментозном «гипсе» из блокаторов опиатных рецепторов.

Одна из моих пациенток через три месяца лечения, в течение которых она ни разу не принимала героин и уже сознательно не испытывала к нему никакого влечения, с ужасом рассказывала мне свой сон: ей приснилось, что она встретилась со своим знакомым, с которым она раньше принимала героин, и он предложил ей вместе «уколоться», на что она ему (во сне) ответила, что «уколоться» сейчас не может, так как принимает лекарство, но скоро ей предстоит лечение зубов под наркозом (ей на самом деле предстояла такая процедура) и за три дня перед наркозом препарат будет отменён — вот тогда она с ним и «уколется». Пациентка, будучи очень неглупой девушкой, совершенно верно интерпретировала свой сон, как признак спрятанного в глубине её сознания (но всё ещё живого) влечения к героину и пришла от этого в ужас. Поняв это, ей пришлось в дальнейшем уговаривать своих родителей не прекращать давать ей блокаторы опиатных рецепторов. А когда родители всё-таки окончательно забросили следить за их приёмом, она сама ещё долго принимала их сначала постоянно, а потом лишь перед критическими ситуациями, когда она предполагала контакт с наркоманами. И даже через шесть месяцев лечения, во время очередного психотерапевтического сеанса, уже не принимая препарат, она рассказала мне, что, перебирая свои зимние вещи, она увидела одежду, в которой полгода тому назад принимала наркотики, и в ту же секунду острое желание «уколоться» волной подступило к её горлу («так, как будто этих шести месяцев и не было»), и она даже вспотела. Пациентка смогла тогда удержать себя. Но это была очень сильная девушка — и не каждый на её месте смог бы справиться с таким рецидивом компульсивного влечения. Не у каждого хватит силы воли просидёть всю ночь на полу с набранным шприцом с героином (как это произошло с другой моей пациенткой) и под утро, изнемогая от внутренней борьбы, последним усилием воли выдавить всё содержимое шприца на ковёр.

Таковы основные принципы и сложности второго этапа лечения психологической зависимости от опиатов.

Третий этап — это психотерапия, психологическая коррекция и реабилитация пациента, страдавшего в прошлом зависимостью от опиатов. Этот этап включает в себя три главных направления:

1) психотерапия проблем, связанных с употреблением наркотиков;

2) психотерапия проблем, связанных с прекращением употребления наркотиков;

3) психотерапия проблем, приведших к началу употребления наркотиков.

Помощь в их решении входит в непосредственную компетенцию врача-психотерапевта и клинического психолога. Это узко специальные вопросы, поэтому я не буду останавливать здесь на них подробно, хотя основные моменты, которые следует знать любому человеку, профессионально или личностно интересующемуся этой темой, я изложу.

Самое сложное направление из всех вышеперечисленных — это третье направление: психотерапия проблем, приведших к началу употребления наркотиков. Безусловно, у бывшего наркомана может быть множество проблем, связанных с фактом злоупотребления наркотиками: начиная от юридических и кончая личностными и межличностными проблемами (разрушенные семьи, разорванные связи, потерянные друзья, упущенное время, отсутствие работы). Множество психологических проблем возникает в период непосредственно после прекращение употребления наркотиков. Психологическая эйфория, почти всегда возникающая сразу же после снятия «ломки» (когда наркоман безмерно счастлив уже от того, что ему не нужно, просыпаясь по утрам, думать, где достать деньги для новой дозы), быстро проходит, и наступает психологическая абстиненция. Ожидания того, что вместе с прекращением употребления наркотиков, после «героического» преодоления «ломки» наступит долгожданная «нормальная жизнь», о которой так мечтают все наркоманы («доктор, я хочу нормально жить»),— абсолютно нереалистичны. И в этом виноваты не только психологические сложности, связанные с употреблением и прекращением употребления наркотиков. Даже если бы мы теоретически могли сразу же после лечения каким-то чудом вернуть наркомана к тому его психологическому состоянию, в котором он находился в момент начала употребления наркотиков, могли бы мы ожидать удовлетворительного результата? Нет.

Мы не можем ожидать нормального психологического состояния у наркомана сразу же после проведения курса дезинтоксикации и отнятия наркотиков уже потому, что сам факт начала употребления наркотиков в прошлом говорит о том, что уже тогда в психологическом состоянии нашего пациента было всё настолько неблагополучно, что из всех возможных способов решения своих проблем он выбрал приём героина. Даже в одном из пронаркоманических молодёжных сайтов в Интернете, в котором автор крайне нейтрально относится к приёму психоактивных веществ, рекомендуя принимать «наркотики осмотрительно, умеренно и в полном рассудке», на вопрос, кто принимает героин, отвечается вполне однозначно: самоубийцы.

Я хорошо понимаю, что ни одному из родителей не хочется об этом даже и думать, но за фактом начала употребления героина всегда лежит бессознательная авитальная активность, бессознательное влечение к смерти. Сначала появляется нежелание жить, а затем начинается употребление героина, а никак не наоборот. Поэтому, только лишь отняв героин у человека, злоупотребляющего им, мы не сможем добиться нормализации состояния. Мы лишим его одной возможности ухода от жизни, но таких возможностей очень много, в том числе всегда есть возможность уйти не только от жизни, но и из жизни.