Все­гда производится в большой операционной. Если попытка удаления узла влагалищным путем не удается, то производят лапаротомию и удаление матки.

6. Эндоскопические операции. Благодаря развитию общей эндоскопии стало возможным производить гинекологиче­ские диагностические и лечебные манипуляции при лапаро­скопии. Лапароскопия производится в условиях пневмоперитонеума - введения газа или воздуха в брюшную полость.

Подачу газа (со скоростью 4,5 л газа в минуту) контроли­руют автоматически с помощью электронной установки. Это позволяет поддерживать постоянное давление в брюшной полости в процессе манипуляций.

Обезболивание должно быть общим, поскольку таким образом можно добиться мобилизации и ревизии тазовых органов, произвести диагностические и ле­чебные манипуляции.

Типичными лапароскопическими манипуляциями - разделение спаек в области малого таза, биопсия поло­вых желез, пункционная биопсия и энуклеация кист яични­ков, частичная резекция или удаление яичников и придатков матки. При патологических процессах выполняют удаление плодного яйца при трубной беременности, пластику маточ­ных труб, стерилизацию, консервативную миомэктомию, коагуляцию очагов эндометриоза.

Большие гинекологические операции производятся путем чревосечения - брюшностеночного (лапаротомия) и влага­лищного (кольпотомия). Вме­шательства на придатках матки и удаление придатков матки (тубэктомия, овариэктомия, аднексэктомия, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки, пангистерэктомия). Влагалищным путем наиболее часто выполняются передняя, срединная и задняя пластика влагалища, вылущивание кис­ты влагалища и кисты большой железы преддверия, а также влагалищная экстирпация матки. Большие гинекологические операции производятся в большой операционной и под наркозом.

Операции на матке.

Консервативные операции с сохранением органа или большей его части, что позволяет сохранить менструальную и репродуктивную функции женщины; пластические операции (в случае врожденных пороков развития и нарушения репродуктивной функции) и радикальные операции (удаление всей матки или большей ее части). Вследствие радикальных операций на матке женщина теряет менструальную и детородную функции. Операции на матке выполняют при миомах матки, аденомиозе, атипичной гиперплазии эндометрия, раке тела матки, а также при аномалиях развития.

К консервативным операциям на матке относятся:

• консервативная миомэктомия,
• дефундация матки,
• удаление субсерозного узла на ножке,
• удаление через влагалище подслизистого узла.

При большинстве операций на матке с успехом используется лапароскопическая и гистероскопическая вагинальная хирургия.

- Консервативная миомэктомия.

- Дефундация (удаление дна) матки выполняется у молодых женщин при размещении миоматозных узлов в дне матки с целью сохранения менструальной функции.

- Суправагинальна гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки) без придатков выполняется при миоме матки.

- Перитонизацию культи шейки матки выполняют пузырно-маточной складкой брюшины.

- Суправагинальну гистерэктомию (надвлагалищную ампутацию матки) с придатками выполняют в случаях опухолей яичника, при сочетании поражения матки и придатков и неизмененной шейке матки.

- Радикальную гистерэктомию (экстирпацию матки с придатками) выполняют в случае рака эндометрия, миомы матки, опухолей яичников, воспалительных заболеваний органов малого таза.

Эндометриоз.

Эндометриоз – заболевание, характеризующееся ростом ткани, сходной по структуре и функции с эндометрием, за пределами его нормальной локализации. Третье место по частоте.

Классификация.

- Генитальный эндометриоз – частая форма, патологический процесс локализуется во внутренних и наружных половых органах:

•внутренний – в теле матки (аденомиоз), ее перешейке и интерстициальных отделах маточных труб.

•наружный - в области наружных половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки, ретроцервикальной области, яичниках, маточных трубах, брюшины, выстилающей углубления малого таза.

По отношению к брюшине наружный генитальный эндометриоз подразделяется на:

- перитонеальный (эндометриоз яичников, маточных труб, брюшины, выстилающей углубления малого таза);

- экстраперитонеальный (наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область).

- Экстрагенитальный эндометриоз– поражение легких, кишечника, глаз.

Классификация внутреннего эндометриоза (аденомиоза):

Стадия I – патологический процесс ограничен подслизистой тела матки.

Стадия II - патологический процесс переходит на мышечные слои.

Стадия III – поражена вся толща мышечной стенки матки до серозного покрова.

Стадия IV – в патологический процесс помимо матки вовлечена париетальная брюшина малого таза и соседних органов.

Классификация ретроцервикального эндометриоза:

Стадия I – эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки.

Стадия II – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.

Стадия III – распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки.

Стадия IV – вовлечение в процесс слизистой прямой кишки, брюшины Дугласова пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Этиология.

-  Имплантационная теория. Основана на переносе эндометрия из полости матки через маточные трубы на брюшину, вследствие ретроградных менструаций. Предрасполагающие факторы: стеноз и аномалии развития шейки матки (препятствие естественному оттоку менструальной крови), повышенная способность регургитированных эндометриоидных клеток к адгезии и имплантации, недостаточность «защитных» барьеров брюшины, которые должны способствовать лизису клеток.

- Дизонтогенетическая теория. Связана с нарушением эмбриогенеза и аномальными остатками Мюллерова протока.

- Метапластическая теория. Теория предполагает превращение в эндометриоподобную ткань эндотелия лимфатических сосудов, мезотелия плевры, эпителия канальцев почек и тканей под влиянием гормональных нарушений, хронических воспалительных процессов и механической травмы.

- Диссеминация тканей эндометрия из полости матки по кровеносным и/или лимфатическим сосудам.

- Транслокация эндометрия из полости матки (на брюшину) при операции кесарева сечения, миомэктомии.

- Гормональная теория. Дефицит прогестерона с относительной или абсолютной гиперэстрогенией.

- Иммунологическая теория. В перитонеальной жидкости у пациенток с эндометриозом обнаружено повышение числа и функциональной активности макрофагов, которые удаляют эритроциты, эндометриальные клетки из перитонеальной полости. Очевидно, когда система «удаления» подавлена высоким уровнем ретроградной менструации или когда повреждена система «удаления», появляется возможность имплантации и роста эндометриальных клеток.

- Роль цитокинов. ФНО-α, ИЛ 1, ИЛ-6, ИЛ-8 и др. являются посредниками межклеточных взаимодействий, регулируют кроветворение, иммунный ответ, клеточный цикл в различных тканях. Имеются данные о повышении уровня цитокинов в перитонеальной жидкости у больных эндометриозом.

- Активность натуральных киллеров. Натуральные киллеры модифицируют и/или лизируют эктопический эндометрий, поэтому любое нарушение их активности способствует возникновению эндометриоза.

- Генетические аспекты. Наличие одного или нескольких дефектов генов отвечает за предрасположенность к эндометриозу.

- Экологические факторы. Влияние неблагоприятной экологической обстановки (загрязнение окружающей среды диоксином) на возникновение эндометриоза.