Клиника инфильтративного туберкулеза легких, протекающего по типу облаковидного инфильтрата, перисциссурита или лобита, характеризуется острым началом и напоминает пневмонию, грипп или другое инфекционное заболевание. В части случаев заболевание начинается подостро. Иногда первым клиническим признаком становится кровохарканье или легочное кровотечение. Однако при тщательном расспросе у подавляющего большинства больных можно установить предвестники острой вспышки процесса в виде затяжного «катарра» дыхательных путей, рецидивирующего и длительно протекающего «гриппа», экссудативного или сухого плеврита.

В анамнезе нередко встречается указание на контакт с бактериовыделителями. Больные жалуются на лихорадку, влажный кашель, боли в боку, умеренную одышку, плохое самочувствие. Отмечаются выраженные симптомы интоксикации (общая слабость, ночные профузные поты, лихо-радка). При лобитах определяются интенсивное притупление легочного звука, усиление голосо-вого дрожания, везико-бронхиальное дыхание, влажные мелкие или среднепузырчатые хрипы. При перисциссуритах отмечается так называемый висячий синдром в виде интенсивного притупления перкуторного звука на уровне междолевой борозды и менее отчетливого «тающего» приглушения легочного звука кверху или книзу от нее.

Облаковидный инфильтрат рентгенологически выглядит как нежная

 слабоинтенсивная гомогенная тень с нечеткими, размытыми контурами с распространением на один или несколько сегментов, чаще верхних долей легких. По своей теневой картине похож на неспецифическую пневмонию, но отличается от нее рядом клинических признаков, стойкостью рентгенологических изменений, тенденцией к распаду и образованию каверны. 

Диаметр инфильтратов достигает 3 – 5 см, без четких контуров, часто с полоcтью деструкции, в окружающей легочной ткани – очаговые изменения.

 Исходы: деструкция, отторжение некроза с образованием рубца или очага.

 Если деструкции не наступает, то образуется туберкулома. 

 Характер поражения при инфильтративном туберкулёзе уточняется при анализе линейных или компьютерных томограмм.

Полисегментарный инфильтративный туберкулез легких, с распадом. МБК+ (компьютерные томограммы).

Инфильтративный туберкулез с распадом в верхней доле правого легкого (рентгенограмма и линейные томограммы).

Если облаковидный инфильтрат локализуется у главной или дополнительной междолевой щели и связан с корнем легкого, то его определяют как краевой инфильтрат или перисциссурит .

Чаще всего располагается в верхней доле правого легкого. Вершина его обращена к корню легкого, а основание — к грудной стенке.

Верхняя его граница расплывчата и переходит без резких очертаний в малоизмененную легочную ткань, нижняя — четкая, соответствует междолевой плевре.

Схема изменений на рентгенограмме ОГК в прямой и боковой проекциях при перисциссурите: прилегание инфильтрата к междолевой щели и связанность с корнем лёгкого.

Распространение процесса  на всю или большую часть доли легкого, четко

отграниченного междолевой бороздой, характеризует форму долевого туберку-

леза или лобита . Томографически поражение определяется в виде интенсивного сплошного затенения (гомогенный инфильтрат). Нередко выявляются центрально расположенные массивные фокусы уплотнения, единичные полости распада или много мелких полостей. 

 Исходы инфильтративного туберкулёза:

 а)в благоприятных условиях при своевременном лечении состояние больного улучшается. Исчезают симптомы интоксикации, нормализуются показатели гемограммы, прекращается бактериовыделение. В течение нескольких месяцев происходит иногда полное рассасывание инфильтративно-воспалительных изменений и восстановление нормального легочного рисунка на рентгенограмме.

б)чаще в легком образуется индурационное поле с включением отдельных инкапсулированных очагов. Иногда длительное время могут сохранятся остаточные полости.

в) в некоторых случаях несколько очагов или округлый, хорошо очерченный фокус казеозного некроза размером более 10 мм могут превращаться в туберкулому.

г)если в результате интенсивного образования соединительной ткани резко сморщивается легочная паренхима, деформируются бронхи, утолщаются и спаиваются листки плевры, то возникает цирроз легкого.

д) ранний инфильтрат подвергается не только творожистому некрозу, но и гнойному расплавлению.

Расплавленные творожистые массы выделяются через бронхи, в результате образуется пневмониогенная каверна, знаменующая переход в форму кавернозного туберкулеза.

Дальнейшее развитие болезни может временно затихнуть и в фазе образования ранней каверны, которая сначала окружается поясом грануляций, потом и рубцовой тканью. Формируется кавернозный туберкулез легких. Иногда может быть прогрессирование с увеличением размера каверны или образованием новых каверн.

е) Творожисто- некротизированный и распавшийся ранний инфильтрат служит источником бронхогенного распространения. В участках легкого, в которые аспирируются творожистые массы, образуются новые очаги творожистой пневмонии и новые, часто крупные, каверны. В случае быстрого распространения воспалительного процес-са может развиться казеозная пневмония.

Инфильтративный туберкулез легких с распадом, образованием каверн и обсеменением

( компьютерные томограммы на разных уровнях).

Инфильтративный туберкулёз легких с обсеменением (КТ).

Казеозная пневмония (КП) характеризуется остро развивающимся необратимым обширным творожистым некрозом без четких границ, возникающим на фоне выраженного иммунодефицита при бурном и массивном размножении микобактерий туберкулеза.

Как правило, КП поражает целую долю одного или обоих легких. Заболевание начинается остро, с высокой лихорадкой, нередко гектического типа, быстро нарастающими симптомами интоксика-ции и на первых порах напоминает крупозную пневмонию. Р-картина КП представляется сначала в виде неравномерного, а затем интенсивного диффузного затенения доли легкого без существенного измене­ния её объема. Местами в ней можно обнаружить отдельные более плотные, крупные очаги, участки просветления, образующиеся в результате быстрого распада казеозных масс. Нередко процесс распространяется за пределы доли, вплоть до тотального поражения всего легкого.

n Кавернозный туберкулёз - такая клиническая форма туберкулеза легких представляет собой эволютивную форму деструктивного туберкулеза, характеризующуюся образованием хорошо очерченной сформированной каверны без выраженной перестройки окружающей легочной ткани и без выраженной очаговой диссеминации.

n Может образовываться из инфильтративного или очагового туберкулеза легких, а также при инфильтративном обострении с распадом и кавернизацией туберкулём. В значительной части случаев встречается мало-или бессимптомное течение. Нередко кавернозный туберкулез диагностируют при проверочном флюорографическом обследовании.

Изменения на Р-грамме ОГК в прямой проекции при кавернозном туберкулёзе: наличие тонкостенной полости с гладкими внутренними и наружными контурами, ограниченное очаговое поражение, отсутствие или минимальные фиброзно-склеротические изменения в прилежащей легочной ткани.

Кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого, рентгенограмма (слева) и томограмма (справа). Тонкостенная округлая полость во втором сегменте в зоне ограниченного очагового поражения.

Фиброзно-кавернозный туберкулез (ФКТ) легких представляет собой завершающую форму прогрессирующего деструктивного туберкулезного процесса, отличающуюся хроническим волнообразным течением с повторными обострениями, увеличением протяженности поражения и очагового обсеменения и различными осложнениями,

ФКТ характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани и бронхогенными отсевами различной давности. Формируется ФКТ легких из инфильтративного, кавернозного или диссеминированного процесса при прогрессирующем течении заболевания.

Исходно более опасен для развития хронического процесса инфильтративный и кавернозный туберкулез легких, затем — диссеминированный и очаговый. При наличии распада в зоне туберкулезного поражения ФКТ развивается у 1/3 больных. Образование соединительнотканной капсулы вокруг каверны является положительной защитной реакцией организма, направленной на отграничение патологического процесса и уменьшение всасывания в кровь продуктов жизнедеятельности МВТ. Клинически это проявляется уменьшением признаков специфической интоксикации в периоды относительной ремиссии.

   Однако одновременно фиброзная ткань препятствует поступлению в каверну антибактериальных препаратов в достаточной концентрации, что закономерно способствует развитию МЛУ МБТ. Необратимость и распространенность фиброзных изменений в сочетании с крайне ограниченными возможностями эффективной антибактериальной химиотерапии заставляет возлагать основные надежды в лечении на хирургический метод, что становится все более актуальным в свете увеличения частоты МЛР МБТ.

Различают два клинических варианта течения ФКТ легких:

Ограниченный и относительно стабильный ФКТ (фаза относительной стабилизации), когда благодаря химиотерапии наступает определенная стабилизация процесса с прекращением бактериовыделения и клинических симптомов. Наличие ограниченного и относительно стабильного течения ФКТ легких является лишь временной фазой патологического процесса, поэтому при неблагоприятных условиях возможен переход в фазу некупируемого регрессирования, что существенно ухудшает прогноз заболевания.

Прогрессирующий ФКТ, характеризующийся сменой обострений и ремиссий с постоянным или интермиттирующим бактериовыделением. В периоды обострения в легких появляются новые участки воспаления с образованием новых каверн, вплоть до полного разрушения легкого. Прогрессирующий ФКТ легких нередко сопровождается развитием неспецифической инфекции и различных осложнений, что усугубляет течение заболевания.

Ведущим клиническим симптомом у больных ФКТ является кашель с выделением мокроты, встречающийся у 85—87% больных.

Примерно у 2/3 больных ФКТ отмечается клинически значимая одышка.

Схема изменений на Р- грамме ОГК в пр. проекции при ФКТ : длительно существующие, хронические, сформированные каверны, тенденция к прогрессированию и диссеминации в апикокаудальном направлении, а также наличие признаков фиброзной, эмфизематозной и дистрофической перестройки окружающей легочной ткани.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, обзорная Р- грамма. В верхних долях обоих легких на фоне выраженного пневмосклероза видны каверны неправильной формы с толстыми фиброзными стенками, с неровным внутренним контуром.