Случай 3
Женщина в возрасте 63 лет, страдающая алкоголизмом, поступает в больницу в состоянии ступора. Перед госпитализацией у нее был запой, который продолжался 10 дней.
При внешнем осмотре — худощавая женщина в состоянии делирия с признаками обезвоживания. Артериальное давление — 110/70 мм рт. ст., пульс — 114 уд/мин, частота дыхания - 30 в 1 мин, температура — 34.5 °С. Органы грудной клетки без особенностей. Печень увеличена, ее црай ровный и слегка болезненный. Селезенка не пальпируется. Локальная неврологическая симптоматика отсутствует.
Данные лабораторных исследований: гемоглобин — 115 г/л; лейкоциты — 19 800/мм3 (60 % нейтрофильных гранулоцитов, 5 % палочкоядерных нейтрофи-лов, 6 % моноцитов, 20 % лимфоцитов). Глюкоза — 55 мг% и [НСО3~] — 5 ммоль/л. Уровень сывороточного аммиака повышен. Электрокардиограмма без особенностей, не считая синусовой тахикардии. Рентгенограмма грудной клетки без отклонений от нормы. Артериальные газы при дыхании комнатным воздухом: рН — 6.9, РаО2 — 69 мм рт. ст., РаСО2 — 19 мм рт. ст. и [НСО3~] — 4 ммоль/л.
Психическое состояние больной, находившейся в запое, нарушено, что может способствовать развитию аспирационной пневмонии. Такие неспецифические симптомы, как тахикардия, тахипноэ и гипотермия позволяют предположить сепсис. Увеличение печени может быть вторичным проявлением ее алкогольного поражения.
Лабораторные данные указывают на умеренную анемию и выраженный лейкоцитоз. Содержание глюкозы в крови низкое, возможно, вследствие истощения запасов гликогена и неэффективности глюконеогенеза в условиях запущенной патологии печени. Гипогликемия может быть также результатом сепсиса. Повышенный уровень аммиака в сыворотке крови указывает на тяжелую патологию печени.
Особое внимание следует обратить на низкую концентрацию бикарбоната в артериальной крови, соответствующую метаболическому ацидозу. Кислотно-основное состояние пациентки согласуется с нарушением смешанного характера: метаболическим и респираторным ацидозом (гл. 10).
Ра()2 69 мм рт. ст. и РаС( )219 мм рт. ст. свидетельствуют об увеличении альвео-лярно-артериального градиента кислорода ([760 - 47] х 0.21 - [1.2 х 19] - 69 = = 57 мм рт. ст.), причиной которого может быть предшествующая болезнь легких или новый острый процесс, еще не выявляемый рентгенографически.
Больную лечат от сепсиса, тяжелого метаболического ацидоза и печеночной комы внутривенным вливанием жидкости, бикарбоната натрия и антибиотиками. Ее психическое состояние улучшается. Температура повышается до 38.3 °С. а частота дыхания понижается до 16 в 1 мин^ Анализ газов артериальной крови, проведенный через 12ч после поступления пациентки в больницу, показывает следующие результаты: рН — 7.24, РаО2 — 63 мм рт. ст., РаСО2 — 20 мм рт. ст. и [НСО3~] — 13 ммоль/л.
Состояние больной стабилизируется через 48 ч пребывания в отделении интенсивной терапии, хотя лихорадка продолжается. На 3-й день на рентгенограмме грудной клетки обнаруживается инфильтрат верхней доли правого легкого. Физикаль-ное обследование выявляет ослабленное дыхание над верхней долей правого легкого, но хрипы отсутствуют. Посев крови, сделанный при поступлении, показывает рост Staphylococcus aureus .
Повторные анализы газов артериальной крови определяют стойкий метаболический ацидоз и дальнейшее увеличение альвеолярно-артериального градиента кислорода ([760 - 47] х 0.21 - [1.2 х 20] ~ 63 = 62 мм рт. ст.). На рентгенограмме грудной клетки — инфильтрат верхней доли правого легкого, что соответствует пневмонии. Пневмония, возможно, является основной причиной увеличения альвеолярно-артериального градиента кислорода.
В течение 48 ч развиваются тахипноэ, одышка и цианоз. На рентгенограмме грудной клетки на 5-й день госпитализации обнаруживаются диффузные изменения (рис. 20-3). Плевральной пункцией удаляется 50 мл прозрачной жидкости соломенного цвета. Окраска жидкости по Граму микрофлоры не обнаруживает. Газы артериальной крови при дыхании 60 % О2: рН — 7.32, РаО2 — 40 мм рт. ст., РаСО2 — 30 мм рт. ст.
Рис. 20-3. Случай 3: рентгенограмма органон грудной клетки, полученная во время госпитализации
Клиническое состояние больной ухудшается, на рентгенограмме грудной клетки видны диффузные инфильтраты, свидетельствующие о прогрессировании пневмонии или о присоединении какого-то другого процесса. Плевральный выпот является осложнением пневмонии. Хотя окраска жидкости по [раму не выявляет микрофлоры, заключение о (не)инфицированности выпота может быть сделано только по результатам посева культуры, что потребует от 24 до 48 ч.
Результаты анализа газов артериальной крови при дыхании 60 % О2 снова демонстрируют метаболический ацидоз и заметное увеличение альвеолярно-артери-ального градиента кислорода: ([760 - 47] х 0.6 - [1у2 х 30] - 40 = 352 мм рт. ст.),
Больная интубирована, проводится искусственная вентиляция легких 100 % О2. Частота дыхания - 24 в 1 мин. Дыхательный объем — 800 мл, минутная вентиляция — 19 л/мин. Газы артериальной крови: рН — 7.34, РаО2 — 65 мм рт. ст. (90 % насыщение) и РаСО2 — 30 мм рт. ст. Концентрация вдыхаемого О2 снижена до 50 %.
На 10-й день госпитализации применяется вентиляция с положительным ко-нечноэкспираторным давлением (ПКЭД) 5 см вод. ст. Больной вводятся диуретики внутривенно. Артериальное давление снижается с 110/70 мм рт. ст. до 90/60 мм рт. ст. После первоначального усиления диуреза количество мочи критически снижается.
На следующий день проведены катетеризация легочной артерии и пункция лучевой артерии. Получены следующие результаты:
ПКЭД (см вод. | FlO2 ст.) | Рао2 (мм рт. ст.) | Расо2 рН (мм рт. ст.) | с.о. (л/мин) | ВР (мм рт. ст.) | РАР (мм рт. ст.) | РАОР (мм рт. ст.) |
0 | 0.98 | 76 | 36 7.35 | 4.8 | 63 | 21 | 8 |
5 | 0.98 | 151 | - | 4.5 | 59 | 22 | 9 |
10 | 0.98 | 313 | - | 4.2 | 54 | 25 | 11 |
15 | 0.98 | 481 | - | 2.9 | 40 | 27 | 12 |
0* | 0.98 | 76 | - | 4.9 | 62 | 18 | 8 |
ВР -среднее артериальное давление; РАР -среднее давление в легочной артерии; РАОР - окклюзионное давление в легочной артерии; С.О. - сердечный выброс. * Вторая попытка при ПКЭД = 0 см вод. ст.
На основе полученных данных принимается решение перевести больную на дыхание с ПКЭД в 5 см вод. ст. и FlO 2 0.40. РаО2 становится равным 102 мм рт. ст. и среднее давление в легочной артерии 22 мм рт. ст.
У этой больной респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) развился в комбинации со стафилококковой септицемией (гл. 14). Гипоксемия при РДСВ вызывается тяжелыми нарушениями баланса вентиляции и перфузии и физиологическим шунтом. Основными нарушениями, вероятно, являются интерстициальный и альвеолярный отек и коллапс альвеол.
Первоначально больную перевели на ПКЭД для улучшения оксигенации. Однако развилась гипотензия. Она могла быть результатом значительного паления сердечного выброса либо уменьшения объема крови. Поэтому необходимо дать оценку влияния ПКЭД на гемодинамику больной. С этой целью выполнена катетеризация легочной артерии, и сердечный выброс измерен при возрастающих уровнях ПКЭД.
Максимальная доставка О2 была достигнута при ПКЭД 5 см вод. ст., что и определило оптимальный выбор. Кислородная емкость крови больной составляет: [ 120 г НЬ/л х 1.34 мл О2/г НЬ] = 160 мл О2/л крови. Насыщение оксигемоглобина равно 93 % при ПКЭД 0 см вод. ст. и 100 % при ПКЭД 5,10 и 15 см вод. ст. С учетом
Особое внимание следует обратить на низкую концентрацию бикарбоната в артериальной крови, соответствующую метаболическому ацидозу. Кислотно-основное состояние пациентки согласуется с нарушением смешанного характера: метаболическим и респираторным ацидозом (гл. 10).
РаО2 69 мм рт. ст. и РаС()219 мм рт. ст. свидетельствуют об увеличении альвео-лярно-артериального градиента кислорода ([760 - 47] х 0.21 - [1.2 х 19] - 69 = = 57 мм рт. ст.), причиной которого может быть предшествующая болезнь легких или новый острый процесс, еще не выявляемый рентгенографически.
Больную лечат от сепсиса, тяжелого метаболического ацидоза и печеночной комы внутривенным вливанием жидкости, бикарбоната натрия и антибиотиками. Ее психическое состояние улучшается. Температура повышается до 38.3 °С, а частота дыхания понижается до 16 в 1 мин. Анализ газов артериальной крови, проведенный через 12ч после поступления пациентки в больницу, показывает следующие результаты: рН — 7.24, РаО2 — 63 мм рт. ст., РаСО2 — 20 мм рт. ст. и [НСО3~] — 13 ммоль/л.
Состояние больной стабилизируется через 48 ч пребывания в отделении интенсивной терапии, хотя лихорадка продолжается. На 3-й день на рентгенограмме грудной клетки обнаруживается инфильтрат верхней доли правого легкого. Физикаль-ное обследование выявляет ослабленное дыхание над верхней долей правого легкого, но хрипы отсутствуют. Посев крови, сделанный при поступлении, показывает рост Staphylococcus aureus .
Повторные анализы газов артериальной крови определяют стойкий метаболический ацидоз и дальнейшее увеличение альвеолярно-артериального градиента кис-лорода([760 - 47) х 0.21 - [1.2 х 20] - 63 = 62 мм рт. ст.). На рентгенограмме грудной клетки — инфильтрат верхней доли правого легкого, что соответствует пневмонии. Пневмония, возможно, является основной причиной увеличения альвеолярно-артериального градиента кислорода.
В течение 48 ч развиваются тахипноэ, одышка и цианоз. На рентгенограмме грудной клетки на 5-й день госпитализации обнаруживаются диффузные изменения (рис. 20-3). Плевральной пункцией удаляется 50 мл прозрачной жидкости соломенного цвета. Окраска жидкости по Граму микрофлоры не обнаруживает. Газы артериальной крови при дыхании 60 %О2:рН — 7.32, РаО2 — 40 ммрт. ст.,РаСО2 — 30 мм рт. ст.
Рис. 20-3. Случай 'Л: рентгенограмма органон грудной клетки, полученная но ирсмя госпитализации
растворенного О2 кислородная емкость крови при ПКЭД в 5 см вод. ст. равна: [ 120 г НЬ/л х 1.34 мл О2/г НЬ] + [0.03 мл О2/л/мм рт. ст.] = 165.3 мл О2/л. Отсюда снабжение О2 при ПКЭД в 5 см вод. ст. составляет: 4,5 л/мин х 165.3 мл/л = = 743.9 мл/мин или 0.744 л/мин.
В течение следующей недели больная медленно поправляется. Минутная вентиляция снижается до 10 л/мин на 14-й день госпитализации, когда ПКЭД постепенно уменьшают и, наконец, отменяют. Несколько дней спустя больную переводят на самостоятельное дыхание.
Приложение 1
Дата: 2019-03-05, просмотров: 237.