1.1. Основные понятия.

1.1.1. Инвалид — лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящими к ограничению жизнедеятельности и вызывающими необходимость его социальной защиты.

1.1.2. Инвалидность — социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.

1.1.3. Здоровье — состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или анатомических дефектов..

1.1.8. Социальная защита — система гарантированных государством постоянных и (или) долговременных экономических, социальных и правовых мер, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества.

1.1.11. Реабилитация инвалидов — процесс и система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Целью реабилитации являются восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация.

1.1.12. Реабилитационный потенциал —   комплекс    биологических и психофизиологических характеристик человека, а также социальных факторов, позволяющих в той или иной степени реализовать его способности.

1.1.13. Реабилитационный прогноз — предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала.

Законодательные и нормативные документы, касающиеся инвалидов, отражают, как видим, всевозможные аспекты проблемы реабилитации инвалидов. Но, к сожалению, это только формально. В действительности с проблемой реабилитации инвалидов все обстоит не так-то просто.

Выше уже отмечалось, что все слои нашего общества чрезвычайно политизированы. Это касается и инвалидов. Политизация инвалидов имеет две стороны с точки зрения социальной медицины (под углом зрения проблем общественной и личностной реабилитации и адаптации): позитивную, ибо это явление можно расценивать с медико-социальной позиции как способ гиперсоциализации (то есть компенсации), и негативную, то есть уводящую инвалидов от решения их насущных проблем.

Для иллюстрации приведем листовку, выпущенную «Инициативной группой». (Ее состав: Президент Ассоциации молодежных организаций, Президент Ассоциации больных гемофилией, Член правления Московской городской организации ВОЙ, Сопредседатель

Координационного комитета занятости Москвы, Генеральный директор АЛ «Инватранспорт»),

ОБРАЩЕНИЕ КО ВСЕМ ИНВАЛИДАМ РОССИИ

«Заканчивается XX столетие. Это время подведение итогов для страны в целом и для каждого в отдельности.

В стране свыше 9 миллионов человек занято на работах с вредными и неблагоприятными условиями труда. Около 5 миллионов рабочих мест не соответствуют нормам труда, не устранен тяжелый физический труд женщин. Большинство населения проживает в регионах с крайне неблагоприятной экологической обстановкой, способствующей возникновению и развитию хронических заболеваний.

Каждый из этих людей постоянно рискует пополнить армию инвалидов, которая и так насчитывает 10 миллионов взрослых и более 500 тысяч детей.

Темпы роста числа инвалидов превышают рост трудовых ресурсов. После реабилитации только 5% инвалидов полностью восстанавливают трудоспособность. Общество несет ощутимый экономический и моральный урон.

Руководство страны оценивают по отношению к своим малоимущим гражданам, особенно инвалидам. В настоящее время государственная политика в отношении инвалидов зашла в тупик. Предлагаемые властными структурами меры до сих пор не принесли ощутимого результата. Вот все и катится по старому руслу, а наша жизнь с каждым днем становится все тяжелее.

Так что же такое сейчас инвалид? Это самый бесправный, вычеркнутый из жизни человек. Он вечно чего-то просит, так как у него «за душой», кроме нищенской пенсии, ничего нет. До каких же пор нам предстоит быть второразрядными гражданами нашей страны?

Может быть, пора остановиться и заявить о себе, о своих правах на достойную жизнь наравне со здоровыми людьми.

Мы призываем всех инвалидов и членов их семей объединить свои усилия для создания политического движения инвалидов России».

Таким образом, «уход» в политику инвалидов есть не что иное, как спонтанный способ реабилитации, ибо в самой психологической защите каждого человека с самого его рождения и при любых изменениях в организме (болезнях, травмах) до самой смерти жива тенденция к адаптированию с окружающей средой. Реабилитация — это моральное адаптирование (самоутверждение себя в качестве члена общества выступает как нравственный императив и присутствует во всех случаях человеческой жизни, даже у изгоев).

По оценкам экспертов ООН доля инвалидов составляет около 10% населения планеты. В Российской федерации в настоящее время проживает свыше 10 млн человек, официально признанных инвалидами. Но не все инвалиды проходят врачебную комиссию: у одних инвалидность вообще не определяется, у других — теряется. Не могут быть на учете и все дети-инвалиды (из 300 тысяч только половина учатся в школе). Поэтому приходится констатировать государственную запущенность относительно инвалидов как значительной части народа России. Таким образом, реабилитация все еще остается нравственным императивом не столько для самих инвалидов, сколько для социальных врачей.

Статья 39 Конституции Российской Федерации гарантирует каждому гражданину социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных, установленных законом случаях. Поощряются добровольное страхование, создание дополнительных форм собственности на социальное обеспечение, в том числе и благотворительность. Но доходы из негосударственных источников к инвалидам поступают чисто символически, и тогда механизмы и процедуры реабилитации требуют огромных финансовых затрат. Да и величина пенсии — лучший показатель, находится ли инвалид в состоянии морального удовлетворения (то есть реабилитирован ли он перед обществом). Тот факт, что инвалиды вынуждены идти в бизнес, спекулируя на своей инвалидности, явно показывает неналаженность механизмов реабилитации в государственном масштабе.

20 июля 1995 г. Государственной Думой был принят федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации». Закон этот определяет государственную политику в области социальной защиты инвалидов, целью которой является обеспечение инвалидам равных с другими гражданами возможностей в реализации гражданских, экономических, политических, личностных прав и свобод, предусмотренных Конституцией России, в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации.

Социальная реабилитация инвалидов представляет собой систему гарантированных государством экономических, общественных, правовых и индивидуально-личностных мер, которые должны обеспечить инвалидам объективные условия для преодоления своего дефекта до степени возможности равного со здоровыми гражданами участия в общественной жизни. Но и это пока что нравственный императив. Однако уже не только и не столько государства, сколько всего общества.

Не вдаваясь в чисто медицинские аспекты экспертизы инвалидности и реабилитации (в зависимости от степени и вида инвалидизации), отметим, что реабилитация включает в себя:

1. медицинскую реабилитацию, которая состоит из восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, протезирования и ортезирования;

2. профессиональную реабилитацию, которая заключается в помощи инвалиду профессионально переориентироваться (при утрате или значительном ограничении трудовых навыков), получить профессиональное образование и трудоустроиться, адаптируясь в новой трудовой среде;

3. собственно социальную реабилитацию (как полноценного гражданина общества, члена семьи, равноправного человека со своим социально-бытовым, человеческим окружением).

Правительство Российской Федерации утвердило Федеральную базовую программу реабилитации инвалидов — гарантированный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств и услуг, предоставляемых инвалиду бесплатно за счет средств федерального бюджета.

На основе Государственной службы социально-медицинской экспертизы разрабатывается комплексная программа реабилитации инвалидов, включающая в себя разные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации социальных, медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер. Индивидуальная программа обычно содержит как реабилитационные мероприятия, предоставляемые инвалиду бесплатно в соответствии с Федеральной базовой программой, так и мероприятия, в оплате которых принимает участие сам инвалид либо его спонсоры (частные лица или организации). Объем мероприятий, предусмотренных индивидуальной программой, не может быть меньше установленного Федеральной базовой программой.

Индивидуальная программа реабилитации имеет для инвалида рекомендательный характер: он вправе отказаться от того или иного вида, формы или объема реабилитационных мероприятий, точно так же, как и от всей программы в целом. Но, согласно закону, инвалид, отказавшийся от реабилитационной программы, не может требовать взамен от соответствующих органов материальной компенсации.

Оказание квалифицированной медицинской помощи инвалидам, включая лекарственные препараты, осуществляется бесплатно или на льготных условиях в соответствии с законодательством РФ (13 статья Закона).

Инвалиды и семьи, имеющие детей-инвалидов, нуждающиеся в улучшении жилищных условий, принимаются на учет и обеспечиваются жилым помещением с учетом льгот, предусмотренных законодательством РФ и законодательством субъектов РФ. Инвалиды имеют право на дополнительную жилую площадь в виде отдельной комнаты в соответствии с перечнем заболеваний, утвержденным Правительством России.

Мы, естественно, привели лишь часть из перечня льгот и услуг, предоставляемых инвалидам по закону и имеющих конечной целью их социальную реабилитацию. В противном случае все эти льготы истолковываются (в том числе и самими инвалидами) как «расплата государства за увечье», хотя при этом и упускается из вида, что инвалиды детства и инвалиды, получившие травму в бытовых условиях, также не обделены со стороны Закона льготами. Случается, что инвалид, став социопатом с чертами сутяжничества, начинает судебным путем требовать от государства все больших благ, не гнушаясь никакими методами. Реабилитация, таким образом, как и другие виды социальной деятельности, может принимать «пограничные» формы, наряду с общепринятыми и узаконенными. Это всегда следует учитывать социальному медику при работе с инвалидами в процессе их реабилитации.

Оставляя в стороне специальную тему воспитания и образования детей-инвалидов, коснемся еще одной из важнейших гарантий, предусмотренных указанным Законом. Это обеспечение трудовой занятости инвалидов путем проведения следующих специальных мероприятий, способствующих повышению их конкурентоспособности на рынке труда:

1. осуществление льготной финансово-кредитной политики в отношении специализированных предприятий, применяющих труд инвалидов, а также предприятий, учреждений, организаций и общественных объединений инвалидов;

2. установление в организациях, независимо от организованно-правовых форм и форм собственности, квоты для приема на работу инвалидов и минимального количества специальных рабочих мест для инвалидов;

3. резервирование рабочих мест по профессиям, наиболее подходящим для трудоустройства инвалидов;

4. стимулирование создания предприятиями, учреждениями, организациями дополнительных рабочих мест (в том числе специальных) для трудоустройства инвалидов;

5. создание инвалидам условий труда в соответствии с индивидуальными программами реабилитации;

6. создание условий для предпринимательской деятельности инвалидов;

7. организация обучения инвалидов новым профессиям.

Как видим, и в вопросах реабилитации инвалидов создана нормативно- законодательная основа. Но, тем не менее, проблема эта остается, хотя бы потому, что нет единой координирующей инстанции, которая отвечала бы на государственном уровне за реабилитацию, то есть возвращение в общество сограждан лиц, которые стали инвалидами. Заметим, что необходимость в социальной реабилитации априорно есть непременный элемент любой государственной и политической структуры, как показывает практика цивилизованных стран хотя бы последних двух столетий. Однако функции по процессу реабилитации инвалидов закреплены за различными министерствами и ведомствами (Здравоохранения, Труда и занятости, Социальной защиты и др.) и потому нескоординированы. Нужна одна инстанция, которая взяла бы на себя все, что касается реабилитации и жизнедеятельности инвалидов. Нельзя забывать, что после любых мероприятий реабилитации инвалид не перестает быть инвалидом, он живет, действует, стареет и заболевает разными болезнями именно как инвалид; поэтому правильнее было бы говорить не о «комплексной реабилитации», а о «перманентной реабилитации» инвалидов. Ни программы как таковой, ни нормативов в нашей стране пока нет, как нет и методологии проблемы (да и четкой концепции реабилитации). Такой инстанцией, которая решала бы и практические, и научно-технические вопросы реабилитации на основе концептуального подхода к ней, может быть только социальная медицина (ни структурно, ни функционально не зависимая как от органов здравоохранения, так и от органов социальной защиты населения).

§ 3.2.3. Ребёнок-инвалид в семье

Семья — это первый непосредственный «объект» социальной медицины. Все начинается с семьи, и все ею же для социальной медицины заканчивается. Работая на семью, социальный медик работает на общество, народ и государство. Вот почему эта тема особенно актуальна, выходя по значимости на первый план. Ребенок-инвалид в семье — чрезвычайная ситуация и для всего общества. Постараемся это показать на некоторых примерах.

Но сначала небольшая справка.

За последнее время существенно снизилась рождаемость и возросла детская смертность. Число детей инвалидов с рождения с 1991 г. увеличилось почти в 50 раз.

80% российских семей заработанных денег не хватает для того, чтобы дожить до получения очередной зарплаты (которая к тому же выдается нерегулярно). В этой связи качество потребляемых детьми продуктов питания и их рацион часто не соответствует минимальным гигиеническим требованиям как по калорийности, так и по составу белков, витаминов и микроэлементов.

Сложные жилищные проблемы, особенно в городах, часто влекут за собой отсутствие собственного угла у ребенка, подвал становится вторым домом.

Затянувшаяся перестройка системы здравоохранения со скудным бюджетным финансированием во много раз удлиняет время лечения детей, таким образом, все чаще страдающих хроническими заболеваниями, за которыми следует инвалидизация.

Лишь единичные лечебные учреждения здравоохранения специально спроектированы и имеют оборудование для приема детей-инвалидов. В целом же система здравоохранения как государственная, так и коммерческая не ориентированы на работу с детьми-инвалидами.

С геометрической скоростью за последние пять-шесть лет возрастает удельный вес наследственной патологии с задержкой психомоторного (умственного) развития, для выявления которой нет специальных генетических технологий и методов диагностики. В структуре здравоохранения отсутствуют практические медико-генетические современные центры, способные оказать специализированную помощь населению и эффективно проводить мероприятия по профилактике наследственных болезней, способствуя поддержанию здорового генофонда населения.

В России практически отсутствует система производства специального детского питания и обеспечения им нуждающихся. Особенно тяжелое положение с диетическим питанием детей, больных сахарным диабетом и отягощенных наследственной патологией.

Реформирование системы образования привело к тому, что значительная часть детей из малообеспеченных семей не в состоянии получить не только высшее, но даже полное среднее образование. Стремительно сокращается или становится платной значительная часть учреждений среднего профессионального образования.

Вместе с разрушением пионерско-комсомольской организации, базы «активного отдыха» были переданы другим хозяевам, тысячи детских учреждений закрыты. В настоящее время не более 7—9% детей занимаются в сохранившихся государственных и негосударственных внешкольных учреждениях.

В стране наблюдается устойчивый рост алкоголизма и наркомании, которые буквально «валят» целые регионы страны, в первую очередь молодежь, а теперь уже и детей.

В стране начинается очередная психическая эпидемия — педофилия.

Каждый второй ребенок даже из «здоровой» семьи фактически является безнадзорным. Многие из этих детей в скором будущем обречены стать социопатами или психопатами с прижитой психической патологией и отклоняющимся или преступным поведением. Уже сейчас едва ли не каждая уличная группа детей может расцениваться как девиантпная или деликвентная (по роду развлечений, поступкам, отношению к старшим или к милиции). Типичный их герой — робот-убийца. К тому же следует учитывать, что реальность для многих городских детей все больше и больше вытесняется виртуальной реальностью примитивных и монотонных компьютерных игр...

Поэтому каждую вторую семью в нынешней России, где есть ребенок (особенно подросток), можно считать экстремальной: обыкновенный ребенок может создать чрезвычайную ситуацию в обыкновенной семье.

Но даже на этом мрачном фоне семьи, имеющие детей-инвалидов детства, представляют собой особую экстремальную группу в обществе: ведь родители (как и другие родственники) инвалида участвуют в жизнедеятельности общества. Поэтому клиническая проблема, естественно, превращается в социальную. Перед семьей возникает вопрос: к кому обратиться — к психиатру или социальному медику? Такие семьи прежде всего нуждаются именно в специализированной социально-медицинской консультации. Но таковых в нашей стране до сих пор нет.

Глава 3.3. Социальная медицина и долгожители

§ 3.3.1. Социально-медицинские аспекты долгожительства

В 1995 г. Государственной Думой был принят ряд законов в области социальной защиты населения — «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», «Об основах социального обслуживания населения Российской Федерации».

Вместе с этими документами был принят федеральный закон «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов».

Названные законы являются правовой базой для деятельности специализированных органов в социальном обслуживании (в том числе медицинского) престарелых граждан и инвалидов. При этом следует обратить внимание на то, что в сознании российских законодательных структур самого высокого уровня (точно также и исполнительных) «пожилой или престарелый гражданин» находится рядом с «инвалидами». Такова официальная установка на социальное положение двух совсем разных групп населения. «Престарелые граждане» даже формально не могут быть приравнены к инвалидам (не все престарелые инвалиды; не все инвалиды престарелые; и положение в обществе, и социальная значимость этих двух категорий граждан весьма и весьма различна). Отсюда проистекает много «неудобств» в осуществлении этих законов.

По закону, система государственного обслуживания граждан указанной категории состоит из государственного, муниципального и негосударственного секторов социального обслуживания.