В умовах збільшених можливостей медичної науки і практики з'явилися нові проблеми, пов'язані з медичною генетикою, регуляцією народжуваності і перериванням вагітності, експериментами на людях. Останнє питання спеціально висвітлено в Нюрнберзькому кодексі, Гельсінсько-Токійській декларації і рішеннях XV конференції Ради міжнародних організацій медичних наук (Маніла, 1981), схвалених спеціальним комітетом ВООЗ.

За останні роки світовою спільнотою в т.ч. громадськістю України, зроблені важливі кроки з урегулювання ряду етичних питань в біології і біомедичних дослідженнях, направлені на ефективніше, надійніше, безпечніше і етичніше застосування досягнень світової науки в практичній медицині.

1. Основні етичні проблеми трансплантології.

Трансплантологія є однією з найперспективніших областей медицини, наука, що вивчає проблеми пересадки органів і тканин. Трансплантація (від латин. transplantare – пересаджувати) – пересадка органів з подальшим їх приживленням в межах одного організму (аутотрансплантація), або від одного організму іншому того ж виду (гомотрансплантація), або іншого виду (гетеротрансплантація), або в межах різних видів (ксенотрансплантація). В даний час пересаджують органи і тканини здорової людини хворій, використовують як «запасні частини» трупи, а також органи тварин.

Інтерес світової громадськості до проблем трансплантології виник в 1967 році, коли хірург з ЮАР Крістіан Бернард провів першу пересадку серця від загиблої людини хворому пацієнту. Перша пересадка серця викликала украй суперечливу реакцію. Публіка вітала її як «героїчний вчинок», прорив в ХХI століття, хоча тоді деякі професіонали засуджували, вважаючи невчасною і недостатньо підготовленою. Винахідник серцевого катетера, лауреат Нобелівської премії Вернер Теодор Отто Форсман заявив, що відтепер трансплантаційна медицина «…не буде застрахована від честолюбства і свавілля, слабкості характеру і пихатості. Коли диявол перемішує етичні поняття, плата за прогрес стає дуже високою». Він виявився правий. Операція К. Бернарда викликала справжню епідемію трансплантацій. Протягом тільки 1968 року в 22 країнах світу було пересаджено 101 серце, у більшості випадків в клініках низького рівня.

Етичні проблеми трасплантології істотно розрізняються залежно від того, йде мова про забір органів для пересадки у живої людини або у трупа.

Одна з «заборонних тенденції» в біомедичній етиці стосується трансплантології, яка демонструє як можливості клінічної медицини, так і складність породжуваних нею етичних проблем, вимагаючи переосмислення кантівської етичної максими «відноситися до людини тільки як до мети» (наприклад, у випадках, коли лікар використовує для пересадки орган живого донора).

Теоретично, за умови дотримання лікарем високих етичних принципів, донорами необхідного органу можуть бути:

1) родичі хворого, які жертвують добровільно один зі своїх органів;

2) стороння людина, яка дала добровільну і свідому згоду на узяття у нього органів або тканин;

3) труп тільки-но померлої людини.

Разом з тим, згідно із законом, стороння людина не може при своєму житті продати або подарувати свій орган (навіть парний). Це означає, що за відсутності родичів або їх згоди на операцію необхідний хворому орган може бути узятий тільки у трупа. У багатьох країнах проблема використання органів трупа для трансплантології отримала правове рішення в двох варіантах:

1) «заохочувальний добровільний підхід» – юридичне оформлення передачі своїх органів іншим особам – з метою їх подальшого використання після смерті;

2) концепція «передбачуваної згоди» – надання лікареві юридичного права «відбирати» необхідні з метою трансплантології органи померлого пацієнта, оскільки передбачається, що дозвіл на ці дії міг би бути ним отриманий.

Інші етико-правові проблеми трансплантології пов'язані з небезпекою перетворення донорства в комерційну операцію (покупка, продаж органів людини або пріоритетного права в списку черговиків, які чекають донорський орган). Тому при трансплантації органів і тканин необхідно дотримуватися певних правил:

1) деонтологічний принцип колегіальності при ухваленні рішення;

2) умови взяття трансплантатів від живого донора:

– за умови, якщо хворому не можна надати допомогу іншими засобами, окрім пересадки органів або тканин і

– якщо шкода, що заподіюється при цьому донорові, менша, ніж шкода для хворого-реципієнта.

До основних етичних проблем трансплантології відноситься, перш за все, проблема донора і реципієнта.

1. Вибір донора і реципієнта. Найбільш оптимальний і високоморальний варіант – це добровільна донація одного зі своїх органів родичем хворого. Але не завжди такий варіант можливий, і тоді встає питання про стороннього донора. Якщо потрібний орган близької людини не підходить хворому для пересадки і якщо його неможливо узяти від сторонньої особи, то необхідний орган може бути вилучений у трупа, причому, чим раніше, тим краще. Тут виникає серйозна етична суперечність. З одного боку, реаніматологи до останньої можливості намагаються врятувати життя вмираючої людини (навіть безнадійно хворої). З іншої – чим швидше помре один, тим більше вірогідність для трансплантологів врятувати іншого. Тому вирішення цієї дилеми залишається однією з найскладніших в моральному і правовому відношенні.

2. Добровільна і свідома згода людини на узяття у нього органів і тканин. Операція трансплантації, відповідно до принципів біомедичної етики, допустима лише за наявності інформованої згоди не тільки з боку хворого, але і донора. В той же час, їх згода не відміняє особистої моральної відповідальності лікаря, бо саме він вирішується на операцію вилучення здорового органу, що шкодить людині. Моральний вибір лікаря в даному випадку залишається внутрішньо суперечливим: з одного боку, за наявності самовідданої позиції когось з рідних використовується шанс порятунку приреченого хворого, з іншої – порушується етична заповідь «Не нашкодь!». Тим більше, що в трансплантології лікар стикається не тільки з подвоєним оперативним ризиком (оперуються не одна, а дві людини), але і з набагато більшим, ніж в решті областей медицини, етичним ризиком.

3. Проблема комерціалізації трансплантології. Можливість продовжити життя людини і поліпшити її якість за допомогою трансплантації органів і тканин має приховану небезпеку перетворення донорства в комерційну операцію, де можливі зловживання, підкуп, корупція (купівля або продаж органів людини, купівля пріоритетного права в списку черговиків на той або інший донорський орган). Проте заборони і переслідування цих проблем не вирішують. Не можна, наприклад, побоюючись зловживань, заборонити обмін донорськими органами з іншими країнами і операції з пересадки органів громадянам інших держав. Це означало б не мати можливості не тільки передавати, але і отримувати необхідні приреченим людям органи за міжнародними системами співпраці. Так само неспроможна пропозиція деяких законодавців заборонити вилучення органів у трупів без прижиттєвої письмової згоди померлих людей. Це привело б до закриття всіх програм трансплантації органів і тканин, які сьогодні врятовують життя і здоров'я тисячам людей.

4. Етико-правові проблеми в області трансплантації мозку. Не зважаючи на наявний досвід вдалого здійснення подібних операцій, на їх проведення досі накладений мораторій. В цих випадках до перелічених вище питань додалися ще складніші. По-перше, мозок для пересадки повинен бути узятий до закінчення критичного терміну його життя і початку необоротних процесів його руйнування. А це вбивство, навіть якщо у вмираючого є інші травми, несумісні з життям. По-друге, враховуючи, що мозок – це орган особи, як визначити статус людини з пересадженим мозком? Чи стає він (юридично і фактично) тим, ким був колишній «власник» мозку (у сім'ї, в бізнесі і так далі), або він – той, ким було і є його тіло? Ці проблеми не мають поки однозначної відповіді, але їх актуальність очевидна.

Пересадка нирок від живих донорів з'явилася першим напрямком трансплантології в практичній медицині, і в даний час є напрямом надання медичної допомоги хворим з хронічною нирковою недостатністю. Трансплантація нирок не тільки рятує від смерті сотні тисяч пацієнтів, але і забезпечила їм високу якість життя.

Пересадка органів від живого донора супроводжується великим ризиком для нього. Забір органу або його частини у донора, очевидно, є по відношенню до нього відступом від одного з основоположних етичних правил медицини – «не нашкодь». Хірург забирає орган або тканину у донора цілком усвідомлено завдає йому травми, який надає його життю і здоров'ю значний ризик. Виникає конфлікт двох етичних принципів медицини: «не нашкодь» і «роби добро». Для «пом'якшення» цієї проблеми, мабуть, необхідно підсилити захист інтересів донора за допомогою медичного страхування.

Тому донорство повинно бути добровільним, усвідомленим вчинком, що здійснюється безкорисливо. Усвідомленість вчинку повинна ґрунтуватися на повній інформації, що представляється лікарем, про можливий ризик відносно стану здоров'я і соціального благополуччя (працездатності) потенційного донора.

Використання трупа людини, як джерела органів для пересадки, також викликає ряд непростих моральних проблем. Всі релігії забороняють нанесення пошкоджень тілу померлої людини, вимагають дбайливого і шанобливого відношення до тіла особи. У нашому суспільстві при появі цих проблем довгий час міркування доцільності ставилися вище за міркування морально-етичних.

Услід за дозволом вилучати з трупа без згоди родичів рогівку ока, крові з´явились інструкції з вилучення підшлункової залози, окремих кісткових фрагментів, потім інших органів і тканин. Тіло померлого розглядається в даному випадку як державна власність, яку медики можуть використовувати в суспільних інтересах. В даному випадку реалізується установка утилітаристської етики, згідно якої дія морально виправдана, якщо вона приносить найбільшу кількість блага для найбільшого числа людей. Забір, що здійснюється за допомогою механізму презумпції згоди, відрізняється від рутинного тим, що хоча спеціальний дозвіл на забір органів після смерті і не береться, але згода на такий забір передбачається, тобто констатується відсутність відмови від подібної маніпуляції.

У багатьох країнах забір органів і тканин проводиться тільки на основі інформативної згоди. У розвинених країнах пересадки практикуються повсякденно. Трансплантуються печінка, нирки, серце, легені, тонка і товста кишка, паращитоподібна і підшлункові залози, рогівка, шкіра, кістки, суглоби, цілі кінцівки й інші органи, аж до клітин головного мозку.

Все більш широкий розмах приймає використання з метою трансплантації органів не тільки людини, але і тварин – ксенотрансплантологія. Прихильникам програм ксенотрансплантації протистоять могутні організації захисту тварин. Розширення об'єму трансплантологічних операцій неминуче сприяло різкому збільшенню попиту на органи і тканини, придатні для пересадки, оскільки далеко не всі померлі можуть стати потенційними донорами.

На думку трансплантологів, ідеальний донор органів – це людина, яка перебуває в стані «смерті мозку» в результаті травми черепа, але не має інших пошкоджень. Але їх значно менше, ніж кандидатів на трансплантацію. За оцінкою мюнхенського професора В. Ланда, у Німеччині за рік в середньому з'являється приблизно 1500 потенційних донорів, а претендентів на нову нирку тут налічують приблизно 22 тисячі. Не кращим чином йде справа в інших країнах.

Природно, всезростаючий дефіцит спричинив комерціалізацію трансплантології. У Китаї в 1984 році було ухвалено рішення про утилізацію тіл страчених. У статті «Мистецтво страчувати» писалося: «Щоб не пошкодити дефіцитних нутрощів, безпосередньо перед тим, як випустити засудженому на смерть кулю в потилицю, приреченого накачують спеціальними медикаментами, щоб у нього не згорталася кров і не дерев'яніли м'язи».

Міжнародні і вітчизняні законодавчі акти з проблем трансплантології.

· «Заява про торгівлю живими органами» (37-а Всесвітня медична асамблея – ВМА, Брюссель, Бельгія, жовтень 1985 рік), де сказано: «Розглянувши факти, що свідчать про процвітання останнім часом продажу живих донорських нирок із слаборозвинених країн для пересадок в Європі і США, Всесвітня медична асоціація засуджує купівлю-продаж людських органів для трансплантації»;

· «Декларація про трансплантацію людських органів» (39-та ВМА, Мадрид, Іспанія, жовтень 1987 рік);

· «Резолюція з питань поведінки лікарів при здійсненні трансплантації людських органів» (46-а ВМА, Стокгольм, Швеція,вересень 1994 рік);

· «Конвенція про захист прав і достоїнства людини у зв'язку з використанням досягнень біології і медицини» (прийнята Радою Європи 19.10.1996 рік) – перший міжнародний законодавчий документ, де ключова теза – пріоритет інтересів і благополуччя окремої людини над інтересами суспільства і науки – фундаментальний принцип біоетики. Всі статті Конвенції мають відношення до проблеми трансплантації стволових клітин. Окремий розділ Конвенції (VI) присвячений захисту прав людини у зв'язку з отриманням органів і тканин у живих донорів з метою трансплантації. «Стаття 19 - Загальне правило. Вилучення у живого донора органів і тканин для їх подальшої трансплантації може здійснюватись лише з метою лікування реципієнта та за умови відсутності відповідного органу чи тканини померлої особи, а також при відсутності альтернативних методів лікування, що дають подібний результат».

· Гельсінська декларація Всесвітньої медичної асоціації (2000 р.) відображає сучасні загальновизнані біоетичні стандарти проведення дослідження на людині.

· Закон України «Про трансплантацію органів й інших анатомічних матеріалів людини» 16.07.1999 № 1007-XIV,

· Наказ "Про зміни до наказів МОЗ України №96 від 04.06.2000 "Про затвердження нормативно-правових актів з питань трансплантації органів та інших анатомічних матеріалів людині" та №226 від 25.09.2000 "Про затвердження нормативно-правових актів з питань трансплантації".

· У березні 2002 р. Україна підписала вищезазначену загальноєвропейську Конвенцію про захист прав і достоїнства людини у зв'язку із застосуванням досягнень біології і медицини.