Определение понятия

В переводе с греческого слово "дисплазия" означает "нарушение образования". В медицине данным термином обозначают патологические состояния, вызванные нарушением развития тканей, органов и систем. Дисплазия тазобедренного сустава – врожденная патология, в основе которой лежит более или менее выраженная недоразвитость всех его элементов и структур. При отсутствии адекватного лечения дисплазия тазобедренного сустава приводит к прогрессирующим вторичным изменениям в пораженном соединении, а также к искривлению позвоночника и возникновению раннего остеохондроза, нарушению положения таза, подвывиху противоположного сустава, даже если он был здоров. В конечном итоге развивается диспластический коксартроз – тяжелое дегенеративное заболевание, ведущее к ранней инвалидности.

Анатомия тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав представляет собой подвижное соединение головки бедренной кости с вертлужной впадиной, образованной костями таза. Чашеобразная форма обеспечивает движения в нескольких плоскостях (сгибание вперед и назад, отведение конечности в сторону, повороты внутрь и наружу, круговое вращение). Тазобедренный сустав соединяет крупнейшие кости человеческого организма и выдерживает большую нагрузку, поэтому он имеет прочную капсулу, дополнительно укрепленную четырьмя мощными связками. Кроме того, внутри сустава находится связка, соединяющая головку бедренной кости с краем вертлужной впадины. В глубине связки проходят сосуды и нервы, по этой причине ее ущемление или повреждение может привести к асептическому некрозу головки бедренной кости. Развитие тазобедренного сустава в норме Закладка тканей тазобедренного сустава происходит на шестой неделе внутриутробного развития. Подвижность в сочленении фиксируется уже у двухмесячного эмбриона. Несмотря на то, что тазобедренный сустав изменяется на протяжении всей жизни человека, наибольшее значение для его развития имеют внутриутробный период и первый год жизни. Тазобедренный сустав у новорожденных даже в норме является незрелым и достаточно нестабильным соединением. Краевые части костей таза, образующие вертлужную впадину, к моменту рождения ребенка частично сохраняют хрящевую структуру, а вместе их соединения образуется хрящевая прослойка, которая носит название У-образной пластинки. Головка и часть шейки бедренной кости также имеют хрящевую структуру. Вертлужная впадина у новорожденных - овальной формы, мелкая, и вмещает лишь треть головки бедренной кости (у взрослых 2/3). Угол вертикального наклона вертлужной впадины достигает 60 градусов (у взрослых - 40). Таким образом, головка бедренной кости удерживается в уплощенной вертлужной впадине за счет натяжения суставной капсулы и связочного аппарата. Смещению вверх препятствует хрящевая пластинка – лимб, расположенная по краю вертлужной впадины. Характерная для новорожденных общая слабость связочного аппарата способствует неустойчивости сочленения. Однако уже на первом году жизни тазобедренный сустав частично стабилизируется: уменьшается угол вертикального наклона вертлужной впадины и скошенность ее крыши, улучшается центрация головки бедренной кости, происходит окостенение шейки бедренной кости, укрепляется капсула и связочный аппарат. Развитие тазобедренного сустава при дисплазии В случае дисплазии тазобедренного сустава нарушается развитие всех его элементов. Вертлужная впадина уплощается, приостанавливается процесс оссификации (окостенения) головки, увеличиваются или, наоборот, уменьшаются ее размеры, что в конечном счёте приводит к несоответствию суставных поверхностей сочленения. Деформируется бедренная кость, что в первую очередь проявляется в укорочении шейки бедренной кости и нарушении ее направления. Множественные патологические процессы происходят в связочном аппарате: деформируется лимбус, растягивается капсула, развивается гипертрофия или аплазия связки головки. Окружающие мышечные ткани также претерпевают более или менее выраженные дистрофические изменения. При отсутствии своевременного адекватного лечения наблюдаются грубые нарушения в строении сустава, влияющие на развитие окружающих структур (таза, позвоночника, противоположного сустава, внутренних органов).

Степени дисплазии тазобедренного сустава

Национальное руководство по детской хирургии, подготовленное под эгидой Российской ассоциации детских хирургов и Ассоциации медицинских обществ по качеству, предлагает следующую классификацию дисплазии тазобедренного сустава у детей в зависимости от выраженности патологии:

Незрелость тазобедренного сустава – пограничное между нормой и патологией состояние. Диагностируется в основном у недоношенных младенцев. Клинические признаки дисплазии тазобедренного сустава отсутствуют, но узи-диагностика показывает незначительные отклонения от возрастной нормы (скошенность наружного края и уплощение вертлужной впадины).

Предвывих тазобедренного сустава (дисплазия тазобедренного сустава 1 степени) – достаточно выраженные клинические и рентгенологические симптомы нарушения развития сустава, однако смещение бедренной кости не наблюдается. Патологические изменения ограничиваются вертлужной впадиной. Чаще всего такое состояние выявляют у новорожденных, а также у подростков и взрослых людей с односторонним вывихом бедра на противоположном суставе.

Подвывих тазобедренного сустава (дисплазия тазобедренного сустава 2 степени) – головка бедренной кости смещена, но частично находится в вертлужной впадине. Наблюдаются признаки нарушения развития не только вертлужной впадины, но и бедренной кости.

Врожденный вывих тазобедренного сустава (дисплазия тазобедренного сустава 3 степени) – головка бедренной кости полностью находится за пределами вертлужной впадины. Распространенность дисплазии тазобедренного сустава

Дисплазия тазобедренного сустава является одной из самых распространенных патологий опорно-двигательного аппарата у детей первого года жизни. Встречается в среднем с частотой 1-3 случая на 1000 родов. В свое время дисплазию тазобедренного сустава считали "болезнью белой расы". Однако впоследствии выяснилось, что фиксирование тазобедренных суставов младенца в разведенном состоянии приводит к самовправлению вывиха и постепенному излечению патологии. Именно поэтому во многих жарких странах, где принято носить грудных детей на туловище матери с разведенными в стороны ножками, дисплазия тазобедренных суставов наблюдается крайне редко. Напротив, предрасполагающим фактором к развитию патологии является принятое в странах с холодным климатом тугое пеленание, поэтому в таких регионах заболеваемость возрастает.

Таким образом, современные данные утверждают, что частота дисплазии тазобедренных суставов не зависит от расовых и этнических факторов. У девочек данная патология выявляется в 4-7 раз чаще, чем у мальчиков. Наиболее распространена дисплазия левого тазобедренного сустава, реже встречается право- и двустороннее поражение (соотношение 3:1:1). В последние десятилетия вследствие неблагоприятной экологической ситуации количество случаев дисплазии тазобедренного сустава у детей значительно увеличилось, особенно это касается районов повышенного загрязнения. Многие практикующие врачи, в том числе популярный доктор Комаровский, говорят о гипердиагностике дисплазии тазобедренного сустава, вызванной повышенной осторожностью врачей. В то же время авторитетные научные источники утверждают, что наряду со случаями ошибочной постановки диагноза здоровым детям, имеет место запоздалая диагностика дисплазии тазобедренного сустава, при которой консервативное лечение неэффективно, и приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Причины дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных Первые теории причин возникновения вывиха бедра восходят к эпохе Гиппократа, однако далеко не все они выдержали испытание временем.

Сегодня научно-обоснованными являются четыре группы причин.

I. Дисплазия тазобедренного сустава у новорожденных – результат нарушения закладки тканей, из которых впоследствии развивается сустав. Частота такого рода поражений раньше составляла 2-3%. Сейчас, вследствие ухудшившейся экологической ситуации, их доля возросла до 12%. Дисплазии тазобедренных суставов, вызванные нарушениями раннего эмбриогенеза, как правило, очень плохо поддаются лечению.

II. Около 25-30% случаев имеют генетически обоснованный характер. Передача патологического гена происходит по материнской линии.

III. III. Дисплазия тазобедренного сустава, ассоциированная с миелодисплазией (врожденное недоразвитие спинного мозга и позвоночника, проявляющееся множеством клинических симптомов: от болей в спине до гидроцефалии). Специалисты утверждают, что такого рода патологии диагностируются так же часто, как и генетически обоснованные. Они часто сочетаются с другими пороками развития опорно-двигательного аппарата (кривошея, косолапость).

IV. Гормональная теория. Женский гормон прогестерон, в избытке продуцирующийся в последние недели беременности, приводит к ослаблению связочного аппарата суставов. Теория косвенно подтверждается тем, что в первые недели жизни, когда влияние прогестерона исчезает, при надлежащих условиях (отсутствие тугого пеленания) часто происходит самовправление вывиха и стабилизация соединения. Дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных, возникшие под воздействием гормонального фактора, составляют 30-40% случаев. Они легче всего поддаются лечению в случае своевременного его проведения.

Кроме того, выделяют факторы, сами по себе не вызывающие заболевание, но способствующие его развитию:

1. Ограничение подвижности тазобедренного сустава плода во время внутриутробного развития (дисплазия левого тазобедренного сустава встречается чаще, потому что именно этот сустав, как правило, прижат к стенке матки). Подвижность плода в последние месяцы беременности значительно ограничена при повышенном тонусе матки (что чаще бывает у первородящих), а также в случае тазового предлежания, крупного плода или маловодия.

2. Женский пол младенца (усиление действия гормонального фактора в последние недели беременности).

3. Недостаток в питании витаминов группы В и Е, фосфора, йода, кальция и железа. С действием этого фактора связанна сезонность заболевания: в зимний период рождается больше детей с данной патологией. Симптомы дисплазии тазобедренного сустава у детей

Существует пять стандартных признаков, помогающих определить дисплазию тазобедренного сустава у грудничков. Каждый из них имеет свои границы достоверности, которые следует учитывать.

1. Асимметричность кожных складок проверяется в положении ребенка на спине с максимально разогнутыми и приведенными ножками. При этом на внутренней поверхности бедер четко обозначаются три складки. В случае одностороннего вывиха на пораженной стороне они расположены выше, их количество может увеличиваться. Кроме того, перевернув младенца на животик, обращают внимание на расположение ягодичных складок: на пораженной стороне ягодичная складка также будет расположена выше. Следует учесть, что ассиметрия кожных складок часто наблюдается у абсолютно здоровых детей, поэтому данный признак имеет диагностическое значение только в совокупности с остальными.

2. Симптом соскальзывания (симптом щелчка) выявляется практически во всех случаях дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных. Однако его достоверность сильно ограничена временными рамками. Часто симптом исчезает уже на 7-10-й день жизни, и редко сохраняется до трехмесячного возраста. Проверяется симптом соскальзывания следующим образом. Ребенка кладут на спинку и сгибают ножки в коленном и тазобедренном суставах на 90 градусов. Врач располагает большие пальцы на внутренней, а все остальные на наружной поверхности бедра, так чтобы указательный и средний пальцы нажимали на большой вертел. Ножки осторожно разводят, слегка вытягивая вдоль оси бедра, и надавливая на большой вертел. При этом прослушивается щелчок, свидетельствующий о вправлении головки бедренной кости в вертлужную впадину. При обратном сведении ножек происходит выход головки с тем же звуком. Данный симптом говорит о нестабильности сустава, и определяется даже при легких степенях дисплазии, так что его справедливо считают золотым стандартом ортопедического обследования новорожденных.

3. Ограничение отведения бедра. Для определения симптома осторожно разводят согнутые в коленном и тазобедренном суставе ножки лежащего на спине ребенка. В норме их можно без усилия развести до горизонтальной плоскости (85-90 градусов). По достоверности данный признак занимает второе место после симптома щелчка. Он достоверен в первую неделю жизни младенца, затем исчезает до трехмесячного возраста, далее вновь проявляется и усиливается. Особую ценность симптом имеет при односторонних поражениях. Ограничение отведения бедра свидетельствует о нарушении соответствия суставных поверхностей и дистрофии мышц, поэтому при легкой степени дисплазии не выявляется. Кроме того, следует учитывать, что данный симптом позитивен и при других патологиях (спастический парез нижних конечностей, врожденная варусная деформация шейки бедренной кости и т.д.).

 4. Относительное укорочение конечности обнаруживают при односторонних поражениях. У лежащего на спине ребенка сгибают ножки в коленном и тазобедренном суставах, и ставят стопы на поверхность стола. Укорочение конечности можно определить по разной высоте расположения колен. У новорожденных выявляется только при высоком вывихе со смещением головки бедренной кости вверх. Наибольшую диагностическую ценность имеет у детей после года. Свидетельствует о вывихе бедра, и в более легких случаях не определяется. Может встречаться при некоторых других заболеваниях (врожденная варусная деформация шейки бедренной кости и т.д.).

5. Наружная ротация бедра. Среди названных признаков имеет наименьшее диагностическое значение. Обычно на этот симптом обращают внимание родители во время сна ребенка. Свидетельствует о вывихе бедра, при подвывихах определяется редко. Иногда наружная ротация конечности обнаруживается и у абсолютно здоровых детей. Диагностика дисплазии тазобедренного сустава у детей Сбор анамнеза. Факторы риска Для правильной диагностики необходим тщательный сбор анамнеза.

В соответствии с причинами дисплазии тазобедренного сустава можно выделить следующие факторы риска: неблагоприятные факторы, действующие в первые недели беременности: перенесенные инфекции (особенно вирусные), интоксикации (в том числе выраженный ранний токсикоз), воздействие ионизирующего облучения, проживание в экологически неблагополучном регионе; отягощенная семейная наследственность (особенно по материнской линии); наличие сопутствующей врожденной патологии опорно-двигательного аппарата (кривошея, косолапость), симптомов миелодисплазии; механические факторы: тазовое предлежание, крупный плод, маловодие, повышенный тонус матки в последние месяцы беременности.

Осмотр. Клиническая интерпретация признаков дисплазии тазобедренного сустава Осмотр лучше всего проводить в первые дни жизни младенца, поскольку после наступления физиологического гипертонуса мышц обследование будет затруднено. Наиболее сложна диагностика дисплазии тазобедренного сустава 1 степени (предвывих). В этом случае можно обнаружить лишь ассиметрию кожных складок и положительный симптом щелчка. Дисплазия тазобедренного сустава 2 степени (подвывих) у грудничков диагностируется с помощью выявления ассиметрии кожных складок, положительного симптома щелчка и симптома ограничения отведения бедра. Иногда удается выявить незначительное укорочение конечности. При дисплазии тазобедренного сустава 3 степени (вывих) клиника более яркая, так что нарушения могут заметить родители ребенка. Для подтверждения диагноза необходимы дополнительные методы обследования.

УЗИ при дисплазии тазобедренного сустава у младенцев При выявлении признаков дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных и младенцев до трех месяцев в обязательном порядке назначают ультразвуковое исследование. Данный метод безопасен для здоровья, и дает достаточно информации для подтверждения диагноза. При исследовании обращают внимание на состояние костной крыши, хрящевого выступа (насколько он покрывает головку бедренной кости), изучают центрацию головки в покое и при провокации, рассчитывают угол наклона вертлужной впадины, свидетельствующий о степени ее созревания. Для интерпретации результатов существуют специальные таблицы, с помощью которых рассчитывают степень отклонения от нормы. УЗИ при дисплазии тазобедренных суставов является достойной альтернативой рентгенологическому исследованию до шести месяцев жизни младенца.

Рентгенодиагностика Рентгенологическое исследование является наиболее информативным методом диагностики дисплазии тазобедренного сустава у детей, начиная с седьмого месяца жизни. Большая часть вертлужной впадины и головки бедренной кости у младенцев выполнена хрящевой тканью, и рентгенологически не визуализуется. Поэтому для рентгенодиагностики дисплазии тазобедренного сустава используют специальную разметку, позволяющую рассчитать угол наклона вертлужной впадины и смещение головки бедренной кости. Большое значение для постановки диагноза дисплазии тазобедренного сустава у младенцев имеет также запаздывание окостенения головки бедренной кости (в норме ядро оссификации появляется у мальчиков в четыре месяца, а у девочек - в шесть).

Лечение дисплазии тазобедренного сустава у детей

Консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава у младенцев Современное консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава у младенцев проводится по следующим основным принципам: придание конечности идеального для вправления положения (сгибание и отведение); максимально раннее начало; сохранение активных движений; длительная непрерывная терапия; использование дополнительных методов воздействия (лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия). Достаточно давно было замечено, что при положении ножек ребенка в отведенном состоянии, наблюдается самовправление вывиха и центрация головки бедренной кости. Эта особенность положена в основу всех существующих ныне методик консервативного лечения (широкое пеленание, подушка Фрейка, стремена Павлика и т.п.). Без адекватного лечения дисплазия тазобедренных суставов у подростков и взрослых приводит к ранней инвалидизации, а результат терапии напрямую зависит от сроков начала лечения. Поэтому первичную диагностику проводят еще в роддоме в первые дни жизни младенца. Сегодня ученые и клиницисты пришли к выводу о недопустимости применения у младенцев до шестимесячного возраста жестких фиксирующих ортопедических конструкций, ограничивающих движения в отведенных и согнутых суставах. Сохранение подвижности способствует центрации головки бедренной кости, и увеличивает шансы на излечение.

Консервативное лечение предусматривает длительную терапию под контролем УЗИ и рентгенологического исследования. При первичной постановке диагноза дисплазии тазобедренного сустава в роддоме, на основании наличия факторов риска и позитивных клинических симптомов немедленно начинают терапию, не дожидаясь подтверждения диагноза УЗИ. Наибольшее распространение получила стандартная схема лечения: широкое пеленание до трех месяцев, подушка Фрейка или стремена Павлика до окончания первого полугодия, а в дальнейшем - различные отводящие шины для долечивания остаточных дефектов. Длительность лечения, и выбор тех или иных ортопедических устройств, зависит от степени выраженности дисплазии (предвывих, подвывих, вывих) и времени начала лечения. Терапия на протяжении первых трех-шести месяцев жизни проводится под контролем УЗИ, а в дальнейшем - рентгенологического исследования. ЛФК (лечебная физкультура) при дисплазии тазобедренного сустава применяется с первых дней жизни. Она не только способствует укреплению мышц пораженного сустава, но и обеспечивает полноценное физическое и психическое развитие ребенка. Физиотерапевтические процедуры (парафиновые аппликации, теплые ванны, грязелечение, подводный массаж и т.п.) назначают согласовано с педиатром.

Массаж при дисплазии тазобедренных суставов также начинают с первой недели жизни, поскольку он помогает предотвратить вторичную дистрофию мышц, улучшает кровоснабжение в пораженной конечности и способствует, таким образом, скорейшему устранению патологии. Следует учитывать, что ЛФК, массаж и физиотерапевтические процедуры имеют свои особенности на каждом этапе лечения.

Оперативное лечение дисплазии тазобедренного сустава у детей Операции при дисплазии тазобедренного сустава показаны в случае грубого нарушения строения сустава, когда консервативное лечение будет заведомо неэффективным. Хирургические методы также применяют, когда вправление вывиха без оперативного вмешательства невозможно (перекрытие входа в вертлужную впадину мягкими тканями, контрактура мышц). Причинами вышеописанных состояний могут быть: т.н. истинный врожденный вывих бедра (дисплазия тазобедренного сустава, вызванная нарушениями раннего эмбриогенеза); несвоевременно начатое лечение; ошибки при проведении терапии. Операции при дисплазии тазобедренного сустава бывают различной степени сложности и объема: от миотомии (разреза) мышц, вызвавших контрактуру, до пластики сустава. Однако общим правилом остается: наилучшие результаты обеспечивает своевременность вмешательства. Предоперационная подготовка и послеоперационный период реабилитации при дисплазии тазобедренного сустава включают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры, назначение лекарственных препаратов, улучшающих трофику сустава. Профилактика дисплазии тазобедренного сустава

Профилактика дисплазии - это, в первую очередь, профилактика патологий беременности. Наиболее тяжело протекают, и хуже всего поддаются лечению поражения, вызванные нарушениями раннего эмбрионального развития. Многие случаи дисплазии вызваны сочетанным действием факторов, среди которых не последнее место занимает нерациональное питание беременной и патологии второй половины беременности (повышенный тонус матки и др.). Следующее направление профилактики – это обеспечение своевременной диагностики заболевания. Осмотр необходимо проводить еще в роддоме на первой неделе жизни ребенка. Поскольку нередки случаи, когда заболевание вовремя не диагностируют, родители должны быть осведомлены о рисках, связанных с тугим пеленанием младенца. Многие врачи-практики, в том числе известный доктор Комаровский, советуют не пеленать младенца, а с рождения одевать его и укрывать пеленкой. Такой уход обеспечивает свободные движения, что способствует центрации головки бедренной кости и дозреванию сустава. Остаточные явления дисплазии тазобедренного сустава могут неожиданно проявиться у взрослых, и вызвать развитие диспластического коксартроза. Толчком к развитию данного заболевания может послужить беременность, гормональная перестройка организма или резкая смена образа жизни (отказ от занятий спортом). В качестве профилактики пациентам из группы риска запрещены повышенные нагрузки на сустав (поднятие тяжестей, занятия легкой атлетикой), рекомендовано постоянное диспансерное наблюдение. Очень полезны виды спорта, укрепляюющие и стабилизирующие суставы и мышцы (плавание, ходьба на лыжах). Женщины из группы риска во время беременности и в послеродовой период должны строго соблюдать все рекомендации ортопеда.