Самоповреждающее поведение называют странным, отвратительным, необъяснимым и другими подобными эпитетами. Такое отрицательное отношение отражает страх, идущий от незнания. Основным объяснением подобного поведения исторически являлась одержимость бесами. Например, Иисус приписывал странное поведение человека, который периодически резал себя камнями, одержимости демонами, имя которым Легион. С развитием науки вообще и психиатрии с психологией в частности от сверхъестественных объяснений отошли и предложили множество других. Их большое количество может означать то, что ни одно не является универсально точным и что само понятие самоповреждения, вероятно, остается нечетким, а причины данного явления – недостаточно изученными.

Самоповреждения представляют собой вид аутоагрессивного поведения, поэтому целесообразно начать с определения более широкого понятия. Аутоагрессивное поведение объединяет сознательные и неосознанные суицидальные действия, действия аутодеструктивного характера (ведущие к саморазрушению) и умышленные самоповреждения [2]. Акты самоповреждения относят к несуицидальным проявлениям аутоагрессивного поведения, целью которых выступает не лишение себя жизни, а достижение какого-либо иного результата. Поскольку цель поступков лиц, причинивших самоповреждения, нередко невозможно определить вследствие грубо расстроенной психической деятельности, такого рода действия традиционно исследуются вместе с другими видами аутоагрессии. В то же время несуицидальные самоповреждения клинико-психопатологиче-ски весьма отличаются от других видов аутоагрессии, что делает оправданным их изучение как отдельного феномена. Необходимость выделения самоповреждений без цели лишения себя жизни как особого вида аутоагрессии подчеркивалась многими исследователями (Амбрумова А Г, 1986, Шустов Д И, 2000, Вольнов Н. М, 2003) [1].

В западной психологии для обозначения преднамеренного ущерба, причиняемого человеком собственному телу (в отличие от более широкого понятия самодеструктивного, аутодеструктивного, аутоагрессивного, саморазрушительного поведения – self-destructive behaviour) используются понятия self-injury – «самоущерб», self-harm – «самовред», self-inflicted violence – «причиненное себе насилие», self-mutilation – «членовредительство», self-injurious behavior – «самоповреждающее поведение» [15].

Толковый словарь психиатрических терминов определяет термин «самоповреждение» следующим образом: «Самоповреждение - это нанесение самому себе телесных повреждений, умышленно или по неосторожности, случайно. Умышленное самоповреждение – частый признак психических заболеваний, особенно протекающих с депрессией, истерических» [19].

Самоповреждающее поведение – понятие, охватывающее широкий круг действий, связанных с намеренным физическим повреждением собственного тела. Наиболее частая форма самоповреждения - порезы кожи, но самоповреждение также охватывает широкий спектр видов поведения, включая поджоги, царапины, удары или пережатия частей тела, препятствование заживлению ран, вырывание волос и употребление токсических веществ. Эти действия могут управляться как патологическими, так и непатологическими механизмами, выступать в качестве симптома или следствия, быть частью культурных и социальных церемоний, участвовать в идентификационных процессах, связанных с возрастом, гендером, социальным и культурным окружением.

При определении самоповреждающего поведения исследователи акцентируют внимание на психологическом или физическом компоненте. Психологический компонент самоповреждающего поведения связывается с психологическим неблагополучием индивидуума и его стремлением это неблагополучие преодолеть. Физический компонент - с физической травматизацией, повреждением тканей и органов тела [15].

Основными чертами акта самоповреждения являются: преднамеренность, повторяемость, интенциональность, социальная неприемлемость, отсутствие суицидального намерения, чувство напряжения или тревоги, предшествующие акту, и чувства облегчения или беспокойства после акта самоповреждения [12].

Н. А. Польской были выделены некоторые психологические составляющие самоповреждающего поведения: опыт травмы, связанной с насилием или утратой, стремление к переживанию острых ощущений, недостаточность навыков эмоциональной саморегуляции [18].

И в отечественной, и в зарубежной традиции существует опыт определения сути самоповреждающего поведения через термин «парасуицид», под которым подразумевается поведение, имитирующее суицидальное, но без намерения убить себя [1]. Проблема разделения суицидального действия и самоповреждения усложняется тем, что не всегда просто определить, какое из явлений имеет место быть, так как по форме они могут выглядеть идентично. Но в отличие от истинных актов самоповреждения суицидальные действия своей конечной целью имеют прекращение жизни. Кроме того, люди, регулярно прибегающие к самоповреждению, нередко могут заявлять о желании умереть, и здесь появляется необходимость разделения собственно «желания смерти» и «намерения умереть».

Д.Мэссер и У.Фримоу в своем критическом обзоре приводят данные исследователей относительно частоты суицидальных актов в выборках лиц с самоповреждающим поведением. Согласно этим данным от 28 до 85% лиц с самоповреждающим поведением имеют зафиксированные суицидальные попытки. Согласно другим данным, акты самоповреждения редко бывают связаны с суицидальными намерениями и редко приводят к суициду. Как бы то ни было, изучение суицидальных попыток среди лиц, имеющих опыт самоповреждения, указывает на необходимость учета суицидального риска во всех зафиксированных случаях самоповреждений [15].

Парадигмы аутоагрессии

Поскольку самоповреждения относятся к аутоагрессивному поведению, необходимо рассмотреть причины данного явления. Аутоагрессия - намеренная (осознаваемая или неосознаваемая) активность, направленная на причинение себе вреда в физической и психической сферах. Относится к механизмам психологической защиты. Аутоагрессия проявляется в самообвинении, самоунижении, нанесении себе телесных повреждений различной степени тяжести, вплоть до самоубийства, саморазрушительном поведении (пьянстве, алкоголизме, наркомании, рискованном сексуальном поведении, выборе экстремальных видов спорта, опасных профессий, провоцирующем поведении) [2].

В психоанализе аутоагрессия (или «поворот против себя») рассматривается как защитный механизм психики и известна ещё со времён Зигмунда Фрейда. Считается, что данный тип поведения является следствием перенаправления агрессии, изначально направленной на внешний объект - «желание мучить превратилось в самоистязание и самонаказание» (З. Фрейд). В случаях, когда от этого внешнего объекта (или от существования этого внешнего объекта) зависит благополучие человека, агрессия может быть перенаправлена. В одних случаях на другой внешний объект (вымещение), а в других случаях, если такого объекта не находится или, что чаще, если такое перенаправление оказывается неприемлемым (осуждаемым, наказуемым), агрессия оказывается направленной на самого себя. Происходит бессознательная идентификация с ненавистным и ненавидимым объектом. Несмотря на то, что аутоагрессия создаёт серьёзные проблемы для того, кто применяет эту защиту, эмоционально они оказываются для него более приемлемыми, чем осознание первоначального объекта агрессии. З. Фрейд считал, что человек наносит себе повреждение не случайно, а под воздействием бессознательных, присущих ему уже от рождения агрессивных тенденций, которые в конкретном случае проявились в стремлении наказать себя и посредством этого наказать тех, кто породил напряженную ситуацию и вытекающие из нее последствия [6].

Сам З. Фрейд писал: "Когда кто-нибудь из моих домашних жалуется, что прикусил себе язык, прищемил палец и т.д., то вместо того, чтобы проявить ожидаемое участие, я спрашиваю: зачем ты это сделал? ...Кроме сознательного, намеренного самоубийства существует еще и полунамеренное самоуничтожение с бессознательным намерением, способным ловко использовать угрожающую опасность и замаскировать ее под видом случайного несчастья" [цит. по: 6, с. 49].

Анна Фрейд использовала термин “поворот против себя”, понимая под ним перенаправление негативного аффекта, относящегося к внешнему объекту, на себя. Если некто критически настроен по отношению к авторитетному человеку, чье расположение кажется ему основой безопасности, и если он думает, что этот человек не сможет вынести критики, он будет чувствовать себя безопаснее, направив критические мысли и идеи вовнутрь. Детей, от которых не зависит выбор того, где им жить, и которые могут заплатить высокую цену за обиды, нанесенные воспитателю, защита в форме поворота против себя может отвлечь от намного более печального факта, что их благополучие зависит от независимого взрослого. Однако переживание самокритики неприятно, и тем более эмоционально предпочтительнее знать о реальной угрозе своему выживанию в условиях, когда человек не имеет власти изменить порядок вещей.

Анна Фрейд приводит пример из жизни одной из своих пациенток, которая росла в семье суицидальной матери и сконцентрированного на себе отца. Безопасность ее семьи была так ненадежна, что неблагополучие наблюдалось даже на уровне существования. Одно из первых воспоминаний этой женщины касается того факта, что ее родителей выкинули из дома за неуплату аренды. Вместо постоянного ужаса, что мать убьет себя, а отец исчезнет по какой‑то причине с полным самооправданием (обе возможности имели все шансы на осуществление), женщина стала верить, что если бы она была лучше, родители дарили бы ей всю свою любовь и защищали бы ее. Такое убеждение, адаптивное в детстве, обусловило ее продолжительное страдание с возрастом, когда пациентка стала реагировать на любую неприятную ситуацию нападками на саму себя, а не приложением созидательных усилий для того, чтобы улучшить свое положение. Впоследствии ей потребовались годы терапии, чтобы она осознала на эмоциональном уровне, что не является больше беспомощным ребенком в дисфункциональной семье, который надеется только на действенность идеи внутреннего самосовершенствования.

У большинства людей существует тенденция обращать против себя негативные аффекты, отношения и восприятия благодаря иллюзии, что этот процесс дает больше контроля над неприятными ситуациями. Поворот против себя является популярной защитой среди более здоровых людей, которые устойчивы перед искушением отрицать или проецировать неприятные качества, а также у тех, у кого подобные тенденции вызывают тревогу. Они предпочитают заблуждаться, считая, что трудности – это скорее их вина, чем чья‑то еще [21].

Альфред Адлер говорил: “быть человеком - означает ощущать свою неполноценность”. Этот тезис является основным положением “индивидуальной психологии” Альфреда Адлера. Стремление разрешить определенные жизненные проблемы побуждает людей к преодолению своей неполноценности. Но, если некоторым индивидам это не удается, они начинают испытывать потребность уничтожить окружающих. Саморазрушение в этом контексте становится скрытой атакой на других людей. Посредством нее человек стремится вызвать сочувствие к себе и осуждение тех, кто ответственен за его сниженную самооценку. Адлер описывал чувства собственной неполноценности у аутоагрессивных людей, которые «вредят другим своими мечтаниями о ранах или наносят их себе» [17].

В психологии Герри Стек Салливен разработал теорию межличностного общения. Так же, как электроны приводятся в движение магнитным притяжением, так и человек реагирует на других значимых его людей. Взаимоотношения индивида с другими людьми является важнейшим моментом жизни. Каждый человек имеет три олицетворения “Я”. Когда человек чувствует себя в безопасности, он является “хорошим Я”; в состоянии тревоги он становится “плохим Я”; в психотических кошмарах индивид превращается в “не-Я”. Человек оценивает себя главным образом в соответствии с отношением к нему других людей. Если возникает угроза его безопасности из-за неразрешенного кризиса, то конфликт и тревога могут стать для человека невыносимыми. В этих обстоятельствах у него может возникнуть желание перевести свое “плохое Я” в “не-Я”. В состоянии депрессии саморазрушение также является привлекательной альтернативой для индивида. Оно отражает, по мнению Салливэна, переориентированное на себя враждебное отношение индивида к другим людям и внешнему миру [9].

Карен Хорни считала, что если бы детям обеспечили окружение, свободное от тревоги, то они бы росли и процветали. Однако культура, религия, политика и другие общественные силы вступают в сговор с целью искажения развития личности ребенка. Чувствуя себя в опасном окружении, дети рассматривают мир как враждебную среду для жизни. Это вызывает у них появление описанной Хорни «основной тревоги». Саморазрушительные тенденции могут возникнуть как следствие детской зависимости, глубоко укоренившихся чувств неполноценности или того, что Хорни называет “идеализированным образом”, имеющимся у человека о самом себе, а также из-за возникновения у человека чувства несоответствия стандартам, ожидаемым обществом [11].

Карл Меннингер выделял такие формы суицидального поведения, как: хроническое самоубийство (человек утрачивает связь с обществом путем самоизоляции либо через психические аномалии и расстройства), локальное самоубийство (представляет различные манипуляции с собственным телом) и органическое самоубийство (всевозможные болезни, содержащие саморазрушительный элемент). Карл Меннингер определял самоповреждение как средоточие "убийственного импульса" по отношению к части тела с целью избежать фактического суицида: «самоповреждающее поведение оказывается формой частичного суицида, своеобразным самоисцелением, предотвращающим тотальный суицид» [цит. по: 10, с. 128].

Рассматривая данный феномен Карл Ясперс подчеркивает, тот факт, что феноменологическими и экзистенциальными причинами аутоагрессии становится неспособность индивидуума к социальной адаптации и неуспешность межличностного взаимодействия в своем микросоциуме, т.к. по его мнению, наличие феномена аутоагрессии связано с особенностями восприятия других людей.

Согласно нейробиологической модели «суицидального диатеза» Джона Манна, имеется некая предрасположенность к аутоагрессивному поведению, в которую вносят вклад как генетические факторы, так и приобретённая восприимчивость (психотравмирующие события, хронические заболевания, психические и поведенческие расстройства, в частности, возникающие вследствие употребления психоактивных веществ и др.). Тем не менее, решающей детерминантой, определяющей манифестацию суицидального поведения, является генетическая предрасположенность [15].

Галина Яковлевна Пилягина указывает, что для возникновения аутоагрессии необходима система, включающая как минимум три компонента:

· Фрустрированный человек с формирующимся внутренним конфликтом, подавляющий свою агрессию, и одновременно отрицающий свои социализированные интроекты.

· Психотравмирующая ситуация, в которой реализуются защитные паттерны поведения, обусловленные вышеупомянутым внутриличностным конфликтом.

· Обратная отрицательная связь - несбывшиеся ожидания по отношению к объекту и увеличивающей напряжение ситуации, агрессивность субъекта, потребность разрешения внутриличностного конфликта.

В связи с действием всех трех компонентов, Г.Я. Пилягина представляет иерархическую структуру генеза аутоагрессии (рисунок 1.2.1) [2]:

Рисунок 1.2.1 - Структурно-динамическая иерархия аутоагрессии

Существуют «сугубо» психологические концепции аутоагрессии. Прежде всего, к ним нужно отнести теорию фрустрации и теорию научения. Концепция фрустрационного генеза аутоагрессивного поведения впервые предложена Джоном Доллардом. Её суть сводится к тому, что аутоагрессивное поведение формируется как результат фрустрации (невозможности достижения) жизненно важных личностных потребностей. Таким образом, данный вид поведения направляется на преодоление возникших препятствий и достижение желаемого. Бихевиористская теория «научения» (В. И. Полтавец и др., 1998) утверждает, что аутоагрессивные действия есть результат подражания способам поведенческого защитного реагирования, приобретённый человеком в процессе воспитания [7].

Таким образом, взгляды на аутоагрессию колеблются в очень широком диапазоне мнений и теорий: от понимания ее как исключительно патологического феномена до экзистенциальных трактовок вне связи с болезнями.