Во всех случаях:
§ Топографическая анатомия системы каналов корня
Ю.А. Винниченко (1987) различает легкодоступные (угол изгиба до 25°) труднодоступные (26-50°) и недоступные корневые каналы (угол изгиба более 50°) для инструментальной обработки. Однако на сегодняшний день при наличии специализированной техники возможна качественная обработка труднодоступных каналов с изгибом до 90º.
§ Рентгенологические симптомы (наличие очагов деструкции);
§ Тщательность хирургической обработки корневого канала;
§ Асептический режим лечения;
§ Качество пломбирования коронковой и корневой части;
§ Состояние здоровья пациента;
§ Своевременность и квалифицированность контроля лечения.
В отдельных случаях:
§ Состояние маргинального периодонта;
§ Жевательная нагрузка;
§ Степень облитерации корневых каналов;
§ Наличие резорбции;
§ Расположение зуба
Современные требования к проведению эндодонтического лечения отражены в следующем документе:
Протокол эндодонтического лечения
12345
(Европейское общество эндодонтистов, 1994г.)
§ Рентгенологическое исследование перед началом лечения (вне зависимости от диагноза);
§ Полоскание раствором антисептика до начала лечения;
§ Изоляция операционного поля с помощью коффердама;
§ Сошлифовывание ослабленных бугров перед началом лечения;
§ Достаточно широкое раскрытие полости зуба;
§ Минимальное эндодонтическое расширение корневых каналов до файлов 35 размера;
§ Антисептическая обработка гипохлоридом натрия;
§ Измерение рабочей длины (снимок с инструментарием и⁄или апекслокатор);
§ Снимок, отражающий качество пломбирования корневых каналов;
§ При апикальном периодонтите пломбирование кальцийсодержащими препаратами минимум на 1 неделю, при наличии очагов деструкции – 3-6 месяцев
Современные подходы к эндодонтическому лечению:
Оптимальная клиническая диагностика;
Полноценное обезболивание;
Оптимальная изоляция операционного поля (коффердам);
Обеспечение максимальной антисептики;
Обеспечение короткого и достаточного доступа к устьям корневых каналов;
Определение точной рабочей длины (до физиологического апикального отверстия);
Правильный выбор техники препарирования корневого канала в соответствии с методом последующей обтурации;
Контроль качества обтурации корневых каналов.
Основными задачами лечении корневых каналов является удаление пульпарной ткани или ее воспаленных некротических остатков из всей системы корневого канала, дезинфекция и трехмерная обтурация подготовленной системы с герметизацией ее, предотвращающей коронковое или корневое подтекание. Решение этих задач возможно только при последовательном (системном) выполнении этапов эндодонтического лечения.
Этапы эндодонтического лечения
После обезболивания и установления коффердама переходят к 1 этапу эндодонтического лечения
Этап
Иссечение и удаление инфицированных твердых тканей зуба и формирование доступа к пульпарной камере (рис. 1). Врач должен руководствоваться анатомическими особенностями каждого зуба, морфометрическими размерами, локализацией кариозной полости, возрастными структурными изменениями твердых тканей зуба.
Рис. 1. Препарирование и формирование доступа к пульпарной камере
Этап
Вскрытие и раскрытие пульпарной камеры.
 
| Необходимо полностью удалить крышу пульпарной камеры, создать прямой доступ к устьям корневых каналов (рис. 2). Важно убрать все нависающие края, что достигается при использова-нии цилиндрических и конусовидных боров. |
Рис.2 Создание доступа к устьям корневых каналов
| 
|
| Рис.3. Вид правильно сформированной полости зуба в верхнем премоляре | Рис.4. Вид правильно сформированной полости зуба в верхнем моляре (стрелкой указано наличие 4-го канала между медиально-щечным и небным) |
| 
|
| Рис.5. Вид правильно сформированных полостей в нижних молярах (а – с 3-мя каналами, б – с 4-мя каналами) |
Этап
Расширение устья корневого канала и верхней его трети с созданием воронкообразной формы (рис. 6)
Для расширения устьев корневых каналов: Largo, Gates Glidden, orifice opener, а также шейперсы и другие вращающиеся инструменты. Этот этап зачастую игнорируется врачами-стоматологами, что сказывается на количестве осложнений при обработке корневых каналов (отлом инструментария, перфорация, создание уступов).
Навесы над устьями каналов присутствуют в 75-80% случаев при эндодонтическом лечении (Боровский, 2003).
Рис.6. расширение устьев корневых каналов Gates Glidden
Этап
Экстирпация корневой пульпы с помощью пульпоэкстрактора (рис. 7). Проводится в широких, хорошо проходимых каналах. В узких искривленных каналах использование пульпоэкстрактора не рекомендуется. Кроме пульпоэкстрактора могут использоваться рашпили, инструменты К- и Н- типа.
Рис.7. Удаление пульпы с помощью пульпоэкстрактора
Этап
Определение рабочей длины зуба. Возможно при использовании ряда методик:
§ Расчетная длина зуба и корня (соотношение коронковой и корневой части);
§ Средние значения по таблицам;
§ Рентгенологический метод;
§ Электрометрический метод.
Электрометрический метод
Основан на разнице сопротивления слизистой оболочки полости рта и тканей зуба;
§ Позволяет снизить рентгеннагрузку для пациента;
§ Помогает контролировать изменения рабочей длины в процессе инструментальной обработки корневых каналов;
§ Используется в случае возникновения сложностей при определении положения апекса рентгенологическим методом: если верхушечное отверстие расположено на боковой поверхности корня; при наложении проекций корней друг на друга или наложения проекции корня сверхкомплектного зуба; при повышенном рвотном рефлексе.
Для получения точных результатов при использовании апекслокатора:
§ Тщательно изолировать от слюны (лучше коффердам);
§ Удалить распад и размягченные ткани из корневых каналов;
§ Использовать инструментарий соответствующего размера;
§ Исключить соприкосновение инструмента с мокрыми руками;
§ Систематически проводить замену элементов питания.
Этап
Механическая и медикаментозная обработка корневого канала.
Основными целями механической обработки корневого канала являются:
§ Устранение инфекции внутри системы корневого канала;
§ Удаление пульпы или ее распада;
§ Придание корневому каналу необходимой формы;
§ Повышение эффективности действия используемых лекарственных средств.
Производится тщательная обработка всех 3-х уровней корневого канала (цервикальной, срединной, апикальной) с целью формирования оптимальной ретенции для фиксации пломбировочного материала. Корневой канал должен быть достаточно расширен на всем протяжении. При обработке корневого канала апикальное отверстие расширять нельзя. Чрезмерная обработка апикальной зоны дает резкий воспалительный процесс со стороны тканей периодонта с последующим образованием лакун и корневой резорбции, которые в дальнейшем приводят к персистирующему хроническому воспалению этих тканей. Появление крови при обработке апикальной части свидетельствует о расширении апикального отверстия и считается осложнением, которое произошло без учета рабочей длины (Боровский, 2003).
Для механической обработки корневого канала может использоваться ручной или машинный (ротационный) инструментарий (табл. 1), а также возможно их сочетанное применение.
Классификация ручного инструментария: для расширения устья канала, для прохождения канала, для расширения канала, для пломбирования канала.
Для прохождения корневых каналов:
K-Reamer, K-Flexoreamer, K-Flexoreamer Golden medium, K-Nitiflex (рис. 8).
Фирмой Керра разработана система инструментов (К-инструментов). В зависимости от назначения К-инструменты делятся на три группы:
§ К-ример – для прохождения каналов;
§ К-файл – для расширения каналов;
§ 
К-хендстрем (Н-файл) – для сглаживания неровностей стенок каналов.
Инструменты для прохождения канала более гибкие, так как их заготовка имеет на сечении форму треугольника (•). Файлы – менее гибкие, так как на сечении имеют форму четырехугольника (). Кроме того, у файла шаг винта меньше, чем у римера, что в первом случае обеспечивает лучшее снятие дентина со стенок, а во втором (у римера) – лучшую проходимость канала.
Рис. 8. обработка корневых каналов К-файлом
Для расширения корневого канала: Н-файл, S-файл
Н-файл имеет круглую заготовку (Ž), а фрезой создается круговая нарезка, которая сошлифовывает стенку канала при движении его вверх-вниз при обязательном вымывании дентинных опилок.
С помощью этого инструментария производится выравнивание стенок и удаление инфицированного дентина (рис. 9).
Рис. 9 Н-файл
Ротационный инструментарий изготовлен из никель-титанового сплава, имеет большую конусность, гибкость и предназначен для механической обработки каналов при полном вращательно движении. Ротационный инструментарий предполагает наличие специального оборудования. Все ротационные инструменты, существующие сегодня, можно разделить на инструменты, имеющие активные, пассивные и полуактивные режущие грани (классификация в табл. 1).
Табл. 1
Классификация ротационного инструментария (Б.Джонсон, 2003):
| № | Активный | Пассивный | Полуактивный инструмент |
| HERO | Profile | Quantec | |
| FlexMaster | K3 | ||
| OMNTTI | GT system | ||
| Pro Taper | Endomagic | ||
| PowR | Light Speed | ||
| RaCe File |
Активные инструменты: активные режущие грани при введении в канал и вращении без усилия активно срезают дентин и быстро проходят канал.
RaCe File
Активный режущий инструмент RaCe File с отрицательным углом в 30 градусов, срезает дентин эффективно и быстро. Глубина желобков составляет 60% внешнего диаметра инструмента (рис. 10).
Рис. 10. RaCe File
HERO
Активный инструмент HERO имеет отрицательный режущий угол 20 градусов. Его отличает большая прочность на кручение, но он более подвержен циклической усталости (рис. 11).
Рис. 11. HERO
Pro Taper
Активный инструмент Pro Taper
Выпуклый треугольник с отрицательным режущим углом 35-40 градусов. Единственный инструмент, имеющий разную конусность в пределах одного инструмента (рис. 12). Предназначен для обработки труднопроходимых и сильноизогнутых каналов. Базовый набор состоит из 6 инструментов. Группа расширяюших (Sx, S1, S2) и группа формирующих инструментов (F1, F2, F3). Имеются так же и ручные протейперы.
Рис. 12.Pro Taper
Quantec
Quantec – единственный полуактивный инструмент;
Меньшие радиальные фаски, глубокие желобки, позволяющие вмещать в себя больше опилок; однако инструмент имеет ассиметричный дизайн, касается дентина только 2-мя поверхностями (возможно смещение оси канала), грубо отшлифован, подвержен циклической усталости (рис. 13).
Рис. 13.Quantec
Пассивные инструменты:
§ симметричны,
§ имеют 3 точки контакта с тканями зуба,
§ радиальные фаски не позволяют активно срезать дентин,
§ кончик инструмента в форме пули (у инструментов фирмы Maillefer – форма летучей мыши).
Profile
Меньшая площадь контакта инструмента Profile с тканями зуба, позволяет производить обработку канала с изгибом до 90 градусов за счет модифицированной (тупой) верхушки. Profile хорошо противостоит циклической усталости. Инструмент имеет конусность 4%, 6% и 8% вместо 2% у К-файлов. U-образный желоб обеспечивает хорошую эвакуацию содержимого корневого канала во время препарирования.
GT system имеет более скругленный кончик, большее количество желобков в апикальной части (рис. 14).
Рис. 14. Profile
K3
Чрезвычайно высокая прочность на кручение;
Грубая обработка поверхности, на поперечном сечении завернутые сбоку грани (рис. 15).
Рис. 15. K3
Несмотря на различные заявления производителей, при соответствующем обучении, врач может превосходно произвести обработку канала при помощи любого из этих инструментов. Не существует идеального инструмента, обладающего одними достоинствами и лишенного недостатков.
Дата: 2019-05-28, просмотров: 243.
