Spatium parapharyngeum – ограничено: снаружи – pars pharyngeum gl. paratideomasseterica, mm. pterygoideus lat. et med.; изнутри – pars pharyngeum, mm. tensor et levator veli palatini; спереди – m. pterygoideus medialis; сзади – fascia prevertebralis; вверху – fossa pterygopalatina, fossa infratemporalis; внизу – regio submandibularis et sublingualis.

    Spatium parapharyngeum состоит из двух отделов: pars anterior et posterior, разделенных между собой aponeurisus stylopharyngea.

 Pars anterior spatium parapharyngeum содержит: pars pharyngeum gl. parotis, a. palatina ascendens.

Pars posterior spatium parapharyngeum содержит: v. jugularis interna, a. carotis interna, nn. glossopharyngeus, vagus, accessorius, hypoglossus, sympathicus et nodi lymphatici profundi.

Spatium retropharyngeale расположено между fascia pharyngea et fascia prevertebrale, сбоку ограничено – aponeurosis pharyngoprevertebralis. Оно разделено по срединной линии перегородкой на два отдела – правый и левый, поэтому заглоточные абсцессы бывают односторонними.

     ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ЧЕРЕПА.

    Все раны черепа подразделяются на: непроникающие (dura mater не повреждена) и проникающие (повреждена dura mater).

    Первичная хирургическая обработка ран черепа – это комплекс мероприятий направленных на заживление раны. Выполняется в первые 24 часа после ранения, в отдельных случаях может производится на 2 – 3 сутки.

    Техника операции при непроникающем черепно-мозговом ранении включает:

    1 – бритьё волос и обработка кожи;

    2 – иссечение краев поврежденной кожи шириной 0,3 – 0,5 см. окаймляющим разрезом с учетом расположения и направления хода магистральных сосудов и нервов;

    3 – остановка кровотечения из сосудов подкожной клетчатки – легированием или коагуляцией;

    4 – удаление из раны инородных тел, сгустков крови, нежизнеспособных тканей;

    5 – края раны расширяют, удаляют свободные осколки костей и кусачками расширяют костный дефект до появления неповрежденной dura mater. Кровотечение из поврежденных v. emissaria останавливают втиранием восковой пасты или гемостатической губки, тампонированием кусочками мышцы, фасции;

    6 – если dura mater не повреждена и хорошо пульсирует, её не вскрывают;

    7 – ушивание раны – накладывают кетгутовые швы на galea aponeurotica и шелковые – на кожу.

    Техника операции при проникающем черепно-мозговом ранении включает:

    1 – все этапы операции с 1 – 5 пункты, включительно до появления dura mater, выполняются также;

    6 – обработку раны dura mater начинают с осторожного удаления внедрившихся костных осколков, не меняя плоскости расположения;

    7 – экономное иссечение dura mater; мозговое вещество не иссекают, а только удаляют мозговой детрит

    8 – гемостаз выполняют полосками марли с раствором перекиси водорода, гемостатической губкой, коагуляцией или перевязкой сосудов;

    9 – ушивают рану: редкие швы на dura mater, galea aponeurotica и кожу, в рану вставляют на 1- 2 дня резиновые полоски – выпускники. Рис.1.

 РЕЗЕКЦИОННАЯ ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА (ДЕКОМПРЕССИВНАЯ).

                                    ( CRANIOECTOMIA).

    Показания: повышение внутричерепного давления при опухолях, травмах, нарастающий отёк и набухание головного мозга.

    Техника операции включает:

    1 – бритьё волос и обработка кожи;

    2 –дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки в правой височной области проводят соответственно прикрепления височной мышцы. Лоскут препарируют и отворачивают основанием к скуловой дуги;

    3 – в вертикальном направлении рассекают височный апоневроз, межапоневротическую жировую клетчатку и височную мышцу до надкостницы. Надкостницу разрезают и распатором отслаивают на площади 6х6 или 7х7 см.

    4 – ручным коловоротом просверливают в височной кости одно фрезевое отверстие, которое затем расширяют костными кусачками Борхардта, в диаметре до 6-8 см. При этом необходимо щадить a. meningea media, которая часто находится в костном канале и может быть повреждена. В случае повреждения a. meningea media кровотечение останавливают втиранием воска в костный канал. Переферический отрезок артерии лигируют или коагулируют. При повреждении артерии вне костного канала кровотечение останавливают прошиванием обоих концов артерии.

    5 – после спинномозговой пункции, снижающей внутричерепное давление, рассекают крестообразным разрезом dura mater.

    6 – послойно ушивают рану: кетгутовые швы на надкостницу, височную мышцу и апоневроз; шелковые – на кожу.

                      КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА.            ( CRANIOECTOMIA).

    Показания: опухоли головного мозга, мозговые грыжи, водянка мозга, киста мозга и др.

Положение больного зависит от локализации патологического процесса и выбора оперативного доступа, проекция которого определяется на покровах черепа при помощи схемы Кренлейна – Брюсовой.

    Техника операции включает:

    1 – кожный разрез дугообразной формы проводят до надкостницы. Кожно-апоневратический лоскут отделяют и отворачивают вниз. Останавливают кровотечение. Лоскут закрывают салфеткой и прикрепляют его к операционному белью.

    2 – надкостницу рассекают дугообразным разрезом, отступя от краёв раны на 1- 2 см. и распатором отслаивают её в сторону от разреза, для создания костно-надкостничного лоскута.

    3 – вдоль линии разреза надкостницы просверливают 4- 5 фрезевых отверстий и кость между ними пропиливают проволочной пилой, проведенной при помощи проводника.

    4 – костно-надкостничный лоскут надламывают между 1 и 5 отверстиями и откидывают книзу, сохраняя при этом его связь с надкостницей.

    5 – дугообразным разрезом рассекают dura mater и лоскут отворачивают в сторону сагиттального синуса.

    6 – проводят необходимые вмешательство в полости черепа. Операцию проводят осторожно, без излишней травматизации мозга, так как возможен отек мозговой ткани в послеоперационном периоде.

    7 – зашивают dura mater узловыми или непрерывными швами;

    8 – послойное ушивание раны. Рис.2. 

     ТРЕПАНАЦИЯ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА.( ANTROTOMIA).

    Показания: острое гнойное воспаление ячеек сосцевидного отростка (мастоидит), хроническое воспаление среднего уха.

    Техника операции: делают дугообразный разрез кожи и подлежащих тканей вместе с надкостницей, на 1 см. кзади от линии прикрепления ушной раковины. Надкостницу распатором отслаивают в стороны и обнажают наружную поверхность сосцевидного отростка. В пределах треугольника Шипо с помощью долота и молотка удаляют кортикальный слой. Трепанационное отверстие постепенно расширяют, стремясь широко вскрыть основную ячейку отростка и прилежащие к ней ячейки, содержащие гной, - образуя одну большую полость. При работе с ячейками, следует помнить о расположении лицевого нерва, сигмовидной венозной пазухи и средней черепной ямки, которые можно ранить инструментами или осколками. В нижний угол раны вводят дренаж и накладывают на кожу 2-3 шва шелком. Рис.3.

            РАЗРЕЗЫ ПРИ НАГНОИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ НА ЛИЦЕ.

Гнойные процессы развиваются и распространяются в подкожной, межфасциальных, межмышечных клетчатках, по ходу футляров сосудисто-нервных пучков, по фасциальным футлярам и межфасциальным щелям, через межмышечные промежутки.

    Распространение гнойных процессов из первичного очага в соседние области может происходить первичным и вторичными путями. Первичными путями называют такие, по которым распространение гноя происходит без разрушения анатомических структур и элементов, по мере расплавления клетчатки в межфасциальных и межмышечных промежутках, иногда под действием силы тяжести. Рис.4.

    Вторичными путями распространения гноя называются такие, которые сопровождаются разрушением анатомических элементов и структур (прорыв гноя из одних замкнутых фасциальных футляров в соседние), через слабые места.

Под абсцессом понимают ограниченный гнойный очаг.

Чаще всего одонтогенные абсцессы локализуются в челюстно-язычном желобке, клыковой ямке, поднижнечелюстной, щечной и околоушно-жевательной областях, реже в других участках околочелюстных тканей.

Флегмоной называется разлитое гнойное воспаление клетчатки (подкожной, межмышечной, межфасциальной и др.).

    В челюстно-лицевой области нагноительные процессы разделяются на три основные группы:

1) абсцессы и флегмоны одонтогенного происхождения - остеофлегмоны;   

2) абсцессы и флегмоны лимфогенного происхождения - аденофлегмоны;

3) абсцессы и флегмоны гематогенного происхождения - гемафлегмоны.

С точки зрения топографо-анатомической локализации одонтогенных

абсцессов и флегмон можно условно разделить их на две группы.

1. Околочелюстные абсцессы и флегмоны: а) тканей, прилегающих к верхней челюсти, б) тканей, прилега­ющих к нижней челюсти. Каждая из этих подгрупп делится на:

а) - поверхностные (а — подглазничная, щечная; б — подчелюстная, подподбородочная, околоушно-жевательная области);

б) - глубокие (а—височно-крыловидное; б - подвисочная, крылонебная ямки; в — межкрыловидное, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства, подъязычная область, дно полости рта).

2. Абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей, куда гнойный процесс распространяется по протяжению (скуловая, височная области, глазница, позадинижнечелюстная область, шея). Абсцессы и флегмоны языка.

Абсцессы и флегмоны анатомических областей, имеют послойную структуру, топическая диагностика заключается в уточнении слоя, вмещающего очаг гнойного воспаления: подкожная, подфасциальная, межфасциальная, подмышечная или поднадкостничная клетчатка.                                                                                                              

Основными принципами оперативного лечения гнойных процессов является широкое вскрытие гнойного очага и его дренирование, преследуя следующие цели:

а) устранение гнойно-некротического очага;

б) ограничение гнойного процесса;

в) предотвращение осложнений;

г) борьба с интоксикацией.

    Разрез следует производить с учетом топографо-анатомического положения гнойного очага с сохранением целостности сосудисто-нервных пучков. При вскрытии гнойного очага должны быть соблюдены следующие требования:

      1) путь к гнойному очагу должен быть коротким;

      2) анатомическая целостность оперативного доступа;

       3) достаточная величина разреза;

      4) щадящее отношение к тканям;

      5) свободный и полный отток гноя;

      6) послеоперационный разрез на коже лица должен быть наименее заметен;

  В челюстно-лицевой области помимо этих требований необходимо учитывать ряд анатомических особенностей:

а) поверхностное расположение крупных сосудов, нервов и их ветвей;

б) сложный рельеф костей лицевого скелета;

в) наличие клетчаточных пространств и инфицированных полостей (ротовой, носовой с придаточными воздухоносными пазухами);

 г) необходимость соблюдения косметических требований.

Вскрытие гнойного очага осуществля­ется наружным доступом (со стороны кожных по­кровов) либо внутриротовым. При вскрытии по­верхностных гнойников кожный разрез выполняют, исходя из топографо-анатомического расположения основных ветвей лицевого нерва и выбирая наибо­лее нейтральные пространства между ними. Рис.5.