¾ Контрольная рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ.
¾ Мониторинг объема жидкости, который удален из перикарда.
¾ Ежедневные перевязки.
Алгоритм проведения торакотомии.
1. Цель – ревизия органов грудной клетки для уточнения диагноза, устранение повреждения, которое вызывает жизнеугрожающие гемодинамические расстройства.
Область применения
2.1. Алгоритм применяется в хирургическом отделении;
2.2. Правила распространяются на врачебный персонал хирургического отделения.
Перечень оборудования
3.1 Оборудованный операционный зал;
3.2 Хирургический набор инструментов для торакальных операций;
3.3 Хирургический комплект белья;
3.4 Аппарат ИВЛ, кардиомонитор.
Операция
4.1 Условия для проведения операции
¾ Оснащенная операционная
¾ Квалифицированный персонал;
¾ Идентификация пациента (фамилия, имя и отчество, число, месяц, год рождения);
¾ Сознательное информированное согласие пациента (в случае бессознательного состояния/несовершеннолетия пациента информированное согласие родных).
4.2. Показания к операции торакотомии:
¾ тампонада сердца;
¾ острые нарушения гемодинамики или остановка кровообращения в травматологическом центре;
¾ открытые повреждения груди и живота при необходимости проведения сердечно-легочной реанимации;
¾ повреждения магистральных сосудов в области верхней апертуры грудной клетки;
¾ травматический дефект грудной стенки со вскрытием грудной полости;
¾ выделение большого количества воздуха из плевральной полости по дренажной трубке;
¾ эндоскопические или рентгенологические признаки повреждения трахеи и бронхов;
¾ эндоскопические или рентгенологические признаки повреждения пищевода;
¾ рентгенологические признаки повреждения магистральных сосудов;
¾ проникающие ранения средостения;
¾ инородные тела (пули, осколки) в сердце или легочной артерии;
¾ атриокавальное шунтирование при повреждении позадипеченочного отдела нижней полой вены и печеночных вен;
¾ повреждения межжелудочковой или межпредсердной перегородки и клапанов сердца.
4.3. Противопоказания (относительные) к экстренной торакотомии:
¾ тяжелые нарушения свертываемости крови;
¾ декомпенсированная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем, почек, печени, когда общий наркоз и операционная травма чреваты серьезными осложнениями;
¾ острая инфекционная патология.
Подготовка к операции.
¾ Общий анализ крови и мочи;
¾ Биохимический анализ крови, определение групповой и резус-принадлежности;
¾ Исследование свертываемости;
¾ Рентгенография грудной клетки, КТ, МРТ;
¾ Определение функции внешнего дыхания;
¾ ЭКГ, при необходимости ЭхоКГ;
¾ Обследования на гепатиты, ВИЧ, сифилис.
Техника операции.
¾ Обезболивание - общее обезболивание (интубация).
¾ Положение пациента:
1. Передне-боковой, когда пациент лежит на спине. Укладывание пациента на спину, под оперируемую сторону грудной клетки кладется валик, рука фиксируется за головой больного.
2. Боковой в положении на здоровой стороне.
3. Задне-боковой, при котором оперируемого укладывают на живот (доступ к плевре, корню и плевре легкого, органам средостения).
а - передне-боковой межреберный доступ без пересечения реберных хрящей; б - верхний задне-боковой оперативный доступ к легкому; в - боковой межреберный доступ; г- линия разреза кожи при продольной стернотомии.
7. Предоперационная подготовка:
1. Зайти в санитарный пропускник;
2. Снять рабочий медицинский халат(костюм);
3. Надеть операционный костюм, колпак, маску, бахилы;
4. Пройти в предоперационную и обработать руки хирургическим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.4.
5. Зайти в операционный зал;
6. С помощью операционной медсестры одеть стерильную медицинскую одежду (халат, перчатки, при необходимости фартук).
Ход операции:
1. Проведение «Тайм-аута».
2. Обработка операционного поля спиртом 70о.
Переднебоковая торакотомия.
1. Разрез кожи – Немного отступя от окологрудинной линии, начинают разрез в проекции третьего ребра, ведут его дугообразно ниже соска кнаружи, до задней подмышечной линии, где он оказывается на уровне 4-5 ребер. У женщин отступают два сантиметра книзу от складки грудной железы.
2. Рассечение кожи и подкожного слоя, фасции грудной стенки, участков большой грудной мышцы, зоны крепления передней зубчатой мышцы с расслаиванием ее волокон, широчайшую мышцу спины отводят вверх.
3. В нужном межреберном промежутке рассекаются мышцы по верхнему краю нижележащего ребра, для избежания травмирования межреберных артерий, затем рассекают наружный плевральный листок на участке между передней подмышечной и срединно-ключичной линиями, но возможно и дальше, кнаружи.
4. В полученное отверстие помещают ранорасширитель и увеличивают его ширину, после чего путь к органам грудной клетки и средостению открыт.
Боковая торакотомия:
1. Для осуществления бокового доступа пациента кладут на здоровую сторону, руку со стороны разреза поднимают вверх и немного вперед, под грудь помещают валик. Отступя пару сантиметров от окологрудинной линии, в проекции 5 или 6 межреберья начинают разрез, доводя его до лопаточной линии.
2. Разрез кожи и подкожной клетчатки, мышечных пучков, фасции производят подобно тому, как это происходит при переднебоковом доступе. При планировании манипуляций на аорте, пищеводе, заднем средостении широчайшая мышца спины может быть рассечена на таком участке, который позволит максимально хорошо приблизиться к оперируемому органу.
3. После рассечения всех тканей, составляющих грудную стенку, на края раны накладываются салфетки и устанавливаются ранорасширители, затем медленно и аккуратно ребра разводятся в стороны с созданием необходимой величины отверстия в грудной стенке. При наличии плотных спаек в плевральной полости, они рассекаются ножницами. В редких случаях для расширения раны прибегают к дополнительному рассечению реберных хрящей.
Ушивание раны сердца.
1. Перикард вскрывают широким разрезом спереди от диафрагмального нерва.
2. Рану сердца закрывают указательным пальцем левой руки.
а- наложение швов-держалок на левый желудочек при ранении сердца. Рана сердца зажата пальцем;
Затем на рану накладывают узловые или П-образ-ные швы на атравматической игле. Если к моменту вскрытия перикарда произошла остановка сердца, швы накладывают в промежутках между прямым массажем сердца.
Дата: 2019-05-28, просмотров: 266.
