Правило информированного согласия призвано обеспечить уважительное отношение к пациентам или испытуемым в биомедицинских экспериментах как личностям, а также минимизировать угрозу их здоровью, социально-психологическому благополучию или моральным ценностям вследствие недобросовестных или безответственных действий специалистов. Применение правила информированного согласия обеспечивает активное участие пациента в выборе методов лечения, оптимальных не только с медицинской точки зрения, но и с точки зрения жизненных ценностей самого человека.

§ 4.1.2. Этические проблемы новых репродуктивных технологий. Клонирование человека

Одна из самых острых проблем современных биомедицинских технологий — экстракорпоральное оплодотворение. Этот метод позволяет подарить радость материнства женщинам, до его появления обреченным на бесплодие. Он появился в 1978 году в клинике Борн-Холл (Кэмбридж, Англия). Медику Р.Эдвардсу и эмбриологу П.Степто удалось в пробирке соединить яйцеклетку со сперматозоидом. Возник эмбрион, который был перенесен в полость матки женщины, страдающей абсолютным бесплодием. Развитие беременности практически ничем не отличалось от обычного случая, и через девять месяцев родилась девочка, которую назвали Луиза Браун. Началась новая эпоха в лечении бесплодия.

В нашей стране этот метод — экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона в полость матки (ЭКО-ПЭ) — появился позже. В 1986 году в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН родился первый ребенок "из пробирки". В настоящее время родилось более 1500 таких детей.

Экстракорпоральное оплодотворение и искусственная инсеминация в лечении бесплодия обоснованы и целесообразны, и при соблюдении определенных условий состояние здоровья детей не вызывает опасений. В то же время каждый из методов искусственного оплодотворения, безусловно, увеличивает риск перинатальной патологии и неврологических расстройств, но степень риска, его причины и возможности снижения различны и зависят от способов коррекции бесплодия.

Для профилактики осложнений после ЭКО создана единая система медицинского контроля от момента наступления беременности в течение всего гестационного периода, своевременная коррекция нарушений, адекватные сроки и тактика родоразрешения, реанимация и интенсивная терапия новорожденных, учитывающая объективное состояние центральной нервной системы.

В случае искусственной инсеминации первоочередными являются — снижение возраста беременных женщин, сокращение длительности бесплодного периода, генетический контроль за спермой донора, контроль за состоянием плода.

Опыт показывает, что даже в очень сложных ситуациях, когда степень риска велика, родившийся ребенок может не иметь существенных отклонений в состоянии здоровья. Следовательно, тот редкий шанс, на который рассчитывает женщина, страдающая бесплодием, существует. Можно ли лишать ее этого шанса? Видимо, в подобных ситуациях целесообразно придерживаться рекомендаций, которые эксперты ВОЗ дают супругам, имеющим в роду тяжелые наследственные болезни. Врач информирует их о положении дел, а решение принимают сами родители. В большинстве случаев усилия врачей и матерей оправданы.

Согласно международным нормам, каждый человек обладает правом иметь детей, быть здоровым и самостоятельно принимать решения по этим вопросам. При контакте пациента с врачом, при проведении консультаций и диагностики реализация этих прав зачастую ставит медиков перед необходимостью решать целый комплекс достаточно противоречивых морально-этических проблем.

В практической медицине сейчас широко используются методы искусственного оплодотворения, конечная цель которых — лечение бесплодия и мужского, и женского. Они базируются на трех подходах. Первый — искусственная инсеминация женщины спермой мужа или донора. Затем, экстракорпоральное оплодотворение яйцеклетки in vitro, полученной от женщины после гормональной стимуляции с последующим переносом (трансплантацией) развивающегося эмбриона в утробу матери. И, наконец, вынашивание эмбриона (плода) так называемой "суррогатной матерью".

Однако, несмотря на все успехи, использование репродуктивных технологий, особенно в медицине, воспринимается неоднозначно как исследователями, так и общественностью.

Морально-этические вопросы концентрируются, в основном, вокруг следующих проблем: статус эмбриона человека, срок развития эмбриона, начиная с которого он может рассматриваться как личность, правомочность манипуляций с половыми клетками и с эмбрионами человека, как с медицинскими, так и с исследовательскими целями, правомерность замораживания эмбрионов и половых клеток человека и использование их для реципиентов, права и обязанности доноров половых клеток, психологическое состояние пациентов — участников процедуры искусственного оплодотворения, сложности суррогатного материнства, правомочность выбора пола плода. Искусственная инсеминация обсуждается значительно реже. Однако и здесь далеко не все вопросы еще решены. В нашей стране до сих пор отсутствуют механизмы этического и юридического контроля за деятельностью медиков и биологов, работающих в экспериментальной медицине. Некоторые надежды вызывает деятельность под эгидой Академии наук Российского национального комитета по биоэтике. Перед ним стоит серьезная задача — формирование биоэтики как социального института, так как, согласно требованиям ВОЗ, этические соображения должны обязательно учитываться в политике и практике здравоохранения всех государств — членов ВОЗ.

Клонирование человека.

На сегодняшний день вопрос о том, будет ли нашей нацией в результате общественного обсуждения разрешено или запрещено использование технологии клонирования для получения потомства, остается открытым. В этом отношении время является нашим союзником, поскольку оно позволит собрать новые данные в результате экспериментов на животных, что даст основания для оценки безопасности и эффективности применения этой процедуры для людей, а также более полно обсудить на общенациональном уровне этические и социальные проблемы.

Существующая сегодня научная информация по этому вопросу свидетельствует о том, что сейчас использование этой техники по отношению к людям небезопасно. Более того, помимо соображений безопасности выявлено множество других серьезных этических проблем, связанных с использованием этой технологии, требующих для своего разрешения более широкого и тщательного предварительного общественного обсуждения. Необходимо разработать соответствующие директивы, которые позволят предотвратить злоупотребления, в то же время сделав максимально доступными выгоды клонирования. Эти директивы должны в как можно большей степени уважать автономию и выбор каждого отдельного человека. Необходимо предпринять все меры, чтобы сохранить свободу и неприкосновенность научных исследований. Утверждается, что природа человека уникальна и священна. Научные достижения, которые вызывают возможный риск изменения этой "природы", встречают гневный протест.

Моральные проблемы, порождаемые клонированием, не являются более крупными и более глубокими, чем вопросы, с которыми люди уже сталкивались по поводу таких технологий, как ядерная энергия, рекомбинация ДНК и компьютерное шифрование. Они просто новые. К сожалению, в России подобных структур и механизмов пока не создано, и это очень серьезно ограничивает возможности защиты прав и достоинства человека как перед лицом новых биомедицинских технологий, так и при его контактах со службами здравоохранения.

Современная биомедицина непрестанно расширяет технологические возможности контроля и вмешательства в естественные процессы зарождения, протекания и окончания человеческой жизни. Стали обыденной практикой различные методы искусственной репродукции человека, замены износившихся или поврежденных органов и тканей, нейтрализации действия вредоносных или замещения поврежденных генов, продления жизни и воздействия на процесс умирания и многое другое.

Во всех подобных случаях мы сталкиваемся с пограничными ситуациями, когда трудно сказать, имеем ли мы дело уже (или еще) с живым человеческим существом или только с агрегатом клеток, тканей и органов. Пределы нашего вмешательства в жизненные процессы и функции определяются не только расширяющимися научно-техническими возможностями, но и нашими представлениями о том, что есть человек, а следовательно, и о том, какие действия и процедуры по отношению к нему допустимы, а какие — неприемлемы. Но именно перспектива клонирования человека со всей очевидностью демонстрирует необходимость юридически, а значит, четко и однозначно определить такие понятия, как "человек" и "человеческое существо".

§ 4.1.3. Этика биомедицинского эксперимента и евгеника

Усиливающаяся конкурентная гонка в области биомедицинских технологий и фармацевтических исследований делает поистине беспрецедентным спрос на проведение экспериментов и, соответственно, на испытуемых. В нашей стране эта гонка не сопровождается хоть сколько-нибудь сопоставимым по темпам развитием этического контроля за экспериментами. В результате не так уж редко оказывается, что благо и интересы испытуемых отступают на задний план.

Проведение подобных испытаний в мире регламентируется весьма строгими нормами так называемой "Качественной клинической практики" (GCP). Соблюдение этих норм, однако, требует немалых специальных усилий, например, по информированию пациентов, а также и высоких материальных затрат. Стремление сэкономить время и деньги и побуждает некоторые недобросовестные зарубежные фирмы проводить испытания новых препаратов в России, где требования GCP известны далеко не всем и, увы, не являются общеобязательными.

История проведения медицинских исследований на людях насчитывает не одно столетие и в истории этой есть "светлые" и "темные" страницы. Одной из темных страниц являются эксперименты, проводившиеся врачами над заключенными в нацистских концлагерях. Откровенно бесчеловечный характер этих экспериментов не только заставил содрогнуться судей, проводивших процесс над этими врачами, но и заставил задуматься о непростых проблемах, связанных с проведением исследований на людях вообще, о том, что проведение подобных исследований необходимо ограничить определенными рамками. В ходе упомянутого процесса был разработан документ, получивший название "Нюрнбергского кодекса" (1948 г.) и содержащий перечень "базовых принципов", руководство которыми делало проведение научных исследований и экспериментов на людях приемлемым с этической точки зрения; "Кодекс" явился, по существу, первым международным документом такого рода. Принципы, изложенные в нем, представляли собой нормы морали. Положения "Кодекса" содержат перечень основных, базовых этических принципов проведения медицинских исследований на людях: добровольное согласие испытуемого; информированность о целях, последствиях эксперимента; научная обоснованность эксперимента; защита испытуемых от даже отдаленной возможности ранения, инвалидности или смерти; запрет на проведение экспериментов, предлагающих смертельный исход для испытуемых; прекращение проведения эксперимента по желанию испытуемого и по решению исследователя.

Дискуссии вокруг этических проблем, связанных с проведением исследований на человеке, нашли свое отражение в тексте нового международного документа, принятого Генеральной Ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации и получившего название "Хельсинской декларации" (1964 г.). Принципы, изложенные в "Декларации", носят рекомендательный характер.

Самым последним примером здесь является "Конвенция о правах человека и биомедицине", принятая Комитетом Министров Совета Европы в ноябре 1996 г.

Содержание "Конвенции" коротко можно сформулировать в виде следующих тезисов:

1. Использование достижений современной медицинской науки в интересах и на благо отдельного человека, в первую очередь, а затем уже в интересах общества и науки.

2. Медицинские вмешательства могут проводиться только с согласия лиц, по отношению к которым они проводятся. При этом должны быть защищены права и интересы лиц, не способных или не могущих дать согласие самостоятельно.

3. Необходимо соблюдать принцип неприкосновенности частной жизни, а также соблюдать право человека знать информацию о состоянии своего здоровья.

4. Запрещается любая форма дискриминации о генетических характеристиках того или иного человека. Тестирование, позволяющее получить информацию о том, является ли данный человек носителем того или иного наследственного заболевания, должно проводиться исключительно в терапевтических целях. Запрещается вмешательство в геном того или иного человека с целью изменения генома его потомков. Запрещается осуществлять выбор пола будущего ребенка за исключением случаев, когда речь идет об избежании заболевания серьезной болезнью, сцепленной с полом.

5. Необходимо уважать право ученых на проведение научных исследований, однако последние должны осуществляться с соблюдением положений настоящей "Конвенции" и других правовых документов. Запрещается создание эмбрионов человека в исследовательских целях.

6. Забор органов и тканей у живого донора с целью их дальнейшей трансплантации может осуществляться только с его согласия и исключительно в терапевтических целях. Само по себе тело человека, а также отдельные его части не должны служить источником финансовой выгоды.

7. Каждое из государств, подписавших "Конвенцию", обязуется предпринять необходимые шаги по совершенствованию внутреннего законодательства, предусмотреть более строгие меры, направленные на защиту человека.

8. Стороны должны заботиться о том, чтобы фундаментальные проблемы, связанные с прогрессом в области биологии и медицины были подвергнуты широкому общественному обсуждению и стали предметом надлежащих консультаций.

В сегодняшней прессе появляется все больше материалов, посвященных названным проблемам, все большее число профессиональных медиков обращается к анализу так называемой "этической составляющей" их деятельности, о чем, в частности, свидетельствует растущее количество этических комитетов, организуемых в различных медицинских учреждениях, растет число профессиональных объединений, ассоциаций медиков, принимающих кодексы профессиональной этики. Все эти процессы можно только приветствовать и высказать надежду на то, что усилия, направленные на привлечение внимания политиков, медицинских администраторов и законодателей к тому, что проблема соблюдения прав человека имеет самое непосредственное отношение к сфере медицинской науки и практики, будут не напрасны.

Евгеника возникла на основе эволюционной теории или как социальная форма ее выражения. Главная аксиома евгеники — человек является лишь одним из представителей животного царства. Евгеники считают, что современная физиология не находит существенных различий между жизненными процессами, происходящими в человеке и в животных. Евгеника изучает наследственность отдельных признаков, отличающих людей друг от друга. В начале XX

в. возникает мысль о возможности рационализировать размножение человека с целью предохранения человеческого рода от возможности вырождения и путем отбора наиболее ценных производителей улучшить человеческую природу так же, как улучшаются путем искусственного отбора породы домашних животных и культурных растений. Ф. Гальтон в начале XX в. дал этой новой прикладной науке название «евгеника». Гальтон пишет:

Евгеника есть наука о здоровье, изучающая, какие факторы улучшают и какие ухудшают душевные и физические качества потомства.

Евгеника сразу вошла в практику врачей самых разных специальностей. Во многих европейских странах тогда уже проводились в жизнь или серьезно обсуждались практические мероприятия по стерилизации олигофренов или психически больных путем хирургических операций, которые при этом не влияли ни на здоровье, ни даже на половую жизнь стерилизованных. С другой стороны, тогда велась широкая пропаганда за усиленную размножаемость особенно ценных и здоровых личностей (как тут не вспомнить «банк спермы нобелевских лауреатов» 80-х!). Евгеники полагали, что задача улучшения человеческой породы является самой ценной мечтой человечества, и решить ее могут только биологи. Здесь нужно назвать еще одно имя — Эмиль Золя. Его 20- томник «Ругон-Маккары» предвосхитил научно-практические выкладки евгеников.

Евгеника как медицинская дисциплина, четко ориентированная на улучшение общественного здоровья, есть спонтанное проявление необходимости социальной медицины (можно сказать и так: евгеника — спонтанная форма социальной медицины, ибо сводить евгенику к генетике далеко не верно). Гитлер сделал евгенику частью своей идеологии. «Дегенерат» как медицинский термин Гитлером был превращен в идеологический жупел и экстраполирован на целые народы (евреев, славян, цыган и др.). Под предлогом «улучшения здоровья нации», конечно же, только немецкой, он пытался уничтожить целые народы или сделать их, как «биологически неполноценных», рабами. Таким образом он запятнал достойную дальнейших научно-практических разработок евгенику. В наше время в связи со становлением и развитием социальной медицины наука вновь повернулась к евгенике.

§ 4.1.4. Этико-психологический анализ самоубийств и эвтаназии

На земном пути каждого человека судьба расставила препятствия, иногда — очень серьезные, сопоставимые с мощью самого индивидуального жизненного потока. Последствия от столкновения с ними могут быть разными: от полного разрушения жизни и гибели человека до полного же разрушения препятствия, если жизненные ресурсы достаточны и вовремя мобилизованы.

Если эту схему наполнить реальным психологическим содержанием, то перед нами развернется драматическая картина человеческих судеб. Абстрактные "препятствия" примут вид утрат, разочарований, обид, измен, просчетов, конфликтов, различных по силе, по субъективной значимости для человека, по внезапности, продолжительности и повторяемости. А "отклонения" окажутся многообразными деформациями поведения, в том числе и самой трагичной — добровольным уходом из жизни. От других вариантов "отклоняющегося поведения" самоубийство отличается тем, что этот акт направляется представлениями о смерти. Истинное самоубийство предполагает жестокий поединок жизни и смерти, в котором терпит поражение все, что удерживало человека на этом свете.

Загадку самоубийства пытаются разгадать с разных сторон: с позиций социологии и психологии, культурологии и антропологии, психиатрии и биологии. В каждой из них самоубийство находит свою проекцию и через нее раскрывает частичку своей тайны.