Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Причина стремительных родов неясна. Стремительные роды чаще всего наблюдаются у повторнородящих женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы.
Факторы риска стремительных родов:
- наличие в анамнезе быстрых родов, родовой травмы и мертворождений;
- большое число родов в анамнезе;
- ИЦН;
- маловесный плод;
- вегетоневрозы.
Для стремительных родов характерно внезапное, бурное начало родовой деятельности. Очень сильные схватки следуют одна за другой и через короткие паузы и быстро приводят к полному раскрытию маточного зева. После излития вод немедленно начинаются бурные и стремительные потуги.
Подобное течение родов угрожает матери опасностью преждевременной отслойки плаценты, часто сопровождается глубокими разрывами шейки матки.
Быстрое опорожнение матки может привести к её атонии, реже – к эмболии околоплодными водами.
Со стороны плода – высокий риск гипоксии и травматизма, внутричерепных кровоизлияний.
Диагноз ставится на основании клинической картины. При ведении стремительных родов требуется тщательное наблюдение за характером сократительной деятельности матки и сердцебиением плода.
Лечение:
Токолитическая терапия до нормализации родовой деятельности.
Гексопреналин в/в капельно (с 5-8 капель/минуту, постоянно увеличивая дозу) 50 мл в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида
или Ритадрин в/в капельно 50мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида
или Фенотерол 0,5 мл в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Для нивелирования побочных эффектов:
Веропамил 5 мл в/в медленно, однократно.
Анальгетики и спазмоанальгетики:
Метамизол натрия 5 мл в/в или Тримеперидин 2% раствор, 1 мл в/в однократно.
Положение роженицы на боку, противоположному позиции плода, и принимать роды тоже на боку.
Профилактика кровотечения:
При наличии в анамнезе беременной стремительных родов показана госпитализация в родильный дом до наступления родовой деятельности.
Если предыдущие роды были стремительные и закончились неблагоприятно для плода – необходимо своевременно решить вопрос о плановом кесаревом сечении в интересах плода.
Протокол ведения
Слабость потуг
Слабость потуг характеризуется их недостаточностью вследствие слабости мышц брюшного пресса или утомлении.
Слабость потуг подразделяется на первичную и вторичную.
Тормозит развитие потуг переполнение мочевого пузыря, желудка, кишечника. Слабость потуг нередко возникает у рожениц, у которых с целью ускорения родов стараются вызвать так называемые преждевременные потуги.
Клинически слабость потуг выражается в удлинении периода изгнания. Потуги становятся кратковременными, слабыми и редкими. Продвижение предлежащей части плода задерживается или приостанавливается.
Дифференцировать слабость потуг следует от:
- вторичной слабости родовой деятельности,
- клинического несоответствия размеров таза матери и головки плода.
При слабости потуг используют стимулирующие матку средства – окситоцин:
в/в 5 ЕД окситоцина в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия вводят с 8-10 капель/минуту, каждые 5-10 минут увеличивают на 5 капель. Скорость введения окситоцина доводят до 40 капель/минуту.
Клиническая эффективность введения окситоцина сопровождается частотой потуг до 5 за 10 минут, удлинении до 90 секунд.
Повышение энергетического обеспечения:
Аскорбиновая кислота 5% раствор 3 мл в 2о мл 25-40% растворе глюкозы;
Кальция глюконат 10% раствор 10 мл;
Если введение окситоцина в течение 1 часа не усиливает сокращение матки, то дальнейшая стимуляция потуг нецелесообразна.
Родоразрешение проводится в зависимости от акушерской ситуации: кесарево сечение, акушерские щипцы.
Во втором периоде родов – непрерывный КТГ-контроль.
РАЗДЕЛ 3. ОСЛОЖНЕНИЯ РОДОВ И РОДОРАЗРЕШЕНИЯ.
Протокол
Родовозбуждение
Оценка состояния беременной до родовозбуждения.
- подтверждаются наличие показаний для родовозбуждения;
- определяются противопоказания к родам через естественные родовые пути;
- подтверждается срок беременности;
- определяется масса плода (клинически и с помощью УЗИ);
- определяют положение плода;
- оценивают размеры таза и его соответствие размерам головки плода;
- оценивают состояние шейки матки (шкала Бишопа);
- оценивают необходимость и риск родовозбуждения;
- оформляют письменное согласие на родовозбуждение.
Показания для индукции срочных родов.
Абсолютные показания:
- показания со стороны беременной
o преэклампсия/эклампсия
o сахарный диабет
o хронические заболевания почек, легких;
- показания со стороны плода
o хориоамнионит
o неудовлетворительные результаты исследований состояния плода
o ЗВУР
o переношенная беременность (более 42 недель)
o изоиммунизация;
- маточно-плацентарные показания:
o отслойка плаценты.
Относительные показания:
- показания со стороны матери
o хроническая артериальная гипертензия (АГ)
o АГ, связанная с беременностью
o гестационный сахарный диабет
o риск быстрых родов;
- показания со стороны плода
o преждевременное излитие вод
o макросомия
o смерть плода
o наличие в анамнезе мертворождения
o врожденные пороки развития;
- маточно-плацентарные показания
o маловодие неясной этиологии.
Противопоказания для родовозбуждения
- генитальный герпес в активной стадии
- сопутствующие соматические заболевания тяжелой степени
- неправильное предлежание
- дистресс плода
- предлежание плаценты
- предлежание сосудов пуповины
- рубец на матке после корпорального кесарева сечения
| Родовозбуждение – вмешательство, направленное на инициирование родов до их самостоятельного начала с целью достижения влагалищного родоразрешения. Приемлемым сроком начала родовозбуждения считают период, при котором положительный эффект для беременной или плода от прерывания беременности превышает таковой от её продолжения, что зависит от срока гестации. |
Успех родовозбуждения в значительной степени зависит от состояния шейки матки.
Оценка состояния шейки матки проводится по шкале Бишопа: благоприятное (6 или более) - вероятность успешного родовозбуждения высока, при менее 6 баллов – показано ускорение созревания шейки матки
Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки (Е.Н.Bishop)
| Признак | степень «зрелости», балл | |||
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
| Раскрытие шейки матки, см | 0 | 1 - 2 | 3 – 4 | ≥5 |
| Сглаженность шейки матки, % | 0-30 | 40 - 60 | 60 - 70 | ≥80 |
| Место нахождения предлежащей части плода | -3 | -2 | -1,0 | ≥+1 |
| Консистенция шейки матки | плотная | размягчена | мягкая | - |
| Место расположения предлежащей части плода | кзади | срединное | кпереди | - |
Место нахождения предлежащей части плода (головки):
- 3 головка над входом в малый таз;
- 2 головка прижата ко входу в малый таз;
- 1 головка малым сегментом во входе в таз;
0 головка большим сегментом во входе в таз;
+1 головка в широкой части полости малого таза;
+2 головка в узкой части полости малого таза.
Методы ускорения созревания шейки матки:
| Гигроскопические дилататоры | Ламинарии (высушенные водоросли) |
| Медикаментозные методы | Наиболее физиологически обоснованным методом является применением простагландинов: |
| Препедил-гель – наконечники вводят в цервикальный канал до внутреннего зева. После введения пациентка остается лежать в положении на спине 30 минут. Если в течение 6 часов не наступает зрелость шейки матки, то препарат вводят повторно через 6 или 12 часов | |
| Простин Е2, вагинальный гель - 1,0 вводится в задний свод. Положение лежа на спине 30 минут. Повторное введение через 6 или 12 часов. | |
| Простин, влагалищные таблетки (содержат 0,5 мг динопроста) – вводят в задний свод влагалища с перерывом в 1 час. | |
| Простенон-гель – вводят в цервикальный канал до внутреннего зева. Повторное введение через 12 часов. |
В 80% случаев при введении простагландинов через 6 – 12 часов определяется созревание шейки матки.
А при введении простагландинов при зрелой шейки матки развивается родовая деятельность.
Методы родовозбуждения:
1. Назначение простагландинов Pr Е2 – повышает вероятность влагалищных родов (Препедил-гель, простенон-гель вводят в цервикальный канал);
2. Окситоцин (после амниотомии);
3. Антагонисты рецепторов прогестерона (мифепристон) – ускоряют созревание шейки матки и могут применяться до родовозбуждения;
4. Амниотомия – сама по себе способствует родовозбуждению.
Применение окситоцина в интранатальный период.
Схема 1.
Доза: Вводимый окситоцин дозируется в миллиединицах в минуту с помощью шприцевого насоса.
1 мл окситоцина (5 ЕД) разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Введение начинают с 1,2 мл/час, увеличивая количество через каждые 15 минут.
1,2 мл/час – 2 миллиединицы окситоцина
2,4 мл/час – 4 миллиединицы окситоцина
9,6 мл/час – 8 миллиединиц окситоцина
19,2 мл/час – 32 миллиединицы окситоцина.
Схема 2.
Доза окситоцина 5 ЕД разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
Скорость инфузии увеличивается.
1-ый час – 2 миллиединицы окситоцина
2-ой час – 3 миллиединицы окситоцина
3-ий час – 6 миллиединиц окситоцина
4-ый час – 8 миллиединиц окситоцина.
Схема 3.
Эффект ниже, чем при использовании дозатора (шприцевого насоса).
Дозирование окситоцина в каплях в минуту:
5 ЕД (1мл) окситоцина разводят в 400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия.
Смесь вводят капельно, начиная с 8 капель/минуту, постепенно увеличивая количество капель каждые 5-10 минут на 5 капель до получения желаемого эффекта. Максимальное количество капель доводят до 40 капель/минуту (максимальная дозировка).
Схема 4.
5 ЕД окситоцина разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия . Введение раствора производят шприцевым насосом.
1-ый час – 2 миллиединицы окситоцина
2-ой час - 3 миллиединицы окситоцина
10 ЕД окситоцина разводят в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия
3-ий час – 6 миллиединиц окситоцина
4-ый час – 7 миллиединиц окситоцина
Протокол ведения
Индукция родов
Индукция родов – это искусственная стимуляция начала родового процесса до спонтанного начала изгнания фетоплацентарного комплекса.
Показания.
- переношенная беременность - 42 полных недели гестации, 41 полная неделя гестации является сроком, при котором необходимо коллегиально принять решение по поводу дальнейшего ведения беременности, возможно, индукции родов;
- возможный дистресс плода;
- заболевания матери, влияющие на её жизненные функции:
§ сахарный диабет
§ гломерулонефрит
§ тяжелые заболевания легких
§ хроническая гипертензия
§ ГБ
§ антифосфолипидный синдром
§ подозрение или доказанный хорионамнионит
§ мертвый плод
§ социальные или географические причины (быстрые роды в анамнезе, удаленность от родильного отделения, психосоциальные причины).
| Индукция родов целесообразна, когда риск от пролонгирования беременности превышает риск самой индукции или преимущества вагинального родоразрешения значительно превышают возможные осложнения со стороны матери и плода. |
Эти вопросы преимущества и потенциального риска требуют обязательного обсуждения с беременной и желательно с членами её семьи.
| Индукция родов проводится только при наличии информированного согласия женщины. |
Потенциальный риск индукции родов.
- рождение незрелого плода
- оперативных вагинальных родов
- кесарева сечения
- гипертонической родовой деятельности
- патологической КТГ
- разрыва матки
- выпадения пуповины во время производства амниотомии.
Необходимые условия для успешной индукции родов:
- оценка показаний и противопоказаний
- более точный подсчет гестационного срока (УЗИ 12-14 недель)
- оценка состояния плода
- «зрелая» шейка матки (оценка по шкале Бишопа > 6 баллов).
Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки (Е.Н.Bishop)
| Признак | степень «зрелости», балл | |||
| 0 | 1 | 2 | 3 | |
| Раскрытие шейки матки, см | 0 | 1 - 2 | 3 – 4 | ≥5 |
| Длина шейки матки, см | > 4 | 3-4 | 1-2 | < 1 |
| Расположение предлежащей части плода относительно седалищных остей, см | на 3 см выше | на 2 см выше | на 1 см выше или на уровне остей | на 1-2 см ниже |
| Консистенция шейки матки | плотная | размягчена | мягкая | - |
| Положение шейки относительно проводной оси таза | кзади | среднее | по проводной оси | - |
Оценка: до 6 баллов – незрелая
6 баллов и более – зрелая.
Подготовка шейки матки к индукции:
- простагландины
интрацервикально
интравагинально
мизопростол
- механические методы.
Методы индукции родов.
1. Методом выбора индукции родов при «зрелой» шейки матки является амнитомия + окситоцин.
- перевод в родовой блок в 6 часов утра
- амниотомия
- оценка качества и количества околоплодных вод
- ведение партограммы
- выжидательная тактика в течение 3-х часов, свободное поведение пациентки
- при отсутствии родовой деятельности после 3 часов – окситоцин в/в
- тщательное наблюдение за пациенткой
- КТГ
- пациентка не должна оставаться одна
- родоусиление проводится методом титрования до получения эффекта 3-4 схватки за 10 минут по 40 сек продолжительностью.
Схема введения окситоцина
- 5 ЕД Окситоцина развести в 400 мл 0,9% раствора Хлорида натрия
- введение начать с 4 капель/минуту (2,5 мЕд/мин)
- увеличивать скорость инфузии каждые 30 минут на 4 капли/минуту, до 3-4 схваток за 10 минут
- поддерживать дозу Окситоцина той концентрации, которая оказалась достаточной
- продолжительность введения Окситоцина до родоразрешения и первые 30 минут после родов
- обязательна периодическая КТГ: каждый час продолжительностью не менее 20 минут, исключая случаи, когда показано постоянное мониторирование
- в случае гиперстимуляции (любые схватки продолжительностью более 60 см с частотой 5 и более за 10 минут)
- остановить инфузию Окситоцина
- в/в медленно в течение 10 минут вести Гинипрал в дозе 10 мкг
- адекватные схватки чаще достигаются при скорости введения 12 мЕд/минут, что соответствует 20 каплям/минуту
- максимально допустимая скорость введения Окситоцина 20 мЕд/мин/32 капель/минуту
- в исключительных случаях она не может превышать 50 капель/минуту/32 мЕд/минуту
- эффективность индукции оценивается через 3 часа с начала введения окситоцина по достижении дозы 12 мЕд/минуту
- при неэффективности индукции роды закончить операцией кесарева сечения
2. Методы выбора индукции родов при «незрелой» шейки матки является индукция простагландинами.
Показания:
- тяжелая форма преэклампсии
- антенатальная гибель плода
Схема применения Мизопростола (Сайтотека) в таблетках, вводимых интравагинально
- проводится в условиях родового блока
- поместить 25 мкг препарата в задний свод
- повторить введение в той же дозе через 6 часов
- при отсутствии эффекта следующая доза может быть повышена до 50 мкг, вводимая также через 6 часов
- не использовать более 50 мкг при родовом введении и более 200 мкг в общей дозировке
- использование окситоцина возможно через 6 часов после введения последней дозы Мизопростола
- обязательна запись КТГ.
3. Схема применения простагландина Е2 в гелевых формах, вводимых интравагинально и интрацервикально
- проводится в условиях родового блока
- поместить дозу простагландина Е2 в цервикальный канал
- при отсутствии эффекта повторить введение в той же дозе через 6 часов после введения последней дозы
- обязательна запись КТГ.
Не используйте внутривенные формы простагландинов для индукции родов.
Протокол ведения
Дата: 2019-05-28, просмотров: 163.