СТАНДАРТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.
Алгоритм пункции и дренирования плевральной полости
1. Цель - удаление из плевральной полости воздуха, крови или жидкости, расправления легкого и устранения смещения средостения, которое вызывает гемодинамические расстройства.
2. Область применения :
2.1. Алгоритм применяется в хирургическом отделении;
2.2. Правила распространяются на врачебный персонал хирургического отделения.
Перечень оборудования
3.1 Оснащенная операционная (или перевязочный кабинет);
3.2 Хирургический набор инструментов;
3.3 Хирургический комплект белья;
3.4 Аппарат ИВЛ, кардиомонитор.
Операция
4.1. Условия для проведения операции:
¾ Асептические условия (при проведении манипуляции в условиях противошоковой палаты, палаты);
¾ Квалифицированный персонал;
¾ Идентификация пациента (фамилия, имя и отчество, число, месяц, год рождения);
¾ Сознательное информированное согласие пациента (в случае бессознательного состояния/несовершеннолетия пациента информированное согласие родных).
4.2. Показания к операции:
1. Пневмоторакс:
¾ первичный самостоятельный, симптомы которого удерживаются 24–72 ч. после аспирации воздуха шприцем через канюлю
¾ самостоятельный вторичный или ятрогенный, за исключением больных с небольшим количеством воздуха в плевральной полости без одышки
¾ напряженный
¾ двухсторонний
¾ с кровотечением
¾ при механической вентиляции
¾ посттравматический с нарушением целостности грудной клетки.
2. Жидкость в плевральной полости (гидроторакс):
¾ вследствие новообразования (дренаж одновременно с плевродезом)
¾ экссудативный плеврит и эмпиема плевры
¾ хилоторакс
¾ гемоторакс
¾ послеоперационный гидроторакс, напр. после торакотомии, резекции пищевода, кардиохирургической операции.
3. Локальное введение медикаментов.
4.3. Противопоказания:
¾ неконтролируемый кашель, который не поддается медикаментозному устранению;
¾ тяжелое состояние больного, которое не связано с наличием жидкости внутри плевральной полости (инфаркт миокарда, инсульт);
¾ коагулопатии;
¾ булезная форма эмфиземы легких;
¾ минимальное количество жидкости внутри плевральной полости, что подтверждается результатами УЗИ;
¾ отказ пациента от проведения соответствующей манипуляции.
4.4. Осложнения
¾ подкожная эмфизема;
¾ инфицирование плевры, кожи, тканей межреберья;
¾ неправильная установка дренажа, травма легкого;
¾ воздушная эмболия;
¾ гемоторакс, отек легкого после ее расправления; повреждения межреберных нервов;
¾ синдром Горнера (спорадически).
Подготовка пациента к операции.
- рентгенография грудной клетки (в случае сомнения относительно пневмоторакса – компьютерная томография (КТ)), в случае жидкости также УЗИ плевральной полости;
- общий анализ крови с количеством тромбоцитов, МНО (INR), АЧТВ, группа крови.
- пульсоксиметрия и анализ газов артериальной крови: уменьшение SaO2 и гипоксемия (особенно при напряженном и большом пневмотораксе), иногда гиперкапния и дыхательный ацидоз (особенно при вторичном пневмотораксе).
- В случае выполнения операции в плановом порядке (редко), а пациент принимает антикоагулянтные препараты → отменить антагонисты витамина К и дождаться нормирования показателя МНО (INR); последнюю профилактическую дозу низкомолекулярного гепарина необходимо ввести за 12 ч., а лечебную – за 24 ч. до операции.
Техника операции.
- Обезболивание – местная инфильтрационная анестезия, при необходимости – кратковременная общая анестезия.
- Положение пациента - обычно сидя с наклоном вперед и опорой на стол или спинку стула.
Место для пункции определяется по совокупности перкуторных данных, результатов рентгенограммы легких в двух проекциях и ультразвукового исследования плевральной полости.
1. Пневмоторакс: ІІ межреберный промежуток по среднеключичной линии.
2. Неосумкованная жидкость: V–VIII межреберье по средней подмышечной (аксиллярной) линии.
3. Осумкованный пневмо- или гидроторакс: в зависимости от его установленного размещения или с помощью визуальных обследований.
7. Предоперационная подготовка:
1. Зайти в санитарный пропускник;
2. Снять рабочий медицинский халат (костюм);
3. Надеть колпак, маску;
4. Зайти в операционную (перевязочный кабинет, противошоковая палата);
5. Пройти в предоперационную и обработать руки хирургическим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.4.;
6. С помощью операционной медсестры одеть стерильную медицинскую одежду (халат, перчатки, при необходимости фартук).
8. Ход операции:
1. Проведение «Тайм-аута».
2. Обработка операционного поля спиртом 70о.
3. Анестезия проводится 0,5% раствором новокаина с созданием лимонной корочки и послойной инфильтрацией подкожной клетчатки, мышц.
4. После анестезии игла меняется на пункционную и производится вкол, ориентируясь на верхний край ребра, чтобы не повредить расположенные у его нижнего края сосуды и нервы.
5. Перед введением иглы кожу фиксируют к верхнему краю ребра указательным пальцем левой руки.
6. Перпендикулярно к коже иглу проводят вглубь до появления чувства провала, которое свидетельствуют о прокалывании париетальной плевры, движение поршня становится свободным.
7. При потягивании поршня на себя – получаем жидкость/воздух.
8. Получив при пункции жидкость, иглу удаляют, производят небольшой разрез кожи и троакаром прокалывают грудную стенку.
9. Стилет удаляют, через канюлю троакара в плевральную полость на глубину 4—10 см вводят дренажную трубку, имеющую несколько боковых отверстий.
10. Троакар извлекают, дренаж фиксируют к коже 1—2 П-образными швами.
11. Периферический конец трубки вместе с предохранительным клапаном помещают в сосуд с антисептической жидкостью.
12. Обработка раны спиртом, наложение асептических повязок.
| Схема дренирования плевральной полости по Бюлау: 1 — при напряженном пневмотораксе (справа— поджатое легкое); 2— после пульмонэктомии. В бутылях на концах дренажных трубок — клапаны. |
13. Дренаж, который применяется по поводу гидроторакса, лучше вводить под контролем визуальных обследований; после установки дренажа НЕ эвакуируют более 1,5 л в течение 1 часа.
Окончание операции.
1. Снять одноразовые перчатки и положить в емкость для сбора биоматериала класса Б или класса В;
2. Выйти в предоперационную и снять стерильный халат, маску, колпак и положить их в мешок для сбора использованного белья;
3. Обработать руки гигиеническим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.3.
4. Пройти в санитарный пропускник;
5. Снять операционный костюм;
6. Принять душ;
7. Надеть рабочий медицинский халат (костюм).
Перечень оборудования
3.1 Оснащенная операционная (или перевязочный кабинет);
3.2 Хирургический набор инструментов;
3.3 Хирургический комплект белья;
3.4 Аппарат ИВЛ, кардиомонитор.
Операция
4.1. Условия для проведения операции:
¾ Асептические условия (при проведении манипуляции в условиях противошоковой палаты, палаты);
¾ Квалифицированный персонал;
¾ Идентификация пациента (фамилия, имя и отчество, число, месяц, год рождения);
¾ Сознательное информированное согласие пациента (в случае бессознательного состояния/несовершеннолетия пациента информированное согласие родных).
4.2. Показания к операции:
¾ лечебные: тампонада сердца (манипуляция, спасающая жизнь).
¾ диагностические: жидкость в перикарде неясной этиологии, если её шар по данным эхокардиографического обследования (в фазе диастолы) >20 мм.
4.3. Противопоказания:
¾ тампонада сердца с расслоением аорты (необходимо немедленное кардиохирургическое вмешательство).
¾ В случае диагностической пункции относительные противопоказания: неоткорригированные расстройства свертывания крови (МНО (INR) ≥ 1,5, АЧТВ (APTT)>1,5 × ВГН);
¾ лечение антикоагулянтами;
¾ количество тромбоцитов крови <50 000/мкл;
¾ небольшие осумкованные полости с жидкостью в задней части перикардиальной сумки.
4.4. Осложнения
¾ Перфорация сердечной мышцы и коронарных сосудов;
¾ воздушная эмболия;
¾ пневмоторакс;
¾ нарушения ритма (обычно брадикардия, вследствие вазовагального рефлекса);
¾ пункция брюшной полости или органов брюшной полости.
Подготовка пациента к операции.
- ЭхоКГ;
- общий анализ крови с количеством тромбоцитов, МНО (INR), АЧТВ, группа крови.
Техника операции.
- Обезболивание – местная инфильтрационная анестезия, при необходимости – кратковременная общая анестезия.
- Положение пациента – лежа на спине.
7. Предоперационная подготовка:
1. Зайти в санитарный пропускник;
2. Снять рабочий медицинский халат (костюм);
3. Надеть колпак, маску;
4. Зайти в операционную (перевязочный кабинет, противошоковая палата);
5. Пройти в предоперационную и обработать руки хирургическим способом, согласно стандарту СМК СП-03 п.5.4.;
6. С помощью операционной медсестры одеть стерильную медицинскую одежду (халат, перчатки).
8. Ход операции:
1. Проведение «Тайм-аута».
2. Обработка операционного поля спиртом 70о.
3. Анестезия проводится 0,5% раствором новокаина в углу, образованном левой реберной дугой и мечевидным отростком, послойно инфильтрируя кожу и подлежащие ткани, прокаливают поверхностный слой и прямую мышцу живота.
4. После этого корпус шприца отклоняют к брюшиной стенке и продвигают иглу в направлении ориентированном положением правого плечевого сустава больного, сохраняя угол 45° к горизонтальном плоскости.
5. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца.
6. При проникновении конца иглы в полость перикарда в шприц начинает свободно поступать экссудат или кровь.
7. Если планируется установка дренажа, после получения жидкости ввести проводник через иглу, удалить только иглу, а по проводнику ввести катетер и потом удалить проводник; к проксимальному концу катетера подсоединить трехходовой крайник.
8. Дренируют жидкость частями <1 л, чтобы избежать быстрой дилятации правого желудочка. Оставить дренаж (катетер), пока объем удалённой жидкости в течение суток будет <25 мл.
9. Обработка область пункции спиртом, наложение асептических повязок.
Окончание операции.
1. Снять одноразовые перчатки и положить в емкость для сбора биоматериала класса Б или класса В;
2. Выйти в предоперационную и снять стерильный халат, маску, колпак и положить их в мешок для сбора использованного белья;
3. Обработать руки гигиеническим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.3.
4. Пройти в санитарный пропускник;
5. Снять операционный костюм;
6. Принять душ;
7. Надеть рабочий медицинский халат (костюм).
Область применения
2.1. Алгоритм применяется в хирургическом отделении;
2.2. Правила распространяются на врачебный персонал хирургического отделения.
Перечень оборудования
3.1 Оборудованный операционный зал;
3.2 Хирургический набор инструментов для торакальных операций;
3.3 Хирургический комплект белья;
3.4 Аппарат ИВЛ, кардиомонитор.
Операция
4.1 Условия для проведения операции
¾ Оснащенная операционная
¾ Квалифицированный персонал;
¾ Идентификация пациента (фамилия, имя и отчество, число, месяц, год рождения);
¾ Сознательное информированное согласие пациента (в случае бессознательного состояния/несовершеннолетия пациента информированное согласие родных).
4.2. Показания к операции торакотомии:
¾ тампонада сердца;
¾ острые нарушения гемодинамики или остановка кровообращения в травматологическом центре;
¾ открытые повреждения груди и живота при необходимости проведения сердечно-легочной реанимации;
¾ повреждения магистральных сосудов в области верхней апертуры грудной клетки;
¾ травматический дефект грудной стенки со вскрытием грудной полости;
¾ выделение большого количества воздуха из плевральной полости по дренажной трубке;
¾ эндоскопические или рентгенологические признаки повреждения трахеи и бронхов;
¾ эндоскопические или рентгенологические признаки повреждения пищевода;
¾ рентгенологические признаки повреждения магистральных сосудов;
¾ проникающие ранения средостения;
¾ инородные тела (пули, осколки) в сердце или легочной артерии;
¾ атриокавальное шунтирование при повреждении позадипеченочного отдела нижней полой вены и печеночных вен;
¾ повреждения межжелудочковой или межпредсердной перегородки и клапанов сердца.
4.3. Противопоказания (относительные) к экстренной торакотомии:
¾ тяжелые нарушения свертываемости крови;
¾ декомпенсированная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем, почек, печени, когда общий наркоз и операционная травма чреваты серьезными осложнениями;
¾ острая инфекционная патология.
Подготовка к операции.
¾ Общий анализ крови и мочи;
¾ Биохимический анализ крови, определение групповой и резус-принадлежности;
¾ Исследование свертываемости;
¾ Рентгенография грудной клетки, КТ, МРТ;
¾ Определение функции внешнего дыхания;
¾ ЭКГ, при необходимости ЭхоКГ;
¾ Обследования на гепатиты, ВИЧ, сифилис.
Техника операции.
¾ Обезболивание - общее обезболивание (интубация).
¾ Положение пациента:
1. Передне-боковой, когда пациент лежит на спине. Укладывание пациента на спину, под оперируемую сторону грудной клетки кладется валик, рука фиксируется за головой больного.
2. Боковой в положении на здоровой стороне.
3. Задне-боковой, при котором оперируемого укладывают на живот (доступ к плевре, корню и плевре легкого, органам средостения).
а - передне-боковой межреберный доступ без пересечения реберных хрящей; б - верхний задне-боковой оперативный доступ к легкому; в - боковой межреберный доступ; г- линия разреза кожи при продольной стернотомии.
7. Предоперационная подготовка:
1. Зайти в санитарный пропускник;
2. Снять рабочий медицинский халат(костюм);
3. Надеть операционный костюм, колпак, маску, бахилы;
4. Пройти в предоперационную и обработать руки хирургическим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.4.
5. Зайти в операционный зал;
6. С помощью операционной медсестры одеть стерильную медицинскую одежду (халат, перчатки, при необходимости фартук).
Ход операции:
1. Проведение «Тайм-аута».
2. Обработка операционного поля спиртом 70о.
Переднебоковая торакотомия.
1. Разрез кожи – Немного отступя от окологрудинной линии, начинают разрез в проекции третьего ребра, ведут его дугообразно ниже соска кнаружи, до задней подмышечной линии, где он оказывается на уровне 4-5 ребер. У женщин отступают два сантиметра книзу от складки грудной железы.
2. Рассечение кожи и подкожного слоя, фасции грудной стенки, участков большой грудной мышцы, зоны крепления передней зубчатой мышцы с расслаиванием ее волокон, широчайшую мышцу спины отводят вверх.
3. В нужном межреберном промежутке рассекаются мышцы по верхнему краю нижележащего ребра, для избежания травмирования межреберных артерий, затем рассекают наружный плевральный листок на участке между передней подмышечной и срединно-ключичной линиями, но возможно и дальше, кнаружи.
4. В полученное отверстие помещают ранорасширитель и увеличивают его ширину, после чего путь к органам грудной клетки и средостению открыт.
Боковая торакотомия:
1. Для осуществления бокового доступа пациента кладут на здоровую сторону, руку со стороны разреза поднимают вверх и немного вперед, под грудь помещают валик. Отступя пару сантиметров от окологрудинной линии, в проекции 5 или 6 межреберья начинают разрез, доводя его до лопаточной линии.
2. Разрез кожи и подкожной клетчатки, мышечных пучков, фасции производят подобно тому, как это происходит при переднебоковом доступе. При планировании манипуляций на аорте, пищеводе, заднем средостении широчайшая мышца спины может быть рассечена на таком участке, который позволит максимально хорошо приблизиться к оперируемому органу.
3. После рассечения всех тканей, составляющих грудную стенку, на края раны накладываются салфетки и устанавливаются ранорасширители, затем медленно и аккуратно ребра разводятся в стороны с созданием необходимой величины отверстия в грудной стенке. При наличии плотных спаек в плевральной полости, они рассекаются ножницами. В редких случаях для расширения раны прибегают к дополнительному рассечению реберных хрящей.
Ушивание раны сердца.
1. Перикард вскрывают широким разрезом спереди от диафрагмального нерва.
2. Рану сердца закрывают указательным пальцем левой руки.
а- наложение швов-держалок на левый желудочек при ранении сердца. Рана сердца зажата пальцем;
Затем на рану накладывают узловые или П-образ-ные швы на атравматической игле. Если к моменту вскрытия перикарда произошла остановка сердца, швы накладывают в промежутках между прямым массажем сердца.
Окончание операции.
1.Снять одноразовые перчатки и положить в емкость для сбора биоматериала класса Б или класса В;
2.Выйти в предоперационную и снять стерильный халат, маску, колпак и положить их в мешок для сбора использованного белья;
3.Обработать руки гигиеническим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.3.
4.Пройти в санитарный пропускник;
5.Снять операционный костюм;
6.Принять душ;
7.Надеть рабочий медицинский халат (костюм).
Область применения
2.1. Алгоритм применяется в хирургическом отделении;
2.2. Правила распространяются на врачебный персонал хирургического отделения.
Перечень оборудования
3.1 Оборудованный операционный зал;
3.2 Хирургический набор инструментов для торакоабдоминальных операций;
3.3 Хирургический комплект белья;
3.4 Аппарат ИВЛ, кардиомонитор.
Операция
4.1 Условия для проведения операции
¾ Оснащенная операционная
¾ Квалифицированный персонал;
¾ Идентификация пациента (фамилия, имя и отчество, число, месяц, год рождения);
¾ Сознательное информированное согласие пациента (в случае бессознательного состояния/несовершеннолетия пациента информированное согласие родных).
4.2. Показания к операции:
¾ закрытые и открытые повреждения пищевода в результате тупой травмы, нанесения резаных, колотых ран и огнестрельных ранений.
¾ большие продольные разрывы любой локализации вследствие действия струи газа, спонтанные, гидравлические разрывы, разрывы при кардиодилатации и использовании зонд-баллонов.
¾ проникающие повреждения инородными телами, находившимися в пищеводе более 24 часов.
¾ проникающие инструментальные разрывы, сопровождающиеся образованием ложного хода более 2 см.
¾ проникающие повреждения абдоминального отрезка пищевода.
¾ повреждения любого характера в сочетании с повреждением плевры.
¾ повреждения любого характера, осложнившиеся образованием абсцесса или флегмоны околопищеводной клетчатки шеи или клетчатки средостения.
4.3. Противопоказания (относительные) к экстренной торакотомии:
¾ тяжелые нарушения свертываемости крови;
¾ декомпенсированная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем, почек, печени, когда общий наркоз и операционная травма чреваты серьезными осложнениями;
Подготовка к операции.
¾ Общий анализ крови и мочи;
¾ Биохимический анализ крови, определение групповой и резус-принадлежности;
¾ Исследование свертываемости;
¾ Рентгенография грудной клетки, КТ, МРТ;
¾ Эндоскопическое исследование пищевода;
¾ Определение функции внешнего дыхания;
¾ ЭКГ;
¾ Обследования на гепатиты, ВИЧ, сифилис.
¾ Назогастральный зонд.
Техника операции.
¾ Обезболивание - общее обезболивание (интубация).
¾ Положение пациента: лежа на спине.
7.Предоперационная подготовка.
1. Зайти в санитарный пропускник;
2. Снять рабочий медицинский халат(костюм);
3. Надеть операционный костюм, колпак, маску, бахилы;
4. Пройти в предоперационную и обработать руки хирургическим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.4.
5. Зайти в операционный зал;
6. С помощью операционной медсестры одеть стерильную медицинскую одежду (халат, перчатки, при необходимости фартук).
Ход операции:
1. Проведение «Тайм-аута».
2. Обработка операционного поля спиртом 70о.
3. А. При перфорации на границе шейного и грудного отделов пищевода ушивание производится через шейный доступ - шейная медиастинотомия.
а. Кожный разрез - по внутреннему краю левой кивательной мышцы от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща.
б. Кивательная мышца отводится кзади, левая доля щитовидной железы, трахея, срединные мышцы шеи — кнутри.
в. Пересекается ключично-подъязычная мышца, разделяется внутреностная фасция шеи, после чего открывается доступ к околопищеводной клетчатке и пищеводу.
г. Затем проводят тампонаду средостения с таким расчетом, чтобы тампоны были установлены ниже уровня перфорации пищевода.
Б. При перфорации на уровне диафрагмы или сразу над ней ушивание выполняется чрезбрюшинным доступом и дополнительной круротомией - Чрезбрюшинная медиастинотомия по Б. С. Розанову (1942, 1961).
а. Верхнесрединная лапаротомия с пересечением левой венечной связки печени и мобилизацией левой доли печени.
б. Обкладывается и перевязывается с обеих сторон от пищеводного отверстия диафрагмы нижняя диафрагмальная вена, а брюшная полость тщательно отгораживается несколькими большими салфетками.
в. Перед рассечением диафрагмы в средостение вводится 100 мл. 0,25% раствора новокаина.
г. Только после этого между ранее наложенными и натянутыми лигатурами на нижнюю диафрагмальную вену в сагитальном направлении рассекается сухожильная часть диафрагмы на протяжении 6—8 см по направлению к мечевидному отростку.
д. После этого средостение опорожняется, промывается антисептиком и протирается салфетками.
е. В полость средостения вводится достаточно толстая и длинная полихлорвиниловая трубка, которая выводится через верхний угол операционной раны. Дополнительно к отверстию в диафрагме подводится отгораживающая марлевая салфетка, которая удаляется на 12—14 сутки.
ж. После этого формируется гастростома, причем гастростомическая трубка выводится через отдельный разрез в левом подреберье. Не следует забывать о дополнительной фиксации желудка вокруг гастростомической трубки к париетальной брюшине.
В. При перфорациях среднегрудного отдела пищевода применяется чресплевральный доступ, поскольку задняя внеплевральная медиастинотомия здесь будет недостаточна.
а. Для осуществления бокового доступа пациента кладут на здоровую сторону, руку со стороны разреза поднимают вверх и немного вперед, под грудь помещают валик. Отступя пару сантиметров от окологрудинной линии, в проекции 7 межреберья начинают разрез, доводя его до лопаточной линии.
б. Рассечение кожи и подкожного слоя, фасции грудной стенки, участков большой грудной мышцы, зоны крепления передней зубчатой мышцы с расслаиванием ее волокон, широчайшую мышцу спины отводят вверх.
в. В нужном межреберном промежутке рассекаются мышцы по верхнему краю нижележащего ребра, для избежания травмирования межреберных артерий, затем рассекают наружный плевральный листок на участке между передней подмышечной и срединно-ключичной линиями, но возможно и дальше, кнаружи.
г. После рассечения всех тканей, составляющих грудную стенку, на края раны накладываются салфетки и устанавливаются ранорасширители, затем медленно и аккуратно ребра разводятся в стороны с созданием необходимой величины отверстия в грудной стенке. При наличии плотных спаек в плевральной полости, они рассекаются ножницами. В редких случаях для расширения раны прибегают к дополнительному рассечению реберных хрящей.
4. Когда возникают трудности в установлении места перфорации, в пищевод через назогастральный зонд вводится краситель (метиленовый синий, индигокармин).
5. Вопрос об иссечении краев перфорационного отверстия должен решаться в каждом случае индивидуально и соответственно находимым на операционном столе изменениям в ране. В течение первых суток после перрфорации такая необходимость возникает редко. Иссечение краев раны нужно сделать при краевом некрозе, размятых краях раны, при пролежне пищевода инородным телом.
6. Швы должны накладываться в продольном направлении, при котором создается меньшая нагрузка на шов.
Необходимо наложить двухрядный шов, особенно при перфорации здорового пищевода. Первый из узловых швов накладывается кетгутом узелками внутрь, а мышечная и адвентициальная оболочки пищевода сшиваются атравматическими иглами. При перфорации измененного пищевода применяется однорядный узловой кетгутовый шов.
Для дополнительного прикрепления линии швов или дефекта применяются медиастинальная плевра, лоскут диафрагмы (Б. В. Петровский), дно желудка (Thal, I964), медиальная порция кивательной мышцы (Е. Н. Попов, 1955).
| Пластика плевральным лоскутом |
| Пластика с использованием дна желудка |
7. Далее проводятся дополнительные меры борьбы с медиастинитом. Они включают широкую меднастинотомию от купола плевры до диафрагмы и дренирование средостения двумя трубками, из которых нижняя выводится в IX межреберье, а верхняя — во II, фиксация дренажей 2-3 швами.
8. Тщательный гемостаз раны, проводится послойное ушивание тканей. Обработка послеоперационных швов спиртом, наложение асептической повязки.
Окончание операции.
1.Снять одноразовые перчатки и положить в емкость для сбора биоматериала класса Б или класса В;
2.Выйти в предоперационную и снять стерильный халат, маску, колпак и положить их в мешок для сбора использованного белья;
3.Обработать руки гигиеническим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.3.
4.Пройти в санитарный пропускник;
5.Снять операционный костюм;
6.Принять душ;
7.Надеть рабочий медицинский халат (костюм).
Область применения
2.1. Алгоритм применяется в хирургическом отделении;
2.2. Правила распространяются на врачебный персонал хирургического отделения.
Перечень оборудования
3.1 Оборудованный операционный зал;
3.2 Хирургический набор инструментов для торакоабдоминальных операций;
3.3 Хирургический комплект белья;
3.4 Аппарат ИВЛ, кардиомонитор.
Операция
4.1 Условия для проведения операции
¾ Оснащенная операционная
¾ Квалифицированный персонал;
¾ Идентификация пациента (фамилия, имя и отчество, число, месяц, год рождения);
¾ Сознательное информированное согласие пациента (в случае бессознательного состояния/несовершеннолетия пациента информированное согласие родных).
4.2. Показания к операции:
¾ любой установленный разрыв, даже старый, если нельзя исключить нарушения сердечно-легочной деятельности, кишечной непроходимости и риска ущемления.
4.3. Противопоказания (относительные) к экстренной торакотомии:
¾ тяжелые нарушения свертываемости крови;
¾ декомпенсированная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем, почек, печени, когда общий наркоз и операционная травма чреваты серьезными осложнениями;
Подготовка к операции.
¾ Общий анализ крови и мочи;
¾ Биохимический анализ крови, определение групповой и резус-принадлежности;
¾ Исследование свертываемости;
¾ Рентгенография грудной клетки, КТ;
¾ Определение функции внешнего дыхания;
¾ ЭКГ;
¾ Обследования на гепатиты, ВИЧ, сифилис.
¾ Назогастральный зонд.
Техника операции.
¾ Обезболивание - общее обезболивание (интубация).
¾ Положение пациента: лежа на спине.
7.Предоперационная подготовка.
1. Зайти в санитарный пропускник;
2. Снять рабочий медицинский халат(костюм);
3. Надеть операционный костюм, колпак, маску, бахилы;
4. Пройти в предоперационную и обработать руки хирургическим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.4.
5. Зайти в операционный зал;
6. С помощью операционной медсестры одеть стерильную медицинскую одежду (халат, перчатки, при необходимости фартук).
Ход операции:
1. Проведение «Тайм-аута».
2. Обработка операционного поля спиртом 70о.
3. Доступ обычно абдоминальный (верхнесрединный, возможен также подреберный разрез). Торакальный доступ используется только при значительных сочетанных внутригрудных повреждениях или при старых разрывах. Разрез кожи и нижележащих тканей. После рассечения всех тканей, на края раны накладываются салфетки и устанавливаются ранорасширители. Ревизия органов брюшной полости.
4. Разрыв диафрагмы с сочетанным выпячиванием ободочной кишки. Травматический разрыв диафрагмы очень часто сочетается с выпячиванием левой половины ободочной кишки в левую половину грудной клетки. Центральный дефект диафрагмы почти всегда находится в области ее сухожильного центра.
5. Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость. Кишечные петли возвращаются в брюшную полость через абдоминальный доступ. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы, втягивая кишечные петли, избежать повреждения кишечной стенки. Ущемленную селезенку нужно осторожно вправить. Если невозможно вправить содержимое, используйте абдоминоторакальный доступ.
6. Захват краев разрыва. После полного вправления внутренностей в живот из области разрыва удаляются все некротические ткани, его края иссекаются и захватываются зажимами. Рыхлую ткань следует тщательно удалить, чтобы добиться хорошего удержания швов.
7. Ушивание. Нерассасывающимся шовным материалом (шелк 1) выполняется ушивание «конец в конец» или с дупликатурой. Использование аллопластического протезирования диафрагмы полипропиленовой сеткой (например, Prolene или Ultrapro, Ethicon, Inc., Somerville, NJ) необходимо только при очень крупных дефектах в сочетании с другими патологическими изменениями.
8. Дренирование плевральной полости, фиксация 1-2 швами.
9. Тщательный гемостаз раны, проводится послойное ушивание тканей. Обработка послеоперационных швов спиртом, наложение асептической повязки.
Окончание операции.
1.Снять одноразовые перчатки и положить в емкость для сбора биоматериала класса Б или класса В;
2.Выйти в предоперационную и снять стерильный халат, маску, колпак и положить их в мешок для сбора использованного белья;
3.Обработать руки гигиеническим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.3.
4.Пройти в санитарный пропускник;
5.Снять операционный костюм;
6.Принять душ;
7.Надеть рабочий медицинский халат (костюм).
СТАНДАРТЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.
Дата: 2019-05-28, просмотров: 292.
