ПЛАЗМАФЕРЕЗ – разделение крови на фракции с удалением плазмы.

Хотя метод известен с 1914 г., клиническое применение плазмафереза началось с 1940 г. В настоящее время в проведении плазмафереза используются 2 принципа – гравитационный (разделение крови путем центрифугирования) и мембранный (перфузия через высокопористые фильтры-ферезаты, размер которых меньше диаметра тромбоцитов, но больше размера плазменных белков). Таким образом, плазмаферез позволяет дифференцированно удалять конкретные компоненты крови – от глобулинов и липидов до популяций клеток. Плазмаферез признан основным методом экстракорпоральной детоксикации.

Показания к применению плазмафореза: аутоиммунные, иммунокомплексные заболевания, отравления, ожоговая болезнь.

Противопоказан при атопических заболеваниях.

ГЕМОСОРБЦИЯ. Суть метода заключается в перфузии крови через колонку с сорбентом, имеющим свойство поглощать за счет своей пористой структуры токсические и балластные вещества из крови, с последующим возвратом в кровяное русло. Выбор сорбента обусловлен характером патологического процесса, молекулярной массой вещества, подлежащего удалению, специфического сорбента к определенному веществу – антигену.

Показания к назначению гемосорбции: аутоиммунные, аллергические, иммунокомплексные процессы, гнойно-септические процессы.

Противопоказания: активные кровотечения, нарушение кровообращения IIБ-III ст., тромбофлебиты.

Квантовая ультрафиолетовая аутогемотерапия (УФО крови) - впервые метод зарегистрирован в 1928 г. Кноттом, но получил признание только в 80-х г.г. ХХ века. Принцип метода заключается в том, что кровь проходит через капилляр, облучается УФ-излучателем с определенной длиной волны (254 нм). Общее время фотомодификации до 30-60 минут.

Показания: гнойно-септические процессы.

Противопоказания: онкологические заболевания, фотосенсибилизация, активное кровотечение и гипокоагуляция, выраженная недостаточность кровообращения IIБ-III ст.

 5.5. Иммунодепрессанты - препараты, тормозящие иммуногенез, подавляющие активность иммунокомпетентных клеток, синтез антител.

Систематизация иммунодепрессантов:

1) подавляющие иммунные ответы в целом:  цитостатики (метотрексат);

2) оказывающие селективное иммуносупрессивное действие с разными механизами: азатиоприн, циклоспорин, тимодепрессин; очищенный лошадиный антилимфоцитарный иммуноглобулин (атгам), моноклональные антитела к цитокинам или рецепторам к ним на иммунокомпетентных клетках – IL2 (зенапакс), рецептора к IL2 (базиликсимаб), TNFa (ремикейд, инфликсимаб);  растворимый рецептор к TNFa (этанерсепт); химический аналог основного белка миелина (копаксон-тева);

3) устраняющие реакции, которые сопровождают иммунные процессы, но обладающие лишь частично иммунодепрессивным действием (глюкокортикоиды).

Основные показания применения иммунодепрессантов: аутоиммунные заболевания, отторжение пересаженных тканей и органов.

ЦИКЛОСПОРИН (САНДИММУН, КОНСУПРЕН) - специфически и обратимо ингибирует G0 и G1 фазы клеточного цикла иммунокомпетентных лимфоцитов, особенно CD4+ Т-хелперов. Подавляет образование и выход из клеток острофазных цитокинов, особенно IL2 и его связывание со специфическими рецепторами, нарушает дифференцировку СD4+ Т-эффекторов воспаления, участвующих в отторжении трансплантанта. Циклоспорин распределяется в основном вне кровяного русла, однако обнаруживается в эритроцитах, гранулоцитах, лимфоцитах. Все метаболиты (их около 15) обладают дополнительным слабым иммуносупрессивным действием. В основном выводится с желчью.

Показания: пересадка органов и костного мозга (профилактика отторжения), тяжелые формы аутоиммунных заболеваний (увеит Бехчета, гломерулонефрит, ревматоидный артрит и т.п.) и  псориаза.

Побочные действия: нарушение функции почек, печени, пожделудочной железы, артериальная гипертензия, обратимая дисменорея и аменорея, задержка жидкости, гиперкалиемия, тромбоцитопения, анемия, иммунодефициты.

  Форма выпуска: флаконы с раствором для в/в и перорального применения, капсулы.

ТИМОДЕПРЕССИН – новый оригинальный препарат (Россия) для лечения патологий, протекающих с гипериммунными реакциями. Это синтетический пептидный препарат, состоящий из остатков глутаминовой кислоты и триптофана, который угнетает реакции клеточного и гуморального иммунитета и снижает пролиферацию лимфоцитов. При этом сохраняются стволовые клетки периферической крови. Тимодепрессин сокращает сроки восстановления популяций коммитированных и полипотентных предшественников гемопоэза после воздействия цитостатиков (вводится за 2 суток до начала терапии).

Показания: аутоиммунные цитопении, гипопластическая анемия, ревматоидный артрит, псориаз, защита и сохранение стволовых клеток, а также предотвращение гранулоцитопении при цитостатической терапии.

Противопоказания: гиперчувствительность, беременность, неконтролируемая артериальная гипертония, инфекционные заболевания в острой фазе.

Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,1% раствора, флаконы по 5 мл 0,1% раствора для интраназальных инъекций

БАЗИЛИКСИМАБ (СИМУЛЕКТ) – селективный иммунодепрессант, представляющий собой химерные моноклональные антитела, действие которых направлено против a-цепи рецептора IL2 (СD25), экспрессируемого на поверхности CD4+ Т-лимфоцитов в ответ на стимуляцию антигенами. Препарат селективно соединяется с СD25R, что предотвращает связывание IL2. Полная и непрерывная блокада рецептора IL2 поддерживается до тех пор, пока концентрация базиликсимаба в сыворотке превышает 0,2 мкг/мл. По мере снижения ее СD25R  возвращается к исходным величинам в течение 1-2 недель. Конечный период полувыведения составляет 7,2±3,2 сут.

Показания: профилактика отторжения трансплантанта (почки, печень) в комбинации с циклоспорином и кортикостероидами.

ПРЕДНИЗОЛОН как и другие глюкокортикоиды болкирует образование продуктов метаболизма арахидоновой кислоты на уровне ингибиторов фосфолипазы А2. В связи с этим, уменьшается уровень простагландинов и лейкотриенов. Преднизолон снижает хемотаксический потенциал миграции макрофагов, лимфоцитов, гранулоцитов в очаг воспаления, стабилизирует мембраны лизосом, ингибирует синтез гиалуронидазы, снижает продукцию лимфокинов, препятствует синтезу и секреции медиаторов немедленного типа из тучных клеток и базофилов, подавляет бласттрансформацию В-лимфоцитов, снижает количество циркулирующих иммунных комплексов и активность системы комплемента, вызывает лимфопению и инволюцию лимфоидной ткани, чем в целом и обуславливает иммуносупрессию.

Обладает противошоковыми свойствами, усиливает действие катехоламинов и восстанавливает чувствительность рецепторов к катехоламинам.

Среди побочных действий: уменьшение количества белка в плазме, усиление катаболизм белка в мышечной ткани, повышение его синтеза в печени, усиление резорбции углеводов из ЖКТ и глюконеогенеза, задержка ионов натрия и воды, усиление выведения ионов калия за счет минералокортикоидного действия. Преднизолон также снижает всасывание кальция в кишечнике, повышает его вымывание из костной ткани (остеопороз), снижает активность остеобластов.

Показания: шоковые состояния, тяжелые формы аллергических заболеваний (бронхиальная астма, атопический дерматит и т.п.), системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит и т.п.), аутоиммунные заболевания крови и т.п.

Форма выпуска: ампулы с раствором для в/в и в/м введения, таблетки, мазь.

5.6.Общие рекомендации при назначении иммунотропных препаратов

Препараты иммунотропного класса назначаются пациентам с подтвержденным иммунодефицитом в комбинации с препаратами традиционной противовоспалительной терапии. Введение иммунотропных препаратов преследует цели заместительной терапии некоторых ИДС, уменьшения числа случаев инфекционных осложнений при ИДС, стимуляции лейкопоэза, снижение токсических эффектов при химиотерапии и лучевой терапии при онкопатологиях. При назначении пациентам препаратов, оказывающих действие на иммунную систему, необходимы специальные иммунологические знания, а также выполнение некоторых общих правил:

1. Решение о назначении препарата должно основываться как на наличии клинических симптомов иммунодефицита, так и на результатах лабораторных исследований. Обязательно уточнение характера иммунологических нарушений.

2. Проведение иммунотропной терапии требует обязательного динамического наблюдения за состоянием иммунного статуса больного.

3. Целесообразно контрольное исследование иммунного статуса пациента в отдаленные сроки – на этапах иммунореабилитации.

4. Необходимо строгое соблюдение схем. Отступление должно быть строго аргументировано.

Монотерапия иммунотропными препаратами  проводится только с целью иммунопрофилактики у пациентов с подтвержденным вторичным иммунодефицитом.

   Рекомендуется назначать иммунокорректоры с осторожностью или не назначать совсем:

· Больным без клинико-иммунологического подтверждения наличия иммунодефицита.

· Больным с аутоиммунной патологией.

· При беременности и лактации.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

6.1. Эпидемиология аллергических заболеваний

  Результаты эпидемиологических исследований заболеваемости аллергиями в разных странах свидетельствует о том, что в настоящее время эти болезни поражают до 25 - 40% населения. Наиболее принципиальные выводы могут быть сформулированы следующим образом:

- высокий уровень распространенности и заболеваемости относится ко всем типичным аллергическим болезням, которые подлежат учету: аллергические риниты, коньюктивиты, бронхиальная астма, атопический дерматит;  

- заболеваемость этими болезнями не только достигла постоянного уровня, но и характеризуется постоянным увеличением в последнее 10-летие;

- распространенность имеет более высокие значения в районах с неблагоприятными экологическими условиями, зависит от характера аллергенного окружения, климато-географических условий, что определяет необходимость постоянного регионального мониторинга и контроля аллергической заболеваемости;

- официальные данные по обращению пациентов с аллергиями не соответствуют истинным величинам заболеваемости (по официальным данным частота обращений пациентов с БА – до 1%, а по данным популяционного обследования – БА имеют от 7 до 11% населения).

- проблема аллергических болезней является важнейшей медико-социальной проблемой, котоая требует решения вопросов обучения пациентов с аллергиями и формирования у них достойного качества жизни;

- актуален вопрос по организации работы городских, областных, краевых аллергологических кабинетов, снабженных всеми видами аллрегологической диагностики и организации работы аллергодиспансеров, специализированных аллергологических и иммунологических отделений на базе многопрофильных стационаров.