КУРГАНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
для самостоятельной работы студентов
по дисциплине: «Основы реанимации»
Специальность 060102 «Акушерское дело»
2006
«Основы реанимации»: Учебное пособие для самостоятельной работы
студентов, 2006 г.
Автор-составитель: А. В. Кирьянов – преподаватель основ реанимации КБМК.
Рецензенты: В.В. Наймушин – врач высшей категории по специальности
анестезиология-реаниматология, ассистент кафедры клинических дисциплин ППС и ФПК Тюменской медицинской академии, кандидат медицинских наук.
В.И. Сидоренко – заведующий отделением анестезиологии-реа-нимации МУ «Родильный дом № 1», врач высшей категории по специальности анестезиология-реаниматология.
Данное пособие по дисциплине «Основы реанимации» разработано в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта (ГОС) к минимуму уровня подготовки выпускников по специальности 060102 «Акушерское дело» на основе учебного плана данной специальности.
Пособие рекомендуется в качестве учебного пособия для студентов базового повышенного уровней медицинских колледжей, училищ.
СОДЕРЖАНИЕ
| Введение………………………………………………………………………… | 4 |
| РАЗДЕЛ 1. ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ……………………………... | 6 |
| 1.1. Предмет анестезиологии и реаниматологии ……………………………... | 6 |
| 1.2. Краткий исторически экскурс …………………………………………….. | 6 |
| 1.3. Организация анестезиологической и реанимационной службы ………... | 8 |
| 1.4. Обязанности медсестры-анестезистки …………………………………… | 9 |
| 1.5. Оборудование, применяемое в анестезиологии и реаниматологии ……. | 10 |
| 1.6. Организация рабочего места анестезиологической бригады в операционной …………………………………………………………….. | 13 |
| 1.7. Анестезиологическое пособие – основные понятия и принципы проведения ……………………………………………………... | 14 |
| 1.8. Особенности анестизиологического пособия во время беременности и родов ……………………………………………………... | 22 |
| Практические задания по теме «Основы анестезиологии» ……………... | 23 |
| РАЗДЕЛ 2. ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ …………………………….. | 24 |
| 2.1. Терминальные состояния. Сердечно-легочная реанимация …………… | 24 |
| Практические задания по теме «Терминальные состояния. Сердечно-легочная реанимация» ……………………………………………… | 31 |
| 2.2. Асфиксия новорожденных. Первая помощь новорожденным в родзале ………………………………………………… | 32 |
| Практические задания по теме «Асфиксия новорожденных. Первая помощь новорожденным в родзале» ……………………………... | 37 |
| 2.3. Принципы интенсивной терапии. Интенсивная терапия в акушерстве ……………………………………………………………….. | 37 |
| Практические задания по теме «Интенсивная терапия в акушерстве» …………………………………………………………………... | 39 |
| 2.4. Основы инфузионно-трансфузионной терапии. Цели и задачи ИТТ. Препараты инфузионной терапии …………………. | 40 |
| 2.5. Кровь и её компоненты, применяемые для трансфузионной терапии. Показания к переливанию крови и её компонентов. Правила переливания крови и её компонентов ………………………….. | 42 |
| Практические задания по теме «Основы инфузионно- трансфузионной терапии. Правила переливания крови и её компонентов» …………………………………………………………….. | 45 |
| Эталоны ответов к практическим заданиям………………………………. | 46 |
| Список литературы …………………………………………………………… | 49 |
ВВЕДЕНИЕ
Целью данного учебного пособия формирование у студентов знаний и умений по дисциплине «Основы анестезиологии и реаниматологии» дает представление о видах наркоза, препаратах, используемых в анестезиологической практике, особенностях подходов в выборе анестезиологического пособия в отношении беременной, роженицы, а также в случае малых хирургических вмешательств в гинекологической практике. Программа призвана развивать клиническое мышление, формировать практические навыки по оказанию неотложной реанимационной помощи,
Рабочая программа дисциплины «Основы Анестезиологии и Реаниматологии» является одним из модулей в цикле общепрофессиональных дисциплин предназначенных для специальности 010602 Акушерское дело (базовый уровень образования) и составлена в соответствии с государственными требованиями к минимуму содержания и уровню подготовки выпускника и разработана на основе учебного плана данной специальности.
Учебное пособие составлено с учетом современной технологии разноуровневого обучения, с организацией самостоятельного планирования обучающимся индивидуального маршрута познавательной деятельности.
В современном мире проблемы демографии занимают важное значение, в связи с этим особую важность занимает вопрос здоровья матери и ребенка, учитывая неблагоприятный экологический фон и социальные проблемы России и мира. Всё это требует внедрения новых технологий в родовспоможении. Анестезиология и реаниматология в настоящее время как раз и является отраслью медицины, аккумулирующей в себе наиболее высокотехнологические наработки.
Также особым вниманием пользуется такие, напрямую взаимосвязанные между собой направления, как лечение заболеваний беременной (гестозов), профилактика невынашивания, и выхаживание новорожденных и недоношенных детей, родившихся в тяжелом состоянии. Это относится к такому направлению как интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии соответственно.
В данном пособии представлены 13 тематических лекций по основам анестезиологии и реаниматологии и 3 практических занятия, содержащих задания разных уровней усвоения учебного материала, с учётом индивидуальных особенностей студентов: тестовые задания, типовые ситуационные задачи.
Пособие может быть использовано студентами медицинского колледжа по специальности «Сестринское дело», «Акушерское дело» в качестве дополнительного источника информации, дидактического материала по дисциплине «Основы анестезиологии и реаниматологии».
В соответствии с учебной программой студенты должны знать:
- Основные принципы анестезиологического пособия
- Особенности анестезиологии в акушерстве и гинекологии
- Организацию поста интенсивной терапии и рабочего места анестезиолога в операционной
- Разновидности терминальных состояний, причинах по которым они возникают, их патогенезе и симптоматике, шоке и его стадиях.
- Методы сердечно-легочной реанимации, в том числе у новорожденных детей.
- Принципы интенсивной терапии, принципы инфузионной терапии, принципы трансфузионной терапии.
- Патологические состояниях, требующие проведения интенсивной терапии.
Студент должен уметь:
- Применять знания алгоритмов неотложной помощи и сердечно-легочной реанимации
- Оказывать первичную помощь новорожденному
- Вести медицинские документы по специальности – наркозную карту и карту интенсивной терапии
- Владеть навыком определения проб на групповую, индивидуальную и резус-совместимость.
Организация
Начало анестезиологической и реанимационной службев нашей стране было положено приказом Министерства здравоохранения от 14 апреля 1966 года «О мерах по дальнейшему развитию анестезиологии и реаниматологии в СССР», согласно которому современные методы. А. необходимо было внедрить во всех областных и гор больницах с числом коек 100–150, а так же в районных больницах при наличии не менее 50-ти коек хирургического профиля. Также современные методы анестезии предполагалось внедрить в других направлениях медицины (стоматология, акушерство, педиатрия и т.п.). Организовалась учебная база по специальности, была внедрена дежурная анестезиологическая служба. Совершенствовалось соответствующее оборудование.
В дальнейшем был принят приказ Министерство здравоохранения от 19 августа 1969 года «Об улучшении анестезиолого-реанимационной службы в стране». Согласно этому приказу, существующее отделения (группы) анестезиологии было преобразовано в группы (отделения) анестезиологии и реанимации. В составе этих отделений в больницах на 500 коек и более с разрешения Министерств здравоохранения союзных республик была предусмотрено возможность организации палат для реанимации и ИТ. Таким образом, единая служба анестезиологии и реаниматологии была узаконена.
29 декабря 1975 года вышел приказ «О дальнейшем совершенствовании реанимационной помощи населению», согласно которому в городах с населением от 500 тыс., и выше в составе крупных многопрофильных больниц с числом не менее 800 коек (в детских больницах не менее 400) организовались ОРИТ с числом коек не более 20–25. За отделением (центром) реанимации закрепилась территория для оказания реанимационной помощи населению.
Очередной приказ по службе был от 1986 года.
Всесоюзное общество анастезиолагов и реаниматалогов было основано в 1966 году.
Задача службы:
Проведение обезболивание является только одной из функций современной анестезиолого-реанимационной службы. Сущность её работы заключается в проведении обширного комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненных функций, возникающих в результате заболевания, травм, оперативного вмешательства и других критических состояний независимо от причин вызывающих эти нарушения.
В настоящее время структура службы такова:
1) Отделение анестезиологии-реанимации с палатами для реанимации и ИТ – организовано в многопрофильных республиканских. и краевых больницах, а также многопрофильных городских и ЦР больницах на 500 и более коек, с наличие м не менее 70–100 коек хирургического профиля.
2) Отделение анестезиологии и реанимации в больницах любого профиля при наличии в штате 3 должностей врачей анестезиологов.
3) Группа анестезиологии-реанимации – при наличии в штатах больницы должности врача-анестезиолога и 2 сестёр-анастезисток.
4) Отделение реанимации и интенсивной терапии (центра реанимации) – в городах с населением 500 тыс. человек и выше в составе крупных многопрофильных больниц с числом коек не менее 800 (в детских больницах не менее 400).
Отделения должны иметь в составе: а) оборудованные наркозные комнаты в оперблоке; б) специальную наркозно-дыхательную и контрольно-диагностическую аппаратуру в операционных залах; в) палатах для реанимации и ИТ; г) помещения для персонала; д) помещения для хранения аппаратуры, медикаментов, крови, растворов и т.п.; е) лабораторию экспресс диагностики с круглосуточно работающим персоналом.
Наркозный аппарат
|
|
|
|
|
1. Блок дозаторов для О2 и NO2.
2. Испаритель жидкого анестетика.
3. Дыхательный аппарат (ручной или механический).
4. Адсорбер.
5. Контур вдоха.
6. Контур выдоха.
Испаритель (1) предназначен для создания паров жидкого анестетика (фторотан, энфлюран) с точным содержанием анестетика (парциального давления). Формирующаяся с помощью блока дозаторов (2) смесь из кислорода + газообразного анестетика или (и) паров жидкого анестетика по контуру вдоха (5) поступает к пациенту. Затем по контуру выдоха (6) отработанная смесь идет через адсорбер (4) (где улавливаются пары воды и СО2), обогащается парами анестетика (или дополнительно газообразным анестетиком), кислородом – и снова поступает в контур вдоха – в случае использования закрытого контура. В открытом контуре отработанная смесь выбрасывается в атмосферу. Аппарат ИВЛ (3) позволяет проводить управляемое дыхание у пациента.
Монитор наблюдения
Для длительного наблюдения за пациентами применяются электронные следящие устройства, которые отслеживают жизненно важные параметры. В настоящее время стандартом наблюдения является отслеживание следующих параметров: ЧСС, артериальное давление, температуру, ЭКГ (в одном отведении), SpO2 (сатурацию; содержание оксигемоглобина в крови в процентах). Все показатели отражаются на экране прибора.
Аппарат ИВЛ
Применяется для проведения продленной дыхательной поддержки. Существуют разновидности для проведения объемной вентиляции (дыхательный цикл задается достижением соответствующего дыхательного объема и аппаратной частоты дыхания; например РО-6), или прессциклические (дыхательный цикл задается достижением соответствующего давления при определенной продолжительности вдоха и частоты дыхания; очень часто используется в педиатрии).
В операционной
 |
1.7. Анестезиологическое пособие: основные понятия и
Принципы проведения
Наркоз
Общее обезболивание, или наркоз, – состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на ЦНС.
В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.
Наркотические средства вызывают характерные изменения во всех органах и системах. В период насыщения организма наркотическим средством отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза. Особенно отчетливо стадии проявляются при эфирном наркозе.
Выделяют 4 стадии: I – аналгезия, II – возбуждение, III – хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV – пробуждение.
Стадия аналгезии (I). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3–4 мин.
Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7–15 минут.
Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.
Первый уровень (III, 1): больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.
Второй уровень (III, 2): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III,1 – III,2.
Третий уровень (III, 3) – это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.
Четвертый уровень (III, 4): максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.
Стадия пробуждения (IV). Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит, все стадии наркозами наступает пробуждение.
Подготовка больного к наркозу. Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний. Если больной оперируется в плановом порядке, то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологический анамнез, уточняет, переносил ли больной в прошлом операции и наркозы. Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки. Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат.
Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы).
Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку – премедикацию. На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум). Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0,5 мл 0,1% раствора атропина. У больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.
При экстренных вмешательствах перед операцией промывают желудок а премедикацию проводят на операционном столе лекарственные препараты вводят внутривенно.
Внутривенный наркоз
Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.
Производные барбитуровой кислоты – тиопнтал натрий, гексенал, бриетал – вызывают быстрое наступление наркотического сна, стадия возбуждения отсутствует, пробуждение быстрое. Клиническая картина наркоза тиопентал- натрием и гексеналом идентична. Гексенал оказывает меньшее угнетение дыхания.
Наркозу барбитуратами, особенно тиопеитал- натрием, свойственно угнетение дыхания, в связи с чем необходимо наличие дыхательного аппарата. При появлении апноэ нужно с помощью маски дыхательного аппарата начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Быстрое введение тиопентал- натрия может привести к снижению артериального давления, угнетению сердечной деятельности. В этом случае необходимо прекратить введение препарата. В хирургической практике наркоз барбитуратами используется для кратковременных операций длительностью 10–20 мин. (вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов, репозиция костных отломков). Барбитураты используются также для вводного наркоза.
Пропанидид (эпонтол, сомбревин) выпускается в ампулах по 10 мл 5% раствора. Доза препарата 7–10 мг/кг, вводят внутривенно, быстро (вся доза500 мг за 30 с). Сон наступает сразу − «на конце иглы». Продолжительность наркозного сна 5–6 мин. Пробуждение быстрое, спокойное. Применение пропанидида вызывает гипервентиляцию, которая появляется сразу после потери сознания. Иногда может возникнуть апноэ. В этом случае необходимо проводить ИВЛ с помощью дыхательного аппарата. Недостатком является возможность развития гипоксии на фоне введения препарата. Обязателен контроль артериального давления и пульса. Препарат используют для вводного наркоза, в амбулаторной хирургической практике для проведения малых операций.
Кетамин (кеталар, коллипсол) может быть использован для внутривенного и внутримышечного введения. Расчетная доза препарата 2−5 мг/кг. Кетамин может использоваться для мононаркоза и для вводного наркоза. Препарат вызывает поверхностный сон, стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы (повышается артериальное давление, учащается пульс). Введение препарата противопоказано больным гипертонической болезнью. Широко используется при шоке у больных гипотензией. Побочными действиями кетамина являются неприятные галлюцинации в конце анестезии и при пробуждении.
Ингаляционный наркоз
Ингаляционный наркоз достигается при помощи легко испаряющихся (летучих) жидкостей – эфира фторотана, энфлюран или газообразных наркотических веществ – закиси азота. Различают масочный и эндотрахеальный ингаляционный наркоз.
Эндотрахеальный наркоз наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения “мертвого” пространства.
Этап I – введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне которого наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты фентанил. Обычно используют и тиопентал- натрий в дозе 300–400 мг/70кг массы тела. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.
Этап II – поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое может создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом втором уровне хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата искусственного дыхания.
В последнее время наибольшее распространение получила нейролептаналгезия . При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом фентанил, дроперидол, мышечные релаксанты. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2:1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1–2 мл каждые 15–20 мин. При учащении пульса вводят фентанил при повышении артериального давления – дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного, фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.
Этап III – выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов минимум за 30 мин. До конца операции. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного, и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.
Мониторинг во время операции – включает в себя контроль сердечной деятельности (пульс, АД, сердечного ритма при помощи ЭКГ), SpO2, температуры тела.
Во время наркоза медицинская сестра ведет анестезиологическую карту больного, в которой обязательно фиксирует основные показатели гомеостаза: частоту пульса, уровень артериального давления, центрального венозного давления, частоту дыхания, параметры ИВЛ. В этой карте отражаются все этапы анестезии и операции, указываются дозы наркотических веществ и мышечных релаксантов отмечаются все препараты, используемые в течение наркоза, включая трансфузионные среды. Фиксируется время всех этапов операции и введения лекарственных средств. В конце операции определяется общее количество всех использованных препаратов, которое также отмечается в наркозной карте. Делается запись обо всех осложнениях в течение наркоза и операции. Наркозная карта вкладывается в историю болезни.
Проводниковая анестезия
Это использование местных анестетиков для блокады нервных пучков, сплетений; корешков спинномозговых нервов. В клинике используются следующие препараты: лидокаина гидрохлорид и маркаин.
В анестезиологической практике используются 2 основных способа – эпидуральная и спинальная анестезия (блокады нервных сплетение). При эпидуральной анестезии анестетик вводится в эпидуральное пространство, которое расположено между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью спинномозгового канала; при этом анестетик омывает корешки спинномозговых нервов. При необходимости прибегают к длительной эпидуральной анестезии, при этом в эпидуральное пространство вводится стерильный катетер с бактериальным фильтром; в этом случае можно осуществлять длительное обезболивание пациента и после операции.
При спинальной анестезии раствор анестетика вводится в субарахноидальное пространство.
Преимуществами метода является то, что пациент остается в сознании; метод используется в случаях невозможности проведения общего наркоза.
В обоих случаях опасность представляет т.н. «высокий блок» - возможность остановки дыхания и сердечной деятельности при нарушении правил проведения манипуляции и передозировке анестетика. Также тяжелым осложнением является инфицирование эпидурального пространства и спинномозгового канала, профилактика данного состояния – тщательное соблюдение правил асептики и антисептики. Кроме того, могут быть головные боли.
Мышечные релаксанты
Различают две группы: недеполяризующие (длительного действия) и деполяризующие (короткого действия).
Недеполяризующие (курареподобные) к ним относятся тубокурарин (старый препарат, в настоящее время почти не используется) ардуан (длительность релаксации около 45 мин.); новые препараты мивакурий (длительность действия 20–30 мин.), панкуроний (до 45 мин.).
Деполяризующие (производные сукцинилхолина) – дитилин (листенон). Продолжительность действия около 10 мин. При введении наблюдается период самопроизвольного сокращения мышц. Для профилактики данного периода можно перед введением релаксантов короткого действия ввести 1/4 дозы недеполяризующих релаксантов. При частом введении дитилина может возникать вторичный блок (когда на фоне введения деполяризующих релаксантов наблюдается длительная релаксация).
Использование мышечных релаксантов всегда должно быть на фоне ИВЛ.
Осложнения наркоза
Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы. Одним из осложнений является рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация – попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем, проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, следствием чего может быть нарушение дыхания с последующей гипоксией – это так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией.
Опасной является регургитация – пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией).
Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжелым пневмониям часто с летальным исходом.
Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка с помощью зонда его содержимое. У больных перитонитом и кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом рекомендуется умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно использовать прием Селика – надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода.
Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи.
Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях Необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга, голову повернуть на бок. Необходимо наблюдение за больным.
Осложнения со стороны дыхания могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательных путей. Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппарата. Важно перед началом наркоза проверить работу аппарата, его герметичность и проходимость газов по дыхательным шлангам.
Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (3-й уровень хирургической стадии наркоза). Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы). Для предотвращения этих осложнений необходимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть. Перед наркозом следует удалить протезы, осмотреть зубы пациента.
Осложнения при интубации трахеи, осуществляемой методом прямой ларингоскопии, могут быть сгруппированы следующим образом: 1) повреждение зубов клинком ларингоскопа; 2) повреждение голосовых связок; 3) введение интубационной трубки в пищевод; 4) введение интубационной трубки в правый бронх; 5) выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.
Описанные осложнения могут быть предупреждены четким владением методикой интубации и контролем стояния интубационной трубки в трахее над ее бифуркацией (с помощью аускультации легких).
Осложнения со стороны органов кровообращения . Гипотензия – снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии – может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ (чаще фторотана). Гипотензия может появиться у больных с низким ОНК при оптимальной дозировке наркотических веществ. Для предупреждения этого осложнения надо перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровезамещающие растворы и кровь.
Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков могут возникнуть вследствие ряда причин: 1) гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или при недостаточной ИВЛ во время наркоза; 2) передозировки наркотических веществ – барбитуратов фторотана; 3) применения на фоне фторотана адреналина, повышающего чувствительность фторотана к катехоламинам.
Для определения ритма сердечной деятельности необходим контроль ЭКГ.
Лечение осуществляется в зависимости от причины осложнения и включает устранение гипоксии, уменьшение дозы наркотика, применение лекарственных средств хининового ряда.
Остановка сердца является наиболее грозным осложнением во время наркоза. Причиной его чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезин, гипоксия, гиперкапния.
Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации.
Осложнения со стороны нервной системы . Во время общей анестезии часто наблюдается умеренное снижение температуры тела за счет воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной.
Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать температуру тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него возникает озноб. Чаще всего озноб отмечается после фторотанового наркоза. Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операционной (21–22 °С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вдыхание теплых увлажненных наркотических средств, осуществлять контроль за температурой тела больного.
Отек головного мозга является следствием длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение следует начать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга.
Повреждения периферических нервов . Это осложнение появляется спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90° от туловища, заведение руки за голову, фиксации руки к дуге операционного стола, при укладке ног на держатели без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов. Лечение осуществляется невропатологом и физиотерапевтом.
Клиническая смерть
Наступает сразу после остановки дыхания и кровообращения. Это своеобразное переходное состояние от жизни к смерти, делящиеся 3–5 мин. Основные обменные процессы резко снижены и в отсутствие кислорода осуществляется за счет анаэробного гликолиза. Через 5–6 мин развивается необратимые явления, прежде всего в ЦНС, и наступает истинная, или биологическая, смерть.
Остановка сердца может быть внезапной или постепенной на фоне длительного хронического заболевания; в последнем случае остановке сердца предшествуют преагональное состояние и агония. Причинами внезапной остановки сердца являются инфаркт миокарда, закупорка (обструкция) верхних дыхательных путей инородными телами, рефлекторная остановка сердца, ранение сердца, анафилактический шок, электротравма утопление, тяжелые метаболические нарушения (гиперкалиемия, метаболический ацидоз).
Признаки остановки сердца, т.е. наступление клинической смерти:
1) отсутствие пульса на сонной артерии;
2) расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет;
3) остановка дыхания;
4) отсутствие сознания;
5) бледность, реже цианоз кожных покровов;
6) отсутствие пульса на периферических артериях;
7) отсутствие артериального давления;
8) отсутствие тонов сердца.
Время для установления диагноза клинической смерти должно быть предельно коротким. Абсолютные признаки – отсутствие пульса на сонной артерии, остановка дыхания, расширение зрачков с отсутствием реакции на свет. При наличии этих признаков следует сразу же приступить к реанимации. Сердечно-легочная реанимация. Существует 4 этапа сердечно-легочной реанимации: I – восстановление проходимости дыхательных путей; II – искусственная реанимация легких; III – массаж сердца; IV – дифференциальная диагностика, лекарственная терапия, дефибрилляция сердца.
Первые три этапа могут быть проведены во внебольничных условиях и немедицинским персоналом, имеющим соответствующие навыки по реанимации; IV этап осуществляется врачами скорой помощи и реанимационных отделений.
А.
В.
С.
Дыхательных путей
Причиной нарушения проходимости дыхательных путей могут быть слизь, мокрота, рвотные массы, кровь, инородные тела, западение языка.
Пострадавшего или больного при необходимости уложить на спину на твердую поверхность, повернув голову набок, скрещенными I и II пальцами левой руки раскрыть рот и очистить полость рта носовым платком или салфеткой, намотанными на II или III палец правой руки. Затем голову повернуть прямо, максимально запрокинуть назад. При этом одна рука размещается под шеей, другая располагается на лбу и фиксирует голову в этом виде. При запрокидывании головы назад нижняя челюсть оттесняется вверх вместе с корнем языка, что восстанавливает проходимость дыхательных путей. Для устранения непроходимости дыхательных путей применяют также воздуховоды.
Различные способы выполнения приёма Хеймлика
Этап III – массаж сердца
Сжатие сердца позволяет искусственно создать сердечный выброс и поддержать циркуляцию крови в организме. При этом восстанавливаются кровообращение жизненно важных органов: мозга, сердца, легких, печени, почек. Различают непрямой (закрытый) и прямой (открытый) массаж сердца.
До начала массажа сердца, при желудочковой тахикардии без пульса, нужно использовать прекардиальный удар. На догоспитальном этапе, как правило, проводят непрямой массаж, при котором сердце сжимают между грудиной и позвоночником. Манипуляцию проводят, уложив больного на твердую поверхность или подложив под его грудную клетку щит. Ладони накладывают одна на другую под прямым углом, расположив их на нижней трети грудины и отступив кверху от места прикрепления мечевидного отростка к грудине на 2 см. Надавливая на грудину с усилием, равным 8–9 кг, смещают ее к позвоночнику на 4–5 см. Массаж сердца осуществляют непрерывно ритмичным надавливанием на грудину выпрямленными руками с частотой 60 надавливаний в 1 мин.
У детей до 10 лет массаж сердца выполняют одной рукой с частотой 80 надавливаний в 1 мин. У новорожденных наружный массаж сердца проводят двумя (II и III) пальцами, располагая их параллельно сагиттальной плоскости грудины. Частота надавливаний 120 в 1 мин.
Прямой массаж сердца применяют при операциях на грудной клетке, множественных переломах ребер, деформациях грудной клетке и неэффективном непрямом массаже. Для осуществления прямого массажа сердца производят вскрытие грудной клетки в четвертом межреберье слева. Руку вводят в грудную полость, четыре пальца подводят под нижнюю поверхность сердца, большой палец располагают на его передней поверхности. Проводят массаж ритмичным сжатием сердца. При операциях, когда грудная клетка широко раскрыта, массаж сердца проводить двумя руками. При тампонаде сердца необходимо вскрыть перикард.
Реанимационные мероприятия могут проводить один или два человека. При проведении реанимационных мероприятий одним человеком, оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего. После установления диагноза остановки сердца очищают полость рта и производят 4 вдувания в легкие. Методами изо рта в рот или изо рта в нос. Затем последовательно чередуют 5 надавливаний на грудину с 2 вдуваниями в легкие.
Если реанимационные мероприятия проводят два человека, один из них осуществляет массаж сердца, другой - ИВЛ. Соотношение между ИВЛ и закрытым массажем составляет 1:5, т.е. одно вдувание в легкие осуществляется через каждые 5 надавливаний на грудину. Проводящий ИВЛ контролирует по наличию пульсации на сонной артерии правильность проведения массажа сердца, а также следит за состоянием зрачка. Два человека, проводящие реанимацию, периодически меняются.
Реанимационные мероприятия у новорожденных проводит один человек, который осуществляет последовательно 3 вдувания в легкие, а затем 15 надавливаний на грудину.
Об эффективности реанимации судят по сужению зрачка, появлению его реакции на свет и наличию роговичного рефлекса. Поэтому реаниматор периодически должен следить за состоянием зрачка. Через каждые 2-3 мин необходимо прекращать массаж сердца, чтобы определить появление самостоятельных сокращений сердца по пульсу на сонной артерии. При их появлении массаж сердца прекращают и продолжают ИВЛ. Показанием к прекращению реанимационных мероприятий в случае их неэффективности служат четкие признаки биологической смерти. Но имеет смысл продолжить их, через 20-30 мин, в случае: реанимации детей, при утоплении, при рецидивирующей фибрилляции желудочков или когда пострадавший находится в состоянии гипотермии.
Этапам сердечно-легочной реанимации (восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ, непрямой массаж сердца) обучают широкие массы населения - школьников, рабочих на производстве, студентов, работников специальных служб (милиции, ГАИ, пожарной охраны, службы спасения на воде), средний медицинский персонал.
Новорожденным в родзале
При ПЭ возникают явления поражения эндотелия сосудов, развиваются нарушения гемостаза что ведет к нарушению микроцеркуляций. В результате генерализованного артериоспазма снижает скорость кровотока в капиллярах, возрастает вязкость крови, накапливаются недоокисленные продукты, развивается метоболический ацидоз и ишемия тканей. В результате возникает синдром полигранной недостаточности.
HELLP – синдром (гемолиз, увеличение активности печеночных ферментов и тромбоцитопении) – форма преэклампсии. Характерны тошнота, рвота, боли в эпигастрии и правом подреберии.
Лечение:
1) Антигипертензивная терапия – американский тип (магнезия), европейский (магнезия+другие антигипертензивные средства).
2) Седативная терапия – транквилизаторы и нейролептики.
3) Инфузионная терапия.
4) Водно-имерсионная компрессия.
5) ИВЛ, экстренное родоразрешение, посиндромная терапия.
АМНИОТИЧЕСКАЯ ЭМБОЛИЯ
ГАЗОВАЯ ЭМБОЛИЯ
Возникает при ситуациях, когда воздух попадает ч/з зияющие сосуды матки. Для этого необходимыми условиями является гипоболемия, глубокое дыхание.
Ситуации при которых ГЭ может возникать:
1) Контакт венозных синусов матки с атмосферным воздухом:
– кесарево сечение;
– отслойка плаценты;
– аборт.
2) Различные вмешательства на матке:
– ручное отделение плаценты;
– ушивание матки.
3) Введение газа под давлением:
– лапароскопичекие операции;
– продувание фаллопиевых труб;
– газоконтрастные диагностические исследования;
– ускоренная б/б трансфузия жидкости.
4) Гипоболемия:
– тяжелая преэклампсия;
– сахарный диабет;
– применение диуретиков;
– кровопотеря.
Клиника – внезапное ухудшение гемодинамики, рост ЦВД, появление загрудинных болей, одышка, снижение АД, неврологические расстройства (возбуждение, судороги, параличи и т.п.).
Лечение – в случае смерти – СЛР, срочно – катетеризация правых отделов сердца, отсасывание крови вместе с воздухом, замещение теряемой крови растворами. Раннее применение антикоагулянтов и ингибиторов протеолитических ферментов.
Кровь и её компоненты.
ü Цельная донорская кровь (свежая и консервированная).
ü Компоненты крови: эр-масса (эр-масса, эритроконцентрат, эритроцитар. взвесь, отмытую эр. массу, и. т.д.; плазма (нативная, с\замороженная, концентрированная, криопреципитат); тромбомасса и тр\концентрат.
Организация службы крови
В настоящее время структура службы крови имеет четыре основных звена:
1) Центры гематологии и переливания крови.
2) Республиканские, краевые, областные и городские станции переливания крови.
3) Предприятия, осуществляющие промышленное изготовление различных лечебных препаратов из плазмы донорской крови.
4) Отделения переливания крови при крупных клинических центрах и больницах.
При переливании крови и её компонентов следует всегда помнить, что эта процедура является практически пересадкой чужого органа. Поэтому относиться к ней стоит с максимальным вниманием и осторожностью, тщательно следуя действующему приказу.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Проба на совместимость переливаемой крови по резус-фактору – Rh (Д)
с использованием 33 % раствора полиглюкина
Проба проводится в пробирке без подогрева в течение 5 минут. На дно пробирки, на которой предварительно сделаны соответствующие обозначения, вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина, специально приготовленного для лабораторных целей. Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания, затем пробирку наклоняют почти до горизонтального положения и медленно поворачивают таким образом, чтобы содержимое растекалось по стенкам пробирки. Эту процедуру продолжать 5 минут. После этого в пробирку доливают 3−4 мл изотонического раствора хлорида натрия, перемешивают содержимое путем 2−3 кратного перевертывания пробирки (не взбалтывать) и просматривают на свет невооруженным глазом.
Оценка результатов: Наличие агглютинации эритроцитов на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, без признаков агглютинации эритроцитов, кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус-фактора – Rh (Д).
33% раствор полиглюкина хранится при комнатной температуре.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
Виды анестезии
- Ингаляционный наркоз (масочный, эндотрахеальный и.т.п.).
- Неингаляционный: а) в/в наркоз, б) проводниковая анестезия.
3. Анестезиологическое пособие у беременной и роженицы должно удовлетворять следующим требованиям:
- Быть безопасным и для беременной (роженицы) и для ребенка.
- Нельзя допускать эпизоды гипотонии и гипоксии.
- Необходимо учитывать повышенный риск аспирационных осложнений у женщины (перед операцией не кормить, ограничение в жидкости).
- Препараты не должны обладать тератогенным действием.
Остановка кровотечения.
- Соблюдать личную безопасность!
- Пальцевое прижатие производится в точках, где определяется пульс.
- Жгут накладывается не более чем на 2 ч. (в холодное время не более чем на 1 ч.), проксимальнее места кровотечения, под жгут подкладывается слой ткани (свернутая одежда и.т.п.).
Повязка с валиком и фиксацией проводится при артериальном кровотечении, в случае если наложение жгута невозможно или неэффективно, например: кровотечение из сонной артерии (валик на стороне кровотечения, повязка фиксируется на руку, приведенную к шее с противоположной стороны), при кровотечении из сосудов голени и стопы (валик в подколенную ямку, нога сгибается в коленном суставе и фиксируется).
ЛИТЕРАТУРА
1. А.А Бунатян, Г.А. Рябов, А.З. Маневич. «Анестезиология и реаниматология».
2. «Пока не приехал доктор» – практическое пособие, издание Владивостокского учебного центра.
3. Дж. Э. Морган мл., М.С. Михаил. «Клиническая анестезиология».
4. Коллектив авторов «Практическая трансфузиология» Москва., 1997 г.
5. Н.П. Шабалов. «Неонатология».
6. Р.С. Блум, К. Кропли. «Реанимация новорожденных» практическое пособие.
Кирьянов А.В.
Учебное пособие
для самостоятельной работы студентов
по дисциплине
«Основы реанимации»
Усл. печ. л.2,6
КУРГАНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
для самостоятельной работы студентов
по дисциплине: «Основы реанимации»
Специальность 060102 «Акушерское дело»
2006
«Основы реанимации»: Учебное пособие для самостоятельной работы
студентов, 2006 г.
Автор-составитель: А. В. Кирьянов – преподаватель основ реанимации КБМК.
Рецензенты: В.В. Наймушин – врач высшей категории по специальности
анестезиология-реаниматология, ассистент кафедры клинических дисциплин ППС и ФПК Тюменской медицинской академии, кандидат медицинских наук.
В.И. Сидоренко – заведующий отделением анестезиологии-реа-нимации МУ «Родильный дом № 1», врач высшей категории по специальности анестезиология-реаниматология.
Данное пособие по дисциплине «Основы реанимации» разработано в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта (ГОС) к минимуму уровня подготовки выпускников по специальности 060102 «Акушерское дело» на основе учебного плана данной специальности.
Пособие рекомендуется в качестве учебного пособия для студентов базового повышенного уровней медицинских колледжей, училищ.
СОДЕРЖАНИЕ
| Введение………………………………………………………………………… | 4 |
| РАЗДЕЛ 1. ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ……………………………... | 6 |
| 1.1. Предмет анестезиологии и реаниматологии ……………………………... | 6 |
| 1.2. Краткий исторически экскурс …………………………………………….. | 6 |
| 1.3. Организация анестезиологической и реанимационной службы ………... | 8 |
| 1.4. Обязанности медсестры-анестезистки …………………………………… | 9 |
| 1.5. Оборудование, применяемое в анестезиологии и реаниматологии ……. | 10 |
| 1.6. Организация рабочего места анестезиологической бригады в операционной …………………………………………………………….. | 13 |
| 1.7. Анестезиологическое пособие – основные понятия и принципы проведения ……………………………………………………... | 14 |
| 1.8. Особенности анестизиологического пособия во время беременности и родов ……………………………………………………... | 22 |
| Практические задания по теме «Основы анестезиологии» ……………... | 23 |
| РАЗДЕЛ 2. ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ …………………………….. | 24 |
| 2.1. Терминальные состояния. Сердечно-легочная реанимация …………… | 24 |
| Практические задания по теме «Терминальные состояния. Сердечно-легочная реанимация» ……………………………………………… | 31 |
| 2.2. Асфиксия новорожденных. Первая помощь новорожденным в родзале ………………………………………………… | 32 |
| Практические задания по теме «Асфиксия новорожденных. Первая помощь новорожденным в родзале» ……………………………... | 37 |
| 2.3. Принципы интенсивной терапии. Интенсивная терапия в акушерстве ……………………………………………………………….. | 37 |
| Практические задания по теме «Интенсивная терапия в акушерстве» …………………………………………………………………... | 39 |
| 2.4. Основы инфузионно-трансфузионной терапии. Цели и задачи ИТТ. Препараты инфузионной терапии …………………. | 40 |
| 2.5. Кровь и её компоненты, применяемые для трансфузионной терапии. Показания к переливанию крови и её компонентов. Правила переливания крови и её компонентов ………………………….. | 42 |
| Практические задания по теме «Основы инфузионно- трансфузионной терапии. Правила переливания крови и её компонентов» …………………………………………………………….. | 45 |
| Эталоны ответов к практическим заданиям………………………………. | 46 |
| Список литературы …………………………………………………………… | 49 |
ВВЕДЕНИЕ
Целью данного учебного пособия формирование у студентов знаний и умений по дисциплине «Основы анестезиологии и реаниматологии» дает представление о видах наркоза, препаратах, используемых в анестезиологической практике, особенностях подходов в выборе анестезиологического пособия в отношении беременной, роженицы, а также в случае малых хирургических вмешательств в гинекологической практике. Программа призвана развивать клиническое мышление, формировать практические навыки по оказанию неотложной реанимационной помощи,
Рабочая программа дисциплины «Основы Анестезиологии и Реаниматологии» является одним из модулей в цикле общепрофессиональных дисциплин предназначенных для специальности 010602 Акушерское дело (базовый уровень образования) и составлена в соответствии с государственными требованиями к минимуму содержания и уровню подготовки выпускника и разработана на основе учебного плана данной специальности.
Учебное пособие составлено с учетом современной технологии разноуровневого обучения, с организацией самостоятельного планирования обучающимся индивидуального маршрута познавательной деятельности.
В современном мире проблемы демографии занимают важное значение, в связи с этим особую важность занимает вопрос здоровья матери и ребенка, учитывая неблагоприятный экологический фон и социальные проблемы России и мира. Всё это требует внедрения новых технологий в родовспоможении. Анестезиология и реаниматология в настоящее время как раз и является отраслью медицины, аккумулирующей в себе наиболее высокотехнологические наработки.
Также особым вниманием пользуется такие, напрямую взаимосвязанные между собой направления, как лечение заболеваний беременной (гестозов), профилактика невынашивания, и выхаживание новорожденных и недоношенных детей, родившихся в тяжелом состоянии. Это относится к такому направлению как интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии соответственно.
В данном пособии представлены 13 тематических лекций по основам анестезиологии и реаниматологии и 3 практических занятия, содержащих задания разных уровней усвоения учебного материала, с учётом индивидуальных особенностей студентов: тестовые задания, типовые ситуационные задачи.
Пособие может быть использовано студентами медицинского колледжа по специальности «Сестринское дело», «Акушерское дело» в качестве дополнительного источника информации, дидактического материала по дисциплине «Основы анестезиологии и реаниматологии».
В соответствии с учебной программой студенты должны знать:
- Основные принципы анестезиологического пособия
- Особенности анестезиологии в акушерстве и гинекологии
- Организацию поста интенсивной терапии и рабочего места анестезиолога в операционной
- Разновидности терминальных состояний, причинах по которым они возникают, их патогенезе и симптоматике, шоке и его стадиях.
- Методы сердечно-легочной реанимации, в том числе у новорожденных детей.
- Принципы интенсивной терапии, принципы инфузионной терапии, принципы трансфузионной терапии.
- Патологические состояниях, требующие проведения интенсивной терапии.
Студент должен уметь:
- Применять знания алгоритмов неотложной помощи и сердечно-легочной реанимации
- Оказывать первичную помощь новорожденному
- Вести медицинские документы по специальности – наркозную карту и карту интенсивной терапии
- Владеть навыком определения проб на групповую, индивидуальную и резус-совместимость.
РАЗДЕЛ 1. ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
1.1. А. и Р. – самостоятельный раздел медицины, занимающийся вопросами защиты организма от чрезвычайных воздействий (агрессии). Для этой цели используют методы временного искусственного замещения или управления жизненными важными функциями и системами организма.
Организм, реагируя на воздействие окружающей среды, использует механизмы защиты – местные и общие. Однако, в случае агрессии – чрезмерных по силе и продолжительности воздействий – защитные силы организма быстро истощаются. В других случаях организм не успевает мобилизовать свои защитные силы – в случае внезапного прекращения дыхания и кровообращения – наступает клиническая, а затем и биологическая смерть.
А. и Р. состоит из трех важных разделов: 1) реаниматология, 2) интенсивная терапия, 3) анестезиология.
1) Р. – от латинских слов Re – вновь и Animare – оживлять – наука об оживлении организма, патогенезе, профилактике и лечении терминальных состояний (состояний пограничных между жизнью и смертью). Реаниматологию следует отделять от реанимации – Р. это наука, а Р-ция – это непосредственно методы оживления.
2) ИТ. – комплекс методов временного искусственного замещения жизненно важных функций организма, направленных на предупреждение истощения защитных сил организма и наступления терминальных состояний.
3) А. – изучает методы защиты организма от особого типа агрессии – операционной травмы, включая подготовку и операции и ведение послеоперационного периода.
Оборудование и инструментарий, применяемые при анестезии и реанимации: наркозно – дыхательная аппаратура, устройства для проведения внутривенных инфузий, устройства для мониторинга, инструменты и расходные материалы для проведения различных манипуляций (наборы для интубации трахеи, катеризации центральных сосудов, стволовой анестезии и т. д.).
1.2. Историческая справка
Древнейшие времена – с Древнего Египта – мандрагора, белладонна, опий. Примерно в ХIII – ХVI веках открыт обезболивающий эффект этилового спирта и одурманивающее действие скополомина. Цитата: «…25 июня 1635 г., убедившись, сообщаемый больным анамнез не есть плод фантазии и, что силы больного допускают операцию, порешили сделать ее, дав «болеутоляющего испанского бальзама». 9-го июля при большом стечении врачей приступили к гастрономии. Помолившись богу, больного привязали к доске: декан наметил углем место разреза длиной в 4 поперечных пальца, на 2 пальца ниже ребер и отступа влево от пупка на ширину ладони. Хирург Даниэль Шваб вскрыл литотомом брюшную стенку. Прошло полчаса, наступили обмороки, и больного повторно отвязывали и вновь привязывали к доске. Попытки вынуть желудок щипцами не удавались; наконец его зацепили острым крючком, провели через стенку лигатуру и вскрыли по указанию декана. Нож был извлечен под апплодисменты присутствующих.
Важнейшим открытием той эпохи стал эфир, открытый Люллиусом в 1275 г. и синтезированный Кордусом в 1540 г. в тоже время Парацельс установил, что эфир обладает обезболивающими свойствами.
Попытки реанимации также пытались осуществить в глубокой древности. В письменных источниках 3000–5000 летней давности упоминаются удачные попытки оживления способом рот в рот, древнегреческие и древнеримские врачи рекомендовали трахеотомию при остром удушение, в конце XV века законченная трахеотомия была изображена на картине Пьера ди Козимо – современника Леонардо да Винчи. Уже в начале XVI века Парацельс предложил специальные меха для проведения искусственного дыхания методом вдувания.
С XVII века предпринимаются попытки переливания крови в 1667 году, Жан Дени произвел 3 успешных попытки переливания крови человеку, однако следующая трансфузия закончилась смертью больного.
В 1767 году в США было образовано общество по оживлению утонувших. В начале XIX английский врач Бухан и русский врач Никитин рекомендовали правильное методики оживления «мнимоумерших» от утопления – дыхания «рот в рот», «рот в нос» и трахеотомия как крайний метод восстановления проходимости дыхательных путей.
XIX стал веком многих открытий в деле А и Р.
Были открыты многие средства для наркоза, применяемые до сих пор, Появились подходы к реанимации как, например интубация трахее выполненная в эксперименте врача Луазо, Пироговым, Транделенбургом, первым удачный прямой массаж сердца в клинике, введение местной анестезии, попытки оживления новорожденных.
Генри Хикмен – настойчиво пропагандировал анестезию, Хорас Уэллс испытывал закиси азота при удалении зубов, и, наконец 16 октября 1846 другой зубной врач Томас Морган применил наркоз эфиром при удалении опухоли челюсти. В России наркоз эфиром продемонстрировал в 1847 Иноземцев. Огромный вклад в развитие А сделал Н.И. Пирогов.
В 1904 году Фёдоров и Кравков открыли в\в гедоналовый наркоз. Они же предложили водный наркоз гедоналом.
Большой вклад в развитие местной анестезии сделал Анрэп, Эйнгхорн (открыл новокаин), Лукашевич Обертс, Бир (проводниковая анестезия) Вишневский.
Во второй половине XIX века начала использоваться премедикация.
Революция в А. совершило применение Грифитом и Джонсоном в 1942 году кураре для обездвиживания больного с помощью миорелаксации. Для замещения дыхания потребовалось ИВЛ, что дало толчок к развитию аппаратного дыхания.
Латт в 1831 году применил внутривенно инфузий солевых растворов у больных холерой. В 1900 году Ландштейнер, а в 1907 году Янский вывели 4 группы крови, создав научную основу трансфузиологии.
1922 – перитонеальный диализ (Путхем).
1924 – экстракорпоральное кровообращение в эксперименте (Брюхоненко и Чечулин).
1937 – классификации стадий наркоза (Гвэдел).
1939 – оживление человека с помощью внутриартериальных переливаний крови (Бирилло).
1944 – искусственная почка (Джонсон).
1946 – закрытый массаж сердца и дефибриляция в эксперименте (Гурвич и Юньев).
1952 – эпидемия полиомемиелита, широкое распространение механической ИВЛ.
1953 экстракорпоральное кровообращение в клинике (Гиббон).
1959 – многокомпонентный наркоз (Грей)
1960 – непрямой массаж сердца (Конховен, Джюд, Никебокер).
1967 – учение о постреанимационной болезни (Неговский и Гурвич).
Последнее время развитие А и Р, идёт по пути совершенствования аппаратного замещения функции организма: искусственное кровообращения, восстановление работы сердца, методы экспериментальной очистки крови и т.д. и организации.
Организация
Начало анестезиологической и реанимационной службев нашей стране было положено приказом Министерства здравоохранения от 14 апреля 1966 года «О мерах по дальнейшему развитию анестезиологии и реаниматологии в СССР», согласно которому современные методы. А. необходимо было внедрить во всех областных и гор больницах с числом коек 100–150, а так же в районных больницах при наличии не менее 50-ти коек хирургического профиля. Также современные методы анестезии предполагалось внедрить в других направлениях медицины (стоматология, акушерство, педиатрия и т.п.). Организовалась учебная база по специальности, была внедрена дежурная анестезиологическая служба. Совершенствовалось соответствующее оборудование.
В дальнейшем был принят приказ Министерство здравоохранения от 19 августа 1969 года «Об улучшении анестезиолого-реанимационной службы в стране». Согласно этому приказу, существующее отделения (группы) анестезиологии было преобразовано в группы (отделения) анестезиологии и реанимации. В составе этих отделений в больницах на 500 коек и более с разрешения Министерств здравоохранения союзных республик была предусмотрено возможность организации палат для реанимации и ИТ. Таким образом, единая служба анестезиологии и реаниматологии была узаконена.
29 декабря 1975 года вышел приказ «О дальнейшем совершенствовании реанимационной помощи населению», согласно которому в городах с населением от 500 тыс., и выше в составе крупных многопрофильных больниц с числом не менее 800 коек (в детских больницах не менее 400) организовались ОРИТ с числом коек не более 20–25. За отделением (центром) реанимации закрепилась территория для оказания реанимационной помощи населению.
Очередной приказ по службе был от 1986 года.
Всесоюзное общество анастезиолагов и реаниматалогов было основано в 1966 году.
Задача службы:
Проведение обезболивание является только одной из функций современной анестезиолого-реанимационной службы. Сущность её работы заключается в проведении обширного комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненных функций, возникающих в результате заболевания, травм, оперативного вмешательства и других критических состояний независимо от причин вызывающих эти нарушения.
В настоящее время структура службы такова:
1) Отделение анестезиологии-реанимации с палатами для реанимации и ИТ – организовано в многопрофильных республиканских. и краевых больницах, а также многопрофильных городских и ЦР больницах на 500 и более коек, с наличие м не менее 70–100 коек хирургического профиля.
2) Отделение анестезиологии и реанимации в больницах любого профиля при наличии в штате 3 должностей врачей анестезиологов.
3) Группа анестезиологии-реанимации – при наличии в штатах больницы должности врача-анестезиолога и 2 сестёр-анастезисток.
4) Отделение реанимации и интенсивной терапии (центра реанимации) – в городах с населением 500 тыс. человек и выше в составе крупных многопрофильных больниц с числом коек не менее 800 (в детских больницах не менее 400).
Отделения должны иметь в составе: а) оборудованные наркозные комнаты в оперблоке; б) специальную наркозно-дыхательную и контрольно-диагностическую аппаратуру в операционных залах; в) палатах для реанимации и ИТ; г) помещения для персонала; д) помещения для хранения аппаратуры, медикаментов, крови, растворов и т.п.; е) лабораторию экспресс диагностики с круглосуточно работающим персоналом.
Дата: 2019-04-23, просмотров: 360.
