Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Пренатальная (дородовая) диагностика наследственных болезней - это комплексная быстро развивающаяся область медицины, использующая УЗИ, оперативную технику (хорионбиопсия, амнио- и кордоцентез, биопсия мышц и кожи плода) и лабораторные методы (цитогенетические, биохимические, молекулярно-генетические).
Эффективность медико-генетического консультирования значительно возрастает, благодаря использованию современных методов пренатальной диагностики. При ее помощи возможно задолго до рождения ребенка определить заболевание и, если необходимо, прервать беременность. Забота семьи о здоровье будущего ребенка требует оценки генетических и средовых факторов риска исхода беременности и использование методов пренатальной диагностики.
Показаниями к проведению пренатальной диагностики являются:
- точно установленное наследственное заболевание в семье,
- возраст матери выше 35 лет, отца - от 40 лет,
- наличие в семье заболевания, связанного с полом,
- наличие структурных перестроек хромосом у одного из родителей (особенно транслокаций и инверсий),
- гетерозиготность обоих родителей по одной паре аллелей при аутосомно-
рецессивном заболевании,
- наличие в анамнезе беременной длительной работы на вредных для здоровья производствах или проживания в местах с повышенным радиационным фоном и др.,
- повторные спонтанные прерывания беременности или рождение ребенка с врожденными пороками развития, сахарный диабет, эпилепсия, инфекции у беременной,
лекарственная терапия.
Необходимые условия пренатальной диагностики:
1. Врачи, определяя показания к инвазивной пренатальной диагностике, должны знать ограничения метода.
2. Пренатальная диагностика должна включать два этапа. Первый этап -
выявление семей с повышенным риском неблагополучного в генетическом плане исхода
113
беременности и использование методов просеивающей диагностики. Второй этап - уточняющая пренатальная диагностика. Инвазивные или неинвазивные, лабораторные, дорогостоящие, трудоемкие методы уточняющей диагностики применяют только у женщин с факторами риска.
3. Специалисты по пренатальной диагностике (акушер-гинеколог, врач-генетик,
врач лаборант-генетик) должны знать диагностические ограничения метода в их лаборатории.
4. Специалисты должны строго соблюдать стандарты определений показаний и выполнения процедур и лабораторных анализов осуществлять текущий контроль качества работы, а также иметь статистику исходов беременностей и расхождений диагнозов.
Контроль - после абортов или после рождения ребенка.
Методы пренатальной диагностики:
1) Просеивающие:
- определение концентрации а-фетопротеина (АФП);
- выявление уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ);
- определение уровня несвязанного эстриола;
- определение ассоциированного с беременностью плазменного белка А;
- выделение клеток или ДНК плода из организма матери.
2) Неинвазивные:
- ультразвуковое исследование плода (УЗИ).
3) Инвазивные (таблица 24): - биопсия хориона и плаценты;
- амниоцентез (прокол плодного пузыря для получения околоплодной жидкости); - кордоцентез (взятие крови из пуповины); - фетоскопия (введение зонда и осмотр плода).
| Таблица 24. | |||
| Инвазивная диагностика | |||
| Биопсия ворсин хориона | Сроки | Цитогенетическое исследование | |
| Трансцервикальная | 1 триместр | Биохимическое исследование | |
| 8-10 недель | |||
| Трансабдоминальная | С 11-22 недель | - | Молекулярно-генетическое исследование |
| плацентобиопсия | |||
| Амниоцентез | Ранний | Цитогенетическое исследование | |
| 9-11 недель | |||
114
| Трансвагинальный | Общепринятый | 15-18 | Биохимическое исследование |
| недель | |||
| Трансабдоминальный | Молекулярно-генетическое исследование | ||
| Кордоцентез | II триместр | Цитогенетическое, биохимическое и | |
| 18-22 неделя | молекулярно-генетическое исследования, | ||
| диагностика болезней крови плода, ВУИ, | |||
| иммунодефицитных состояний. | |||
| Фетоскопия | II триместр | Визуализация внешних ВПР | |
| (не используется) | 18-23 неделя | ||
| Биопсия тканей плода | II триместр | Печень | |
| 14-16 неделя | Кожа | ||
9.3 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ПО ТЕМЕ «ПРОФИЛАКТИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ»
Выберите один из предложенных ответов
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ АФП В КРОВИ БЕРЕМЕННОЙ ЯВЛЯЕТСЯ СКРИНИРУЮЩИМ МЕТОДОМ
1) хромосомной патологии
2) наследственных ферментопатий
3) врожденных пороков развития
4) гетерозиготности по гену ганглиозидоза Сm2 (болезнь Тея-Сакса)
5) гемоглабинопатий
2. КРИТЕРИИ БИОХИМИЧЕСКОГО СКРИНИНГА
1) диагностическаязначимость (небольшой процент ложноположительных и отсутствие ложноотрицательных результатов)
2) стоимость диагностической программы не должна превышать стоимости содержания обществом больных
3) при положительном результате отсутствие необходимости в проведении повторного исследования с целью подтверждения диагноза
4) дорогостоящее лечение, при сомнительной эффективности
115
3. ГЕНЕТИЧЕСКИЙ РИСК
1) вероятность иметь определённое заболевание в течение жизни
2) вероятность возникновения наследственной болезни или болезни с наследственной предрасположенностью
3) вероятность внутриутробной гибели плода
4. СОСТОЯНИЯ, ДИАГНОСТИРУЕМЫЕ У ПЛОДА С ПОМОЩЬЮ УЗИ
1) фенилкетонурия
2) анэнцефалия
3) муковисцидоз
4) синдром Марфана
5) целиакия
5. СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ ДЛЯ АМНИОЦЕНТЕЗА
1) 7-8 неделя
2) 11-12 неделя
3) 16-18 неделя
4) 24-26 неделя
5) 36-37 неделя
6. ВЫСОКИЙ ГЕНЕТИЧЕСКИЙ РИСК РАЗВИТИЯ НАСЛЕДСТВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
1) 20-25%
2) 5-10%
3) 10-20%
4) 40-50%
7. СОСТОЯНИЯ, ДИАГНОСТИРУЕМЫЕ С ПОМОЩЬЮ БИОПСИИ ХОРИОНА
1) наследственные дефекты обмена веществ, хромосомные синдромы
2) множественные врождённые пороки развития
3) многоплодная беременность
4) изолированные врождённые пороки развития
5) единственный плод
8. КОРДОЦЕНТЕЗ ПРОВОДЯТ ПРИ ПОВЫШЕННОМ РИСКЕ
1) хромосомные синдромы, обусловленные структурными мутациями
2) наследственные болезни крови
3) всего вышеперечисленного
4) хромосомные синдромы, обусловленные числовыми мутациями
9. ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
1) предупреждение зачатия детей с наследственными болезнями
116
2) предотвращение развития унаследованного заболевания
3) фенотипическая коррекция дефекта
10. ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
1) предупреждение развития заболевания у ребёнка
2) мероприятия по предотвращению беременности при высоком риске рождения больного ребёнка
3) диагностика болезни у эмбриона или плода
4) оценка риска развития заболевания у будущего ребёнка
5) диагностикагетерозиготного носительства рецессивных патологических генов у беременной
10. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИИ
Терапия любого наследственного и ненаследственного заболевания направлена на устранение причины болезни (этиологическая терапия), механизма болезни (патогенетическая терапия) и симптомов болезни (симптоматическая терапия).
Большинство наследственных болезней, благодаря прогрессу генетики, успешно лечатся. В США и Канаде проведена оценка лечения 65 наследственных болезней обмена. Методы лечения: предупреждение накопления субстрата (33% болезней), возмещение продукта (25%), возмещение фермента и кофермента (15%), трансплантация органов и тканей (22%).
Резистентность (невосприимчивость) наследственной патологии к терапии объясняет преимущественное применение в настоящее время симптоматической терапии, тогда как радикальная этиологическая и патогенетическая терапия большинства форм наследственной патологии отсутствует, или находится на стадии разработки. Главным остается принцип индивидуализации - лечить больного, а не болезнь.
10.1 ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Этиологическая терапия наследственной патологии занимает особое место в
молекулярной медицине, ибо только она позволяет полностью устранить причину болезни. Радикальная терапия нацелена на замену:
•мутантного гена в поврежденной клетке его нормальной копией - генотерапия; •поврежденных соматических клеток стволовыми клетками - клеточная терапия; •поврежденных тканей новыми тканями - тканевая терапия.
В молекулярной медицине появились и интенсивно развиваются нанотехнологии, нано-биотехнологии и наномедицина.
Генотерапия как метод коррекции генетических дефектов. В экспериментах с
117
РНК- и ДНК-содержащими вирусами опухолей (начало 70-х годов) выявлена способность вирусов переносить гены в трансформированные клетки и сформулирована концепция использования вирусов как переносчиков генов, т.е. концепция создания векторной системы (рекомбинантная ДНК). В 80-х годах была доказана высокая эффективность переноса генов векторами в клетки млекопитающих in vitro и in vivo.
Принципиальные вопросы генной терапии у человека решены. Во-первых, гены можно изолировать вместе с фланкирующими (пограничными) областями, содержащими в себе важные регуляторные последовательности. Во-вторых, изолированные гены нетрудно встроить в чужеродные клетки. «Хирургия» трансплантации генов многообразна.
Генная терапия развивается удивительно быстро. Первый протокол генной терапии у человека был составлен в 1987 г., проверен в 1989 г., а с 1990 г. уже началась генная терапия больных. На данный момент 60% клинических испытаний по генной терапии находятся на 1-
й фазе (определение токсигенности и проверка безопасности введения генных конструкций), 20% - на стадии оценки эффективности переноса гена и лечебной эффективности и только около 2% - в фазе оценки терапевтической эффективности. В настоящее время насчитывается около 60 болезней, при которых проходят испытания методов генной терапии
(семейная гиперхолестеринемия, болезнь Гоше, наследственные формы низкорослости, муковисцидоз, различные формы рака, иммунодефициты и др.).
Генная терапия осуществляется двумя путями: через трансгеноз изолированных из организма соматических клеток in vitro или через прямой трансгеноз клеток в организме in vivo.
Трансгеноз (перенос генетического материала) направлен на соматические клетки-мишени, заранее выделенные из организма (лимфоциты, клетки костного мозга, фибробласты, опухолевые клетки). Наиболее эффективными переносчиками ДНК в клетки являются «природные шприцы» - вирусы. Совершенствование невирусных методов (химических и физических) продолжается, для исключения введение чужого генетического материала.
Конечный этап трансгеноза соматических клеток - это реимплантация трансгенных клеток-мишеней. Она может быть органотропной (печеночные клетки вводят через воротную вену) или эктопической (клетки костного мозга - через периферическую вену).
Прямой трансгеноз (in vivo) осуществляется путем создания рекомбинантного генетического вектора с заданным геном, тканеспецифическим (органотропным) или неспецифическим, трансгеноз происходит в клетках-мишенях или в любых клетках организма.
Генотерапия основана на коррекции генетических дефектов путем введения в
118
«больную» клетку молекул специфического лекарства, придающего ей ранее несвойственные нормальные функции. В роли лекарства выступает клонированный ген или искусственно синтезированная молекула мРНК.
Обнадеживающие результаты применения генотерапии и клеточной терапии были получены при лечении больных с гемофилией В, глиобластомой, муковисцидозом и семейной гиперхолестеринемией, многих формах рака, тяжелых инфекционных заболеваний (бешенство, столбняк, СПИД) и миодистрофии Дюшенна.
В настоящее время находится на стадии разработки терапия опухолей (60% испытаний), МБ (12%,), сердечнососудистых болезней (8%) и инфекционных болезней (6%), включая СПИД и гепатит В. По экспертным оценкам, шансы на успех составляют 60-70%.
Существуют три подхода к генотерапии.
Первый подход - введение нормальных генетических структур при сохранении патологических копий.
Второй подход - подавление экспрессии продуктов дефектного гена путем:
•введения генов-убийц;
•блокирования экспрессии онкогенов;
•введения в опухолевые клетки нормальных копий генов-супрсссоров опухолевого роста. Третий подход - повышение иммунореактивности клеток-мишеней или активация
иммунной системы организма.
Все три подхода перспективны для лечения онкологических и вирусных заболеваний. Варианты практического применения генной терапии приведены ниже. Недостаточность аденозиндезаминазы. Девочка 4-х лет (США) страдала первичным
иммунодефицитом (тяжелая комбинированная форма), обусловленным мутацией в гене аденозиндезаминазы. Все 4 года девочка жила в стерильном боксе. Лимфоциты больной заранее были отделены от остальных элементов крови, Т-лимфоциты стимулированы к росту. Затем in vitro в них был введен ген аденозиндезаминазы с помощью ретровирусного вектора. Приготовленные таким образом «генно-инженерные» лимфоциты были возвращены
в кровоток. Данное событие произошло 14 сентября 1990 г., эта дата считается днем рождения практической генной терапии. С этого года стал выходить журнал «Генная терапия».
Семейная гиперхолестеринемия. Рецепторы ЛПНП, играющие ключевую роль в обмене холестерина, синтезируются в клетках печени, которые являются клетками-
мишенями. Больной была сделана частичная (около 15%) гепатэктомия. Удаленную долю печени промыли раствором коллагеназы, получили 6 млн. гепатоцитов и вырастили в чашках на питательной среде. Во время роста в культуре для включения нормального гена ЛПНП
119
использовали ретровирусный вектор как передающий агент. Трансгенные гепатоциты были собраны и введены пациентке через катетер в воротную вену (чтобы клетки достигли печени). Через несколько месяцев при биопсии печени обнаружили, что в некоторых клетках функционирует новый ген. Содержание ЛПНП в крови упало на 15-30%. Улучшение состояния больной позволило проводить лечение только лекарствами, снижающими уровень холестерина.
Дата: 2019-05-28, просмотров: 317.