Перевязка сосуда в ране является наиболее надежным способом остановки кровотечения. Для его осу­ществления выделяют центральный и периферический концы крово­точащего сосуда, захватывают их кровоостанавливающими зажимами и перевязывают (рис. 1).

При перевязке крупных артериальных сосудов центральный конец перевязывают дважды. Второй раз перевязывают с прошиванием центрального конца во избежании соскальзывания лигатуры и кровотечения.

Поврежденные сосуды небольшого калибра можно захватить кро­воостанавливающим зажимом и вращательными движениями произве­сти закручивание сосуда.

Иногда при наличии небольших ран и повреждений сосудов мелко­го калибра можно произвести тампонаду раны. Типичным примером остановки кровотечения является передняя и задняя тампо­нада носа при носовом кровотечении.

Сосудистый шов.

Основное показание к наложению сосудистого шва восстановление проходимости магистральных артерий. Раз­личают ручной сосудистый и механический сосудистый швы (рис. 2).

Ручной сосудистый шов бывает боковой и циркулярный. Механический сосудистый шов накладывается при помощи сосудосшивающих аппаратов.

Требования к наложению сосудистого шва.

1. Герметичность. Достигается удалением адвентициальной оболочки сосуда на 2-3 мм от конца, плотным соприкосновением интимы, наложением частого (через 1 мм) непрерывного обвивного шва.

2. Профилактика тромбообразования. Достигается применением антикоагулянтов. Сосудистый шов не должен нарушать ток крови (отсутствие сужения и за­вихрения); в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала.

3. Профилактика сужения просвета сосуда. Достигается наложением швов-держалок, за которые стенка сосуда растягивается, а непрерывный сосудистый шов не дает стенке сосуда сокращаться до прежних размеров.

Сосудистый шов накладывают вручную с помощью атравматических игл. Механический сосудистый шов достаточ­но совершенен и не суживает просвета сосуда, но использовать его можно только при плановых операциях и при диаметре сосуда более 2,5 мм.

Сосудистый шов по Каррелю.

1. Доступ к сосуду. Для доступа к сосуду используют проекционную линию по ней или отступя на 1-2 см. Доступ включает послойное рассечение тканей: кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции, собственной фасции (образующий фасциальный футляр).

2. Мобилизация. Это выделение сосуда из фасциального ложа и сопровождающих его сосудов и нервов. Этот этап включает также наложение сосудистых зажимов Гепфнера отступя от концов сосуда на 1-2 см.

3. Наложение сосудистого шва. Производят иссечение концов поврежденного сосуда, удаление адвентициальной оболочки на 2-3 мм. По Каррелю концы сосуда фиксируют наложением 3 швов-держалок. Используя одну из нитей швов-держалок сосуд между фиксационными швами прошивают непрерывным обвивным швом через 1 мм.

4. Послойное ушивание раны.

Сосудистая пластика.

При наличии большого дефекта приме­няют трансплантаты из биологического материала. Чаще всего используют аутовену (v. saphena magna, v. basilica).

В качестве трансплантатов в хирургии сосуда используют ауто- и аллотрансплантаты артерий или вен, широко применяют изотрансплантаты из синтетических материалов. Реконструкция производится наложением анастомозов конец в конец или вшиванием трансплантата.

Fig.1. Definitive methods of haemostasis,

A — vascular ligation;

B — electrocoagulation;

C — vascu­lar ligation using transection;

D — vascular ligation in con­tinuity;

E — mediate ligation.

Fig. 2. Vascular sutures.

A — interrupted (Carrel-type); B — mattress; C — blanket;

D — continuous mattress; E — mechanical.

ЗАНЯТИЕ № 7.

ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ. ОПЕРАЦИИ НА СУХОЖИЛИЯХ.

ОПЕРАЦИИ НА НЕРВАХ.

На периферических нервах конечностей из восстановительных операций производят шов нерва, невролиз (выделение нерва из рубцовой ткани) и пластику. Основным показанием к этим операциям является повреждение. Обычно при повреждении нервов повреждаются мягкие ткани, кровеносные сосуды, имеются переломы костей.

    Нервы верхних конечностей повреждаются в 1,5 раза чаще, чем нервы нижних конечностей.

    В зависимости от состояния наружной оболочки (эпиневрия) повреждения нервов делятся на открытые и закрытые. К закрытым повреждениям относятся: сотрясение, ушиб, сдавление, вывих, растяжение нерва.

    Открытые ранения сопровождаются не только повреждением эпиневрия, но и нарушением непрерывности аксонов.

    При этом, в поврежденном нерве одномоментно развиваются два процесса: в периферическом отделе – дегенерация; и в центральном отделе – регенерация. Если в процессе регенерации аксоны «не найдут» соответствующих пустых швановских оболочек дистального отрезка нерва, то в результате нецелесообразной регенерации на центральном конце поврежденного нерва образуется утолщение – центральная неврома.

    Скорость прорастания аксонов центрального отрезка нерва в периферический конец соответствует 1-1,5 мм в сутки.

    Требования к шву нерва:

1. Точное сопоставление пучков нервных волокон;

2. Внепроекционный доступ (доступ, отступя от проекционной линии нерва на 1-2 см);

3. Расстояние между концами нерва (диастаз) до 1 мм;

4. Шов должен проходить только с захватом эпиневрия.

НЕВРОРАФИЯ.

    Операция наложения шва нерва. Показаниями служат полный перерыв нервного ствола, а также отсутствие сокращения мышц при исследовании электровозбудимости выше рубца. Различают первичный и отсроченный шов нерва (ранний и поздний). Первичная нейрорафия производится одновременно с первичной хирургической обработкой раны.

Этапы операции:

1. Доступ. Заключается в послойном рассечении тканей. Обычно доступ проводят отступая от проекционной линии нерва на 1-2 см.

2. Мобилизация. Заключается в выделении нерва от расположенных рядом сосудов, нервов, мышц. При операции на нервах этап может называться невролиз, если нерв вовлечен в рубцовую ткань.

3. Неврорафия. Шов нерва. Иссекают концы поврежденного нерва до появления кровотечения из сосудов нерва. Точно сопоставляют концы нерва. Накладывают 3-4 эпиневральных шва. Швы затягивают до легкого соприкосновения концов или до расстояния между концами до 1 мм.

4. Послойное ушивание раны и иммобилизация конечности на 2-3 недели.

НЕВРОЛИЗ.

Невролиз это операция по освобождению нервного ствола из рубцовой ткани. Эту операцию лучше всего выполнять с использованием операционного микроскопа. При повреждении нерва производят шов нерва.

Выделяют внутренний и внешний невролиз.

Внешний невролиз - это освобождение нерва от рубцовой ткани, располагающейся снаружи нервного ствола и вызывающей его сдавление, ущемление и связанные с этим функциональные расстройства.

Внутренний невролиз - это иссечение рубцов, проникающих внутрь ствола между его пучками.