Мы видим, что состояния, ведущие к нарушению школьной адаптации и учебной деятельности, сложны и неоднородны. Осо­бое место среди причин стойкой неуспеваемости занимает такой вариант индивидуального развития психики ребенка, который в оте­чественной науке получил название задержка психического раз­вития.

Понимается под этим термином негрубое отставание в психи­ческом развитии, которое, с одной стороны, требует специально­го, коррекционного подхода к обучению ребенка, с другой - дает (как правило, при наличии этого специального подхода) возмож­ность обучения ребенка по общей программе, усвоения им госу­дарственного стандарта школьных знаний. Проявления задержки психического развития включают в себя и замедленное эмоцио­нально-волевое созревание в виде того или иного варианта инфан­тилизма, и недостаточность, задержку развития познавательной деятельности, при этом проявления этого состояния могут быть разнообразные.

Ребенок с задержкой психического развития как бы соответству­ет по своему психическому развитию более младшему возрасту, од­нако это соответствие является только внешним. Тщательное психо­логическое исследование показывает специфические особенности его психической деятельности, в основе которых лежит чаще всего негрубая органическая недостаточность тех мозговых систем, кото­рые отвечают за обучаемость ребенка, за возможности его адапта­ции к условиям школы.

Эта недостаточность проявляется прежде всего в низкой позна­вательной активности ребенка, которая обнаруживается обычно во всех сферах его психической деятельности. Такой ребенок менее лю­бознателен, он как бы «не слышит» или «не видит» многого в окру­жающем его мире, не стремится понять, осмыслить происходящие вокруг него явления и события. Это обусловливается особенностями его восприятия, внимания, мышления, памяти, эмоционально-­волевой сферы.

Нейрофизиологические и нейропсихологические особенности детей с ЗПР достаточно хорошо изучены. У таких детей, как прави­ло, ослаблена активация левого полушария при поступлении ин­формации в правое, вследствие чего происходит снижение влия­ния правого полушария на левое. Определенную роль в этом игра­ет и недостаточность системы, связывающей оба полушария. Ос­лабленное включение в деятельность структур левого полушария, характерное для более ранних этапов нормального развития и на­блюдаемое у детей с задержанным развитием к началу школьного обучения, влияет на процессы восприятия и переработки инфор­мации. У них замедлена передача информации из одного полуша­рия в другое, снижена скорость приема и переработки сенсорной информации (информации, поставляемой в мозг органами чувств, т.е. того, что ребенок слышит, видит и т.д.). Это проявляется в бо­лее медленном реагировании на внешние стимулы, особенно при усложнении сигналов или нарастании темпа предъявления стиму­лов. Ребенок испытывает затруднения в опознании предметов, зву­ков, ритмов. Эти трудности нарастают при коротком времени предъявления сигнала, при необычном ракурсе показываемого предмета.

В связи с недостаточностью процесса переработки сенсорной ин­формации у него страдает целостное восприятие объектов и ситуаций, многое он воспринимает фрагментарно, не полностью и не может по­этому осмыслить и усвоить, включить в свой интеллектуальный ак­тив. Образы, воспринятые ребенком, оказываются недостаточно диф­ференцированными и полными. Внимание отличается более узким полем, что приводит к фрагментарности выполнения заданий. Сни­жение памяти проявляется не только в «технической,) недостаточнос­ти процесса запоминания и воспроизведения материала, но и в труд­ности смысловой переработки информации, неумении найти вспо­могательные приемы для запоминания, т.е. используется преимуще­ственно механический вид памяти. Поэтому особенно трудно дается запоминание материала, требующего логического объединения час­тей в последовательное и целое. Сниженная способность планирова­ния своей деятельности, неумение предвидеть результат и соотносить с ним произведенные действия, недостаточная предварительная ори­ентировка в условиях познавательных задач приводят к тому, что ребенок при выполнении задания часто действует «на авось,). «Что? Раз­делить? Умножить?,) - спрашивает он у учителя, надеясь отгадать пра­вильный способ выполнения задания, но не осмысляя его.

Особенно отстает у детей с ЗПР развитие словесно-логического мышления - это связано с недостатками речевого развития (прежде всего с несформированностью обобщающей функции слова) и с не­достаточным овладением мыслительными операциями (сравнение, обобщение, группировка, классификация).

Обучение детей с ЗПР нередко осложнено такими явлениями, как неспособность сосредоточенно работать, повышенная утомляемость, замедленный темп мышления и деятельности, инертность (ребенок с большим трудом переключается с одной деятельности на другую, с одного способа выполнения заданий на другой).

Недостаточность «инструментальных,) функций мозга или «ин­теллектуальных предпосылок,): памяти, внимания, скорости и пе­реключаемости психических процессов, а также недоразвитие выс­ших корковых функций часто сопровождаются задержкой темпов созревания эмоционально-волевой сферы (проявлениями того или иного варианта психического инфантилизма). Недоучет ситуации, неумение тормозить свои желания, неспособность к волевому уси­лию затрудняют приспособление к условиям школы. Недостаточ­ная способность к организованной целенаправленной деятельно­сти, недостаточная выраженность интеллектуальных интересов, слабая мотивация учебной деятельности, сочетаясь с недостаточ­ностью памяти, внимания, работоспособности, отдельных корко­вых функций (моторики, речи, пространственного синтеза и др.), делают для этих детей недоступными темп и объем общепринятой школьной программы.

Различные формы сочетания основных компонентов задержки психического развития: инфантилизма, или эмоционально-волево­го недоразвития, и недоразвития познавательной деятельности - по­зволяют ученым -дефектологам говорить о различных вариантах 3ПР, которые отличаются качественными особенностями, степенью вы­раженности и прогнозом. Наиболее признанной в нашей стране яв­ляется классификация задержки психического развития, предложен­ная К.С.Лебединской в 1982 г. Эта классификация отражает причи­ну возникновения задержки развития и механизмы нарушения по­знавательной деятельности. При этом выделяются следующие типы задержки психического развития:

I.ЗПР конституционального происхождения­ характерны проявления гармонического психического инфантилиз­ма и нарушения познавательной деятельности, обусловленные преж­де всего незрелостью мотивационной сферы, преобладанием игро­вых интересов, несформированностью интересов познавательных. Такая форма задержки психического развития чаще всего вызвана наследственной предрасположенностью к более позднему созрева­нию нервной системы в целом и эмоционально-личностных качеств в частности.

II.ЗПР соматогенного происхождения –в эту груп­пу относятся задержки развития, возникающие в результате исто­щающего действия соматических заболеваний на организм, нару­шения питания клеток головного мозга и, как следствие, замедле­ния темпа созревания и развития структурно-функциональных моз­говых систем. Нередко имеет место и задержка созревания эмоци­онально-личностной сферы, так называемый соматогенный инфан­тилизм. Обусловлен он, с одной стороны, негрубыми нарушения­ми обменных процессов и питания клеток головного мозга из-за частых и/или тяжелых заболеваний, приводящими к замедлению его созревания, с другой - особенностями воспитания соматичес­ки ослабленного ребенка (повышенная опека, ограниченное обще­ние со сверстниками).

III.ЗПР психогенного происхождения -нарушения развития, вызванные неблагоприятным влиянием социальной сре­ды, условий воспитания ребенка. Эта группа объединяет формиро­вание личности ребенка по невротическому типу, по неустойчивому типу, развитие в условиях безнадзорности или повышенной опеки, воспитание по принципу «кумир семьи,>. При этой форме ЗПР не­редко неблагоприятное воздействие окружения, недостаток стиму­ляции развития, несформированность социально приемлемых форм поведения усугубляются недостаточностью предпосылок познава­тельной деятельности из-за дефицитарности обеспечивающих ее мозговых систем.

IV. 3ПР церебрально - органического происхож­дения - эта большая группа объединяет задержки развития, воз­никшие в результате органической недостаточности мозга и харак­теризующиеся как специфическим недоразвитием личностной сфе­ры по типу органического инфантилизма, так и значительным нару­шением познавательной деятельности. Нарушения в эмоционально-волевой сфере и в познавательной деятельности при этой форме 3ПР, как правило, более выраженные и более стойкие, чем при других формах задержки развития.

Качественные особенности этих вариантов близки тем, которые описаны нами в разделах, посвященных клинико-психологическим синдромам (различные варианты инфантилизма, соматогенная ас­тения, психогенные искажения личностного формирования, по­следствия органических поражений головного мозга). Подобные синдромы, особенно при их выраженности, часто сопровождаются общей задержкой развития, однако это происходит не всегда. В практике мы встречаем детей, страдающих от соматической ослаб­ленности, церебральной астении и т.д., но С достаточно сохранной познавательной деятельностью, с хорошей учебной мотивацией и правильной личностной ориентацией на обучение. При правиль­ной организации учебного процесса эти дети относительно легко компенсируют свои трудности, тогда как дети с общей задержкой развития обязательно нуждаются в специальной коррекционной помощи. Без нее они не справляются с тем образовательным госу­дарственным стандартом, который должен освоить ученик обще­образовательной школы.

Раннее выявление задержки психического развития позволяет помочь ребенку, начав обучение уже в дошкольном возрасте по спе­циальной коррекционной программе. В помощь этим детям разра­батываются программы, учитывающие особенности их обучаемо­сти, их специфические трудности, создана возможность увеличе­ния сроков обучения за счет введения дополнительного года обу­чения в школе. Для того чтобы дети с подобными трудностями мог­ли обучаться в условиях массовой школы, получая там необходи­мую для них помощь, создаются классы коррекционно-развиваю­щего обучения.

В связи с этим очень важно своевременно выявлять задержку пси­хического развития: чем раньше начата работа с ребенком, тем выше вероятность наиболее полной компенсации недостатков его разви­тия и тем выше гарантия, что он не будет травмирован, оказавшись без специальной помощи в общем потоке обучения и осознав свою несостоятельность.

Диагностика задержки психического развития важна также для того, чтобы эти дети не попали во вспомогательную школу. Не соот­ветствующий возрасту запас знаний и представлений об окружающем мире, несовершенство функции обобщения, затруднения при самостоятельном установлении связей между предметами, при опе­рациях анализа, синтеза, сравнения, решении задач, требующих сло­весно-логического мышления, недостаточное умение планировать и контролировать свои действия, свойственные как выраженным случаям задержки психического развития, так и умственной отста­лости, затрудняют дифференциальную диагностику между ними. Однако если олигофрении свойственно тотальное недоразвитие пси­хических функций при преобладании нарушений высших форм по­знавательной деятельности (способности к абстрагированию, обоб­щениям, логическим построениям), то у детей с задержкой психи­ческого развития чаще наблюдается парциальность, мозаичность нарушения различных компонентов познавательной деятельности: памяти, внимания, темпа и переключаемости психических процес­сов, недостаточность отдельных корковых функций, а также незре­лость эмоционально-волевой сферы.

Преимущественное нарушение одних корковых функций у этих детей сочетается с относительной сохранностью других. Потенци­альные возможности мышления: абстрагирование, обобщение, ло­гические построения - у этих детей выше, чем при олигофрении. В связи с этим значительно эффективнее использование помощи, выше и потенциальные возможности при адекватно организованном обу­чении. При одинаковых показателях «уровня актуального развития» (т.е. того, что ребенок знает и умеет сейчас) зона ближайшего разви­тия (т.е. те способы действия и знания, которые ребенок может усво­ить с помощью взрослого) значительно отличается у детей с ЗПР и при умственной отсталости. Этот показатель считается основным при определении диагноза и решении вопроса, по какой программе ­коррекционной массовой или вспомогательной - будет обучаться ребенок.

Нуждается ли ребенок с ЗПР во врачебной помощи или доста­точно психолого-педагогической коррекции его отставания и спе­циальной программы обучения? Мы уже говорили о том, что под этим состоянием понимается не болезнь, а индивидуальный вариант раз­вития психики. Но в основе особенностей развития таких детей, как правило, лежит та или иная несостоятельность структурно-функциональных мозговых систем, приобретенная в результате или негру­бых повреждений мозга, или искажения индивидуального развития. Поэтому обследование врачом-психоневрологом ребенка с задержкой психического развития крайне желательно: он может выявить признаки органической поврежденности мозга и медикаментозно воздействовать на него, может при помощи лекарств скорригировать излишнюю возбудимость или заторможенность ребенка, нормали­зовать фон настроения, сон, активизировать деятельность клеток головного мозга, что благотворно скажется на внимании, памяти, способности сосредоточиваться, работоспособности, общем состо­янии. Родителям, избегающим посещения врача, можно тактично объяснить, что это необходимо в интересах ребенка, поможет ему в его трудностях, что задержка психического развития не «учетный» диагноз, он не будет сопровождать ребенка всю жизнь, не помешает ему в профессиональном выборе, что и педагоги, и врачи заинтере­сованы прежде всего в том, чтобы он мог наверстать недостающее в его развитии и расстаться с диагнозом «ЗПР».

Саша Р. поступила в первый класс в возрасте 7,5 лет. Однако с первых же дней обучения учительница обратила внимание на неадекватное поведение девочки: она не слушала объяснений учительницы, не проявляла интереса к учебным заданиям, пыталась разговаривать на уроке с соседом по парте, смотрела в окно, могла сидеть, повернувшись спиной к учительнице. Вскоре стало очевидным, что у девочки низ­кий запас знаний и представлений, не сформированы представления об арифмети­ческих действиях, она не ориентируется в пространстве тетрадного листа, путает понятия «вправо-влево», «вверх-вниз». Писала Саша неаккуратно, записи в тет­ради располагала где придется. Внимание ее во время урока было поглощено посто­ронними занятиями, на замечания учительницы она обижалась, могла спрятаться под стол или выйти из класса. При этом во время перемен между уроками девочка была оживлена, весела, шумно играла с одноклассниками, много бегала, после пе­ремены не хотела заходить в класс.

Неправильное поведение, грязь в тетрадях, неспособность справиться даже с простыми заданиями привели к тому, что Саша получала много замечаний, одно­классники неодобрительно отзывались о ней. Саша стала жаловаться на головную боль, а однажды утром со слезами сказала маме, что в школу больше не пойдет. Учи­тельница рекомендовала маме обратиться в психолого-медико-педагогическую кон­сультацию для того, чтобы решить, как помочь девочке.

При обследовании в консультации обращала на себя внимание и физическая, и психическая незрелость девочки. Выглядела она младше своего возраста, была не­усидчива, невнимательна, могла быстро заинтересоваться предложенным задани­ем, но при малейших затруднениях бросала его, а игровое предъявление задания за­интересовывало девочку опять. Пальцы и кисти рук в движениях, требующих точности, были недостаточно координированны. Саша показала низкий запас знаний и представлений, бедный словарный запас, в речи отмечались аграмматизмы. Она не могла установить и объяснить связей между обыденными явлениями, окружаю­щими ее людьми («снег весной тает, потому что дождь пошел», «дедушка - папа папы, а бабушка - мама мамы»), путала время суток и последовательность событий. При выполнении заданий у нее быстро наступало пресыщение, и она переключала свое внимание на игрушки, которые находились в комнате.

Из истории развития девочки выяснилось, что рождена она от беременности, во время которой мама много болела, в том числе перенесла пиелонефрит, в конце бе­ременности отмечались отеки и повышение белка в моче. Родилась девочка хотя и в срок, но с маленьким весом (2800 г), закричала не сразу. На первом году жизни боле­ла дисбактериозом, выраженным аллергическим диатезом, дважды перенесла ОРЗ. В двигательном развитии, по словам мамы, «всегда немного запаздывала» - на ме­сяц-два позже возрастных норм начала сидеть, стоять, ходить. Первые слова появи­лись к 1,5 года, однако до трех лет словарный запас состоял из 10-12 лепетных слов, простая фраза появилась лишь к трем с половиной годам. Детский сад Саша посе­щала благополучно, однако оказывалась «на вторых ролях» на утренниках и заняти­ях, так как не могла выучить стихотворение или песенку для выступления, не справ­лялась с предложенными заданиями.

Психологическое обследование Саши показало, что у нее снижена память, су­жен объем внимания, недостаточно дифференцированное и точное восприятие ок­ружающих объектов и тестового материала, снижен фонематический слух. Недостаточно сформированными оказались также учебная мотивация, умение управлять своим поведением, планировать и контролировать свою деятельность. Нейрофизио­логическое обследование показало признаки незрелости коры головного мозга и регуляторных структур ствола, негрубые остаточные явления органического пора­жения мозга в лобных отделах справа.

Для дальнейшего обучения девочка нуждалась в условиях, адекватных уровню ее психического развития, учитывающих особенности ее поведения и познаватель­ной деятельности. Она была переведена в класс коррекционно-развиваюшего обу­чения, где наряду с обшей коррекционной направленностью учебного процесса пре­дусмотрены индивидуальные коррекционные занятия для ликвидации недостатков предшествующего развития. Общеукрепляющая и стимулирующая терапия повы­сила общую работоспособность девочки, улучшила ее память и внимание. Измени­лось и поведение Саши, исчезли жалобы на головные боли. Доступность темпа и объема учебной программы, индивидуальное внимание и помощь учителя помогли девочке добиться успеха и положительных оценок, постепенно у нее сформирова­лись содержательная учебная мотивация, познавательные интересы, желание посе­щать школу.

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Эмоции человека - важнейшая часть его психики. Сопровождая практически любые проявления активности, эмоции служат одним из главных регуляторов психической деятельности и поведения. Они развиваются в процессе эволюции от простейшего реагирования про­стейших существ на раздражители (амеба, отползающая от капли кислоты в пробирке) к так называемым высшим эмоциям человека, таким, как сопереживание, чувство долга и ответственности, альтруизм. Эмоции служат наиболее тонкому приспособлению человека к окружающему миру, к жизни в обществе, к контактам с другими людьми, в конечном счете они служат не только приспособлению и выживанию одного индивида, но и сохранению человеческого рода в целом. Тонкий и сложный механизм человеческих эмоций вызы­вает восхищение своим совершенством, но, как сложный музыкаль­ный инструмент, он не гарантирован от «расстройки». Эмоциональ­ная реакция на те или иные события может быть чрезмерной, она может «вырваться из-под контроля», затянуться и изменить все со­стояние человека в целом. В конце концов эмоции могут «заболеть» и стать неадекватными потребностям человека и событиям его жиз­ни. Изменение эмоционального фона - тонкий индикатор общего состояния психики. Специалистам известно, что оно может оказаться первым «звонком» начинающейся душевной болезни.

В реализации эмоций задействованными оказываются и подкор­ковые структуры мозга, и вегетативные, двигательные механизмы, И, естественно, кора головного мозга. Причем чем младше ребенок, тем менее дифференцированы у него эти структуры, тем больше «раз­ливается» проявление переживания, тем сильнее захвачены те сфе­ры, которые мы обычно не связываем с эмоциональными пережива­ниями: двигательная активность, сон, аппетит, работа кишечника, регуляция температуры и т.п. Все это приводит к тому, что у детей гораздо чаще, чем у взрослых, встречаются нетипичные проявления эмоциональных расстройств, которые затрудняют их правильное распознавание и лечение. Изменение эмоционального фона может быть почти незаметным за разными фасадами: за нарушением веге­тативных функций, имитирующих те или иные заболевания, за рас­стройствами поведения, за снижением школьных успехов. Однако выявление эмоционального расстройства необходимо для правиль­ного лечения.

Депрессия - недетское слово. Когда-то психиатры спорили: мо­жет ли ребенок с его незрелыми чувствами испытывать депрессив­ные состояния? Ощущение печали, тоски, ослабление интересов, снижение общего тонуса, уход от контактов, иногда чувство собствен­ной измененности, заторможенности - типичные проявления «взрослой,) депрессии. у детей, не достигших переходного возраста, трудно выделить подобные признаки не только из-за их нечеткости, но и из-за того, что ребенок, как правило, не может дать подробный отчет о своих эмоциональных переживаниях. По этой причине сре­ди психиатров до сих пор нет единого мнения относительно того, насколько распространены среди детей депрессивные состояния и в чем они проявляются, если не принимают форму, характерную для «взрослой») депрессии. Однако в том, что эмоциональные расстрой­ства встречаются у детей чаще других проявлений душевного небла­гополучия, врачи не сомневаются.

Эмоциональные колебания у детей, как у совсем маленьких, так и у более старших, чаще бывают вызваны неблагоприятной ситуа­цией, но в редких случаях могут происходить самопроизвольно (по крайней мере, мы не видим конкретной причины изменившегося состояния). Видимо, в склонности к таким расстройствам большое значение имеет генетическая предрасположенность к колебаниям эмоционального фона - более или менее выраженная, она свой­ственна многим людям.

у маленького ребенка в таких случаях родители обращают вни­мание на снижение аппетита, остановку в прибавке веса, подвержен­ность заболеваниям и, как правило, почти не замечают беспричин­ного изменения его общего состояния: капризности, отказа от об­щения, временной при остановки в развитии.

После трех лет «настроение» начинает звучать более отчетливо. Но еще длительное время, вплоть до переходного возраста, когда эмоции «вырвутся») вперед, станут осознаваемыми, насыщенными, как бы реальными для самого ребенка, мы не услышим типичных депрессивных жалоб на печаль и тоску. В дошкольном возрасте на первый план обычно выступают изменения в состоянии здоровья: расстройства сна, аппетита, потливость, ознобоподобная дрожь, по­краснение или побледнение кожи, могут внезапно появиться энурез (ночное недержание мочи) или энкопрез (ребенок, давно приучен­ный к туалету, начинает вдруг пачкать штанишки). Общее состояние его может быть или вялым, заторможенным, или беспокойным, тре­вожным, плаксивым. Вместе с тем в движениях, манере говорить и держать себя могут проявиться типичные депрессивные признаки: тихий голос, печальное выражение лица, старческая осанка (ребе­нок ходит, опустив голову, волоча ноги, не двигая руками). Уже в этом возрасте он может ощущать и описывать измененность своего со­стояния («все как в тумане, как во сне»).

у младших школьников на первый план чаще всего выступают изменения поведения: пассивность, вялость, замкнутость, безразли­чие, потеря интереса к играм, нарушение активного внимания, ко­торые приводят к медленному усвоению учебного материала и соот­ветственно к школьным трудностям. До 12-13 лет от ребенка редко можно услышат жалобу на «печаль») или «тоску», несмотря на глуби­ну депрессивного состояния. Чаще дети жалуются на то, что им «скуч­но»), ничем не хочется заниматься, «ничего не интересно». У некото­рых, особенно у мальчиков, могут появиться раздражительность и обидчивость, которые приводят к уходам из дома и школы, прогу­лам, драчливости. Проявления могут быть разными, врачи обычно говорят о «масках») депрессии: это и школьная дезадаптация, когда ребенок вдруг перестает успевать в школе, у него нарушаются отно­шения со сверстниками и учителями, и расстройства здоровья, и тре­вожное беспокойство за близких или за свое здоровье. Но во всех случаях обращает на себя внимание утрата жизнерадостности, свой­ственного детям оптимизма, может присутствовать также типичный для депрессивного состояния суточный ритм колебания настроения, когда утром ребенок особенно вял, раздражителен, плаксив, трудно «расходится»), а к вечеру становится более активным, его трудно уло­жить спать, он наконец как бы становится способным что-то делать, например сесть за уроки.

Учительница первого класса обратила внимание на то, что в конце первой чет­верти поведение Сони Ж. внезапно изменилось. Обычно приветливая, открытая де­вочка стала вялой, пассивной, на уроке с трудом включалась в общую работу. Школь­ные занятия перестали вызывать у нее интерес, небрежно выполняла задания, безразлично отнеслась к снизившимся оценкам. Часто во время урока Соня прекраща­ла выполнять задание и сидела, глядя перед собой или в окно. Даже внешний вид девочки изменился: она словно посерела, потеряла былую аккуратность, ходила ра­стрепанная, не обращала внимания на свой внешний вид. Из беседы с мамой учи­тельница узнала, что в семье у девочки не все благополучно: родители разведены уже несколько лет, но девочка об этом не знала, была привязана и к маме, и к папе одинаково. Две недели назад мама была вынуждена уехать на несколько дней в ко­мандировку, а папа, решив, что наступил подходящий момент для откровенных бе­сед с дочерью, рассказал ей, что скоро у него будет свадьба с другой тетей ... Соню он, конечно, будет любить по-прежнему, будет приходить к ней в гости, но жить будет у другой тети. Папа считал, что беседа «удалась» - он не увидел слез, не услышал про­тестов. Девочка растерянно выслушала его и ничего не сказала. Когда мама верну­лась, Соня была словно погружена в себя, только на настойчивые мамины расспро­сы рассказала про разговор с папой. Мама тоже обратила внимание на измененное состояние девочки: днем она словно дремала, была вялой, безразличной к еде, к дру­зьям, к учебе, вечером долго не могла заснуть, утром не хотела подниматься. Детс­кий психиатр, к которому мама обратилась по совету учительницы, поставил диаг­ноз: депрессивное состояние. Медикаментозное лечение и длительные занятия с психологом помогли Соне пережить семейные трудности и победить болезненное состояние, которое развилось как реакция на них.

Годам к 11-12 выраженность или, вернее, «высказанность» деп­рессивного чувства становится более отчетливой, ребенок может вы­сказывать мысли о собственной малоценности, ненужности, винов­ности «<я самый слабый в классе», «никто не хочет со мной дружить», «у меня ничего не получается»), отметить у себя замедленное тече­ние мыслей. Иногда отмечается заторможенность движений, замед­ленная речь, тоскливое выражение лица. Причем внешние проявле­ния у мальчиков и у девочек могут значительно различаться. У маль­чиков чаще встречаются нарушения поведения, связанные с повы­шенной раздражительностью, недовольством окружающими, с по­требностью на ком-либо «сорвать зло», склонностью К реакциям протеста (некоторые психиатры утверждают, что не менее половины детей и подростков с асоциальным поведением имеют депрессивные расстройства); у девочек на первый план чаще выступают пассив­ность, вялость, задумчивость, чрезмерное послушание - врачи на­зывают это «синдромом Золушки».

И самую яркую чувственную насыщенность приобретают депрес­сии у подростков, когда эмоциональная сфера как бы вырывается вперед, становится «руководителем» всей жизни в целом. К чувствам грусти, тоски, печали могут присоединиться идеи собственной ник­чемности, ущербности, неинтересности для сверстников, болезнен­ности. Проявления могут быть очень разными: подросток может стать вялым и апатичным, как бы заторможенным, может стать грубым и непослушным, потянуться к алкоголю и наркотикам, может тревож­но говорить и думать только о своем здоровье или внешности. Иног­да появляются идеи самообвинения, собственной греховности, не­достойности. Общая подавленность, потеря обычных интересов, снижение успехов в школе должны насторожить близких. Не хоте­лось бы сгущать краски, но у подростка в депрессивном состоянии наряду со снижением общего тонуса, интереса к окружающему миру нередко притупляется и инстинкт самосохранения. Жить неинтерес­но и даже мучительно, смерть не пугает - последствия могут быть самыми печальными.

Витя Р. пришел к врачу по настоянию мамы, его первый вопрос был: «Вы, на­верное, считаете, что я псих?» Ситуация развивалась следующим образом. Спо­собный 14-летний мальчик подавал большие надежды в обучении. Педагоги посо­ветовали маме перевести мальчика в специальную школу-лицей, он оказался од­ним из самых способных и там. Школа была платной, мама работала с утра до ве­чера, чтобы оплатить обучение, пришлось бросить занятия в изостудии, так как денег на все не хватало. «Ему обещали большое будущее и в живописи, - расска­зывает мама, - и мне казалось, что занятия там для него как отдушина. Но ведь нельзя объять необъятное, денег на все не хватает». Денег не хватало и на то, чтобы обеспечить «малый джентльменский набор», который котировался у одноклас­сников, - хотя бы компьютер дома, не говоря о ноутбуке и персональном шофере, но было не редкостью среди одноклассников. «Со мной никто не дружит - им просто не о чем со мной говорить», - рассказывает Витя, опустив голову. Самоут­вердиться он пытался, показывая одноклассникам, кто в классе самый умный, ­добился, естественно, только еще большего неприятия. Поддержать и сориенти­ровать подростка могли бы близкие, но и тут ему не повезло. Отец расстался с ма­терью, когда Витя был еще младенцем, отчим не только не любил его, но и всячес­ки противопоставлял младшей сестре, своей дочери, подчеркнуто балуя ее и изде­вательски говоря: «А о тебе пусть твой папаша позаботится ... » Нервная, усталая от семейных неурядиц и безденежья мама говорила только о трудностях и нехватке денег. «Запаса прочности» мальчику не хватило. Сначала случайно выяснилось, что он не посещает школу - с ним «побеседовали», и он обещал «исправиться». Никто не обратил внимания, что подавленность и замкнутость мальчика сохраняются, что возвращение к учебе не изменило его общего состояния, что он не проявляет интереса ни к еде, ни к развлечениям. И однажды, вернувшись домой внеурочное время, мама обнаружила сына с руками, изрезанными лезвием бритвы. К счастью, порезы не были глубокими ... «Я хотел наказать себя за то, что огорчаю маму. Я ведь обещал ей, что буду ходить в школу, а уже опять целый месяц не хожу». Опущенная голова, тихий голос, нежелание рассказывать о своих переживаниях, печальное выражение лица типичны для депрессивного состояния. Мальчик не видит выхода из создавшейся ситуации, не видит перспектив своей дальнейшей жизни. «Витя, а ты уверен, что тебе так уж нужна эта школа, ведь в старой школе у тебя были дру­зья, там тебе было хорошо? И денег на изостудию будет хватать». - «Я не хочу всю жизнь работать дворником. Для того чтобы хорошо зарабатывать, нужно хорошее образование ... » Сознание мальчика находится в тупике, он остро нуждается в по­мощи психотерапевта, который поможет ему разобраться в жизненных ценностях, пробудить оптимизм. Нужна ему и медикаментозная помощь - она поможет снять напряжение отрицательных эмоций, не дающее адекватно разобраться в ситуации, трезво отнестись к своим проблемам, но если бы вовремя рядом оказались внима­тельные взрослые, может быть, к врачу обращаться не пришлось.

Депрессивные состояния у детей и подростков часто привязаны к тем или иным ситуациям, психологически понятны. Но бывает, что такая реакция выходит за рамки «понятности», начинает развивать­ся по своим собственным законам. Тогда врачи говорят о депрессив­ном состоянии, которое нуждается не только в психологической под­держке, но и в достаточно серьезном и длительном медикаментоз­ном лечении. Кстати, возможности лекарственной помощи при деп­рессивных расстройствах как у взрослых, так и у детей достаточно высоки. Чем раньше ребенку будет оказана помощь, тем легче выйдет он из болезненного состояния, тем меньше возможность небла­гоприятных последствий в школе, во взаимоотношениях со сверст­никами, риска совершить что-то опасное для себя.

Если депрессия выражена несильно, она вполне может пройти самопроизвольно, без вмешательства специалистов. Главное, не­обходимо внимание к душевному состоянию ребенка. Особен­ность детских депрессий заключается прежде всего в том, что ре­бенок не придет к взрослому с жалобами на душевный недуг, он и при внимательном расспросе, как правило, не может сформули­ровать то, что его беспокоит. В более старшем возрасте он может попытаться объяснить свое состояние какими-то внешними при­чинами, а в более младшем в лучшем случае скажет, что ему просто «скучно». Кстати, жалоба на «скуку», означающая снижение интереса к окружающей жизни, - один из самых частых призна­ков детских депрессий. Все остальные внутренние переживания обычно не фиксируются ребенком, и мы не можем получить от него речевой отчет в своих переживаниях. Вместо этого перед нами предстает разнообразная картина всевозможных «масок» эмоци­онального расстройства: начиная с нарушений здоровья, сна и аппетита и заканчивая «неправильным» поведением с нарушени­ем адаптации к школе.

Марина К. (13 лет) пролежала в педиатрической клинике три недели - врачи искали причину головных болей, которые мучали девочку. Исследования не показа­ли ничего, кроме незначительного изменения тонуса сосудов головного мозга. «Ве­гетто-сосудистая дистония», - не очень определенно сказали врачи. А боли не давали учиться, мешали общаться с друзьями, девочка по нескольку часов лежала в посте­ли, отвернувшись к стене, стала менее активной, жизнерадостной, перестала инте­ресоваться тем, что происходило в «большом мире».

Из беседы удалось выяснить, что состояние у нее изменилось около двух меся­цев назад, когда после конфликта с одноклассниками она почувствовала себя от­верженной всеми. Со слов мамы, объективного изменения отношений в классе никто не заметил, однако Марина очень остро прореагировала на конфликтную ситуацию, стала замкнутой, подавленной. У нее и раньше отмечалась неустойчи­вость настроения, склонность к периодам подавленного состояния. В эти перио­ды девочка часто жаловалась на усталость, скуку, неохотно ходила в школу, у нее заметно снижалась успеваемость. Обследование Марины врачом-психиатром по­казало устойчиво сниженный фон настроения, потерю интересов, вялость, апа­тию. При подробном расспросе выяснилось, что она считает себя виноватой в из­менившихся отношениях с одноклассниками, говорит, что «таким, как она, не ме­сто среди учеников», очень низко оценивает свои школьные успехи. У нее был сни­жен аппетит, плохо засыпала по вечерам, часто просыпалась от тревожных снови­дений. Работоспособность, память и внимание были снижены, Марине приходи­лось прикладывать значительные усилия для того, чтобы выполнить простые зада­ния (до болезненного периода она была вполне успевающей ученицей). Диагности­ровав у девочки депрессивное расстройство, врач назначил ей лечение. Учителя и родители, тактично подбадривая и поощряя девочку, помогли ей преодолеть тре­вогу и напряжение в учебе, восстановить отношения с одноклассниками. Через 1,5 месяца состояние Марины выровнялось, а через несколько месяцев девочка вновь почувствовала себя здоровой и жизнерадостной, прошли головные боли, школьные успехи вернулись к прежнему уровню.

Границу между соматическими (телесными) и психическими за­болеваниями не всегда можно четко провести.

Многие дети, попавшие на прием к детскому врачу, наряду с «обычными» проявлениями болезней имеют и признаки нервно-пси­хических расстройств: тревогу, страхи за свое здоровье, сниженный фон настроения. С другой стороны, психическое неблагополучие часто заявляет о себе знаками телесных болезней: различными (под­час необъяснимыми) болями, беспричинным повышением темпера­туры, снижением иммунитета с частыми простудами, сосудистой дистонией. Все это заставляет врачей искать те механизмы и истин­ные причины, которые лежат в основе конкретного заболевания.

У дошкольника, который еще не может осознать и высказать свои душевные проблемы, соматизация депрессии (так врачи называют телесную «маску» психического расстройства) - скорее правило, чем исключение. Различные боли (в животе, головные и т.д.), отказ от еды или повышенный аппетит, утомляемость и слабость, необъяс­нимые подъемы температуры или длительный субфебрилитет, недер­жание мочи или кала, нарушения сна, аллергические состояния, воз­никающие как бы «на пустом месте», должны настораживать в отношении расстройства эмоциональной сферы.

У более старших детей и подростков депрессивные расстройства нередко приобретают форму вполне определенных болезней. Эти болезни врачи называют «психосоматическими» - в них трудно оп­ределить, что «от души», а что «от тела». Нейродермит, бронхиаль­ная астма, язва желудка, колит, мигрень, сосудистая дистония, ожи­рение - при любом из этих заболеваний большое значение имеет психическое состояние больного. Иногда встречаются случаи, когда выраженность и обилие жалоб, интенсивность болей, снижение об­щего тонуса, ослабленность не находят подтверждения в анализах и рентгеновских снимках. Взрослым бывает трудно понять, почему ребенок каждое утро жалуется на боли в сердце или озноб, тошноту, головную боль. Не стоит упрекать ребенка в симуляции - просто так ничего не бывает. Отсутствие подтверждения в анализах какой-­либо серьезной болезни не исключает настоящего страдания, толь­ко в психоэмоциональной сфере.

Так называемая соматизация может произойти не только при деп­рессии, но и при состояниях тревоги разной степени выраженности. Ожидание воображаемой опасности, неуверенность, беспокойство, сильное волнение, отрицательное отношение к ситуации, к необходимости действовать в ней нарушают гармоничность деятельности организма. Наряду с психическими проявлениями возникают веге­тативные реакции, такие, как бледность или покраснение кожи, по­тливость, дрожание рук. Могут возникать и так называемые пани­чески е расстройства: приступы сердцебиения, болей в области серд­ца, головокружения или головной боли, тошноты, ощущения жара или холода, частое дыхание. Такое состояние возникает остро и час­то сопровождается выраженным чувством страха смерти, ощущени­ем собственной измененности, боязнью замкнутого пространства. При этом у детей, отличающихся врожденной или приобретенной нервностью, повышена готовность к переживанию страхов, а сам страх более интенсивен и сопровождается вегетативными и сомати­ческими расстройствами.

Игорь Т. всегда отличался тревожностью и мнительностью. Он много знал о бо­лезнях, следил за своим состоянием здоровья, был повышенно внимателен к своему самочувствию. Перейдя в пятый класс, тревожный мальчик стал уставать значитель­но больше, так как в школе приходилось переходить из кабинета в кабинет, привы­кать к разным учителям. Он стал нервозным, раздражительным, жаловаться на го­ловные боли.

Однажды автобус, в котором мальчик ехал в школу, попал в небольшую дорожную аварию. Никто не пострадал, но в течение двадцати минут люди не могли выбраться из автобуса, у которого заклинило двери. В автобусе было душно, люди нервничали, возбужденно обсуждали ситуацию, и Игорь вдруг почувствовал, как ему не хватает воздуха, как похолодели руки и ноги, закружилась голова, закололо в груди, он поте­рял сознание. Очнулся Игорь через несколько секунд. В школу не поехал, дома лег в постель и долго вспоминал все, что он помнил о сердечных приступах. «Я ведь мог умереть», - с ужасом думал он. Тревога росла, и все страшнее казалось оказаться сно­ва в такой же ситуации. Постепенно тревожные переживания мальчика распростра­нились и на пребывание в классе, у него возник страх замкнутого пространства, не­хватки воздуха. На уроках он не мог сосредоточиться, был рассеян, невнимателен. Игоря отвели к врачу, провели обследование, регулярно измеряли давление, но, не­смотря на хорошие результаты, он стал категорически отказываться посещать школу.

Только пройдя курс психотерапевтического и медикаментозного лечения, маль­чик вновь почувствовал себя здоровым, у него уменьшилась тревога, улучшилась успеваемость, появился интерес к школьной жизни.

Повышенная тревога или страх может возникнуть у детей в раз­ных ситуациях: при неврозе страха, когда ребенок, иногда без адекватной причины, боится смерти близких, отрыва от них, это может быть страх животных, темноты и т.д. Внешне такой страх проявляет­ся прежде всего соматическими расстройствами: сердцебиением, головокружением, обмороками, болями в сердце, в животе, по носом, рвотой, одышкой, а в дальнейшем - расстройствами сна и ап­петита. Именно на эти расстройства и обращают в первую очередь внимание родители, все это приводит к тому, что ребенок попадает на прием к педиатру. Бывает так, что его долго обследуют, безуспеш­но лечат, и он постепенно убеждается, что тяжело (и возможно, не­излечимо) болен и обречен на страдания в будущем. Он начинает все больше прислушиваться к себе, к своим ощущениям, все меньше ин­тересоваться окружающим. Формируется личность, которой будет трудно вырваться из замкнутого круга истинных и мнимых страданий.

Встречается и третий вариант расстройств здоровья, в основе ко­торых лежат особенности эмоционального реагирования. Это те со­стояния, когда проявления болезни помогают найти выход из труд­ной ситуации, непереносимой для ребенка. Боли в животе утром, ког­да нужно идти в ненавистный детский сад, головные боли и бледность на уроке в школе, когда задание кажется невыполнимым. Описывая синдром дисгармонического инфантилизма, мы уже писал о подоб­ном способе реагирования на трудности. «Механизм условной прият­ности'), - говорят специалисты о таких состояниях, которые помога­ют человеку найти выход из непереносимой для него ситуации, и на­зывают их истерическими. Это сигнал для взрослых: что-то здесь не так, есть веская причина, которая приводит к этим расстройствам. Не найдя эту причину, помочь ребенку нельзя. Если школьное задание не будет восприниматься неодолимым, не будет при его предъявлении кружиться голова и тошнить. Если в детском коллективе есть друзья, тебя любят и признают, не будет болеть живот, когда надо идти в шко­лу или детский сад. Не стоит спешить, строго говоря ребенку: «Знаю я твои проделки, прекрати симулировать», - стоит подумать, почему его пугают какие-либо события и хочется их избежать.

Значительно реже, чем снижение эмоционального фона, отмеча­ется его болезненное повышение - маниакальное состояние. Прояв­ления маниакальных состояний в детском возрасте еще более ати­пичны, чем проявления депрессии. В младшем школьном возрасте они проявляются преимущественно на уровне психомоторного реа­гирования: ребенок может быть расторможен, суетлив, импульсивен (быстро переключается с одной деятельности на другую, не заканчивает начатое), его настроение однообразно приподнято. Могут уси­литься инстинкты и влечения: повышенный аппетит, онанизм, стремление к бродяжничеству, иногда в высказываниях звучит пере­оценка своей физической силы, достижений.

О болезненном происхождении такого повышенного оживления необходимо думать в тех случаях, когда нарушается поведение ре­бенка, его адаптация к школьным условиям, причем эти изменения очерчены во времени: можно более или менее определенно отметить начало подобного состояния.

В более старшем возрасте в проявлениях мании становится более заметным повышенный фон настроения, но по-прежнему на пер­вом плане находятся нарушения поведения, которые могут быть еще более грубыми. Подросток в маниакальном состоянии может быть повышенно активен двигательно, многоречив, агрессивен, переоце­нивать свои возможности, утратить чувство дистанции по отноше­нию к взрослым, у него может повыситься аппетит и сексуальность, он может быть всем доволен, эйфоричен (состояние благодушия, когда все представляется в розовом свете). Реже встречается «гнев­ливая мания» с повышенной раздражительностью, требовательно­стью, несдержанностью. О возможности эмоционального расстрой­ства у подростка стоит задуматься тогда, когда его поведение значи­тельно изменилось, стало нетипичным для него самого.

Оля Р. (14 лет) старательная ученица, которая всегда была на хорошем счету в школе, в состоянии мании стала пропускать уроки в школе, гуляла по улицам, всту­пала в контакты с незнакомыми мужчинами, проявляла большой интерес к предло­жениям сексуальных контактов. После этого она с гордостью рассказывала подру­гам о своих похождениях, говорила, что «все мужчины от нее без ума», она может «крутить ими, как хочет». На консультацию к психиатру девочку направила детская комната милиции после неоднократных приводов из-за непристойного поведения в общественных местах.

На приеме у врача обращали на себя внимание приподнятый фон настроения девочки, оживление, благодушие, недостаточно критичное восприятие себя, пове­дение, не адекватное ситуации. Она рассказала, что ощущает прилив энергии, жела­ние совершить что-нибудь такое, «чтобы все ее заметили», считает себя самой ум­ной, самой красивой и самой «крутой» из всех подруг, да и из знакомых взрослых тоже. Пропуски занятий в школе ее не волнуют, так как она сможет все наверстать «за один вечер». Олина мама рассказала также, что у девочки повышен аппетит, она мало спит, все время находится как бы в приподнятом состоянии духа.

Неадекватность поведения, дезадаптация к школьному обучению, изменение витального фона (сна, аппетита, общего тонуса) свидетельствовали о болезненно­сти психического состояния. Об этом говорил также тот факт, что такое состояние было нетипичным для нее, близкими оно оценивалось как измененное.

После проведенного лечения девочка опять стала прилежно посещать школу, нор­мально себя вести. Мама, вспоминая о болезненном состоянии дочери, говорит, что ее в этот период «слово подменили», а теперь она вернулась к своему обычному состоянию.

Для того чтобы своевременно выявить эмоциональные расстрой­ства и проконсультировать ребенка у врача, необходимо быть вни­мательным к его душевному состоянию, своевременно заметить не­типичные для него особенности поведения. Очень важно, чтобы ста­рания «исправить» неправильное поведение не ухудшили его состо­яние. Не стоит проводить «лобовую» атаку, читая нотации, призывая к усилиям и выставляя требования. А уж если его состояние пред­ставляется измененным или просто неблагополучным, лучше не усу­гублять его, усиливая у ребенка чувство вины или собственной несо­стоятельности. Дети в подавленном состоянии часто раздраженно реагируют на попытки «залезть к ним в душу», склонны замыкаться и отказываться от контактов. Но в расслабленном, относительно ком­фортном состоянии могут легче «допустить» к задушевной беседе, и тогда можно многое узнать о том, что волнует и огорчает. В такой беседе ребенок не только сможет рассказать вам, что его тревожит, но и лучше принять оптимистичную установку на будущее.

Если же неблагополучное, подавленное состояние затягивается больше чем на две недели, даже если причина кажется совершенно понятной и «естественной», стоит обратиться к специалисту. За ви­димый понятностью может скрываться болезненное состояние, для выхода из которого необходима медикаментозная помощь.

Эмоциональные колебания, склонность к спадам настроения свой­ственны многим людям, и значительная часть из них вполне способна более или менее успешно с этим справляться. Ребенок, не умеющий еще управлять собой, не способный в силу возрастных особенностей объяснить, что с ним происходит, и обратиться за помощью, нуждает­ся в поддержке взрослого, понимающего, что жизнь не так безрадост­на, как это кажется «изнутри» депрессивного состояния. Понимание взрослых поможет ему и в том случае, если его состояние вызвано ре­акцией на травмировавшие его события, и в том, когда оно обуслов­лено самопроизвольными колебаниями эмоционального фона.