1. социальное обслуживание на дому (включая социально-медицинское обслуживание);

2. полустационарное социальное обслуживание в отделениях дневного (ночного) пребывания учреждений социального обслуживания;

3. стационарное социальное обслуживание в домах-интернатах, пансионатах и других учреждениях социального обслуживания независимо от их названия;

4. срочное социальное обслуживание; 5. социально-консультативная помощь.

Информация о социальных услугах предоставляется социальными работниками непосредственно гражданам пожилого возраста и инвалидам, а в отношении лиц, признанных недееспособными, — их законным представителям. Граждане, направляемые в стационарные или полустационарные учреждения социального обслуживания, а также их законные представители должны быть предварительно ознакомлены с условиями проживания или пребывания в этих учреждениях и видами услуг, предоставляемых ими. Социальное обслуживание осуществляется при условии добровольного согласия лиц пожилого возраста и инвалидов. В отношении недееспособных согласие дается их законными представителями, а при их временном отсутствии — органами опеки и попечительства.

Президентом и Правительством РФ объявлена «Программа старшего поколения до 2000 года». Ориентируясь на эту Программу, законодательным органам еще только предстоит выработать стандарты социального (в том числе медицинского) обслуживания престарелых (и отдельно — инвалидов) граждан, которые были бы нормативами и носили бы обязательный характер. Понятно, что решение этой проблемы требует соответствующего концептуально-теоретического осмысления. Геронтология (наука о старении) является составной частью общей теории социальной медицины.

В мае 1998г. в Париже, под эгидой Юнеско, прошел международный Форум, посвященный «Долгожительству и качеству жизни».

На Форуме рассматривались проблемы биологических и генетических факторов, способствующих продлению жизни, социально-экономических и технических подспорьев продолжительности жизни, болезней, присущих старости. Согласно современным научным достижениям в области биологии, медицины, генетики, психологии, социологии, научно-технический прогресс (со всеми своими аберрациями) способствует продлению жизни человека. Но здесь возникает кардинальный вопрос: хорошо это или плохо? Совместимы ли качество жизни и долгожительство?

Обсуждался и еще один аспект. Несомненным является факт увеличения возраста лиц, которые правят государствами и монополиями. Даже будучи на пенсии, они представляют собой большую политическую и экономическую силу. Возникает вопрос: не является ли данная социальная сила в точном смысле слова пациентами? Эта тема может быть сформулирована и так: роль больного человека в политике и управленческих процессах (неважно, болен ли он нервно-психически или соматически, поскольку и в том, и другом случае психика человека несвободна от «нездоровых» мыслей).

Те же самые проблемы, которые обсуждались на Форуме, плюс два-три десятка собственных проблем стоят и в России.

Социально-медицинские проблемы долгожителей (престарелых, пожилых, старых) прежде всего делятся на сугубо социальные и сугубо медицинские. Но это деление не по существу, а по форме. Обе проблемы возникли на заре цивилизации и культуры. Само положение пожилого человека не только в обществе, а в жизни таково, что отличает его по существу от всех других возрастных групп, и в зависимости от того, как данное конкретное общество относится к старости, определяются и решаются соответствующие социально-медицинские проблемы.

Есть две основных традиции отношения общества к старости. Первая насчитывает около 30 тысяч лет — назовем ее древнеегипетской традицией. Старость называется «самым почетным положением человека среди других людей», «пожилой человек единственный из людей, кто близок к богам», «старость — счастливое и безмятежное состояние человека» и т. д.

Другая традиция насчитывает 3 тысячи лет — назовем ее спартанской традицией. В Спарте говорили: «Лучше быть бездомной собакой, чем стариком»: немощных (бесполезных) стариков в Спарте сбрасывали со скалы в пропасть, причем, старик- спартанец воспринимал такой конец жизни как естественный.

До сих пор в положении престарелых граждан в разных странах («благополучных» и «неблагополучных») можно разглядеть или древнеегипетскую, или спартанскую модели. Что же представляет собой старость как явление? Прежде всего, каждый пожилой человек обременен массой так называемых хронических болезней (в среднем 9—13). Они появляются, как только человек начинает стареть и болеет от 20 до 30 лет. Патологоанатомы хорошо знают, что пожилые люди не умирают от своих хронических заболеваний, даже если это гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца или язвенная болезнь (от них умирают чаще всего в возрасте от 40 до 50 лет). Выдающийся русский патологоанатом И.В. Давыдовский вообще предлагал видеть во всех хронических заболеваниях, сопровождающих старение, его признаки. Но это потребовало бы и особого практического подхода к старикам. Однако хронически больные пожилые люди продолжают сидеть в очередях в поликлиниках, и каждая вторая-третья койка в больницах также занята ими. Врачи чаще всего относятся к ним «по-спартански», особенно в современной России, когда денег не хватает ни на содержание больного в отделении, ни на лекарство (оплата медперсонала в нашей стране ниже, чем в слаборазвитых странах «третьего мира»).

Особое положение престарелого человека в жизни состоит в том, что он «близок к богам». Сущностная черта пожилого человека состоит в том, что он все полнее оказывается перед лицом смерти.

Специальные исследования подтверждают, что мысли о скорой и неизбежной смерти так или иначе присутствуют в сознании каждого, кому за 60, как сверхценные переживания. Это объясняется тем, что с возрастом соответствующим образом изменяется психологическая защита человека, с которой он рождается и в программу которой входит и сознание собственной смерти. Психологическая защита помогает смертнику и неизлечимому больному справляться с мыслями о неизбежной смерти, которые поэтому никогда не доходят до сверхценных переживаний. Мы не касаемся здесь, разумеется, тех случаев, когда «мысли о смерти» являются симптомами психической патологии (психотические депрессии, суицидальные установки, бред и др.).

Социально-медицинская помощь престарелым зависит, как уже упоминалось, от того, какая тенденция (древнеегипетская или спартанская) преобладает в обществе. Примером могут служить хотя бы хосписы: есть хосписы, где пожилым и очень пожилым людям создается долгая и достойная жизнь за счет не только соответствующих материальных условий пребывания, но и специализированной психоделической психотерапии. Однако есть хосписы, где подопечным подносится «нежная и сладкая смерть» — эвтаназия.

И собственно медики, и социальные медики должны постоянно учитывать особое отношение престарелых людей к смерти, определяя объем, тактику и методы лечения. Исходя из простой истины: старость неизлечима и не лечится, с каждым пожилым человеком должна проводиться психоделическая психотерапия.

§ 3.3.2. Долголетие и психическое здоровье

За крайне редким исключением, каждый долгожитель страдает рядом хронических соматических заболеваний (сердечнососудистых, желудочно-кишечных, гинекологических, урологических, заболеваниями опорно-двигательного аппарата и др.). Если оставить в стороне заболевания, связанные с центральной нервной системой, то уже этого достаточно, чтобы причислить большинство престарелых людей к категории «пограничных» больных. Из этого следует, что они нуждаются в наблюдении и лечебной коррекции у психиатра или психотерапевта. Психоделическая психотерапия — это «моральная» подготовка пожилого человека к смерти, это тоже пока что раздел психиатрии. Дело в том, что даже одно хроническое заболевание (неважно, в каком возрасте оно приобретается) приводит к так называемым «неврозоподобным состояниям» и к болезненной деформации характера, вплоть до психопатии. Эти явления старости изучает особый раздел геронтологии.

Особое место занимают и проблемы гериатрии (занимающейся психическими заболеваниями позднего возраста), хотя провести четкую грань между геронтологией и гериатрией невозможно.

Каждый пожилой человек проживает непростую жизнь (трудно представить человека, который дожил бы до 60 лет, не испытав ни страданий, ни стрессов). Однако в особенно тяжком положении находятся пожилые люди в современной России, пережившие целый ряд глобальных социальных катаклизмов. Самое страшное для человека (после утраты иллюзий юности) — пережить крах всех своих внутренних ценностей, потерять все то, на что ориентировался. Ценностно переориентироваться, то есть принять ценности капиталистического мира, пожилые люди не могут. Таким образом, они представляют собой огромную армию социопатов.

Характер пожилого человека деформируется уже в силу старения. Эта деформация представляет собой достаточно сложный процесс (как человек жил, так он и стареет). До поры до времени все работающие (неважно, в какой области социальной занятости) сохраняют черты характера, имеющие наследственное происхождение. С возрастом появляется профессиональная деформация характера, так называемая акцентуация определенных черт характера — мнительности, вспыльчивости, ранимости, тревожности, педантичности, обидчивости, эмоциональной лабильности, истеричности, замкнутости, истощаемости, придирчивости, несправедливых оценок своих поступков и поступков окружающих, реактивный регресс умственных способностей, стереотипно повторяющийся в «ранимых ситуациях», и т.п.

А если пожилому человеку пришлось еще похоронить родных и близких, в особенности своих детей или супруга, вряд ли его психика и характер могут остаться «нормальными». Особое место, безусловно, занимает проблема одинокой старости. Изменение в психике одиноких людей не укладывается ни в какие синдромы, по причине уникальности и полиморфности своей в каждом конкретном случае. И тем не менее, ни «клинической», ни «геронтологической», ни «социальной» нормой состояние одиноких стариков назвать нельзя.

Здесь следует назвать еще две категории престарелых граждан, каждая из которых, в силу своих социально-медицинских особенностей, выделяется в особый ряд. Во-первых, это состарившиеся инвалиды (получив инвалидность в молодости или в зрелые годы, тем не менее были ранее хорошо адаптированы: имели семьи, детей, работу и т.д.). Во-вторых, это лица, получившие инвалидность в престарелом возрасте. Психика этих пожилых людей весьма своеобразна, с набором различных характерологических, аффективно- эмоциональных и интеллектуальных особенностей, которые (в зависимости от специалиста — психиатра, психолога, занимающегося реабилитацией, или социального медика) не укладываются в существующие профессиональные шаблоны. Здесь, как нигде, требуется индивидуальный подход.

Конечно, говоря о психических особенностях различных групп престарелых граждан, нельзя не упомянуть о социально-экономических (бытовых, материальных) условиях, в которых прошла и проходит их жизнь. Достаточно привести только один пример из нашей действительности: задержка (мизерной, по мировым масштабам!) пенсии. Этот хронический психотравмирующий фактор бьет, помимо прочего, по самооценке старого человека, по его личностным, нравственным ценностям.

В 1990 г. психиатр-геронтолог Р.С. Яцемирская провела в Софии клинико- психопатологическое исследование долгожителей в возрасте 90—96 лет (всего 216 человек обоего пола). Она обнаружила прямую зависимость психического статуса исследуемых не только от их физического состояния, но и от таких социальных факторов, как проживание в семье, в интернате, одиночество. Тогда Болгария была благополучной страной, и поэтому необходимости в усложнении социально-личностных критериев для оценки психического состояния долгожителей не было. Крепкие физически долгожители сохранили и психическое здоровье. Точно также психическая сохранность характеризовала долгожителей, проживающих в семье. Они оставались, к тому же, активными. Правда, число дементных в семьях было больше, чем в домах-интернатах.

Изучив одновременно психически больных долгожителей и дав клинические описания их основных психических заболеваний («сенильная деменция», «атеросклеротическая деменция», «острые экзогенно-органические психозы», «депрессии», «инволюционный параноид», «зрительный галлюциноз», «личностные аномалии») и «пограничных состояний» («отрицательные расстройства настроения», «положительные расстройства настроения», «старческое фантазирование», «психический упадок»), Р.С. Яцемирская пришла к выводу, что методологически и методически геронтология еще не оформилась в социальную науку о старении. Это же подтвердил и сделанный обширный обзор зарубежной литературы по этой проблеме.

Особое место в исследованиях Р. С. Яцемирской отведено «отношению к смерти»: «Нельзя не привлечь внимания к тому, какие трудности возникают при изучении данного вопроса у долгожителей, то есть лиц, физическая кончина которых может наступить в ближайшее время. Само собой разумеется, что необходимо было разработать такую тактику, чтобы вопрос о смерти не вызывал резко отрицательного отношения со стороны старого человека к исследователю, не ранить морально опрашиваемого. В связи с этим такой вопрос задавался не прямо, а опосредованно, как предлагал В. Маршалл. В непринужденной беседе старому человеку предлагалось сказать, как долго ему хочется жить, хочет ли он достигнуть 100 лет и при каких условиях.

43 человека (22 женщины и 21 мужчина) ответили положительно, но только при условии, если их физическое состояние останется без изменения, то есть они будут такими же активными и независимыми. Вопрос о том, достигнут ли они ста лет или нет, не казался им актуальным, достижение столетия не являлось самоцелью. Тем не менее, такая перспектива представлялась им желательной, но лишь при полной сохранности физического и психического самочувствия.

17 человек (14 женщин и 3 мужчин) вообще не задумывались над этим вопросом, считая, что менее всего продолжительность их жизни зависит от их непосредственного желания. Как правило, в таких случаях долгожители ссылались на Бога: «Все в Божьих руках!».

Отрицательный ответ дали 5 человек (3 женщины и 2 мужчин), заявив, что прожили достаточно, дали своим детям все необходимое для их благополучной жизни, довольны своими потомками. Эти долгожители подчеркивали свое желание умереть как можно скорее, чтобы остаться в памяти своих внуков и детей как лица, сохранившие до глубокой старости психическое и физическое здоровье, чтобы ими восхищались и после смерти.

Страх перед смертью не был обнаружен ни в одном случае.

По мнению Р. С. Яцемирской, это государственного значения дело нужно начинать, с одной стороны, с организации геронтологических и гериатрических консультаций, которые бы решали повседневные вопросы, связанные со старением и старостью, с другой стороны, необходим специальный Институт, где бы данные проблемы могли бы изучаться концептуально.

Рассматривая сложную социально-медицинскую проблему «долголетие и психическое здоровье», нельзя не коснуться хотя бы в общих чертах такого общественного института, как семья, где функции каждого ее члена распределяются не поровну, а по состоянию всех и каждого. В такой семье каждому есть свое место, и оно почетно: отца и сына, матери, бабушки и дедушки. Болезни и недуги в слаженных семьях протекают гораздо легче (это достоверный клинический факт; именно отсюда так популярна идея «семейного врача»). Для наглядной иллюстрации некоторых важных положений проблемы приведем случай из врачебной практики.

Интеллигентная семья, однако с тяжелой психической отягощенностью по обеим линиям наследования. Со стороны отца — эпилепсия, бродяжничество, убийцы. Сам глава семьи до 70 лет работал судьей (образование высшее, юридическое, фронтовик, имеет ранения туловища, отказался от инвалидности). Судьей отработал более 30 лет. С почетом отправлен на пенсию. Его брат — алкоголик, умер в 73-летнем возрасте, от асфиксии рвотными массами. Последние 25 лет нигде не работал, жил за счет случайных заработков и помощи судьи. Семьи никогда не имел. Жена судьи — педагог (образование высшее). Родной брат жены страдал шизофренией, инвалид (заболел в 40 лет), I группы, умер в 75 лет в больнице для психохроников. Был женат; двое детей (образование у каждого высшее; у первого — экономическое: в настоящее время возглавляет крупный банк; у второго — юридическое, возглавляет юридическую фирму; оба имеют детей; все в настоящее время здоровы). Жена в 60 лет перенесла операцию по поводу рака грудной железы. Операция прошла удачно. Ремиссия два года. Снята с онкологического учета. В это же время заболела психическим заболеванием, по всем признакам болезнью Альцгеймера (психический статус ее опишем ниже). В описываемой семье судьи и педагога (учитель по литературе в высших классах) есть дочь и сын. В 8 лет дочь заболела эпилепсией с большими и малыми эпиприпадками. С тех пор систематически лечится в различных психиатрических больницах Москвы и Ленинграда (в том числе, в клинике эпилептологии Института Минздрава России и в отделении эпилепсии в Институте им. Бехтерева в Петербурге). От инвалидности для дочери родители отказались. Девочка успешно закончила спецшколу и Педагогический институт. В настоящее время ей 40 лет, незамужем, живет с родителями, постоянно принимает противосудорожные препараты. Интеллект высокий (интересуется историей, живописью, литературой, занимается журналистикой). Имеет непродолжительные половые связи. Сын рос и развивался нормально, закончил строительный техникум, отслужил в армии, женат, имеет двоих детей. Последние 5 лет алкоголизируется: пьет запойно; кодировался от алкоголизма, но безуспешно. Не удерживается на работе. Начались конфликты в семье. Жена два раза подавала на развод, но потом прощала (у него «золотые руки»: все делает по дому сам, подрабатывает и слесарем, и плотником, и строителем). Стал продавать вещи, чтобы добыть деньги на водку (втайне от жены за бесценок продал машину и дачу, потом — свои костюмы, рубашки, обувь, посуду). К наркологу больше не обращался: «сам брошу пить!». Проживает с семьей отдельно и в другом городе. Отношения с родными поддерживает и часто приезжает к ним в гости на продолжительное время.

Прежде, чем рассмотреть этот пример, вкратце расскажем о болезни Альцгеймера, не вдаваясь в клинико-теоретические дискуссии.

Болезнь Альцгеймера — деменция, возникающая в старческом возрасте (от 60 до 80 лет, после 80 лет не начинается). Патологоанатомический субстрат болезни — атрофия определенных участков коры головного мозга. Считается наследственным заболеванием.

Неизлечима. Прогноз неблагоприятный.

Старческая деменция — синдром с нарушением ориентировки, памяти, способности понимания, сообразительности и суждения. Аффекты поверхностны и несдержанны, нарушается настроение, резко снижаются этические требования, обостряются личностные особенности, отсутствует способность к самостоятельному решению.