Заболевания и смертность новорожденных могут быть следствием неблагоприятного течения родов.

    Оценка состояния плода.

- до родов

o НСТ- наружный мониторинг

o биофизический профиль

o сократительный стрессовый тест

o график двигательной активности плода

o УЗИ, допплерометрия.

- во время родов

o НСТ – наружный мониторинг

o допплерометрия

o пульс – оксиметрия плода.

- после родов

o клинические проявления (судороги, вялое сосание, нарушение двигательной активности)

o шкала Апгар

o рН пуповины крови.

    Нестрессовый тест

- Базальный ритм – преобладающие показатели ЧСС за промежуток времени 10 минут и более. Нормальный базальный ритм 110-160 в минуту. Брадикардией считают ритм менее 110 в минуту, тахикардией – более 160 в минуту.

- Вариабельность сердечного ритма плода бывает двух типов:

o Кратковременная (от удара к удару) вариабельность – колебание ЧСС за короткие промежутки времени. Нормальная кратковременная вариабельность – отклонение ЧСС более чем на 5 в минуту от базального ритма.

o Долговременная вариабельность – колебания ЧСС за более продолжительные интервалы времени (более 2 минут). Нормальной долговременной вариабельностью считают 3-5 циклов изменения ЧСС в минуту.

- Акцелерации – периодические транзиторные увеличения ЧСС плода более чем на 15 в минуту, продолжающиеся не менее 15 секунд. Акцелерации часто сопровождают двигательную активность плода.

- Децелерации – периодически транзиторные уменьшения ЧСС плода, обычно возникающие при сокращениях матки. Выделяют ранние, вариабельные и поздние децелерации (в зависимости от их формы и времени возникновения относительно сокращений матки).

- Варианты сердечного ритма плода во время родов классифицируются следующим образом:

o реактивный – нормальный базальный ритм, нормальная вариабельность и акцелерации;

o подозрительный или сомнительный;

o угрожающий или патологический: включает брадикардию, тахикардию, уменьшенную вариабельность и выраженные вариабельные или поздние децелерации;

- Интерпретация результатов НСТ в значительной степени субъективна, потому во всех случаях необходимо учитывать гестационный возраст, наличие или отсутствие врожденных аномалий и сопутствующих клинических факторов риска.

- При недоношенности или ЗВУР плод менее устойчив к эпизодам снижения плацентарной перфузии, более предрасположен к гипоксии и ацидозу.

- Только два интранатальных варианта сердечного ритма плода ассоциируются с неблагоприятным прогнозом:

o повторные выраженные вариабельные децелерации (уменьшение ЧСС менее 80 в минуту более 60 секунд)

o повторные поздние децелерации.

- Лекарственные средства, влияющие на ЧСС плода в родах:

- Необычные варианты сердечного ритма плода:

o сальтоторный ритм – выраженные колебания сердечного ритма. Может отражать сжатие пуповины;

o λ – ритм – акцелерации с последующей децелерацией. Патологического значения не имеет;

o синусоидальный ритм (нормальный базальный ритм с пониженной вариабельностью и периодическими синусоидальными колебаниями с частотой 2-5 циклов в минуту и амплитудой колебаний ЧСС 5-15 в минуту). Наиболее часто коррелируется с анемией у плода. Синусоидальный ритм характерен для хориоамнионита, угрожающей внутриутробной смерти плода и применении лекарственных средств.

- Гипоксическую ишимическую энцефалопатию (ГИЭ) следует рассматривать как маркер родовой асфиксии и предиктор отдаленного прогноза.

ГИЭ – можно считать следствием асфиксии в родах только при наличии следующих признаков

o выраженный метаболический смешанный ацидоз (рН менее 7,0) в анализах артериальной крови из пуповины;

o оценка по шкале Апгар 0-3 балла в течение 5 минут и более;

o неврологические расстройства у новорожденного (судороги, кома);

o полисистемная органная дисфункция.

Прогноз.

    Не более 15% случаев детского церебрального паралича и задержки умственного развития является следствием гипоксической ишемической энцефалопатии.

Протокол ведения

Дородовое излитие околоплодных вод (ДИВ)

МКБ-10: О42 Преждевременный разрыв плодных оболочек

    Определение:

    Разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности при гестационном сроке более 22 недели.

    «ДИВ до начала преждевременных родов» - при разрыве плодных оболочек до 37 полных недель беременности.

    «ДИВ до начала срочных родов» - при разрыве плодных оболочек начиная с 37 недели беременности.

    Дородовое излитие околоплодных вод осложняет течение беременности в 5-15 % случаев, но связано с 40% преждевременных родов и как следствие является причиной значительной части неонатальной заболеваемости и смертности.

    Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИВ при недоношенной беременности:

- недоношенность,

- сепсис,

- гипоплазия легких.

    Риск для матери связан, прежде всего, с хорионамнионитом. Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ.

    Диагностика:

    Во многих случаях диагноз очевиден в связи с внезапно хлынувшим из влагалища потоком прозрачной жидкости с характерным запахом и затем продолжающимися выделениями небольшими порциями.

    Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика может быть затруднена.

    Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:

1. Предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество выделений через 1 час

2. Произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами – жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз.

3. Попросить пациентку покашлять, выделения из цервикального канала должны при этом усилиться.

4. Провести «нитразиновый тест» (15 % ложноположительных ответов)

5. Провести «цитологический тест (папоротника)» (частота ложно отрицательных ответов более 20 %).

6. Провести УЗИ – олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ.