•опухолевидные образования овоидной или округлой формы до 8-10 см в диаметре;

•консистенция тугоэластическая;

•ограниченны в подвижности, резко болезненны при пальпации, особенно во время менструации и предменструального периода.

Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово - маточных связок: распирающие боли внизу живота и в пояснице. При гинекологическом исследовании пальпируются болезненные узелки в виде «чёток» в этих областях, часто определяется фиксированный загиб матки.

При ретроцервикальном эндометриозе: гинекологическое исследование характеризуется выраженной болезненностью при исследовании заднего свода влагалища, ограничением подвижности органов малого таза, снижением эластичности ректовагинальной перегородки, утолщением и укорочением крестцово-маточных и кардинальных связок, наличием мелкоузловых структур позади шейки матки. Изменения наиболее выражены в предменструальный период и во время менструации.

Симптомы перитонеального эндометриоза: нарушение менструальной функции (позднее менархе, меноррагии, метроррагии), боли в нижних отделах живота и в поясничной области, диспареуния, бесплодие, дисменорея.

Эндометриоз шейки матки возникает у женщин, перенесших диатермокоагуляцию, биопсию шейки матки. Наблюдаются скудные темно-кровянистые выделения из половых путей до и после менструации, а также контактные. Боли при этой форме отсутствуют.

Эндометриоз влагалища может быть первичным или следствием ретроцервикального эндометриоза, клинически проявляется пре- и постменструальными кровянистыми выделениями. При прорастании стенки влагалища отмечаются боль во влагалище и внизу живота во время менструаций, диспареуния, при распространении передней стенки влагалища - учащенное и болезненное мочеиспускание. При осмотре в зеркалах очаги эндометриоза визуализируются в виде красноватых или синеватых точек (узелков), иногда кровоточащих спонтанно или от прикосновения, меняющих свой вид и размеры в течение менструального цикла (перед менструацией и во время нее значительно увеличиваются, затем уменьшаются до первоначальных размеров). При пальпации они определяются как болезненные узелки или мелкокистозные образования.

Экстрагенитальные формы могут проявляться кровохарканьем, спаечной болезнью брюшной полости, кровянистыми выделениями из пупка, мочевого пузыря и прямой кишки, особенно в перименструальный период.

Диагностика.

1. Анамнез (акушерские и гинекологические операции в анамнезе со вскрытием полости матки, операции на шейке матки, семейный анамнез, отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии).

2. Болевой синдром – хронические или рецидивирующие боли, усиливающиеся в период менструации (альгодисменорея), боли при половом акте (диспареуния).

Ведущее значение имеет цикличность проявлений заболевания и связь обострений с менструациями. Это относится болям, нарушению функции кишечника, появлению кровянистых выделений из послеоперационного рубца или пупка, рецидивирующему во время менструаций, кровохарканью (при поражении легких), появлению серозно-геморрагической жидкости в плевральной полости во время менструации при эндометриозе плевры.

3. Нарушение менструальной функции – «кровомазание» до и после менструации, контактные кровянистые выделения (при эндометриозе влагалища, шейки матки, аденомиозе), прогрессирующая альгодисменорея (болезненные менструации).

4. Нарушение репродуктивной функции – бесплодие, невынашивание беременности.

5. Гинекологическое обследование:

-осмотрпромежности(рубцы,инфильтраты,изъязвления);
-осмотрвзеркалах(узелкиимелкокистозныеобразованияввиде«глазков»нашейкематки;
-уплотнение, болезненность перешейка матки; заднего свода влагалища (с рубцовыми изменениями);

-утолщение, болезненность и напряженность крестцово-маточных связок.

6. Дополнительные методы:
УЗИ с характерными признаками аденомиоза:

-ассиметричноеутолщениестенокматки,
-увеличениеразмераматки,
-появление участков повышенной эхогенности в миометрии,

-наличие округлых анэхогенных включений 2-5 мм, жидкостных полостей 6-33 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь в зоне повышенной эхогенности.

Эндометриоидные кисты яичников на УЗИ представляют собой:

-округлоеобразованиесутолщеннойкапсулой,
-внутренняяструктуракистысмелкодисперснойвзвесью,
-структура кисты не меняется в различные фазы менструального цикла.

- кольпоскопия, цервикоскопия – для диагностики эндометриоза шейки матки;

- гистеросальпингография – информативна при аденомиозе на 7-10 день цикла;

- ирригоскопия, ректороманоскопия при вовлечении в патологический процесс кишечника;

- цистоскопия, урография при поражении мочевыделительной системы;
- КТ, МРТ – наиболее информативные методы для установления локализации и распространенности эндометриоза, вовлечения смежных органов;
- определение опухолевых маркеров – СА-125 повышается при среднетяжелых и тяжелых формах эндометриоза;
- лапароскопия: при перитонеальном очаги имеют вид мелких кистозных образований с геморрагическим содержимым или с массой шоколадного цвета.

Лечение.

Комбинированное воздействие, хирургическое удаление эндометриоидных очагов является первым и обязательным этапом. Предпочтение отдают лапароскопии, при отсутствии условий для выполнения последней – лапаротомии: выполняют коагуляцию эндометриоидных очагов, разъединяют спайки, удаляют эндометриоидные кисты.

Медикаментозная терапия в пред- и послеоперационном периоде проводится преимущественно агонистами гонадотропин-рилизинг гормона, что позволяет ограничить объем хирургического вмешательства в связи с уменьшением размеров эндометриоидных гетеротопий и выраженности спаечного процесса.

Спектр гормональных препаратов для лечения эндометриоза:

1.Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (золадекс, бусерелин). При непрерывном введении а-ГнРГ отмечается двухфазная реакция гипофиза: 1-я фаза кратковременной стимуляции, 2-я фаза десинситизации и длительной блокады секреции гонадотропинов, связанная с непрерывным введением а-ГнРГ и предупреждением появления новых рецепторов в количестве, необходимом для синтеза и секреции ЛГ и ФСГ. Во время фазы стимуляции отмечается «феномен вспышки» - ухудшение симптомов заболевания, что необходимо учитывать при применении препаратов.

Введение а-ГнРГ приводит к развитию:

•«медикаментозной псевдоменопаузы», сопровождающейся аменореей;

•уменьшает размеры эндометриоидных очагов и выраженность спаечного процесса;

•снижает выраженность клинических проявлений эндометриоза (тазовые боли, диспареуния, дисменорея)

Побочные эффекты обусловлены гипоэстрогенией:

•приливы, потливость, головная боль;

•сухость во влагалище;

•изменение либидо;

•смена настроения, депрессия;

•разрежение костной ткани.

2.Антигонадотропины (даназол, дановал). В блокировании пиковых выбросов ФСГ и ЛГ при сохранении их базального уровня секреции, в результате чего в яичниках тормозится синтез половых гормонов. Препараты этой группы связывают андроген- и прогестерон-зависимые рецепторы в эндометрии и подавляют пролиферативную и секреторную активность эндометрия.

Побочные эффекты обусловлены гиперандрогенией:

•увеличение веса;

•акне, себорея;

•изменения липидного профиля крови;

•гирсутизм, снижение тембра голоса.

3.Прогестагены (дюфастон, утрожестан). Механизм лечебного действия обусловлен снижением пролиферативной активности эндометриоидной ткани. Применяются непрерывные схемы приема гестагенов и терапия во вторую фазу цикла. Побочные эффекты: прорывные маточные кровотечения.

4.Андроген с антипрогестероновым и антиэстрогенным эффектами (гестринон). Антипрогестероновый эффект заключается в блокаде взаимосвязей между эндогенным прогестероном и прогестерон-связывающими рецепторами в тканях. Антиандрогенный эффект заключается в нарушении взаимодействия в системе андроген-рецепторы. Антигонадотропное действие – подавление пиковых секреций ФСГ и ЛГ. В яичниках тем самым подавляется рост фолликулов и как следствие угнетается синтез эстрогенов, в матке – развиваются атрофия эндометрия.

Побочные эффекты:

•увеличение массы тела;

•ощущуние приливов;

•головная боль, пигментация кожи;

•кровянистые выделения из половых путей в первые недели приема.

5.Комбинироапнные эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы). Механизм действия КОК осуществляется посредством торможения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, в результате чего в яичниках подавляется фолликулогенез и овуляция, в матке и эндометриоидных очагах – атрофия эндометрия.

Для лечения аденомиоза применяется внутриматочная спираль Мирена, выделяющая гестаген (левоноргестрел) и вызывающая тем самым антипролиферативный эффект на эндометрий.

Иммуномодулирующая терапия: препараты, повышающие активность натуральных киллеров (индукторы интерферона – циклоферон, рекомбинантный α2 интерферон реаферон, человеческий рекомбинантный интерферон виферон) под контролем иммунограммы.

Показания к хирургическому лечению:

1. Сочетание эндометриоза с заболеваниями внутренних половых органов, подлежащих оперативному лечению.

2. Противопоказания к проведению гормональной терапии (СД, АГ, гепатит, цирроз).

3. Отсутствие эффекта от консервативного лечения эндометриоза в течение 4-6 месяцев.

4. Аденомиоз+гиперплазия эндометрия.

5. Эндометриоидные кисты яичников.

Опухоли яичников.

40. Опухолевидные образования яичников.