Показания: раны, ожоги и отморожения в области носа.
Приготовить: стерильный перевязочный материал, стерильные лотки, стерильный пинцеты, бинт шириной 20 см, ножницы, оснащение для туалета раны; емкости для отработанного материала, контейнеры с дезинфицирующими растворами.
Подготовка к манипуляции:
1. Медицинская сестра полностью подготовлена к выполнению манипуляции: одета в костюм (халат), маску, перчатки, колпак, сменную обувь.
2. Подготовить все необходимое для выполнения манипуляции.
3. Провести психологическую подготовку, объясните пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получите его информированное согласие.
4. Придать пациенту удобное положение: расположить пациента так, чтобы быть лицом к пациенту (обеспечение возможности контроля за состоянием пациента).
Выполнение манипуляции:
1. Провести обработку раны, наложить стерильную салфетку.
2. Отрезок бинта длиной 70 – 80 см разрезать с двух сторон строго по середине. Длина разрезов должна составлять 30 – 35 см.
3. Наложить повязку неразрезанной частью на нос.
4. Разрезанные части бинта перекрестить и связать попарно на шее и затылке.
Окончание манипуляции:
1. Уточнить у пациента о его самочувствии.
2. Снять перчатки, поместить их в дезинфицирующий раствор.
3. Вымыть руки, осушить полотенцем.
Профессиональная ситуация № 31
В терапевтическом отделении пациент, страдающий гипертонической болезнью, пожаловался медсестре на то, что у него появилась одышка, чувство “нехватки воздуха”, кашель с выделением розовой пенистой мокроты. При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание шумное, клокочущее, изо рта выделяется розовая пенистая мокрота, ЧДД 35 в мин. Тоны сердца глухие, пульс 120 в мин, АД 210/110 мм рт. ст.
Задания:
1. Определите неотложное состояние, развывшееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику подачи кислорода с пеногасителем.
РЕШЕНИЕ
1. У пациента на фоне гипертонического криза (АД 210\110)развилась острая левожелудочковая недостаточность (отек легких), о чем свидетельствуют одышка, шумное клокочущее дыхание, кашель с розовой пенистой мокротой.
2. Алгоритм действий м/с:
а. Вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б. Обеспечить положение сидя с опущенными ногами для уменьшения притока венозной крови к сердцу, создать абсолютный покой, освободить от стесняющей одежды для улучшения условий дыхания;
в. Очистить ротовую полость от пены и слизи, с целью удаления механических препятствий прохождению воздуха;
г. Обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода через пары этилового спирта с целью улучшения условий оксигенации и профилактика пенообразования;
д. Наложение венозных жгутов на конечности с целью депонирования крови( по назначению врача)
е. Обеспечить контроль за состоянием пациента(АД, пульс, ЧДД)4
ж. Приготовить к приходу врача: гипотензивные препараты(анаприлин), мочегонные(лазикс), строфантин;
з. Выполнить назначения врача.
3. Техника выполнения:
Подача кислорода через аппарат Боброва
1.Вымыть руки на гигиеническом уровне, одеть перчатки.
2.Подготовить к работе аппарат Боброва: налить в чистую стеклянную емкость дистиллированную воду на 2/3 объема, температурой 300С – 400С и завинтить винт до упора на пробке для обеспечения герметичности соединения. Провести контроль уровня воды в аппарате – в воду погружена только одна стеклянная трубка.
3.Подсоединить к стеклянной трубке аппарата (погруженной в воду) переходную поливинилхлоридную трубку и подсоединить ее свободный конец к вентилю на системе для централизованной подачи кислорода.
4.Подсоединить к другой стеклянной трубке аппарата (находится над водой) воронку. Можно присоединить носовую канюлю.
5. Открыть кран на системе подачи кислорода и отрегулировать скорость подачи кислорода (4-5 литров в минуту). Для контроля скорости подачи кислорода – поднести воронку, через которую поступает кислород, к ладони другой руки и убедиться, что кислород поступает с умеренной силой.
6.Поднести воронку ко рту пациента или присоединить к пациенту носовую канюлю.
7.Попросить пациента дышать правильно: вдох через рот, выдох через нос (если он дышит через воронку).
8.Осуществлять подачу кислорода в течение 40-60 минут.
9.Для прекращения подачи кислорода необходимо закрыть вентиль на централизованной системе подачи кислорода. Убрать от пациента воронку или носовую канюлю. Отсоединить воронку (или носовую канюлю) от аппарата. Освободить емкость аппарата Боброва от воды.
Профессиональная ситуация № 32
Девочка К., 13 лет. Жалобы на кратковременные, острые, колющие боли в правом подреберье, с иррадиацией в правое плечо, возникающие сразу после физической нагрузки и после приема пищи. Из анамнеза известно, что девочка неоднократно болела ОРВИ, в 4 года перенесла ветряную оспу, в 10 лет – вирусный гепатит А.
Объективно: девочка правильного телосложения, удовлетворительного питания. Аппетит сохранен. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная. Язык у корня обложен желтоватым налетом. Пульс – 58 уд. в минуту, ЧДД – 18 в минуту. АД – 100/55 мм. рт. ст.
Живот правильной формы, доступен пальпации, отмечается болезненность в месте пересечения правого края прямой мышцы живота с реберной дугой, особенно в момент вдоха. Положительный симптом Керра, Ортнера. Левая доля печени выступает из-под края реберной дуги на 1 см, мягкоэластичной консистенции, безболезненная. Стул неустойчивый. Диурез в норме.
Задания:
1. Симптомы какого заболевания имеются у ребенка? Обоснуйте.
2. Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объясните технику взятия кала на яйца глистов, для копрологического
исследования.
РЕШЕНИЕ
1. Острый холецистит : кратковременные, острые, колющие боли в правом подреберье, с иррадиацией в правое плечо, возникающие сразу после физической нагрузки и после приема пищи; положительный симптом Керра, Ортнера
2. План сестринских вмешательств:
1.Выявить факторы риска.
2.Составить план модификации образа жизни: обучить определять объем и качество двигательного режима; рационально питаться.
3.При желчной колике оказать помощь по алгоритму.
4.В межприступный период проводится следующее лечение:
а) консервативное:
-растворение камней: хенофальк 15 мг/1кг массы, однократно на ночь; дезоксихолиевая кислота, урсодезоксихолевая кислота. Все препараты принимаются пожизненно.
-дробление камней: ударноволновая литотрипсия; экстракорпоральная
литотрипсия; введение эфирных растворов в желчный пузырь;
б) плановое оперативное вмешательство.
3. Техника взятия кала на яйца гельминтов
Оснащение:1 пара стерильных перчаток, ёмкость с дезинфицирующим раствором для перчаток, лоток для использованного инструментария, шпатель, бланк-направление, горшок, чистая сухая посуда.
Подготовка к манипуляции:
1. Объяснить ход манипуляции ребёнку или маме, получить информированное согласие.
2. Выписать направление на анализ.
3. Приготовить чистый горшок, обдать кипятком, остудить.
4. Посадить ребёнка на горшок для акта дефекации.
5. Провести санитарную обработку рук, надеть перчатки.
Выполнение манипуляции:
1. Взять на исследование свежевыделенный кал непосредственно после дефекации шпателем из нескольких участков 5-10 гр. без примесей мочи и воды в чистую сухую стеклянную посуду.
2. Закрыть крышкой.
3. Доставить кал в лабораторию в течении 1 часа или в течение 12 часов при хранении в холодильнике (Т 4-6 градусов).
4. Спросить о самочувствии пациента или убедиться, что пациент не испытывает неудобств.
Завершение манипуляции:
1. Подвергнуть изделия медицинского назначения многоразового или одноразового использования обработке в соответствии с отраслевыми нормативными документами по дезинфекции и предстерилизационной очистке.
2. Снять перчатки, поместить в контейнер для отходов класса В
3. Вымыть и осушить руки.
Профессиональная ситуация № 33
К медсестре здравпункта завода обратился мужчина. У него внезапно после физической нагрузки появились резкие боли в поясничной области справа с иррадиацией в паховую область, половые органы, мочеиспускание участилось, стало болезненным, малыми порциями. В анамнезе мочекаменная болезнь. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, положительный симптом Пастернацкого справа, температура 36,30С, пульс 100 уд/мин, ритмичный, АД 130/85 мм рт. ст.
Задания:
1. Определите и обоснуйте вид неотложного состояния.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику сбора мочи по Зимницкому
РЕШЕНИЕ
1. У пациента, в следствие физической нагрузки развился приступ почечной колики из-за спазма гладкой мускулатуры мочевых путей и движения камня.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а. Вызвать скорую помощь;
б. Обеспечить пациенту психический и физический покой с целью создания эмоционального комфорта;
в. Положить грелку на поясничную область с целью снятия спазма гладкой мускулатуры мочевыводящих путей;
г. Обеспечить наблюдение за пациентом до прибытия врача, периодически измерять АД, пульс, ЧДД;
д. Приготовить к приходу врача для неотложной помощи препараты: 2% р-р но-шпы, 2% р-р папаверина гидрохлорида, 50% анальгина, баралгин( с целью обезболивания)
е. Выполнить назначения врач
3.Техника взятия мочи по Зимницкому
Оснащение:
8 емкостей, чистых, сухих объемом 200-300мл. с градуированной шкалой и бирками с указанием номеров порций; дополнительные 3 емкости объемом 200-300мл.; «лист учета водного баланса»; направление для диагностического исследования; лоток для отработанного материала; накрытый стерильный лоток с инструментарием (пинцет); емкость с ватными шариками в 70% спирте; контейнер для транспортировки биологического материала; перчатки; емкости с дез. растворами.
Алгоритм действия медсестры.
1. Объяснить пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получить добровольное согласие пациента на выполнение манипуляции;
2. Объяснить пациенту, что сбор мочи на исследование будет в течении суток, пациент должен соблюдать обычный вводно-пищевой и двигательный режимы, не принимать диуретики, учитывать и записывать в «лист учета водного баланса» весь объем принятой жидкости за все время исследования;
3. Выписать направление с указанием отделения, палаты, Ф. И. О. пациента, № истории болезни, вида исследования, даты забора материала, назначить дату исследования;
4. Объяснить пациенту проведения исследования:
В 6. 00 часов предложить пациенту выпустить мочу в унитаз;
Далее собирать мочу в течение суток, каждые три часа в отдельную пронумерованную емкость;
Объяснить, что при отсутствии мочи за временной промежуток, соответствующая емкость остается пустой, на бирке отмечается «отсутствие порции мочи» и доставляется вместе с остальными в лабораторию:
- Порция № 1 6-9ч.
- Порция № 2 9-12ч.
- Порция № 3 12-15ч.
- Порция № 4 15-18ч.
- Порция № 5 18-21ч.
- Порция № 6 21-24ч.
- Порция № 7 24-3ч.
- Порция № 8 3-6ч.
5. Предупредить пациента, что ночью его разбудит персонал для сбора соответствующей порции мочи;
Объяснить и показать пациенту место, где хранятся емкости с мочой (туалетная комната);
Объяснить пациенту, что он должен
Убедиться, что пациент понял полученную информацию, отдать пациенту емкости для сбора мочи и «лист учета водного баланса»;
После того, как пациент соберет мочу, обработать руки на гигиеническом уровне, надеть перчатки;
Поместить емкости с мочой в контейнер для транспортировки биологической жидкости, доставить вместе с заполненным направлением на диагностическое исследование в лабораторию;
Снять перчатки, маску, обработать руки на гигиеническом уровне;
12. Инфекционная безопасность:
замочить перчатки в 3% р-р хлорамина-60 мин.
замочить маску в 3% р-р хлорамина - 120 мин;
замочить лоток для отраб. материала в 3% р-р хлорамина – 60 мин;
13. Обработать руки на гигиеническом уровне.
Профессиональная ситуация № 34
В хирургический кабинет поликлиники обратился пациент 40 лет с жалобами на боли в области обеих кистей, онемение конечностей. Из анамнеза м/с выяснила, что пациент находился на морозе без перчаток в течение 2-х часов. При осмотре выявлено: кожные покровы кистей рук цианотичны, определяется мраморность кожи, чувствительность нарушена, имеются пузыри, наполненные светлым содержимым. Пульс - 80 в мин., АД - 130/80 мм.рт.ст., ЧДД - 18 в мин., температура 36,9 град.
Задания:
1. Определите и обоснуйте вид повреждения на момент осмотра
2. Составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3. Продемонстрируйте наложение повязки на кисть "варежка".
РЕШЕНИЕ
1.У пациента отморожение обеих кистей в дореактивном периоде.
2. Алгоритм действий м/с:
1. М/с обеспечит обработку здоровой кожи и общее согревание больного.С целью уменьшения глубины поражения тканей
2. М/с обеспечит осмотр пациента хирургом.Для получения назначений и решения вопроса о частоте перевязок
3. М/с наложит асептическую повязку на кисти с утеплительным слоем. Для предотвращения инфицирования
4. По назначению врач, введет внутримышечно 2 мл но-шпы. Для снятия спазма
5. М/с обеспечит проведение экстренной профилактики столбняка.Для предотвращения развития столбняка.
Профессиональная ситуация № 35
Рабочий нарушил правила техники безопасности в результате чего получил травму предплечья. Вызванная м/с выявила: пострадавший бледен, покрыт холодным липким потом. Жалуется на боль и головокружение. На передней поверхности в/3 левого предплечья имеется глубокая поперечная зияющая рана, из которой отмечается обильное кровотечение, кровь истекает пульсирующей струей, ярко-красного цвета. Чувствительность и двигательная функция пальцев кисти сохранены в полном объеме. Пульс - 100 в мин., слабого наполнения. АД - 90/50 мм.рт.ст. ЧДД - 20 в мин. Нарушений со стороны других органов не выявлено.
Задания:
1. Перечислите симптомы острой кровопотери, характерные для данного пациента.
2. Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Продемонстрируйте технику наложения жгута при данной травме.
РЕШЕНИЕ
1. Бледность, нарастающая слабость, головокружение, тахикардия, одышка, жажда, снижение АД.
2. План
1. М/с вызовет врача. Для получения назначений
2. М/с обработает кожу вокруг раны спиртом и наложит окклюзионную повязку. Для предупреждения инфицирования и предотвращения засасывания воздуха через рану
3. М/с, по назначению врача, введет обезболивающие препараты. С целью уменьшения боли
4. М/с придаст пациенту положение полусидя, подаст увлажненный кислород. С целью купирования гипоксии
5. М/с подготовит больного к экстренной операции.Для операции, первичной хирургической обработки
6. М/с осуществит наблюдение на больным (пульс, ЧДД, температуру, АД).С целью контроля за состоянием больного
Профессиональная ситуация № 36
При флюорографическом осмотре у 35 летнего мужчины было найдено слева в подключичной зоне инфильтративное неоднородное затемнение, с нечеткими контурами, диаметром 3´4 см. Направлен в стационар с диагнозом инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого. При сестринском обследовании выяснилось, что пациент в последнее время стал замечать быструю утомляемость, слабость, потливость, особенно по ночам, небольшое покашливание, снижение аппетита. Этому состоянию не придавал значения и никуда не обращался. Пациент обеспокоен своим заболеванием, волнуется за здоровье жены и детей, боится лишиться работы. Объективно: состояние удовлетворительное, имеется дефицит веса, температура 37,20 С, в легких слева в верхних отделах дыхание ослаблено, хрипов нет.
Задания:
1. Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
2. Объясните пациенту, как сдать мокроту на БК.
3. Продемонстрируйте технику в/в инъекции.
Ответ:
1.План Мотивация
1. Обеспечение достаточного ночного и дневного сна. Для восстановления работоспособности, активации защитных сил
2. Обеспечение достаточного питания с повышенным содержанием белка, витаминов, микроэлементов. Для повышения защитных сил организма, повышения уровня специфических антител, активизации репаративных процессов.
3. Обеспечение доступа свежего воздуха в помещение, проветривание. Для улучшения аэрации легких, ликвидации гипоксии.
4. Прогулки и умеренная физическая нагрузка на свежем воздухе. Для повышения аппетита, активизации защитных сил организма.
5. Контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений. Для улучшения микроциркуляции в легких.
6. Проведение беседы с пациентом о необходимости медикаментозного лечения, объяснение правил приема препаратов и их побочных эффектов. Для повышения эффективности лечения, что приведет к ликвидации слабости.
7. Контроль за своевременной сдачей мокроты, крови для исследования, динамической Rh-графии. Для контроля эффективности лечения.
2. мокрота на БК
1. Утром почистите зубы (за 2 часа до исследования), сполосните рот водой, чтобы удалить остатки еды или другой нежелательный материал. Очистите нос и глотку от слизи, прежде чем Вы начнёте кашлять.
2. Мокроту собирать не в палате; в помещении, у открытого окна или форточки. Лучше в специально оборудованной кабине для сбора мокроты.
3. В момент откашливания мокроты никто не должен стоять перед Вами.
4. Баночку, которую Вам выдали для сбора мокроты, открыть только тогда, когда Вы сплёвываете туда мокроту. Не глотать мокроту!!!
5. Необходимо собрать мокроту, которая является отделяемым глубоких отделов лёгких. Откашляйте мокроту из глубоких отделов лёгких.
6. После того, как Вы выкашляли мокроту, поднесите ёмкость к нижней губе и сплюньте её в ёмкость в количестве 15-20 мл (до 1 ст. ложки). Плотно закройте ёмкость крышкой. Покажите содержимое ёмкости медицинскому работнику. Возможно, придётся повторить процедуру, если количество и качество мокроты не соответствует требованиям, предъявляемым к диагностическому материалу.
7. После того, как медицинский работник проверил содержимое оставить её в санитарной комнате на специальном стеллаже.
8. При самостоятельном сборе мокроты последовательно повторите все действия, которые Вы проводили под наблюдением медицинского работника. Ёмкость с собранной мокротой, пожалуйста, доставьте в лабораторию».
3. В/В инъекция 1. Предложить пациенту лечь, при необходимости помочь ему. Освободить место для инъекции (место локтевой вены).
2. Под локоть пациента подложить обрабатываемый валик. Наложить жгут на плечо пациента на 5 см выше локтевого сгиба, покрытое салфеткой или его одеждой.
Примечание: при наложении жгута пульс на лучевой артерии не должен измениться. Кожные покровы ниже места наложения жгута багровеют, вена набухает. При ухудшен наполнения пульса, жгут необходимо ослабить.
3. Попросить пациента поработать кулачком (сжать-разжать кулак).
3. Исследовать вену пациента.
4. Обработать место инъекции шариком со спиртом от периферии к центру (снизу-вверх), площадью 10x10 см2.
5. Взять шприц в правую руку так, чтобы указательный палец фиксировал иглу сверху. Проверить проходимость иглы и отсутствие воздуха в шприце.
6. Попросить пациента зажать кулак.
7. Зафиксировать вену большим пальцем левой руки, проколоть кожу возле пунктируемой вены (игла срезом вверх!) и войти вену на 1/3 длины иглы.
8. Потянуть поршень на себя для появления крови в шприце.
9. Развязать жгут. Попросить пациента ослабить кулак. (Рис. 1)
10. Потянуть поршень на себя, чтобы еще раз убедиться в том, что игла находится в вене.
11. Не меняя руки, надавить на поршень левой рукой и медленно ввести лекарственный препарат вену, наблюдая за состоянием пациента и спрашивая о самочувствии, если пациента в сознании. В шприце оставить 0,5 мл лекарственного препарата.
12. Приложить шарик со спиртом в месте прокола иглой кожи и резко выйти из вены.
13. Попросить пациента согнуть руку в локтевом сгибе и подержать 5-7 минут. Затем забрать у пациента использованный шарик (в дез. раствор), убедившись, что у пациента свернулась кровь в месте прокола. Если пациент не в состоянии согнуть руку, то наложить давящую повязку.
2. Окончание манипуляции.
3.1. Весь использованный материал поместить для дезинфекции.
3.2. Провести гигиеническую обработку рук.
3.3. Сделать записи о выполнении процедуры в медицинской документации.
Профессиональная ситуация № 37
Дежурную м/с пригласили в палату к пациенту 50 лет, который находится в отделении по поводу острого инфаркта миокарда. Объективно: сознания нет, кожные покровы резко бледные, выражен акроцианоз, мраморность, пульс не определяется, зрачки широкие и реагируют на свет, дыхания нет.
Задания:
1.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
2.Продемонстрируйте технику проведения элементарной сердечно-легочной реанимации
Ответ:
1. 1. Алгоритм действия м/с. М/с:
* вызовет врача
* уложит пациента на твердую поверхность на спину
* повернет голову пациенту на бок и проведет ревизию ротовой полости на наличие жидкого содержимого (рвоты, слюны)
* выпрямит дыхательные пути - голову положит ровно
* под плечи положит валик, для ликвидации западения языка
* начинает проводить реанимацию в ритме 2 к 30
* оценивает эффективность ИВЛ по экскурсии грудной клетки
* оценивает эффективность непрямого массажа по наличию пульса на сонной артерии и сужению зрачка
* эффективность реанимации оценит по появлению самостоятельного дыхания, наличию пульса на сонной артерии и сужению зрачка
Профессиональная ситуация № 38
В эндокринологическом отделении находится пациентка 46 лет с диагнозом гипотиреоз (микседема). При сестринском обследовании выявлено следующее: общение затруднено, т.к. больная заторможена, речь её медленная, голос низкий. Пациентка жалуется на быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость. В последнее время снижен интерес к окружающему (происходящему), отмечается увеличение массы тела, ломкость ногтей, сухость кожи. Объективно: Состояние пациентки средней тяжести. Кожа сухая, подкожно-жировой слой выражен избыточно. Лицо бледное, отмечается одутловатость. Тоны сердца приглушены, АД 100/70 мм рт. ст., пульс 56 уд./мин., ритмичный, ЧДД 16 в мин.
Задания:
1. Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
2. Объясните пациентке порядок подготовки к сдаче крови на Т3, Т4, ТТГ.
3. Продемонстрируйте технику измерения АД.
Ответ:
1.
План Мотивация
1. Создать лечебно-охранительный режим. Для создания психического и эмоционального покоя.
2. Провести беседу с пациенткой и родственниками о
сущности заболевания, лечения и ухода. Для профилактики прогрессирования заболевания.
3. Организовать досуг пациентки Для поднятия эмоционального тонуса.
4. Контролировать физиологические отправления Для улучшения функции кишечника профилактики запора
5. Регулярно измерять АД, подсчитывать пульс, ЧДД,
взвешивать пациентку Для осуществления контроля за эффективностью лечения
6. Осуществлять гигиенические мероприятия по уходу за
кожей, волосами Для профилактики заболеваний кожи облысения пациентки
7. Регулярно выполнять назначения врача Для эффективного лечения
2. За трое суток требуется полностью исключить употребление алкоголя наряду с курением, тяжелыми физическими и эмоциональными нагрузками, переохлаждением и перегревом организма. Желательно полностью исключить употребление любых лекарственных средства, если это возможно (но по вопросам отмены приема требуется проконсультироваться с доктором). В особенности это имеет отношение к гормональным препаратам, лекарствам йода и витаминным комплексам. Как сдавать кровь на гормоны щитовидной железы? Сдавать кровь на ТТГ следует натощак, непосредственно перед этим следует выпить стакан воды. Отказаться от пищи необходимо за двенадцать часов до сдачи. Следует помнить о том, что соблюдение всех подготовительных процедур во многом влияет на достоверность результата анализа. В интересах пациента выполнять абсолютно все предписания.
3. Алгоритм действий:
1. Усадить или уложить пациента в зависимости от его состояния
2. Обнажить руку пациента, расположив ее ладонью вверх, на уровне сердца
3. Подложить валик или кулак под локоть пациента
4. Наложить манжету тонометра на плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба (между манжеткой и рукой пациента должен свободно проходить палец)
5. Найти пальпаторно на локтевой аптерии пульсацию, приложить фонендоскоп
6. Соединить манжету с тонометром
7. Нагнетать постепенно воздух баллоном до исчезновения пульсации +20-30 мм ртутного столба сверх того
8. С помощью вентиля баллона снижать постепенно движение в манжетке, приоткрыв вентиль большим и указательным пальцами правой руки против часовой стрелки
9. Запомнить по шкале на тонометре появление первого тона - это систолическое давление
10. Отметить по шкале на тонометре прекращение последнего громкого тона, при постепенном снижении давления - это диастолическое давление.
11. Для получения точных результатов измерить давление 3 раза на разных руках
12. Взять минимальное значение А\Д и записать данные в лист динамического наблюдения
Профессиональная ситуация № 39
Медсестру вызвали к соседу, которого ужалили пчёлы. Пострадавший отмечает боль, жжение на местах укусов, затрудненное дыхание, слабость, тошноту, отечность лица, повышение температуры. Объективно: Состояние средней степени тяжести. Лицо лунообразное за счет нарастающих плотных, белых отеков. Глазные щели узкие. Температура 39ºС, пульс - 96 уд/мин, ритмичный, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 22 в мин.
Задания:
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику в/в капельного введения лекарственных препаратов.
Ответ:
1. У пациента в результате множественных укусов пчёл развилась аллергическая реакция отек Квинке.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а). вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б). обнаружить жало и удалить его вместе с ядовитым мешочком с целью уменьшения распространения яда в тканях;
в). приложить холод на место укуса (мера, препятствующая распространению яда в ткани;
г). обильное питье с целью дезинтоксикации;
д). следить за состоянием пациента, осуществляя контроль за АД, пульсом, температурой, ЧДД, диурезом;
е). выполнить назначения врача.
3. Алгоритм действий:
1. Вымыть руки теплой водой с мылом
2. Надеть перчатки и обработать их шариком со спиртом
3. Проверить герметичность упаковочного пакета и срок годности
4. Вскрыть пакет ножницами и вынуть систему на стерильный лоток
5. Прочитать внимательно название лекарственного вещества и срок его годности, и внешний вид (прозрачность)
6. Снять ножницами фольгу до середины пробки
7. Обработать шариком со спиртом пробку
8. Снять колпачок иглы с воздуховода
9. Ввести иглу до упора в пробку, закрыть трубку воздуховода вдоль так, чтобы ее конец был на уровне дна бутылки
10. Закрыть зажим, снять колпачок с иглы для подключения к бутылке. Ввести иглу в пробку бутылки до упора
11. Перевернуть бутылку и закрепить ее на штативе. Снять колпачок с инъекционной иглы
12. Повернуть капельницу в горизонтальное положение, открыть зажим, медленно заполнить капельницу до половины объема
13. Закрыть зажим и возвратить капельницу в исходное положение, фильтр должен быть заполнен полностью
14. Открыть зажим и медленно заполнить устройство до полного вытеснения воздуха и появления капли из иглы. Закрыть зажим, надеть колпачок на иглу
15. Проверить отсутствие воздуха в трубке устройства.
Профессиональная ситуация № 40
Пациентка 25 лет. Жалобы: на потерю аппетита и неоднократную рвоту, не связанную с приемом пищи. Анамнез: менструация с 13 лет без особенностей, последняя менструация 3 месяца тому назад. Замужем, от беременности не предохранялась. Объективно: рост 160 см, вес 65 кг. Кожные покровы бледные, сухие, язык обложен белым налетом. Пульс 90 ударов в минуту. АД 100/70 мм. рт. ст., молочные железы увеличены, напряжены. Рвота 10 раз в сутки. Бимануальное исследование: наружные
половые органы развиты правильно, слизистая влагалища и шейки матки синюшны, своды свободные. Матка в нормальном положении, размягчена, увеличена до размеров головки новорожденного, придатки не увеличены.
Задания:
1. Оцените состояние женщины.
2. Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Продемонстрируйте технику измерения наружных размеров таза.
Ответ:
1.Диагноз: Беременность 12 недель. Ранний гестоз, умеренная рвота.
Беременность подтверждается тем, что у женщины имеется задержка менструации в течение 12 недель, молочные железы напряжены, слизистые влагалища, и шейки матки синюшны, матка увеличена, размягчена - все эти признаки относятся к вероятным признакам беременности. Потеря аппетита и неоднократная рвота подтверждает диагноз ранний гестоз, а рвота 10 раз в сутки умеренную рвоту. Состояние женщины средней тяжести.
3. Измерение таза проводят тазомером. Фельдшер встает справа от женщины, которая лежит на спине. Измеряют обязательные размеры:
-дистанция спинарум - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (25 - 26 см) Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. .
-дистанция кристарум - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (28 - 29 см) Пуговки передвигают по наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние.
-дистанция трохантерика - расстояние между большими вертелами бедренных костей (31 - 32 см.) Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов бедренных костей и прижимают к ним пуговки.
- наружная коньюгата - прямой размер таза - это расстояние от надкрестцовой ямки до верхнего края симфиза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви устанавливают на верхненаружном крае симфиза, пуговку другой прижимают к надкрестцовой ямке (20 см.)
- истинная коньюгата (акушерская) - это расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающейся точки на внутренней поверхности симфиза, определяется путем вычитания от наружной коньюгаты 9 см. (20- 9 = 11).
- диагональная коньюгата - это расстояние от мыса крестца до нижнего края симфиза. Определяется при влагалищном исследовании (13 см).
2.Не могу найти.
Профессиональная ситуация No 41
Пациент 37 лет. Предъявляет жалобы на
тошноту, рвоту, жидкий стул 1 раз, слабость, сухость во рту, головокружение, нарушение зрения. Болен 2-й день. Общее состояние больного средней тяжести, температура тела 37,1°С, в легких без патологии, пульс 76 уд/мин, ритмичный, АД 110/70, язык слегка обложен, суховат, живот мягкий, умеренно вздут, болезненный в эпигастрии. Голос имеет гнусавый оттенок. Поперхивается при глотании, выявлено ухудшение зрения, опущение век. Эпиданамнез: за 7-8 часов до заболевания ел маринованные консервированные грибы домашнего приготовления.
Задания:
1. Оцените состояние пациента, обоснуйте. 2. Продемонстрируйте технику постановки
сифонной клизмы.
Ответ:
1. Диагноз: “Холера”. Основывается на следующих данных: внезапное появление жидкого стула и рвоты, характер испражнений и рвотных масс, отсутствие патологических примесей в кале, боли в животе, снижение температуры тела, а также на данных эпиданамнеза.
. При выявлении больного холерой необходимо: а) немедленно госпитализировать его в инфекционную больницу;
б) заполнить и отправить экстренное извещение ; в) начать регидратацию на догоспитальном этапе и продолжить ее в условиях стационара;
г) выявить контактные лица и установить медицинское наблюдение за ними дома в течение 5 дней с однократным бактериологическим обследованием, изолировать их в случае возникновения заболевания;
д) дезинфекция.
2.Оснащение. Клеенка; система, состоящая из толстой резиновой кишечной трубки, соединенной посредством контрольной стеклянной трубки с другой резиновой трубкой, длиной 1 м (на свободный конец резиновой трубки надета воронка емкостью 1 л); кипяченая вода (+38 °С) 10 л, т.е. ведро; таз; клеенчатый фартук; резиновые перчатки; ковш объемом I л; емкость с маркировкой «Для клизменных наконечников» с 3% раствором хлорамина. Сифонная клизма, техника выполнения.
1. К кушетке ставят таз, на кушетку стелят клеенку так, чтобы один ее конец свисал в таз.
2. Укладывают пациента на кушетку на левый бок с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.
3. Медицинская сестра надевает клеенчатый фартук.
4. Конец кишечной трубки смазывают вазелином и вводят в прямую кишку на глубину 30 - 40 см, соблюдая изгибы кишечника.
5. Воронку держат в наклонном положении немного выше уровня тела пациента, наполняют ее водой в количестве 1 л и поднимают выше уровня тела (до высоты 1 м).
6. Как только уровень убывающей воды достигает вершины конуса воронки, ее опускают над тазом, не переворачивая, и выжидают, пока вода с кишечным содержимым вернется к прежнему уровню воронки. При таком положении воронки хорошо видны пузырьки выходящего вместе с водой газа, движение которого можно наблюдать и в соединительной стеклянной трубке.
7. Содержимое воронки выливают в таз. Снова наполняют ее водой и повторяют промывание. При подозрении на кишечную непроходимость (если не было выделения газов) необходимо сообщить врачу.
8. Промывание проводят до тех пор, пока в ведре есть вода.
9. По окончании процедуры воронку снимают, а трубку оставляют на 10 - 20 мин в прямой кишке, опустив ее наружный конец в таз для стока оставшейся жидкости и отхождения газов.
10. Систему и воронку сразу после использования замачивают в 3 % растворе хлорамина на 1 ч и далее обрабатывают по ОСТ 42-21-2-85.
Профессиональная ситуация № 42
Пациент 60 лет находится на лечении в неврологическом отделении. Жалобы на нарушение речи (по типу «каши во рту»), общую слабость, головокружение, головную боль (умеренно выраженную), онемение в правых конечностях и правой половине лица. Болен второй день. Сначала онемели правые конечностях, сегодня с утра появились нарушения речи. Объективно: АД 120/70 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, температура 36,6 град. С. Опущен угол рта справа, опущено правое веко. Снижена чувствительность в правых конечностях. Сила мышц рук и ног чуть снижена справа. Походка нарушена: слегка подволакивает правую ногу. Речь нарушена: нечетко выговаривает слова, «проглатывает» окончания фраз. Понимание речи сохранено.
Задания:
1. Оцените состояние пациента, обоснуйте.
2. Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Продемонстрируйте технику взятия крови на биохимический анализ.
Ответ:
1. Предварительный диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт в левой средней мозговой артерии).
Обоснование: Относительно постепенное развитие симптомов заболевания, «сторонность» двигательных и чувствительных нарушений, моторная афазия. Нарастание чувствительных и двигательных нарушений до степени паралича (плегии), отек мозга с последующим нарушением жизненных функций.
2.Тактика по ведению пациента:необходима срочная госпитализация в специализированное неврологическое отделение сосудистого профиля.
Принципы лечения: - режим постельный; - препараты, регулирующие артериальное давление, сердечно-сосудистую деятельность; - при угрожающем отеке мозга: маннитол 20% р-ор 1,5 г/кг, при необходимости пациента помещают в барокамеру с целью оксигенобаротерапии; - вазоактивные препараты для улучшения локального мозгового кровотока (кавинтон, сермион, винотрапил); - для компенсации ацидоза показано применение антиоксидантов (мексидол)
Рекомендации по профилактике: - профилактика пневмонии, пролежней, уросепсиса и контрактур; - профилактика повторных инсультов, инфарктов.
3. Оснащение:
· вакуумная система BD Vacutainer®;
· стерильный лоток, накрытый стерильной салфеткой в 4 слоя;
· стерильный пинцет; бикс с перевязочным материалом;
· флакон с 70% спиртом;
· резиновый жгут;
· клеенчатая подушка
Алгоритм действий:
1. Пригласить пациента в процедурный кабинет
2. Объяснить пациенту цель и ход манипуляции
3. Пронумеровать пробирку, посмотреть направление в лабораторию
4. Помочь пациенту занять удобное положение для венепункции
5. Вымыть руки на гигиеническом уровне, обработать кожным антисептиком, надеть стерильные перчатки
6. Подготовить вакуумную систему BD Vacutainer® (состоит из 3 основных элементов, соединяющихся в процессе взятия крови: стерильной одноразовой пробирки с крышкой и дозированным уровнем вакуума, стерильной одньььоразовой двусторонней иглы, закрытой с обеих сторон защитными колпачками, и одно- или многоразового иглодержателя)
7. Подложить под локоть пациенту клеенчатый валик, наложить резиновый жгут в области средней трети плеча, предложить пациенту сжать кулак
8. Взять иглу за цветной колпачок, правой рукой вывернуть и снять белый колпачок
9. Ввернуть в держатель, освободившийся конец иглы в резиновом чехле и завинтить до упора
10. Пропальпировать вену, определить место венепункции
11. Зафиксировать вену большим пальцем левой руки
12. Снять цветной защитный колпачок и ввести иглу в вену
13. Взять держатель левой рукой, а в правую взять пробирку и вставить ее крышкой в держатель. Удерживая выступы держателя указательным и средним пальцами правой руки, большим пальцем надеть пробирку на иглу до упора. Ослабить жгут
14. После заполнения пробирки до необходимого объема извлечь его из держателя
15. Аккуратно перемешать содержимое заполненной пробирки, переворачивая ее необходимое количество раз
16. Доставить бикс с кровью в лабораторию
17. Снять перчатки, вымыть руки
18. Использованные шарики, перчатки выбросить в коробку безопасной утилизации (КБУ)
Профессиональная ситуация № 43
Мужчина внезапно потерял сознание и с криком упал. Появились тонические, а затем клонические судороги. Наблюдался цианоз лица, выделение розовой пены изо рта, непроизвольное мочеиспускание. Реакция зрачков на свет отсутствовала.
Задания:
1. Определите состояние, развившееся у больного, и обоснуйте свой ответ.
2. Составьте алгоритм действий по оказанию неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику внутримышечного введения лекарственных средств.
Ответ:
У больного большой судорожный припадок. Заключение основано на том, что приступ развился внезапно с потерей сознания, падением больного, наблюдались тоническая, затем клоническая фазы припадка, характерный цианоз лица, выделение розовой пены изо рта (за счет прикуса языка), непроизвольное мочеиспускание.
2. Алгоритм неотложной помощи:
- если больной упал лицом вниз, необходимо положить его на спину;
- голову повернуть на бок, чтобы обильно выделяющаяся слюна не попала в дыхательные пути;
- расстегнуть воротник и пояс для облегчения дыхания;
- под голову положить что-нибудь мягкое для предохранения от ушибов;
- не следует применять силу при удерживании больного во время судорог для профилактики вывихов и переломов;
- с целью предохранения языка от прикусывания, вложить сбоку между коренными зубами ручку ложки или шпатель, обернутый марлей, если этих предметов нет под руками, можно воспользоваться туго свернутой тканью или жгутом из края одежды. Запрещается применять не обернутые металлические или деревянные предметы, возможна аспирация обломками зубов, дерева или металла;
- специального лечения во время приступа не проводится в связи с кратковременностью и обратимостью приступа.
3. Техника внутримышечного введения лекарственных средств
Места для подкожных инъекций:
· верхний наружный квадрат ягодицы;
· средняя переднебоковая поверхность бедра
Оснащение:
· накрытый стерильный лоток;
· стерильный шприц с лекарственным веществом;
· стерильные иглы для внутримышечной инъекций (в/м);
· стерильные шарики (3 смоченных спиртом, один сухой);
· спирт 70%;
· перчатки;
· лоток для сбора использованного материала
Подготовка пациента:
· психологическая подготовка пациента
· объяснить пациенту смысл манипуляции
· уложить пациента в удобную позу
· освободить место для инъекций
Алгоритм действий
1. Вымыть руки теплой водой с мылом
2. Надеть перчатки и обработайте их шариком ос спиртом
3. Определить место инъекции
4. Обработать место инъекции стерильным шариком, смоченным 70 - градусным спиртом площадью 10Х10 см в одном направлении
5. Обработать место инъекции вторым стерильным шариком со спиртом площадью 5Х5 см в той же последовательности
6. Выпустить воздух из шприца. Взять шприц в правую руку, расположить его перпендикулярно к поверхности тела пациента, 2-м пальцем придержать поршень, 5-й палец на муфте иглы, остальные пальцы на цилиндре
7. Растянуть кожу на месте прокола
8. Ввести быстрым движением иглу под углом 90 градусов на 2/3 длины иглы
9. Оттянуть поршень на себя, убедится в отсутствии крови в шприце
10. Ввести медленно лекарственное вещество
11. Извлечь быстрым движением шприц с иглой
12. Прижать сухим стерильным шариком место инъекции
13. Использованные шприц, иглу, шарики, перчатки выбросить в коробку безопасной утилизации (КБУ)
Профессиональная ситуация № 44
В мед. пункт обратилась молодая женщина, которой на прогулке в лесу что-то попало в ухо. Отмечает боль в ухе, жужжание, сильный шум. Прижатие козелка к слуховому проходу несколько облегчает состояние.
Задания:
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику удаления инородного тела из уха.
Ответ:
Инородное тело наружного слухового прохода (живое?).
а) закапать в ухо спирт (10-15 капель, с целью обездвиживания живого инородного тела (можно масло в той же дозе);
б) удалить инородное тело путем промывания уха теплым раствором фурацилина с помощью шприца Жанэ.
3. Техника промывания уха:
а) набрать в шприц Жанэ 100-150 мл теплого раствора фурацилина;
б) оттянуть ушную раковину кверху и кзади, толчкообразно направить струю в верхне-задний угол наружного слухового прохода;
в) промывание повторять неоднократно до удаления инородного тела.
Профессиональная ситуация № 45
Женщина, 65 лет, стояла в очереди в гастрономе. Внезапно она почувствовала себя плохо, побелела, вскрикнула, и потеряв сознание, упала. Объективно: кожные покровы бледные, холодный липкий пот, Ps. 90 ударов в минуту, АД 140/70 мм рт ст., ЧДД – 14 в минуту.
Задания:
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику подсчета пульса.
Ответ:
1. Обморок.
2.Алгоритм оказания неотложной помощи.
| №п/п | Действия | Обоснования |
| Срочно вызвать врача. | Для определения дальнейшей тактики оказания доврачебной и врачебной помощи. | |
| а) | Придать больной горизонтальное положение с приподнятым ножным концом туловища. | Для усиления притока крови к головному мозгу. |
| б) | Голову повернуть на бок, расстегнуть стесняющую одежду. | Для профилактики аспирации рвотными массами. |
| Дать приток свежего воздуха по показаниям ингаляции, увлажнённым кислородом. | Для профилактики гипоксии. | |
| Дать понюхать нашатырный спирт, побрызгать холодной водой. | Для рефлекторного воздействия. | |
| По назначению врача ввести кордиамин или кофеин. | Для лечебное воздействиея. | |
| Дать крепкий сладкий чай. | Для поднятия тонуса сосудов. | |
| Измерить пульс, А/Д, ЧДД. | Для контроля состояния. |
Оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка с красным стержнем
| Выполнение процедуры: |
| Придать ребенку удобное положение сидя или лежа. |
| Охватить одновременно кисти ребенка паль-цами своих рук выше лучезапястного сустава так, чтобы 2, 3 и 4-й пальцы находились над лучевой артерией (2-й палец у основания боль-шого пальца). Сравнить колебания стенок артерий на правой и левой руках. |
| Провести подсчет пульсовых волн на той артерии, где они лучше выражены в течение 60 секунд. |
| Оценить интервалы между пульсовыми волнами. |
| Оценить наполнение пульса. |
| Сдавить лучевую артерию до исчезновения пульса и оценить напряжение пульса. |
| Завершение процедуры |
| Провести регистрацию свойств пульса в температурном листе наблюдения – цифровым способом |
| Провести регистрацию свойств пульса в температурном листе графическим, а в листе наблюдения - цифровым способом. |
| Вымыть и осушить руки. |
Подсчет частоты пульса у детей при пальпации лучевой артерии может представлять определенные трудности в связи с высокой частотой сокращения сердца. В этих случаях целесообразно проводить такой подсчет, ориентируясь не на одиночную пульсацию, а на 2 — 3 пульсовых удара и фиксируя число таких «двоек» или «троек» в интервале времени. Подсчет пульса проводят в течение минуты.
Дата: 2019-05-28, просмотров: 458.
