Министерства здравоохранения России
Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии
«ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ, ИНСТРУМЕНТАРИЙ И АППАРАТУРА»
(УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ)
Учебно-методическое пособие
для студентов, обучающихся по основной образовательной программе высшего образования по специальностям «31.05.01 - лечебное дело», «31.05.02 - педиатрия», «31.05.03 - стоматология».
Тверь 2018
УДК 616-089.004.14
Составители: С.И. Волков, Г.Е. Цай, Лаврентьев П.А., Копосова С.А.
Рецензенты:
Е.М. Мохов ¾ доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России;
Н.А. Сергеев ¾ доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России.
Учебно-методическое пособие утверждено на заседании ЦКМС ТГМУ протокол № _6_ от _18.06._ 2018 г.
Учебно-методическое пособие «Хирургические операции, инструментарий и аппаратура» [Текст] : учебно-метод. пособие / сост.: С.И. Волков, Г.Е. Цай, Лаврентьев П.А., Копосова, С.А. ¾ Тверь, 2018. – 78 с.
Учебно-методическое пособие «Хирургические операции, инструментарий и аппаратура» предназначено к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии, и самостоятельной работы студентов по изучению оперативной хирургии. Осведомленность студентов о том, что такое операция и какие хирургические инструменты и аппаратура используются в практике. Настоящее учебное пособие, по замыслу авторов, должно помочь студентам подготовиться и успешно сдать первый этап экзамена – практические умения. Для облегчения восприятия материала его текстовая часть иллюстрирована рисунками. Обращаем внимание читателей, что это учебное пособие ни в коей мере не заменяет учебник, а является только вспомогательным материалом.
Учебно-методическое пособие рассчитано на студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов медицинского университета в качестве основы ориентировочной деятельности при изучении предмета и сдачи экзаменов по топографической анатомии и оперативной хирургии, а также на преподавателей соответствующих кафедр с целью унификации учебно-методического процесса.
Основные виды хирургических операций.
Хирургическая операция - механическое воздействие на органы или ткани пациента при помощи хирургических инструментов с лечебной или диагностической целью.
Любая хирургическая операция может быть представлена как:
а) совершенно необязательная (например, удаление морщин, бородавок или избыточного жира в косметических целях);
б) желательная – то есть операция, приносящая пользу пациенту, но без которой можно обойтись (например, коррекция ограничения движений в суставе, удаление варикозно расширенных вен);
в) необходимая – то есть операции при которых отсрочка может привести к тяжелым осложнениям (например, протезирование тазобедренного и коленного суставов, грыжесечение, холецистэктомия);
г) жизненно важная – операция при отказе от которой больной может умереть (например, аппендэктомия, удаление опухоли мозга, шунтирование коронарных артерий, пересадка почки);
д) ургентная хирургия или неотложное оперативное вмешательство при любой угрозе жизни (массивное кровотечение при повреждении магистральных артерий, ранение сердца, ущемленная грыжа и др.).
Моментные операции.
Операции могут быть одномоментными и много моментными (двух или трёх моментными). При одномоментной операции все её этапы производят непосредственно один за другим без разрыва во времени. Каждая из много моментных операций состоит из определённых этапов хирургического лечения больного, разделённых во времени. Например, при опухоли толстой кишки, вызвавшей кишечную непроходимость, вначале накладывают анастомоз между приводящей и отводящей петлями кишки или свищ на приводящую петлю (1-й этап), а затем, после улучшения состояния больного, часто через несколько дней, выполняют резекцию кишки вместе с опухолью (2-й этап).
Симультанные (одновременные) операции, заключаются в проведении одномоментно нескольких операций у одного больного. Симультанные операции стали возможными в современных условиях, в связи с развитием полноценного обезболивания, интенсивной терапии, усовершенствованием техники проведения оперативных вмешательств (особенно микрохирургические и лапароскопические операции). Например, у больного с паховой грыжей и варикозным расширением большой подкожной вены можно в один приём выполнить две операции: грыжесечение и флебэктомию. У больного язвой желудка и хроническим калькулёзным холециститом, при хорошем состоянии больного, могут быть произведены одновременно резекция желудка и холецистэктомия, с использованием одного хирургического доступа.
Пробные операции производятся в случаях, когда вопрос о возможности выполнения операции решается лишь во время самого оперативного вмешательства. Это касается онкологических заболеваний: при установленном диагнозе опухоли предполагается выполнение радикальной операции; однако во время вмешательства выясняется, что намечавшаяся операция невозможна из-за метастазирования опухоли в отдалённые органы или прорастания в соседние.
В настоящее время к диагностической операции прибегают редко в связи с наличием высокоинформативных диагностических методов исследования. Однако, в редких случаях, последним средством установления диагноза остаётся хирургическая операция. Если диагноз подтверждается, такая операция обычно заканчивается как лечебная. К диагностическим операциям относят биопсию: взятие для гистологического исследования образования, органа или части. Этот диагностический метод играет важную роль в дифференциальной диагностике между доброкачественным и злокачественным новообразованием, опухолевым и воспалительным процессом и др.
Различают операции типичные (стандартные) и атипичные. Типичные операции выполняют по чётко разработанным схемам, методикам оперативного вмешательства. Атипичные операции возникают в случае необычного характера патологического процесса, вызвавшего необходимость в оперативном лечении. К ним относятся тяжёлые травматические повреждения, особенно сочетанные, комбинированные травмы, огнестрельные ранения. В этих случаях операции могут выходить за рамки стандартных, требуют от хирурга творческих решений при определении объёма операции, выполнении пластических элементов, осуществлении одновременно вмешательства на нескольких органах: сосудах, полых органах, костях, суставах и т.д.
Различают закрытые и открытые операции. К закрытым относят репозиции костных отломков, некоторые виды специальных операций (эндоскопические), поворот плода на ножку в акушерстве и др.
С развитием хирургической техники выделился ряд специальных операций.
Микрохирургические операции выполняют под увеличением от 3 до 40 раз с помощью увеличительных очков или операционного микроскопа. При этом используют специальные микрохирургические инструменты и тончайшие шовные нити. Микрохирургические операции всё больше внедряются в практику сосудистой хирургии, нейрохирургии. С их помощью успешно выполняют реплантации конечностей, пальцев после травматической ампутации.
Эндоскопические операции осуществляют с использованием эндоскопических приборов. Через эндоскоп удаляют полипы желудка, кишечника, мочевого пузыря, останавливают кровотечение из слизистой оболочки этих органов. С помощью эндоскопов удаляют камни из жёлчных протоков, мочевого пузыря, инородные тела из бронхов, пищевода.
Используя эндоскопические приборы и телевизионную технику, выполняют лапароскопические и торакоскопические операции (холецистэктомию, аппендэктомию, ушивание перфоративных язв, резекции желудка, лёгкого, ушивание булл в лёгком при буллёзной болезни, грыжесечение и др.). Такие закрытые эндоскопические операции стали основными при ряде заболеваний (например, холецистэктомия, краевая резекция лёгкого) или являются альтернативой открытым операциям. С учётом показаний и противопоказаний этот вид операций находит всё более широкое применение в хирургии.
Эндоваскулярные операции - вид закрытых внутрисосудистых оперативных вмешательств, выполняемых под рентгенологическим контролем: расширение суженной части сосуда с помощью специальных катетеров, искусственная закупорка (эмболизация) кровоточащего сосуда, удаление атеросклеротических бляшек и др.
Хирургический доступ
Требования, предъявляемые к хирургическому доступу - минимальная травматизация, обеспечение хорошего обзора для оперативной деятельности, а хорошее заживление раны. Хороший доступ определяет минимальную травматизацию тканей крючками, обеспечивает хороший обзор операционного поля и тщательный гемостаз. Для всех существующих типичных операций разработаны соответствующие хирургические доступы, лишь при нетипичных операциях (например, при обширных повреждениях тканей при травме, огнестрельных ранениях) приходится выбирать хирургический доступ с учётом изложенных выше требований.
Хирургический приём
Основные приёмы при выполнении операции, техника конкретных оперативных вмешательств излагаются в курсе оперативной хирургии, окончание основного этапа операции (перед зашиванием раны) обязательно включает тщательную проверку гемостаза - остановки кровотечения, что является важным моментом профилактики вторичных кровотечений.
Зашивание раны Завершающий этап операции - зашивание или ушивание раны. Оно должно проводиться тщательно во избежание прорезывания швов, развязывания лигатур, расхождения краёв операционной раны. Чаще всего производят послойное ушивание раны с сопоставлением и сшиванием одинаковых по строения тканей для лучшей регенерации краев раны. В отдельных случаях, при значительных дефектах мягких тканей, используют различные специальные методы пластического закрытия раны (перемещенными лоскутами тканей, кожи или свободной пересадкой кожи).
При выполнении всех этапов операции непременным условием является бережное обращение с тканями, соблюдение тщательного гемостаза. Выполнение всех требований позволяет предупредить развитие осложнений после операции - вторичных кровотечений, гнойно-воспалительных осложнений, возникающих при эндо- и экзогенном инфицировании ран.
Вспомогательные инструменты
К вспомогательной группе инструментов относятся инструменты, облегчающие доступ к органу путем разведения краев раны и удерживания органов в определенном, выгодном для хирургов положении. Широкое распространение получили крючки в виде двухсторонней, загнутой с обеих сторон пластины – пластинчатые С-образные крючки Фарабефа. Они имеют разную длину загнутых сторон, а сам крючок – разные размеры. Крючки Фарабефа используют для разведения краев ран, отведения и удерживания внутренних органов.
Рис. 42. Пластинчатые С-образные крючки Фарабефа
Зубчатые крючки (ранорасширители) – рабочая часть их выполнена в виде изогнутой вилки, состоящей из разного числа зубцов. Различают однозубые, двух -, трех и четырехзубые крючки. Примером их являются трехзубый и четырехзубый хирургические крючки Фолькмана. В зависимости от заострения изготавливают тупые и острые крючки.
Рис. 43. Острый четырехзубый хирургический крючок Фолькмана
Для расширения раны и осмотра органа в полостях применяются печеночные и почечные ранорасширители. Они также имеют различной длины и ширины рабочие площадки. Ранорасширители с широкой блестящей поверхностью принято называть зеркалами. В зависимости от назначения различают печеночные зеркала, почечные зеркала, седловидное зеркало Фритча-Дуайена. Их гладкая, блестящая поверхность способствует отражению света для лучшего освещения раны.
Рис. 44. Почечное зеркало
Рис. 45. Печеночное зеркало
Рис. 46. Зеркало печеночное Кристеллера
Рис. 47. Седловидное абдоминальное зеркало Фритча-Дуайена
В проктологии применяется ректальное зеркало для осмотра прямой кишки.
Рис. 48. Ректальное зеркало
Наиболее удобными в применении являются инструменты для разведения краев раны с фиксаторами, когда края раны удерживаются без помощи рук хирурга и его ассистента. Ранорасширители этого типа бывают замковые, кольцевые, реечные. К замковым ранорасширителям относятся ранорасширители Микулича, Янсена, Колина, чаще всего они применяются для расширения раны передней брюшной стенки.
Рис. 49. Ранорасширитель Микулича
Рис. 50. Ранорасширитель Янсена и Колина
В торакальной хирургии применяется реечный ранорасширитель.
Рис. 51. Реечный ранорасширитель для грудной полости
Лопатка Буяльского представляет собой хирургический инструмент для оттеснения тканей без их повреждения, представляющий собой слегка изогнутую неширокую лопаточку овальной формы с гладкой поверхностью и тупыми краями, снабженную плоской ручкой. Может быть использован для защиты органов брюшной полости или грудной клетки при наложении швов на париетальную брюшину или при наложении плевро-мышечного шва.
Рис. 52. Лопатка Буяльского
Шпатель или лопатка Ревердена, также, как и лопатка Буяльского применяется при зашивании раны передней брюшной стенки и предохранения кишечника от случайного ранения иглой при ушивании париетальной брюшины.
Рис. 53. Шпатель или лопатка Ревердена
Ретрактор – применяется для оттягивания и защиты мягких тканей при ампутации конечности. Применяется на плече и бедре, где имеется одна трубчатая кость.
Рис. 54. Ретрактор
Пинцеты. Для удержания мягких тканей применяются пинцеты. Анатомический пинцет – универсальный инструмент, который используется для удержания мягких тканей и практически исключается возможность их травматизации инструментом. Реже анатомический пинцет используется для удержания кожи, так как не обладает достаточными фиксирующими свойствами.
Рис. 55. Пинцет анатомический
Рис. 56. Пинцет хирургический
Рис. 57. Пинцет изогнутый стоматологический
Рис. 58. Пинцет изогнутый глазной
Корнцанги различаются по размерам (большой, средний, малый). По форме могут быть прямыми и изогнутыми. Они предназначены для захвата стерильного белья, шовного материала, инструментария из стерилизаторов. Достаточно часто изогнутые корнцанги используются при первичной хирургической обработке ран для механической очистки. Значительная длина инструмента позволяет свободно манипулировать в ранах большой глубины, в брюшной или в грудной полости.
Рис. 59. Корнцанг
Зонды бывают различных видов. В зависимости от назначения выделяют желобоватый, пуговчатый, комбинированный и стоматологический зонды. Желобоватый зонд чаще всего применяется для рассечения по нему фасциальных футляров, прикрывающих кровеносные сосуды и нервы, а также апоневрозов и собственных фасций для предохранения подлежащих тканей от повреждения. Пуговчатый зонд служит для исследования раны, бужирования протоков желез, ревизии свищевых ходов, вне- и внутрипеченочных желчных протоков. Комбинированные - желобовато – пуговчатые зонды совмещают несколько функций и могут являться универсальными инструментами. Стоматологические зонды применяются для ревизии зубов - выявления размягчений дентина, глубины кариозной полости.
Рис. 60. Желобоватый зонд.
Рис. 61. Зонд пуговчатый двухсторонний
Рис. 62. Зонд желобовато-пуговчатый (комбинированный).
Рис. 63. Зонд изогнутый стоматологический
Аспираторы-ирригаторы
Промыватель стандартного типа с раздельной подачей и аспирацией жидкости. Регулировка процессов контролируется рычагом переключения. Аспиратор-ирригатор предназначен для одновременной или раздельной подачи и отсасывания промывной жидкости в брюшной полости. Конструкция подающего канала формирует острые струи, механически удаляющие некротизированные ткани и патологическое содержимое. Канал аспирации большого диаметра позволяет удалять сгустки и фрагменты тканей.
Рис. 88. Аспиратор-ирригатор
Рис. 89. Промыватель «Брюсан»
ЗАДАЧА № 1.
В нейрохирургическое отделение поступил больной с диагнозом – опухоль головного мозга. На томограмме установлена локализация опухоли 2 х 3 см. в правой доле головного мозга, на глубине 1,5 см. от его поверхности в проекции на теменную область.
1. Какие операции необходимо выполнить:
1)
2)
2. Перечислите инструменты, которые применяются при рассечении и удерживании мягких тканей:
3)
4)
5)
6)
7)
Назовите этапы операции?
8)
9)
10)
11)
12)
4. Укажите инструменты, используемые для остановки кровотечения из мягких тканей свода черепа и порядок их использования:
13)
14)
15)
Укажите способы остановки кровотечения из артерий и синусов твердой мозговой оболочки, назовите специальные инструменты, используемые для лигирования синуса и наложения сосудистого шва на стенку синуса
16)
17)
18)
6. Назовите специальный инструментарий:
19)
20)
21)
22)
7. Назовите возможные осложнения:
23)
Задача 2 (лечебный).
Поступил больной 50 лет с признаками нарастающей асфиксии. Больной находится в сознании, предполагается наличие инородного тела. При осмотре определяется резкое колебание щитовидного хряща гортани и выслушивается свистящий шум на этом же уровне:
ЗАДАЧА № 1.
В нейрохирургическое отделение поступил больной с диагнозом – опухоль головного мозга. На томограмме установлена локализация опухоли 2 х 3 см. в правой доле головного мозга, на глубине 1,5 см. от его поверхности в проекции на теменную область.
1. Какие операции необходимо выполнить:
1) костнопластическая трепанация черепа
2) удаление опухоли (нейрохирургическая операция)
2. Перечислите инструменты, которые применяются при рассечении и удерживании мягких тканей:
3) скальпель
4) пинцет анатомический
5) желобоватый зонд
6) крючки четырехзубые тупоконечные
7) крючки пластинчатые С-образные Фарабефа
Назовите этапы операции?
8) формирование кожно-апоневротического лоскута
9) формирование костно-надкостничного лоскута
10) вскрытие твердой мозговой оболочки
11) нейрохирургический этап операции (удаление опухоли)
12) послойное ушивание раны
4. Укажите инструменты, используемые для остановки кровотечения из мягких тканей свода черепа и порядок их использования:
13) кровоостанавливающий зажим «москит»
14) кровоостанавливающий зажим Бильрота
15) после наложения кровоостанавливающего зажима, сосуд лигируется кетгутом
Укажите способы остановки кровотечения из артерий и синусов твердой мозговой оболочки, назовите специальные инструменты, используемые для лигирования синуса и наложения сосудистого шва на стенку синуса
16) тампонада синуса
17) лигирование сосудов с прошиванием твердой мозговой оболочки
18) ушивание раны синуса с наложением сосудистого шва
6. Назовите специальный инструментарий:
19) трепан
20) фрезы
21) распатор
22) проволочная пила
7. Назовите возможные осложнения:
23) кровотечение
Задача 2 (лечебный).
Поступил больной 50 лет с признаками нарастающей асфиксии. Больной находится в сознании, предполагается наличие инородного тела. При осмотре определяется резкое колебание щитовидного хряща гортани и выслушивается свистящий шум на этом же уровне:
Министерства здравоохранения России
Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии
«ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ, ИНСТРУМЕНТАРИЙ И АППАРАТУРА»
(УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ)
Учебно-методическое пособие
для студентов, обучающихся по основной образовательной программе высшего образования по специальностям «31.05.01 - лечебное дело», «31.05.02 - педиатрия», «31.05.03 - стоматология».
Тверь 2018
УДК 616-089.004.14
Составители: С.И. Волков, Г.Е. Цай, Лаврентьев П.А., Копосова С.А.
Рецензенты:
Е.М. Мохов ¾ доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России;
Н.А. Сергеев ¾ доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России.
Учебно-методическое пособие утверждено на заседании ЦКМС ТГМУ протокол № _6_ от _18.06._ 2018 г.
Учебно-методическое пособие «Хирургические операции, инструментарий и аппаратура» [Текст] : учебно-метод. пособие / сост.: С.И. Волков, Г.Е. Цай, Лаврентьев П.А., Копосова, С.А. ¾ Тверь, 2018. – 78 с.
Учебно-методическое пособие «Хирургические операции, инструментарий и аппаратура» предназначено к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии, и самостоятельной работы студентов по изучению оперативной хирургии. Осведомленность студентов о том, что такое операция и какие хирургические инструменты и аппаратура используются в практике. Настоящее учебное пособие, по замыслу авторов, должно помочь студентам подготовиться и успешно сдать первый этап экзамена – практические умения. Для облегчения восприятия материала его текстовая часть иллюстрирована рисунками. Обращаем внимание читателей, что это учебное пособие ни в коей мере не заменяет учебник, а является только вспомогательным материалом.
Учебно-методическое пособие рассчитано на студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов медицинского университета в качестве основы ориентировочной деятельности при изучении предмета и сдачи экзаменов по топографической анатомии и оперативной хирургии, а также на преподавателей соответствующих кафедр с целью унификации учебно-методического процесса.
Дата: 2019-03-05, просмотров: 544.
