Факторы, влияющие на результат эндодонтического лечения
12345
Н.А. Юдина, Ю.П. Чернявский
Современные подходы к проведению эндодонтического лечения
Учебно-методическое пособие
Минск БелМАПО
УДК 616.31
ББК 56.6
Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия
УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования (ректор профессор Хулуп Г.Я.) протокол № от
авторы:
к.м.н., доц. Н.А. Юдина, к.м.н., асс. Ю.П. Чернявский
Рецензенты:
Зав. 2-й кафедрой терапевтической стоматологии, к.м.н., доцент А.Г.Третьякович, зав. 1-й кафедрой терапевтической стоматологии к.м.н., доцент, Л.А. Казеко.
Юдина Н.А., Чернявский Ю.П.
Современные подходы к проведению эндодонтического лечения: Учеб-метод пособие / Н.А. Юдина, Ю.П. Чернявский – Мн.: БелМАПО, 2006. - с.
ISBN 985-499-033-8
В учебно-методическом пособии изложены алгоритмы проведения эндодонтического лечения с учетом рекомендаций международных экспертов и европейского общества эндодонтистов. В работе представлены показания и противопоказания к проведению эндодонтического вмешательства, факторы, влияющие на результат лечения, критерии оценки качества эндодонтического лечения в ближайшие и отдаленные сроки.
Учебно-методическое пособие предназначено для врачей-стоматологов.
УДК 616.31
ББК 56.6
ISBN 985-499-033-8Ó Юдина Н.А., Чернявский Ю.П. 2006
Оформление БелМАПО, 2006
Введение
Эндодонтия – раздел стоматологии, рассматривающий вопросы анатомии, физиологии и методы лечения патологии зубов и апикального периодонта. В широком смысле под эндодонтией следует понимать одонто-хирургическое вмешательство внутри зуба с целью его сохранения с последующим восстановлением формы и функции терапевтическими и ортопедическими методами.
Качественное лечение пульпита и апикального периодонтита - одна из самых серьезных проблем современной стоматологии (Боровский, 2005). По данным Е.В.Боровского, 1999, корневые каналы в 80% случаев пломбируются некачественно, а в многокорневых зубах этот показатель достигает 95%. По причине апикальных периодонтитов удаляется 50% зубов. Некачественное эндодонтическое лечение является причиной развития воспалительных процессов челюстно-лицевой области (остеомиелитов, флегмон и др.).
При планировании эндодонтического лечения важно учитывать показания и противопоказания к его проведению.
Показания к эндодонтическому лечению:
§ Заболевания пульпы (необратимые) и апикального периодонта;
§ Подготовка к ортопедическому лечению;
§ Травма зуба;
Показания к повторному лечению корневого канала:
§ Зубы с некачественной пломбировкой и очагами деструкции костной ткани;
§ При непроходящих болях;
§ Зубы с обломками инструмента и наличием деструктивных изменений;
§ Зубы с резорбцией корня
Противопоказания к эндодонтическому лечению:
§ Тяжелая соматическая патология;
§ Корень зуба имеет перфоративный характер резорбции (наружная, внутренняя);
§ Продольный перелом корня;
§ Зуб ранее неудачно эндодонтически лечен, нет возможности перелечивания;
§ Нет возможности использовать под ортопедические конструкции
§ Неудовлетворительная гигиена полости рта;
§ Нежелание пациента сотрудничать с врачом
Показания к эндодонтической хирургии:
§ Зубы с перфорацией дна полости зуба или корневого канала;
§ Усиливающиеся боли в течение не менее 7 дней после полноценной обтурации и проведения симптоматической терапии;
§ Облитерированный корневой канал, анкерный штифт, культевая вкладка или искривленный корень с деструктивными изменениями у верхушки;
§ Избыточное выведение материала за верхушку, сопровождающееся болями, при котором не показано повторное лечение;
Противопоказания к эндодонтической хирургии:
§ Затрудненный доступ к верхушке корня;
§ Зубы с выраженной патологией тканей периодонта;
§ тяжелые общие состояния пациента;
§ отказ пациента от зубосохраняющих хирургических методов.
Существуют состояния пациента, требующие особого внимания со стороны стоматолога. В группу риска следует отнести пациентов с ревматизмом, врожденным пороком сердца, перенесших операции по поводу замещения сердечного клапана, инфекционный эндокардит, заболевания крови. Для этих пациентов существуют расширенные показания для удаления зубов, эндодонтическое хирургическое лечение проводят по строгим показаниям с обязательным назначением профилактического курса антибиотиков.
Ведение документации при эндодонтическом лечении должно включать полную запись всех манипуляций, начиная с диагноза и заканчивая описанием рентгенограммы. В амбулаторную карту пациента вносится следующая информация:
§ Обоснование диагноза;
§ План лечения;
§ Информированное согласие, которое включает следующие сведения: результаты обследования пациента, предлагаемый план лечения, осложнения, которые могут возникнуть в процессе лечения.
§ Проведенное лечение: вид и название анестезии, количество анестетика; рабочая длина каналов зуба, средства для медикаментозной обработки каналов, материал и метод обтурации корневого канала; размер и длина основного штифта; эффективность обтурации, рентгенологический контроль качества пломбирования корневого канала; сведения об осложнениях в ходе лечения; рекомендации пациенту.
Успех эндодонтического лечения зависит от:
§ Диагноза;
§ Знания топографической анатомии полости зуба и корневых каналов;
§ Хирургической и медикаментозной обработки корневого канала;
§ Адекватной корневой пломбы
Этап
Иссечение и удаление инфицированных твердых тканей зуба и формирование доступа к пульпарной камере (рис. 1). Врач должен руководствоваться анатомическими особенностями каждого зуба, морфометрическими размерами, локализацией кариозной полости, возрастными структурными изменениями твердых тканей зуба.
Рис. 1. Препарирование и формирование доступа к пульпарной камере
Этап
Вскрытие и раскрытие пульпарной камеры.
 
| Необходимо полностью удалить крышу пульпарной камеры, создать прямой доступ к устьям корневых каналов (рис. 2). Важно убрать все нависающие края, что достигается при использова-нии цилиндрических и конусовидных боров. |
Рис.2 Создание доступа к устьям корневых каналов
| 
|
| Рис.3. Вид правильно сформированной полости зуба в верхнем премоляре | Рис.4. Вид правильно сформированной полости зуба в верхнем моляре (стрелкой указано наличие 4-го канала между медиально-щечным и небным) |
| 
|
| Рис.5. Вид правильно сформированных полостей в нижних молярах (а – с 3-мя каналами, б – с 4-мя каналами) |
Этап
Расширение устья корневого канала и верхней его трети с созданием воронкообразной формы (рис. 6)
Для расширения устьев корневых каналов: Largo, Gates Glidden, orifice opener, а также шейперсы и другие вращающиеся инструменты. Этот этап зачастую игнорируется врачами-стоматологами, что сказывается на количестве осложнений при обработке корневых каналов (отлом инструментария, перфорация, создание уступов).
Навесы над устьями каналов присутствуют в 75-80% случаев при эндодонтическом лечении (Боровский, 2003).
Рис.6. расширение устьев корневых каналов Gates Glidden
Этап
Экстирпация корневой пульпы с помощью пульпоэкстрактора (рис. 7). Проводится в широких, хорошо проходимых каналах. В узких искривленных каналах использование пульпоэкстрактора не рекомендуется. Кроме пульпоэкстрактора могут использоваться рашпили, инструменты К- и Н- типа.
Рис.7. Удаление пульпы с помощью пульпоэкстрактора
Этап
Определение рабочей длины зуба. Возможно при использовании ряда методик:
§ Расчетная длина зуба и корня (соотношение коронковой и корневой части);
§ Средние значения по таблицам;
§ Рентгенологический метод;
§ Электрометрический метод.
Электрометрический метод
Основан на разнице сопротивления слизистой оболочки полости рта и тканей зуба;
§ Позволяет снизить рентгеннагрузку для пациента;
§ Помогает контролировать изменения рабочей длины в процессе инструментальной обработки корневых каналов;
§ Используется в случае возникновения сложностей при определении положения апекса рентгенологическим методом: если верхушечное отверстие расположено на боковой поверхности корня; при наложении проекций корней друг на друга или наложения проекции корня сверхкомплектного зуба; при повышенном рвотном рефлексе.
Для получения точных результатов при использовании апекслокатора:
§ Тщательно изолировать от слюны (лучше коффердам);
§ Удалить распад и размягченные ткани из корневых каналов;
§ Использовать инструментарий соответствующего размера;
§ Исключить соприкосновение инструмента с мокрыми руками;
§ Систематически проводить замену элементов питания.
Этап
Механическая и медикаментозная обработка корневого канала.
Основными целями механической обработки корневого канала являются:
§ Устранение инфекции внутри системы корневого канала;
§ Удаление пульпы или ее распада;
§ Придание корневому каналу необходимой формы;
§ Повышение эффективности действия используемых лекарственных средств.
Производится тщательная обработка всех 3-х уровней корневого канала (цервикальной, срединной, апикальной) с целью формирования оптимальной ретенции для фиксации пломбировочного материала. Корневой канал должен быть достаточно расширен на всем протяжении. При обработке корневого канала апикальное отверстие расширять нельзя. Чрезмерная обработка апикальной зоны дает резкий воспалительный процесс со стороны тканей периодонта с последующим образованием лакун и корневой резорбции, которые в дальнейшем приводят к персистирующему хроническому воспалению этих тканей. Появление крови при обработке апикальной части свидетельствует о расширении апикального отверстия и считается осложнением, которое произошло без учета рабочей длины (Боровский, 2003).
Для механической обработки корневого канала может использоваться ручной или машинный (ротационный) инструментарий (табл. 1), а также возможно их сочетанное применение.
Классификация ручного инструментария: для расширения устья канала, для прохождения канала, для расширения канала, для пломбирования канала.
Для прохождения корневых каналов:
K-Reamer, K-Flexoreamer, K-Flexoreamer Golden medium, K-Nitiflex (рис. 8).
Фирмой Керра разработана система инструментов (К-инструментов). В зависимости от назначения К-инструменты делятся на три группы:
§ К-ример – для прохождения каналов;
§ К-файл – для расширения каналов;
§ 
К-хендстрем (Н-файл) – для сглаживания неровностей стенок каналов.
Инструменты для прохождения канала более гибкие, так как их заготовка имеет на сечении форму треугольника (•). Файлы – менее гибкие, так как на сечении имеют форму четырехугольника (). Кроме того, у файла шаг винта меньше, чем у римера, что в первом случае обеспечивает лучшее снятие дентина со стенок, а во втором (у римера) – лучшую проходимость канала.
Рис. 8. обработка корневых каналов К-файлом
Для расширения корневого канала: Н-файл, S-файл
Н-файл имеет круглую заготовку (Ž), а фрезой создается круговая нарезка, которая сошлифовывает стенку канала при движении его вверх-вниз при обязательном вымывании дентинных опилок.
С помощью этого инструментария производится выравнивание стенок и удаление инфицированного дентина (рис. 9).
Рис. 9 Н-файл
Ротационный инструментарий изготовлен из никель-титанового сплава, имеет большую конусность, гибкость и предназначен для механической обработки каналов при полном вращательно движении. Ротационный инструментарий предполагает наличие специального оборудования. Все ротационные инструменты, существующие сегодня, можно разделить на инструменты, имеющие активные, пассивные и полуактивные режущие грани (классификация в табл. 1).
Табл. 1
Классификация ротационного инструментария (Б.Джонсон, 2003):
| № | Активный | Пассивный | Полуактивный инструмент |
| HERO | Profile | Quantec | |
| FlexMaster | K3 | ||
| OMNTTI | GT system | ||
| Pro Taper | Endomagic | ||
| PowR | Light Speed | ||
| RaCe File |
Активные инструменты: активные режущие грани при введении в канал и вращении без усилия активно срезают дентин и быстро проходят канал.
RaCe File
Активный режущий инструмент RaCe File с отрицательным углом в 30 градусов, срезает дентин эффективно и быстро. Глубина желобков составляет 60% внешнего диаметра инструмента (рис. 10).
Рис. 10. RaCe File
HERO
Активный инструмент HERO имеет отрицательный режущий угол 20 градусов. Его отличает большая прочность на кручение, но он более подвержен циклической усталости (рис. 11).
Рис. 11. HERO
Pro Taper
Активный инструмент Pro Taper
Выпуклый треугольник с отрицательным режущим углом 35-40 градусов. Единственный инструмент, имеющий разную конусность в пределах одного инструмента (рис. 12). Предназначен для обработки труднопроходимых и сильноизогнутых каналов. Базовый набор состоит из 6 инструментов. Группа расширяюших (Sx, S1, S2) и группа формирующих инструментов (F1, F2, F3). Имеются так же и ручные протейперы.
Рис. 12.Pro Taper
Quantec
Quantec – единственный полуактивный инструмент;
Меньшие радиальные фаски, глубокие желобки, позволяющие вмещать в себя больше опилок; однако инструмент имеет ассиметричный дизайн, касается дентина только 2-мя поверхностями (возможно смещение оси канала), грубо отшлифован, подвержен циклической усталости (рис. 13).
Рис. 13.Quantec
Пассивные инструменты:
§ симметричны,
§ имеют 3 точки контакта с тканями зуба,
§ радиальные фаски не позволяют активно срезать дентин,
§ кончик инструмента в форме пули (у инструментов фирмы Maillefer – форма летучей мыши).
Profile
Меньшая площадь контакта инструмента Profile с тканями зуба, позволяет производить обработку канала с изгибом до 90 градусов за счет модифицированной (тупой) верхушки. Profile хорошо противостоит циклической усталости. Инструмент имеет конусность 4%, 6% и 8% вместо 2% у К-файлов. U-образный желоб обеспечивает хорошую эвакуацию содержимого корневого канала во время препарирования.
GT system имеет более скругленный кончик, большее количество желобков в апикальной части (рис. 14).
Рис. 14. Profile
K3
Чрезвычайно высокая прочность на кручение;
Грубая обработка поверхности, на поперечном сечении завернутые сбоку грани (рис. 15).
Рис. 15. K3
Несмотря на различные заявления производителей, при соответствующем обучении, врач может превосходно произвести обработку канала при помощи любого из этих инструментов. Не существует идеального инструмента, обладающего одними достоинствами и лишенного недостатков.
Этап
Постоянная пломбировка корневых каналов.
Завершающим этапом лечения является пломбирование.
Полноценная обтурация корневого канала дает положительные результаты в 92-96% случаев (Боровский, 2005)
Требования к герметикам
§ Биологическая совместимость и отсутствие раздражающего действия на периодонт;
§ Бактерицидность;
§ Адгезивная способность;
§ Сохранение формы и объема после введения;
§ Устойчивость во влажной среде (тканевой жидкости);
§ Отсутствие окрашивающего эффекта на ткани зуба;
§ Продолжительное время твердения (не менее 1 часа);
§ Легкость введения и возможность выведения;
§ Рентгенконтрастность
Цинкоксид-эвгеноловые силеры (Endobtur, Endomethazon (Septodont); Tubli-Seal, Pulp Canal Sealer (Kerr); Canason (Voco) и др.)
Положительные свойства:
§ Пластичность;
§ Медленное затвердевание;
§ Удовлетворительный герметизм.
Отрицательные свойства:
§ Высокая растворимость;
§ Высвобождение формалина.
Кальцийсодержащие силеры
§ 
CRCS Hygenic, Sealapex Kerr, Apexit Vivadent, Vitapex Metadent
§ Хороший герметизм, антибактериальный эффект, остеогенный эффект;
§ Высокое водопоглощение, пористость материалов этой группы за исключением Apexit
Внесение силеров в канал может производиться ручным и машинным (рис. 23) методом.
Рис. 23. Машинный метод введения силера
Метод одного штифта
§ Канал пломбируется пастой;
§ Вводится 1 гуттаперчивый штифт, предварительно припасованный в канале.
Метод латеральной конденсации холодной гуттаперчи(рис. 24-28 табл. 2)
§ Припасовка основного штифта;
§ Введение герметика;
§ Введение основного штифта, смазанного силером;
§ Оттеснение штифта спредером к стенке канала;
§ Введение дополнительного штифта с силером;
§ Рентгенологический контроль;
§ Срезание гуттаперчи и ее расплавление разогретым инструментом на уровне устья корневого канала.
| 
| 
|
| Рис. 24. Припасовка основных гуттаперчевых штифтов в корневых каналах | Рис. 25. Основные гуттаперчевые штифты с корневым силером | Рис. 26. Оттеснение основного гуттаперчевого штифта спредером |
После припасовки основных и дополнительных штифтов производится срезание на уровне режущего края или бугров зуба и рентгенконтроль.
| 
|
| Рис. 27. Основные и дополнительные гуттаперчевые штифты в корневых каналах. | Рис. 28. Срезание гуттаперчи и ее расплавление |
Затем штифты срезаются на уровне устья корневого канала и дополнительно расплавляются с помощью разогретого инструмента.
Недостатком этого метода является возможность раскола зуба (перелом)
Факторы, влияющие на результат эндодонтического лечения
12345
Н.А. Юдина, Ю.П. Чернявский
Дата: 2019-05-28, просмотров: 238.
