Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Стандарты хирургических вмешательств
Панкреонекроз — деструктивное заболевание поджелудочной железы, являющееся осложнением острого панкреатита и приводящее к развитию полиорганной недостаточности.
Алгоритм экстренной эндовидеолапороскопии и лапаротомии при панкреонекрозе.
1. Цели – ликвидация приступа ОП, устранение причины, вызвавшей острый панкреатит и его возможные осложнения, удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости, лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки, предотвращение риска развития послеоперационных осложнений.
Область применения
2.1. Алгоритм применяется в хирургическом отделении;
2.2. Правила распространяются на врачебный персонал хирургического отделения.
Перечень оборудования
3.1 Оборудованный операционный зал;
3.2 Хирургический набор инструментов для лапаротомных операций;
3.3 Хирургический комплект белья;
3.4 Наличие эндовидеохирургического комплекса;
3.5 Аппарат ИВЛ, кардиомонитор.
Операция
4.1. Условия для проведения операции:
¾ Оснащенная операционная;
¾ Квалифицированный персонал;
¾ Идентификация пациента (фамилия, имя и отчество, число, месяц, год рождения);
¾ Информированное согласие пациента.
4.2. Показания к операции:
¾ признаки абсцесса в области поджелудочной железы; аррозивное кровотечение на фоне острого панкреатита; неэффективность консервативного лечения: сохраняющиеся боли, напряжение мышц передней брюшной стенки, повышение температуры тела выше 38° С, признаки динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз со сдвигом влево. нарастание клинических проявлений перитонита; развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, не поддающейся медикаментозной терапии; снижение диуреза менее 1000 мл/сут на фоне адекватной коррекции водно-электролитного равновесия; нарастание желтухи при невозможности устранить ее методом эндоскопической папиллотомий; неэффективность консервативного лечения в течение 24-48 ч у больных с диагностированными до начала приступа желчнокаменной болезнью, нарушением проходимости панкреатического протока, кистами поджелудочной железы.риск развития осложнений.
4.3. Противопоказания:
- При нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке);
Подготовка пациента к операции.
Стандартный перечень клинико-лабораторных обследований для экстренных оперативных вмешательств в хирургии.
Проводят для уточнения характера основного заболевания, выявления его осложнений и сопутствующей патологии со стороны других органов.
При необходимости перед операцией провести дополнительно:
- ЭКГ, осмотр терапевта.
- ФГДС
- Компьютерная томография
- УЗИ абдоминальное и малого таза;
- Обзорная рентгенография легких и брюшной полости;
- Побрить операционное поле;
- Забинтовать нижние конечности эластичным бинтом;
- Установить уретральный катетер непосредственно перед операцией;
Техника операции.
- Обезболивание – общая анестезия.
- Положение пациента - лежа на спине.
7. Предоперационная подготовка:
1. Зайти в санитарный пропускник;
2. Снять рабочий медицинский халат (костюм);
3. Принять душ;
4. Надеть операционный костюм, колпак, маску, бахилы;
5. Пройти в предоперационную и обработать руки хирургическим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.4.;
6. Зайти в операционный зал;
7. С помощью операционной медсестры одеть стерильную медицинскую одежду (халат, перчатки, при необходимости фартук).
Ход операциидренирование сальниковой сумки Показания: геморрагический или жировой панкреонекроз с выпотом в сальниковой сумке, обнаруженный при диагностической лапаротомии.
1. Проведение «Тайм-аута».
2. Обработка операционного поля спиртом 70%.
3. Доступ: верхнесрединная лапаротомия. После ревизии брюшной полости широко вскрывают желудочно-ободочную связку, осматривают поджелудочную железу от головки до хвоста, оценивают изменения на поверхности железы. Через отдельные разрезы в желудочно-ободочной связке в области головки и хвоста железы вводят один толстый дренаж с дополнительными отверстиями. Дренаж укладывают на тело поджелудочной железы. Могут быть использованы два «встречных» дренажа. Листки рассеченной связки сшивают. Дренажи выводят из брюшной полости через отдельные разрезы в правом и левом подреберьях. Брюшную стенку послойно ушивают наглухо.
Окончание операции.
1. Снять одноразовые перчатки и положить в емкость для сбора биоматериала класса Б или класса В;
2. Выйти в предоперационную и снять стерильный халат, маску, колпак и положить их в мешок для сбора использованного белья;
3. Обработать руки гигиеническим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.3.
4. Пройти в санитарный пропускник;
5. Снять операционный костюм;
6. Принять душ;
7. Надеть рабочий медицинский халат (костюм).
Область применения
2.1. Алгоритм применяется в хирургическом отделении;
2.2. Правила распространяются на врачебный персонал хирургического отделения.
Перечень оборудования
3.1 Оборудованный операционный зал;
3.2 Хирургический набор инструментов для лапаротомных операций;
3.3 Хирургический комплект белья;
3.4 Аппарат ИВЛ, кардиомонитор.
Операция
4.1. Условия для проведения операции:
¾ Оснащенная операционная;
¾ Квалифицированный персонал;
¾ Идентификация пациента (фамилия, имя и отчество, число, месяц, год рождения);
¾ Информированное согласие пациента.
4.2. Показания к операции:
- операция позволяет отграничить первичный патологический очаг в железе от прилегающих органов и тканей, осуществить механическую и биологическую защиту забрюшинной клетчатки от воздействия панкреатического сока и токсинов. Изолируются солнечное сплетение и нервные волокна забрюшинной клетчатки. Предотвращается всасывание ферментов и продуктов распада из клетчатки, обильно снабженной лимфатическими и кровеносными сосудами. Сохраняется поджелудочная железа. Может быть выполнена как при геморрагическом, так и при жировом панкреонекрозе.
4.3. Противопоказания:
¾ нет
Подготовка пациента к операции.
Стандартный перечень клинико-лабораторных обследований для экстренных оперативных вмешательств в хирургии.
Проводят для уточнения характера основного заболевания, выявления его осложнений и сопутствующей патологии со стороны других органов.
При необходимости перед операцией провести дополнительно:
- ЭКГ, осмотр терапевта.
- ФГДС
- Компьютерная томография
- УЗИ абдоминальное и малого таза;
- Обзорная рентгенография легких и брюшной полости;
- Побрить операционное поле;
- Забинтовать нижние конечности эластичным бинтом;
- Установить уретральный катетер непосредственно перед операцией;
Техника операции.
- Обезболивание – общая анестезия.
- Положение пациента - лежа на спине.
7. Предоперационная подготовка:
1. Зайти в санитарный пропускник;
2. Снять рабочий медицинский халат (костюм);
3. Принять душ;
4. Надеть операционный костюм, колпак, маску, бахилы;
5. Пройти в предоперационную и обработать руки хирургическим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.4.;
6. Зайти в операционный зал;
7. С помощью операционной медсестры одеть стерильную медицинскую одежду (халат, перчатки, при необходимости фартук).
Ход операции при абдоминизация поджелудочной железы
Проведение «Тайм-аута».
Обработка операционного поля спиртом 70%.
После верхнесрединной лапаротомии широко рассекают желудочно-ободочную связку, ревизуют поджелудочную железу и парапанкреатическую клетчатку. Париетальную брюшину рассекают вдоль нижнего края поджелудочной железы.
Под железу подводят пальцы и выделяют ее заднюю поверхность из брюшинной клетчатки до перешейка. Затем приподнимают брюшину у верхнего края железы и рассекают ее под контролем зрения. После рассечения брюшины производят мобилизацию поджелудочной железы, которая остается фиксированной только в области головки и хвоста.
Свободный конец большого сальника вводят через разрез вдоль нижнего края, проводят его под железой, выводят вдоль верхнего края и укладывают на переднюю поверхность железы.
Вдоль нижнего края поджелудочной железы между сальником и нижней поверхностью укладывают дренажную трубку с боковыми отверстиями и выводят ее через отдельный разрез в поясничной области слева . Если сальник по каким-то причинам невозможно использовать, ограничиваются выделением железы, введением дренажной трубки под железой в забрюшинной клетчатке.
При локализации некроза в области головки железы двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру. Большой сальник рассекают на две части: правую часть подводят под головку железы, левую — под хвост и тело. Подводят дренажную трубку. При необходимости выполняется дренирование брюшной полости, декомпрессивная холецистостома. Брюшная стенка послойно ушивается.
При мобилизации задней поверхности железы возможно кровотечение из сосудов забрюшинной клетчатки, селезеночной вены. Кровотечение останавливают путем прошивания сосуда или тампонады.
9. Окончание операции.
8. Снять одноразовые перчатки и положить в емкость для сбора биоматериала класса Б или класса В;
9. Выйти в предоперационную и снять стерильный халат, маску, колпак и положить их в мешок для сбора использованного белья;
10. Обработать руки гигиеническим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.3.
11. Пройти в санитарный пропускник;
12. Снять операционный костюм;
13. Принять душ;
14. Надеть рабочий медицинский халат (костюм).
Область применения
2.1. Алгоритм применяется в хирургическом отделении;
2.2. Правила распространяются на врачебный персонал хирургического отделения.
Перечень оборудования
3.1 Оборудованный операционный зал;
3.2 Хирургический набор инструментов для лапаротомных операций;
3.3 Хирургический комплект белья;
3.4 Аппарат ИВЛ, кардиомонитор.
Операция
4.1. Условия для проведения операции:
¾ Оснащенная операционная;
¾ Квалифицированный персонал;
¾ Идентификация пациента (фамилия, имя и отчество, число, месяц, год рождения);
¾ Информированное согласие пациента.
4.2. Показания к операции:
Выполняется при тотальном поражении всей поджелудочной железы.
4.3. Противопоказания:
¾ нет
Подготовка пациента к операции.
Стандартный перечень клинико-лабораторных обследований для экстренных оперативных вмешательств в хирургии.
Проводят для уточнения характера основного заболевания, выявления его осложнений и сопутствующей патологии со стороны других органов.
При необходимости перед операцией провести дополнительно:
- ЭКГ, осмотр терапевта.
- ФГДС
- Компьютерная томография
- УЗИ абдоминальное и малого таза;
- Обзорная рентгенография легких и брюшной полости;
- Побрить операционное поле;
- Забинтовать нижние конечности эластичным бинтом;
- Установить уретральный катетер непосредственно перед операцией;
Техника операции.
- Обезболивание – общая анестезия.
- Положение пациента - лежа на спине.
7. Предоперационная подготовка:
1. Зайти в санитарный пропускник;
2. Снять рабочий медицинский халат (костюм);
3. Принять душ;
4. Надеть операционный костюм, колпак, маску, бахилы;
5. Пройти в предоперационную и обработать руки хирургическим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.4.;
6. Зайти в операционный зал;
7. С помощью операционной медсестры одеть стерильную медицинскую одежду (халат, перчатки, при необходимости фартук).
Ход операции при абдоминизация поджелудочной железы
Проведение «Тайм-аута».
Обработка операционного поля спиртом 70%.
Выделение железы производят так же, как при резекции, — слева направо до двенадцатиперстной кишки. Необходимо тщательно выделить ствол общей печеночной артерии, определить участок, от которого отходит верхняя панкреатодуоденальная артерия, перевязать и пересечь ее. В печеночно-двенадцатиперстной связке выделяют
общий желчный проток, который пересекают и на центральный участок накладывают мягкий Г-образный зажим, а дистальный перевязывают.
Воротную вену осторожно отделяют от задней поверхности головки поджелудочной железы. Желудок пересекают в антральном отделе. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру, перевязывают нижнюю панкреатодуоденальную артерию, кишку пересекают между зажимами в нижней горизонтальной части.
Прошивают аппаратом УО связку крючковидного отростка, железу отсекают от крючковидного отростка. Удаляют одним блоком селезенку, поджелудочную железу, антральный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку. Далее накладывают анастомозы: холедохоэнтеро-, гастроэн-тероанастомоз. Брюшную полость дренируют двумя дренажами, которые выводят в правом и левом подреберьях.
Выделение железы и двенадцатиперстной кишки при геморрагическом панкреонекрозе технически сложно и может сопровождаться значительной кровопотерей.
9. Окончание операции.
15. Снять одноразовые перчатки и положить в емкость для сбора биоматериала класса Б или класса В;
16. Выйти в предоперационную и снять стерильный халат, маску, колпак и положить их в мешок для сбора использованного белья;
17. Обработать руки гигиеническим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.3.
18. Пройти в санитарный пропускник;
19. Снять операционный костюм;
20. Принять душ;
21. Надеть рабочий медицинский халат (костюм).
Область применения
2.1. Алгоритм применяется в хирургическом отделении;
2.2. Правила распространяются на врачебный персонал хирургического отделения.
Перечень оборудования
3.1 Оборудованный операционный зал;
3.2 Хирургический набор инструментов для лапаротомных операций;
3.3 Хирургический комплект белья;
3.4 Аппарат ИВЛ, кардиомонитор.
Операция
4.1. Условия для проведения операции:
¾ Оснащенная операционная;
¾ Квалифицированный персонал;
¾ Идентификация пациента (фамилия, имя и отчество, число, месяц, год рождения);
¾ Информированное согласие пациента.
4.2. Показания к операции:
Выполняется при локализации панкреонекроза только в головке железы, сдавлении общего желчного протока
4.3. Противопоказания:
¾ нет
Подготовка пациента к операции.
Стандартный перечень клинико-лабораторных обследований для экстренных оперативных вмешательств в хирургии.
Проводят для уточнения характера основного заболевания, выявления его осложнений и сопутствующей патологии со стороны других органов.
При необходимости перед операцией провести дополнительно:
- ЭКГ, осмотр терапевта.
- ФГДС
- Компьютерная томография
- УЗИ абдоминальное и малого таза;
- Обзорная рентгенография легких и брюшной полости;
- Побрить операционное поле;
- Забинтовать нижние конечности эластичным бинтом;
- Установить уретральный катетер непосредственно перед операцией;
Техника операции.
- Обезболивание – общая анестезия.
- Положение пациента - лежа на спине.
7. Предоперационная подготовка:
1. Зайти в санитарный пропускник;
2. Снять рабочий медицинский халат (костюм);
3. Принять душ;
4. Надеть операционный костюм, колпак, маску, бахилы;
5. Пройти в предоперационную и обработать руки хирургическим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.4.;
6. Зайти в операционный зал;
7. С помощью операционной медсестры одеть стерильную медицинскую одежду (халат, перчатки, при необходимости фартук).
Ход операции при панкреатодуоденальная резекция
Проведение «Тайм-аута».
Обработка операционного поля спиртом 70%.
Операцию начинают с мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Выделяют и берут на держалки элементы печеночно-двенадцатиперстной связки: общий желчный проток, воротную вену и артерию. Выделяют и перевязывают верхнюю и нижнюю панкреатодуоденальные артерии. Выделяют и отводят в сторону при помощи держалки общую печеночную артерию. Заднюю поверхность поджелудочной железы осторожно выделяют пальцем и инструментом дистальнее перешейка, избегая повреждений верхней тонкокишечной вены.
Железу пересекают в области перешейка, также пересекают антральный отдел желудка, общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку за связкой Трейтца, ушивают крючковидный отросток. Накладывают три анастомоза: холедохоэнтеро-, панкреатоэнтеро-, гастроэнтероанастомоз на отключенной по Ру петле тонкой кишки.
Технически операция очень сложна, сопровождается массивной кровопотерей, выполняется очень редко в связи с повышенной кровоточивостью тканей, трудностью перевязки сосудов в воспаленных тканях, легкой ранимостью стенок полых органов за счет воспалительной инфильтрации, необходимостью удаления очагов некроза клетчатки.
9. Окончание операции.
22. Снять одноразовые перчатки и положить в емкость для сбора биоматериала класса Б или класса В;
23. Выйти в предоперационную и снять стерильный халат, маску, колпак и положить их в мешок для сбора использованного белья;
24. Обработать руки гигиеническим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.3.
25. Пройти в санитарный пропускник;
26. Снять операционный костюм;
27. Принять душ;
28. Надеть рабочий медицинский халат (костюм).
Область применения
2.1. Алгоритм применяется в хирургическом отделении;
2.2. Правила распространяются на врачебный персонал хирургического отделения.
Перечень оборудования
3.1 Оборудованный операционный зал;
3.2 Хирургический набор инструментов для лапаротомных операций;
3.3 Хирургический комплект белья;
3.4 Аппарат ИВЛ, кардиомонитор.
Операция
4.1. Условия для проведения операции:
¾ Оснащенная операционная;
¾ Квалифицированный персонал;
¾ Идентификация пациента (фамилия, имя и отчество, число, месяц, год рождения);
¾ Информированное согласие пациента.
4.2. Показания к операции:
Выполняется при тотальном поражении всей поджелудочной железы.
4.3. Противопоказания:
¾ нет
Подготовка пациента к операции.
Стандартный перечень клинико-лабораторных обследований для экстренных оперативных вмешательств в хирургии.
Проводят для уточнения характера основного заболевания, выявления его осложнений и сопутствующей патологии со стороны других органов.
При необходимости перед операцией провести дополнительно:
- ЭКГ, осмотр терапевта.
- ФГДС
- Компьютерная томография
- УЗИ абдоминальное и малого таза;
- Обзорная рентгенография легких и брюшной полости;
- Побрить операционное поле;
- Забинтовать нижние конечности эластичным бинтом;
- Установить уретральный катетер непосредственно перед операцией;
Техника операции.
- Обезболивание – общая анестезия.
- Положение пациента - лежа на спине.
7. Предоперационная подготовка:
1. Зайти в санитарный пропускник;
2. Снять рабочий медицинский халат (костюм);
3. Принять душ;
4. Надеть операционный костюм, колпак, маску, бахилы;
5. Пройти в предоперационную и обработать руки хирургическим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.4.;
6. Зайти в операционный зал;
7. С помощью операционной медсестры одеть стерильную медицинскую одежду (халат, перчатки, при необходимости фартук).
Ход операции при панкреатодуоденальная резекция
Проведение «Тайм-аута».
Обработка операционного поля спиртом 70%.
Инсуфляция брюшной полости через иглу Вереша введенную в брюшную полость на 1 см ниже пупка. Из этой точки устанавливали лапароскоп, после чего выполнялся диагностический осмотр. Признаков генерализации злокачественного процесса выявлено не было ни в одном из случаев. Для лучшего обзора и с целью фиксации печени круглая связка чрескожно подвязывалась к передней брюшной стенке капроновой нитью на время операции. Устанавливалось 4-е дополнительных троакара веерообразно по бокам от лапароскопа. Оперирующий хирург располагался между ног больного, ассистенты по бокам от пациента. Операции начинали с пересечения желудочно-ободочной связки. При выполнении пилоросохраняющего варианта ПДР стремились сохранить желудочно-сальниковые сосуды, последовательно выполняя пересечение ветвей идущих к поперечно-ободочной кишке. Последующее пересечение осуществляли по направлению к пилорическому отделу желудка. Во всех случаях при этом использовали аппарат ультразвуковой диссекции и аппарат Liga Sure. Брюшину гепатодуоденальной связки и малого сальника пересекали ближе к воротам печени и далее выделяли анатомические образования, проходящие в последних. Лимфаденэктомия по ходу печеночных артерий с использованием аппарата Гармоник. Туннель под нижней третью общего печеночного протока выполняли с использованием инструмента Golden finger, после чего в дистальном его отделе производили перевязку, а в проксимальном накладывали зажим для предотвращения поступления желчи, а также подтекания крови из парахоледохеальных сосудистых сплетений. Общий печеночный проток пересекали. Гастродуоденальная артерия выделялась и пересекалась после предварительного двухстороннего клиппирования. Кохер маневр с использованием ультразвукового скальпеля позволял бескровно выделить 12 перстную кишку. Ее пересечение, в случае выполнения пилоруссохраняющей операции, осуществлялось на 1 см ниже пилорического отдела аппаратом Endo GIA 30. При ГПДР резецировали 2/3 желудка с использованием аппаратного шва. Туннелирование под перешейком поджелудочной железы и выделение верхней брыжеечной и воротной вены выполнялось с использованием тупого конца ирригатора, УЗ диссектора и инструмента Golden finger. Поджелудочная железа пересекалась аппаратом Гармоник. Тощая кишка пересекалась на 15 см ниже связки с помощью аппарата Endo GIA 30, после чего выполнялась мобилизация кишки с переводом ее в верхний этаж брюшной полости. Головка поджелудочной железы, крючковидный отросток мобилизовывались с помощью аппарата Гармоник, Liga Sure и клиппирования под тщательным визуальным контролем нижней полой, верхней брыжеечной и портальной венами. Лимфаденэктомия выполнялась по ходу операции. Органокомплекс во всех случаях погружался в пластиковый контейнер и в дальнейшем удалялся через расширенный до 4 см разрез в мезогастральной области.
Окончание операции.
29. Снять одноразовые перчатки и положить в емкость для сбора биоматериала класса Б или класса В;
30. Выйти в предоперационную и снять стерильный халат, маску, колпак и положить их в мешок для сбора использованного белья;
31. Обработать руки гигиеническим способом, согласно стандарту СМК-СП-03 п.5.3.
32. Пройти в санитарный пропускник;
33. Снять операционный костюм;
34. Принять душ;
35. Надеть рабочий медицинский халат (костюм).
Стандарты хирургических вмешательств
Панкреонекроз — деструктивное заболевание поджелудочной железы, являющееся осложнением острого панкреатита и приводящее к развитию полиорганной недостаточности.
Дата: 2019-05-28, просмотров: 178.